3. STUDIO CLINICO
3.3 Materiali e metodi
Durante il periodo Marzo-Luglio 2015, presso gli ambulatori di Fisiopatologia Digestiva della U.O. Gastroenterologia Universitaria dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, 21 pazienti, con dischezia, sono stati sottoposti a manometria convenzionale e successivamente a 3DHRAM. Gli esami manometrici sono stati completati dal test di espulsione del palloncino. Tutti i pazienti hanno compilato l‘Obstructed Defaecation Syndrome score (ODS). Un consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti
Manometria convenzionale con sistema a perfusione
I pazienti hanno eseguito la sera e la mattina prima dell'esame un clisma di 150 cc.di acqua tiepida come preparazione intestinale in previsione della procedura manometrica. L'indagine è stata effettuata con il paziente in decubito laterale sinistro. Sono stati utilizzati uno strumento a perfusione (Dyno Compact 3000, Medica, Mirandola – Italia) ed un catetere ad 8 canali: 4 avevano aperture radiali disposte sullo stesso livello e distanziate
43
tra loro di 90° e 4 longitudinali orientate sempre secondo angoli di 90° ma a configurazione elicoidale. La pressione di riposo è stata misurata tramite estrazione continua (Rapid Pull Throgh) a velocità costante. Successivamente sono state registrate le pressioni durante la contrazione volontaria massimale e il push straining, e sono state valutate la presenza del RAIR e le sensibilità rettali.
Test di espulsione del palloncino
Tutti i pazienti hanno completato la valutazione con il test di espulsione del palloncino, effettuato con paziente seduto su comoda e con palloncino riempito con 50 ml di acqua tiepida. E’ stato considerato il test positivo in caso di mancata espulsione dopo un periodo di 180 secondi.
Manometria 3D-HRAM
I pazienti sono stati sottoposti a manometria 3D-HRAM con sonda allo stato solido (Manoscan 360TM, Medtronic- USA). ). L'indagine è stata effettuata con il paziente in decubito laterale sinistro. Tutti i dati manometrici sono stati analizzati utilizzando il software ManoViewTM. Tutte le pressioni sono state calcolate utilizzando come riferimento la pressione atmosferica. Precedentemente ad ogni esame è stata effettuata la calibrazione pressoria dello strumento per pressioni comprese tra 0 mmHg e 300 mmHg. La sonda 3DHRAM contiene 256 sensori disposti in 16 anelli egualmente allineati in senso assiale ognuno dei quali a sua volta possiede 16 trasduttori disposti radialmente, di cui uno relativo al palloncino posizionato nell'estremità prossimale. Il palloncino ha una lunghezza di 33 mm e una capacità massima di 400 mL.
44
Il protocollo di esecuzione ha previsto la valutazione dei parametri nel seguente ordine cronologico e secondo le seguenti modalità:
La pressione di riposo è stata registrata per 30 sec dopo aver atteso qualche minuto in modo da far rilassare il più possibile il paziente.
La contrazione volontaria massimale è stata valutata invitando il paziente a contrarre lo sfintere anale con la maggior forza e per il maggior tempo possibile. La manovra è stata ripetuta 3 volte.
Il push straining è stato eseguito invitando il paziente a simulare l’atto defecatorio. La manovra è stata ripetuta 3 volte.
Il riflesso retto-anale inibitorio e la sensibilità rettale sono stati indagati contemporaneamente attraverso l’insufflazione di volumi di aria crescenti (20 cc ogni 20 secondi) nel palloncino montato sulla sonda. Come valori di riferimento sono stati considerati quelli proposti da Li et al15.
RAD-CI (Recto-Anal Delta-Contractile Integral)
La 3D-HRAM ha permesso il calcolo di un nuovo indice di valutazione della defecazione dissinergica, il RAD-CI (Recto-Anal Delta-Contractile Integral).
