Per effettuare questo studio sono state reclutate donne sottoposte a trattamento chirurgico del carcinoma mammario a seguito del quale hanno sviluppato un linfedema dell’arto superiore. Nello studio sono state incluse solo le pazienti che erano affette da linfedema dell’arto dominante, suddivise in due gruppi: le appartenenti al primo hanno ricevuto come trattamento il bendaggio elasto-compressivo, le appartenenti al secondo il linfodrenaggio manuale seguito dal bendaggio. Ogni paziente è stata sottoposta a dieci sedute di trattamento; le misurazioni sono state effettuate prima dell’inizio del trattamento entrambi gli arti) e dopo la terza e la decima seduta (solo l'arto affetto).
L’applicazione del bendaggio inizia con il posizionamento di un manicotto in puro cotone a contatto con la cute. Tale manicotto ha un diametro variabile per adattarsi al meglio al volume dell’arto. Al di sopra del manicotto, a partire dal polso fino all’ascella, viene avvolta, in un singolo strato, una benda chiamata salvapelle che ha una altezza di 7 cm. Il manicotto in cotone e la benda salvapelle hanno lo scopo di proteggere la cute e di contribuire a distribuire la pressione delle bende uniformemente lungo tutto l’arto. Le dita vengono bendate separatamente l’una dall’altra. A questo
utilizzate 4 o 5 garze a seconda dei casi. Su ogni dito la garza può essere avvolta più volte a seconda della pressione che si vuole ottenere. A livello della mano, dell’avambraccio e del braccio vengono applicate delle bende a media estensibilità lunghe 4,5 m. Per la mano viene usata una sola benda di 6 cm di altezza. Per il braccio e l’avambraccio vengono utilizzate tre bende di 8 o 10 cm di altezza a seconda del livello di compressione che si vuole ottenere. Infatti ogni avvolgimento della benda può essere parzialmente sovrapposto a quello adiacente. Maggiore è il grado di sovrapposizione degli avvolgimenti maggiore è il potere compressivo del bendaggio. Le bende elastiche a media estensibilità agiscono comprimendo l’arto, e quindi facilitando il drenaggio linfatico, sia a riposo che durante i movimenti: infatti l'estensibilità delle bende si oppone all’aumento di volume dei muscoli favorendo il drenaggio anche durante la loro attivazione (Fig. 4.1).
Il bendaggio viene applicato ogni giorno, eventualmente dopo il linfodrenaggio (ove indicato) e viene mantenuto per 24 ore o comunque sino alla seduta successiva. Il bendaggio, a differenza della guaina, può essere tenuto anche durante la notte. Se, una volta che l’arto viene sbendato, si osserva un arrossamento della cute prima di applicare il nuovo bendaggio viene applicata una crema lenitiva allo zinco.
B C
Figura 4.1 A: Bendaggio elasto-compressivo dell’arto superiore, B: particolare della mano, C: particolare del braccio.
Il volume degli arti è stato stimato misurandone la circonferenza a vari livelli ogni 5 cm a partire dalla base dell’unghia del terzo dito.
Con la paziente in posizione seduta vengono segnati sulla cute con un pennarello indelebile i punti di misurazione. Le circonferenze vengono misurate con un metro a nastro ponendo il bordo sempre sopra o sotto il punto. Il metro viene posto ad angolo retto rispetto all’asse longitudinale dell’arto. La misurazione viene effettuata con il metro ben aderente alla cute e senza effettuare la minima trazione.
Di ogni paziente è stata calcolata la differenza tra le circonferenze medie dell’arto leso e dell’arto sano prima e dopo il trattamento. Sono state poi calcolate le differenze tra questi valori e in seguito il rapporto percentuale tra tale differenza e la differenza tra i due arti prima del trattamento.
Le variazioni tra i due gruppi sono state saggiate tramite il test statistico di Student, la differenza viene considerata significativa se P<0,05.
I risultati delle misurazioni sono elencati nelle tabelle 4.1 e 4.2 e rappresentati nelle Figure 4.2 e 4.3.
CMS CMLpre CMLpost DIFFpre DIFFpost VAR %
23.8 25.9 24.4 2.1 0.6 1.5 71
20.9 27.4 26.4 6.5 5.5 1 15
24.6 29.2 28.1 4.6 3.5 1.1 24
19.9 23.3 21.6 3.4 1.7 1.7 50
LEGENDA
CMS=circonferenza media dell’arto sano
CMLpre=circonferenza media dell’arto leso prima del trattamento CMLpost=circonferenza media dell’arto leso dopo il trattamento DIFFpre=CMLpre-CMS
DIFFpost=CMLpost-CMS VAR=DIFFpost-DIFFpre %=(VAR/DIFFpre)X100
Tabella 4.1 Misurazioni relative al gruppo trattato con linfodrenaggio e bendaggio.
CMS CMLpre CMLpost DIFFpre DIFFpost VAR % 31 33 30.7 2 -0.3 2.3 115 25.2 27.3 25.7 2.1 0.5 1.6 76 25.6 32.2 25.1 6.6 -0.5 7.1 108 21.9 23.2 22.5 1.3 0.6 0.7 54 17.8 18.2 18.1 0.4 0.3 0.1 25 LEGENDA
CMS=circonferenza media dell’arto sano
CMLpre=circonferenza media dell’arto leso prima del trattamento CMLpost=circonferenza media dell’arto leso dopo il trattamento DIFFpre=CMLpre-CMS
DIFFpost=CMLpost-CMS VAR=DIFFpost-DIFFpre %=(VAR/DIFFpre)X100
Tabella 4.2 Misurazioni relative al gruppo trattato col solo bendaggio.
Figura 4.3 Variazione della circonferenza media del braccio (gruppo 2)
Nel primo gruppo, comprendente 4 pazienti, la diminuzione media del volume del braccio è risultata essere del 40% (con un minimo del 15% e un massimo del 71%).
Nel secondo gruppo, composto da 5 pazienti, è da notare la presenza di due casi nei quali il volume finale dell’arto leso è risultato inferiore a quello dell’arto sano. La diminuzione media del volume dell’arto sano è risultata essere del 75,6% (con un minimo del 25% e un massimo del 115%).
4.4 Conclusioni
Dai dati raccolti si può osservare come, almeno apparentemente, il bendaggio da solo sia più efficace del linfodrenaggio seguito dal bendaggio: infatti la diminuzione media della circonferenza degli arti sottoposti al solo bendaggio è di 2,3 cm, quella degli arti sottoposti a linfodrenaggio e bendaggio è di 1,3 cm. In percentuale tali diminuzioni medie sono rispettivamente del 74 e del 40%.Tuttavia l’analisi statistica mediante test di Student indica che le differenze tra i due gruppi non sono significative.
Bisogna innanzi tutto mettere in evidenza il fatto che il campione non sia sufficientemente numeroso, spiegando quindi la non significatività dei risultati.
Va inoltre sottolineato come la maggior parte delle pazienti di questo studio siano in fase acuta, avendo quindi un linfedema di entità lieve o moderata da poco tempo. Di conseguenza questi linfedemi hanno come componente prevalente quella liquida che può essere rimossa efficacemente sia dal linfodrenaggio che dal bendaggio.
Alla luce di questi dati si può ipotizzare che, nei casi di linfedema acuto, il bendaggio elasto- compressivo sia una tecnica molto efficace anche quando non associato al linfodrenaggio. Questo fatto potrebbe assumere ulteriore rilevanza se si considera che il tempo necessario per applicare un bendaggio è di norma molto inferiore rispetto a quello di una seduta di linfodrenaggio manuale. Quindi il bendaggio elasto-compressivo potrebbe rivelarsi una tecnica che consentirebbe di risparmiare tempo ottenendo risultati simili a quelli del linfodrenaggio. Questa ipotesi va approfondita mediante la prosecuzione dello studio su un maggior numero di casi.
Va inoltre notato come in due casi alla fine del trattamento l’arto leso sia risultato essere più piccolo dell’arto sano. Visto che, in condizioni fisiologiche, l’arto dominante è un po’ più grande del controlaterale, questo risultato apparentemente paradossale può essere spiegato ipotizzando che la muscolatura dell’arto in questione sia andata incontro ad un processo di atrofia dovuta al relativo non uso. Anche in questo caso il numero dei soggetti e delle misurazioni è tuttavia troppo esiguo per trarre conclusioni certe.