I valori pressori (endoanali ed endorettali) evidenziati durante il push straining sono stati elaborati per identificare il contractile integral (CI) endoanale e endorettale considerando utile per l’analisi la manovra di push straining che ha registrato la pressione endoanale più bassa. Il CI, tenendo in considerazione lo spazio, il tempo e l’ampiezza della pressione integrata, è in grado di quantificare la durata e l’intensità dei valori pressori registrati durante il push straining.
45
Il CI endoanale è stato scelto su uno spazio comprendente l’estensione del canale anale ed un tempo comprendente tutta la durata del push straining escludendo tramite la funzione “isobaric contour” le pressioni inferiori alla pressione media a riposo del canale anale. Il CI endorettale, per i limiti imposti dal catetere, è stato calcolato per uno spazio di 10 mm e per tutta la durata del push straining.
Per la valutazione del RAD-CI si è reso necessario poter comparare il CI endoanale con quello rettale. Ciò è stato reso possibile dividendo il CI endoanale per la lunghezza del canale anale ottenendo in questo modo un valore CI espresso su 10 mm. La differenza tra il CI rettale e quello endoanale così ottenuti, esprime il valore del RAD-CI.
Analisi e metodi statistici
Ai fini della valutazione del grado di correlazione tra le due metodiche sono stati considerati i tracciati manometrici dei pazienti la cui presenza di contrazione paradossa alla manometria convenzionale è stata confermata alla 3DHRAM. I valori pressori del canale anale a riposo, la contrazione volontaria massimale (intensità e durata) e le pressioni endoanali e endorettali durante il ponzamento ottenuti con la manometria 3D-HRAM sono stati confrontati con quelli ottenuti con la tecnica convenzionale. È stata ricercata inoltre una correlazione tra le due metodiche per quanto riguarda il gradiente retto-anale, il RAIR e la sensibilità rettale. I profili manometrici sono stati classificati in base ai pattern manometrici identificati da Rao.
Il test di espulsione del palloncino è stato correlato con il RAD-CI e il Gradiente Pressorio Retto-Anale valutato secondo standard.
L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il test t di Student per dati appaiati e ANOVA univariata. Il coefficiente di Pearson è stato utilizzato per valutare la correlazione
46
tra i dati ottenuti con manometria convenzionale e con manometria 3D-HRAM. La significatività delle analisi statiche è stata posta per p <0.05.
3.4 Risultati
Tra i 21 pazienti selezionati, 12 erano donne . L’età media era di 54,8± 17,9 anni (età compresa tra 26-78 anni). L’ODS score medio dei 21 pazienti è risultato di 23,6 ±6,8. In 3 pazienti il pattern dissinergico manometrico non è stato confermato alla 3D-HRAM Tutti i pazienti sono risultati appartenere al pattern dissinergico tipo I o a quello tipo II. Tra gli altri 18 pazienti in cui vi è stata conferma, 3 casi classificati alla manometria convenzionale come pattern Tipo II sec. Rao sono stati valutati, alla 3D-HRAM, come Tipo I. In tutti gli altri casi, i pattern dissinergici Tipo I sono stati confermati.
I valori medi di ogni parametro analizzato alla manometria convenzionale e alla 3D- HRAM sono riportati nella tabella seguente.
47
Manometria
convenzionale 3D-HRAM p
Pressione media a riposo
(mmHg) 43,9 ± 15,1 77,0±8,1 <0,001* Pressione massima a riposo
(mmHg) 80,9±24,2 84,4±9,2 0,49 Pressione durante la CVM (mmHg) 147,3±49,1 269,0±55,8 <0,001* Durata CVM (sec) 21,0±10,7 8,4±3,9 <0,001* Pattern manometrico dissinergico 21/21 18/21 <0,001* Tipo I 15/21 9/18 <0,001* Tipo II 6/21 (30%) 9/18 (50%)
Pressione durante il ponzamento
(mmHg) 65,2±37,9 87,6±20,3 0,02*
Gradiente Pressorio Retto-
Anale (mmHg) -11,7±21,3 -36,8±29,2 0,01*
Riflesso Inibitorio Retto Anale
(soglia, mL) 36,7±14,1 43,3±7,7 0,01*
Stimolo cosciente (mL) 40±20,6 66±18,2 <0,001*
Stimolo costante (mL) 153,3±80,3 173±45 0,22
Massimo volume tollerato (mL) 256±102,5 260±41,2 0,87
Tabella IV: 3D-HRAM, manometria anorettale ad alta risoluzione 3D; CVM, contrazione volontaria massimale; i valori sono espressi come MEDIA ± D.S. * differenze statisticamente significative;
48
La pressione media a riposo è risultata statisticamente differente tra le due metodiche (p<0,05) al contrario della pressione massima a riposo.
La pressione massima durante la contrazione volontaria massimale misurata con la manometria convenzionale e quella misurata con 3D-HRAM sono risultate entrambe statisticamente differenti (p<0,05).
La differenza nei valori del gradiente pressorio retto-anale alle due metodiche è risultato statisticamente significativo(p<0,05).
Per quanto riguarda la sensibilità rettale, lo stimolo cosciente ha una differenza statisticamente significativa tra la manometria convenzionale e la 3D-HRAM (p<0,05). La pressione massima a riposo, la pressione durante la contrazione volontaria massimale, il RAIR, lo stimolo costante e il massimo volume tollerato registrati alla manometria convenzionale e alla 3D-HRAM sono risultati fortemente correlati tra loro (pressione massima a riposo: r= 0,53, p=0,02; pressione durante la contrazione volontaria massimale: r=0,85, p < 0,001; RAIR: r=0,76, p< 0,001; stimolo costante: r=0,55, p=0,02; massimo volume tollerato: r=0,63, p=0,005). La pressione media a riposo, la durata della contrazione volontaria massimale e il Gradiente Pressorio Retto-Anale invece non hanno mostrato una correlazione significativa tra le due metodiche.
49
Fig.XVI: Correlazione tra 3D-HRAM e la manometria convenzionale nelle pressioni massime a riposo.
Fig. XVII: Correlazione tra 3D-HRAM e la manometria convenzionale nelle pressioni durante la contrazione volontaria massimale.
50
3.5 Valutazione RAD-CI
I pazienti sono stati divisi in due gruppi in base all’esito del test di espulsione del palloncino. Per ogni gruppo sono state calcolate le medie dei valori del Gradiente Pressorio Retto-Anale calcolati con tecnica convenziona e con 3D-HRAM, e del RAD-CI. Nella seguente tabella sono riportati i valori medi dei Gradiente Pressorio Retto-Anale e del RAD-CI calcolati con la 3D-HRAM.
Test di espulsione del palloncino
Negativo (n=12) Positivo (n=6) Totale (n=18) p Gradiente Pressorio Retto-Anale (mmHg) -47,8±23 -71,1±13,1 -55,2±22,2 0,27 Gradiente Pressorio Retto-Anale (mmHg) -30,1±28,5 -50,3±28,1 -36,8±29,2 0,17 RAD-CI (mmHg*cm*s) 639,5±689,2 -1259±221,6 6,62±1151,46 0,02*µ
Tab.3: I valori sono espressi come MEDIA ± D.S.; * differenza statisticamente significativa; µcorrelazione
statisticamente significativa.
I due gruppi hanno mostrato una differenza statisticamente significativa solo per quanto riguarda il RAD-CI. Il RAD-CI si è rivelato inoltre l’unico parametro un grado di correlazione significativo con l’esito del test di espulsione del palloncino molto elevato (r= -0,85, p<0,001).
51
Fig.XVIII: Il grafico descrive la distribuzione dei valori dei due gruppi in cui sono stati divisi i pazienti. A:il gradiente pressorio retto-anale calcolato con la tecnica convenzionale. B e C: rispettivamente il gradiente pressorio retto-anale e il RAD-CI calcolati con la 3D-HRAM.
B
A
C
A
52
3.6 Discussione
La nuova tecnica di manometria 3D-HRAM rende possibile una migliore visualizzazione dell’apparato sfinteriale e una migliore valutazione della sincronia tra l’incremento pressorio endorettale e il rilasciamento sfinteriale anale che si verifica durante la defecazione. I valori di riferimento per questa metodica sono stati recentemente proposti da uno studio coreano ma mancano ancora dati sufficienti per capire come questa metodica può accostarsi alle altre nello studio della defecazione ostruita e delle cause a questa correlate. In particolare non si conoscono sufficienti riferimenti su casi patologici e dati di correlazione tra questa metodica, la manometria convenzionale e il test di espulsione del palloncino su pazienti con evidenza di defecazione dissinergica.
Questo studio ha evidenziato le relazioni tra la manometria convenzionale e la manometria 3D-HRAM su casi di pazienti con dischezia e pattern manometrico dissinergico alla manometria convenzionale.
In linea con quanto descritto nello studio di Li et al.17 , per quanto riguarda le valutazioni statiche, i dati analizzati su manometria convenzionale sono risultati correlabili, seppur con valori assoluti inferiori, a quelli della 3D-HRAM nel caso della valutazione della pressione massima a riposo. I dati della manometria convenzionale non risultano correlabili per quanto riguarda invece la pressione media.
Nelle valutazioni dinamiche i dati della manometria convenzionale e quelli della 3D- HRAM risultano correlabili nella valutazione della pressione massima durante la contrazione volontaria massimale, nella valutazione del RAIR e dei volumi di percezione della sensazione costante e del volume massimo tollerato.
53
Non tutti i casi di pattern dissinergico evidenziati alla manometria convenzionale sono stati poi confermati alla 3D-HRAM. In 3 casi la valutazione 3D-HRAM non ha confermato la contrazione paradossa evidenziata alla manometria convenzionale. Anche il tipo di pattern dissinergico secondo Rao risulta differente con un significativo numero maggiore di pattern di tipo II rispetto al pattern I. Il gradiente pressorio rettoanale non risulta correlabile tra manometria convenzionale e 3D-HRAM.
Questi dati su pazienti dissinergici dimostrano una minore correlazione degli indici manometrici dinamici di valutazione della defecazione dissinergica tra manometria convenzionale e 3D-HRAM rispetto ai dati presenti in letteratura su volontari sani. Probabilmente ciò può essere legato al fatto che nella valutazione del ponzamento con la manometria convenzionale, nel paziente dissinergico, a causa della più difficile valutazione e individuazione delle pressioni endoanali, risulta più difficile il corretto posizionamento dei marcatori di calcolo.
La 3D-HRAM in questi casi permette un facile riconoscimento della pressione endoanale e il corretto riconoscimento del confine con la pressione endorettale.
La creazione del RAD-CI si pone l’obiettivo di sfruttare al meglio le possibilità di registrazione della 3D-HRAM, in particolare la valutazione complessiva delle pressioni endoanali ed endorettali nello spazio in cui queste si traducono. Con l’introduzione del RAD-CI è stato quantificato il ponzamento nella sua globalità, tenendo conto non solo della pressione presente in un singolo istante di registrazione ma della pressione endorettale e endoanale generata e registrata su tutti i sensori della sonda per tutta la durata del ponzamento. In questo modo il contributo di eventualie artefatti o la presenza di picchi pressori endoanali che non riducono l’efficacia del ponzamento è stato annullato. Il RAD- CI si è dimostrato correlato al test di espulsione del palloncino con una elevata
54
significatività (r= -0,85; p<0,001), al contrario del gradiente pressorio retto-anale calcolato su due singoli punti di registrazione. Infatti, mentre quest’ultimo è risultato negativo in tutti i 18 pazienti con pattern dissinergico alla 3D-HRAM senza correlazione significativa con l’esito del test di espulsione del palloncino, il RAD-CI ha mostrato valori positivi in quasi tutti i pazienti che avevano espulso il palloncino, con valore statisticamente significativo.
Il RAD-CI presenta una correlazione negativa con l’esito del test del palloncino. Saranno necessarie ulteriori studi su un numero maggiore di pazienti e su individui sani.
3.7 Conclusioni
L’introduzione della manometria anorettale ad alta risoluzione 3D, grazie all’elevato numero di sensori, alla possibilità di rappresentare le pressioni su un grafico spazio- temporale e di costruire un modello tridimensionalmente dell’ano-retto, permetterà di raggiungere una migliore comprensione della fisiologia e dei meccanismi fisiopatologici alla base della defecazione.
La maggior riproducibilità dell’esame manometrico con 3D-HRAM permetterà lo sviluppo di un protocollo standard di esecuzione e la possibilità di stabilire valori normali di riferimento.
Il RAD-CI si è dimostrato possedere un’elevata correlazione con il test di espulsione del palloncino. In mancanza di un gold standard nella diagnosi della defecazione dissinergica, il RAD-CI potrebbe rappresentare un importante indice di valutazione nella diagnosi e classificazione della defecazione dissinergica e forse sostituire il test di espulsione del palloncino. A tale scopo saranno necessari ulteriori studi su un numero maggiore di pazienti.
55
BIBLIOGRAFIA
1. Clouse RE, Staiano A, Alrakawi A, Haroian L. Application of topographical methods to clinical esophageal manometry. Am J Gastroenterol 2000 ; 95: 2720–30.
2. Kang HR, Lee J-E, Lee JS, Lee TH, Hong SJ, Kim JO, Jeon SR, Kim HG. Comparison of High-resolution Anorectal Manometry With Water-perfused Anorectal Manometry. J Neurogastroenterol Motil 2015 ; 21: 126–32.
3. Jones MP, Post J, Crowell MD. High-Resolution Manometry in the Evaluation of Anorectal Disorders: A Simultaneous Comparison With Water-Perfused Manometry. Am J Gastroenterol 2007 ; 102: 850–5.
4. Rao SSC. Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin Pract J Am Gastroenterol Assoc 2010 ; 8: 910–9.e2.
5. Rao SSC. Dyssynergic Defecation and Biofeedback Therapy. Gastroenterol Clin North Am 2008 ; 37: 569–86.
6. Jung KW, Joo S, Yang D-H, Yoon IJ, Seo SY, Kim S-O, Lee J, Lee HJ, Kim KJ, Ye BD, Byeon J-S, Jung H-Y, Yang S-K, Kim J-H, Myung S-J. A novel high-resolution anorectal manometry parameter based on a three-dimensional integrated pressurized volume of a spatiotemporal plot, for predicting balloon expulsion in asymptomatic normal individuals. Neurogastroenterol Motil Off J Eur Gastrointest Motil Soc 2014 ; 26: 937–49.
7. Gowers W. The autonomic action of the sphincter ani. Proc R Soc Med (Lond) 1877;26:77–84.
8. Sacchetti C, Ponassi AG. Metodologia diagnostica. Semeiotica medica e diagnosi differenziale. Piccin, 1991.
56
[Internet]. In: Constipation. Springer, 2006 [cited 2015 Apr 23]. page 71–83.Available from: http://link.springer.com/content/pdf/10.1007/978-1-84628-275-1_8.pdf
10. Lanfranchi GA, Bazzocchi G, Federici S, Brignola C, Campieri M, Rossi F, Domini R, Labò G. Anorectal manometry in the diagnosis of Hirschsprung’s disease--comparison with clinical and radiological criteria. Am J Gastroenterol 1984 ; 79: 270–5.
11. Rao SSC, Azpiroz F, Diamant N, Enck P, Tougas G, Wald A. Minimum standards of anorectal manometry. Neurogastroenterol Motil 2002 ; 14: 553–9.
12. Arndorfer RC, Stef JJ, Dodds WJ, Linehan JH, Hogan WJ. Improved infusion system for intraluminal esophageal manometry. Gastroenterology 1977 ; 73: 23–7.
13. Carrington EV, Brokjær A, Craven H, Zarate N, Horrocks EJ, Palit S, Jackson W, Duthie GS, Knowles CH, Lunniss PJ, Scott SM. Traditional measures of normal anal sphincter function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil 2014 ; 26: 625–35.
14. Conklin J, Pimentel M, Soffer E. Color Atlas of High Resolution Manometry. Springer Science & Business Media, 2009.
15. Lee HJ, Jung KW, Han S, Kim JW, Park S-K, Yoon IJ, Koo HS, Seo SY, Yang D-H, Kim K-J, Ye BD, Byeon J-S, Yang S-K, Kim J-H, Myung S-J. Normal values for high- resolution anorectal manometry/topography in a healthy Korean population and the effects of gender and body mass index. Neurogastroenterol Motil 2014 ; 26: 529–37.
16. Bredenoord AJ, Hebbard GS. Technical aspects of clinical high-resolution
manometry studies. Neurogastroenterol Motil Off J Eur Gastrointest Motil Soc 2012 ; 24 Suppl 1: 5–10.
17. Li Y, Yang X, Xu C, Zhang Y, Zhang X. Normal values and pressure morphology for three-dimensional high-resolution anorectal manometry of asymptomatic adults: a study in 110 subjects. Int J Colorectal Dis 2013 ; 28: 1161–8.
57
18. Lee YY, Erdogan A, Rao SSC. High resolution and high definition anorectal manometry and pressure topography: diagnostic advance or a new kid on the block? Curr Gastroenterol Rep 2013 ; 15: 360.
19. Opazo A, Aguirre E, Saldaña E, Fantova MJ, Clavé P. Patterns of impaired internal anal sphincter activity in patients with anal fissure. Colorectal Dis 2013 ; 15: 492–9.
20. Ortolani D, Bonomo S, Bottura D, Castellini C, Zugni C, Lolli P. La manometria anorettale: standardizzazione della tecnica di esecuzione. Chir Ital 2005 ; 57: 199–205.
21. Raizada V, Bhargava V, Karsten A, Mittal RK. Functional Morphology of Anal Sphincter Complex Unveiled by High Definition Manometery & 3-Dimensional
Ultrasound Imaging. Neurogastroenterol Motil Off J Eur Gastrointest Motil Soc 2011 ; 23: 1013–e460.
22. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: three-dimensional or volume imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 ; 23: 615–25.
23. Khaikin M, Wexner S-D. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol WJG 2006 ; 12: 3168–73.
24. Engel AF, Kamm MA, Bartram CI, Nicholls RJ. Relationship of symptoms in
faecal incontinence to specific sphincter abnormalities. Int J Colorectal Dis 1995 ; 10: 152–
25. Vitton V, Ben Hadj Amor W, Baumstarck K, Behr M, Bouvier M, Grimaud J-C. Comparison of three-dimensional high-resolution manometry and endoanal ultrasound in the diagnosis of anal sphincter defects. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 2013 ; 15: e607–11.
26. Heinrich H, Fruehauf H, Sauter M, Steingötter A, Fried M, Schwizer W, Fox M. The effect of standard compared to enhanced instruction and verbal feedback on anorectal manometry measurements. Neurogastroenterol Motil 2013 ; 25: 230–e163.
58
27. Nguyen M, Cheeney G, Tantiphlachiva K, Valestin J, Attaluri A, Rao SS. 169 Investigation of High-Definition Anorectal Pressure Topography (HDM) in Patients With Constipation and Fecal Incontinence. Gastroenterology 2010 ; 138: S – 30 – S – 31.
28. Liu J, Guaderrama N, Nager CW, Pretorius DH, Master S, Mittal RK. Functional Correlates of Anal Canal Anatomy: Puborectalis Muscle and Anal Canal Pressure. Am J Gastroenterol 2006 ; 101: 1092–7.
29. Marcello PW, Barrett RC, Coller DJA, Jr DJS, Roberts PL, Murray JJ, Rusin LC. Fatigue rate index as a new measurement of external sphincter function. Dis Colon Rectum 1998 ; 41: 336–43.
30. Bilali S, Pfeifer J. Anorectal manometry: are fatigue rate and fatigue rate index of any clinical importance? Tech Coloproctology 2005 ; 9: 225–8.
31. Ihnát P, Vávra P, Guňková P, Pelikán A, Zonca P. 3D High Resolution Anorectal Manometry in functional anorectal evaluation. Rozhl V Chir Mesicnik Ceskoslovenske Chir Spolecnosti 2014 ; 93: 524–9.
32. Denny-Brown D, Robertson EG. An Investigation of the Nebvous Conteol of Defecation. Brain 1935 ; 58: 256–310.
33. Sangwan YP, Solla JA. Internal anal sphincter: advances and insights. Dis Colon Rectum 1998 ; 41: 1297–311.
34. Duthie HL, Bennett RC. The relation of sensation in the anal canal to the functional anal sphincter: a possible factor in anal continence. Gut 1963 ; 4: 179–82.
35. Cheeney G, Nguyen M, Valestin J, Rao SSC. Topographic and manometric characterization of the recto-anal inhibitory reflex. Neurogastroenterol Motil 2012 ; 24: e147–54.
59
Hirschsprung Disease: A Systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 ; 42: 496– 505.
37. Monteiro FJR, Regadas FSP, Murad-Regadas SM, Rodrigues LV, Leal VM. Comparative evaluation of the effect of sustained inflation and rapid inflation/deflation of the intrarectal balloon upon rectoanal inhibitory reflex parameters in asymptomatic subjects. Tech Coloproctology 2007 ; 11: 323–6.
38. Xu X, Pasricha PJ, Sallam HS, Ma L, Chen JDZ. Clinical significance of
quantitative assessment of rectoanal inhibitory reflex (RAIR) in patients with constipation. J Clin Gastroenterol 2008 ; 42: 692–8.
39. Tang Y-F, Chen J-G, An H-J, Jin P, Yang L, Dai Z-F, Huang L-M, Yu J-W, Yang X- Y, Fan R-Y, Li S-J, Han Y, Wang J-H, Gyawali CP, Sheng J-Q. High-resolution anorectal manometry in newborns: normative values and diagnostic utility in Hirschsprung disease. Neurogastroenterol Motil 2014 ; 26: 1565–72.
40. Azpiroz F, Enck P, Whitehead WE. Anorectal functional testing: review of collective experience. Am J Gastroenterol 2002 ; 97: 232–40.
41. De Ocampo S, Remes-Troche JM, Miller MJ, Rao SSC. Rectoanal sensorimotor response in humans during rectal distension. Dis Colon Rectum 2007 ; 50: 1639–46.
42. Cheeney G, Remes-Troche JM, Attaluri A, Rao SSC. Investigation of anal motor characteristics of the sensorimotor response (SMR) using 3-D anorectal pressure
topography. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2011 ; 300: G236–40.
43. http://www.gismad.it/standard_riferimento/manometria_anorettale/5.asp.
44. Pucciani F, Rottoli ML, Bologna A, Cianchi F, Forconi S, Cutellè M, Cortesini C. Pelvic floor dyssynergia and bimodal rehabilitation: results of combined pelviperineal kinesitherapy and biofeedback training. Int J Colorectal Dis 1998 ; 13: 124–30. 45. Pucciani F. Defecazione Ostruita. www.siccr.org
60
46. Lenzi F, Caniggia A. Manuale di Semeiotica medica. Minerva medica, 1969.