BIBLIOGRAFIA
1 De Placido, S. De Laurentis, M. Bianco, A.R. (2003), Carcinoma della mammella in Manuale di oncologia clinica, A.R. Bianco, 3° edizione, Milano, McGraw-Hill, 109-138 2 Lippman, E.E. (2008), Carcinoma della mammella in Harrison principi di medicina interna,
A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson, J. Lo scalzo, 17° edizione, Milano, McGraw-Hill, volume 1, 556-564
3 Lester, S.C. (2005) La mammella in Le basi patologiche delle malattie, Robbins & Cotran, 7° edizione, Torino, Elsevier (1120-1154)
4 Farinon. A.M. Tucci, G.F. Dionigi, G. Rovera, F. (2006) Mammella in Chirurgia – basi teoriche e chirurgia generale, R. Dionigi, 4° edizione, Milano, Masson (388-422)
5 Carlson G.W. (2011) Technical advences in skin sparing mastectomy, International journal of surgical oncology, Atlanta, C. H. Vip, volume 2011, 03 marzo
6 Cordero P.G. (2008) Breast reconstruction after surgery for brest cancer, New England journal of medicine, Clinical therapeutics, 09 ottobre, (1590-1601)
7 Aydogan F. Korkut Balli A. Baghaki S. Karabulut K. Tahan G. Uras C. (2008) Axillary web syndrome after sentinel node biopsy, Breast care, vol.3, 11 agosto 2008, (277-278) 8 Tilley A. Thomas-MacLean R. Kwan W. (2009) Lymphatic cording or axillary web
syndrome after breast cancer surgery
9 Weintraub J. L. Kahn D. M. (2008) The timing of implant exchange in the development of capsular contracture after breast reconstruction, Open access journal of plastic surgery, 29 maggio 2008, (303-311)
10 Bianco A. R. Tortora G. Ciardiello F. Tagliaferro P. De Placido S. (2003), Terapia medica in Manuale di oncologia clinica, A.R. Bianco, 3° edizione, Milano, McGraw-Hill, 45-74 11 Guyton A. Hall J. E. (1999), Il microcircolo e il sistema linfatico: lo scambio dei liquidi nei
capillari, il liquido interstiziale e il flusso linfatico in Fisiologia medica 3° edizione Napoli Edises (186-200)
12 Brorson H. (2003) Liposuction in arm lymphedema treatment, Scandinavian journal of surgery 92 (287-295)
13 Cueni L.N. Detmar M. (2006) New insights into the molecular control of the lymphatic vascular system and its role in disease, Journal of investigative dermatology 126 (2167- 2177)
14 Creager M.A. Loscalzo J. (2008), Malattie dei vasi periferici in Harrison principi di medicina interna, A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson, J. Lo scalzo, 17° edizione, Milano, McGraw-Hill, volume 2, 1524-1531 15 Wessels M.R. (2008), Infezioni streptococciche ed enterococciche in Harrison principi di
medicina interna, A.S. Fauci, E. Braunwald, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J.L. Jameson, J. Lo scalzo, 17° edizione, Milano, McGraw-Hill, volume 1, 866-874
16 Esposito R. Antinori S. (2003) Malattie esantematiche e infezioni dei tegumenti in Malattie infettive Moroni M. Esposito R. Lalla F. 6° edizione Milano Masson 265-342
17 Martin M.L. Hernandez M.A. Avendano C. Rodriguez F. Martinez H. (2011) Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast cancer related lymphoedema
18 Adams K.E. Rasmussen J.C. Darne C. Tan I.C. Aldrich M.B. Marshall M.V. Fife C.E. Maus E.A. Smith L.A. Guilloid R. Hoy S. Sevick-Muraca E.M. (2010) Direct evidence of lymphatic function improvement after advances pneumatic compression device treatment of lymphedema
19 Harris S.R. Hugi M.R. Olivotto I.A. Levine M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 11. Lymphedema
20 Cittadini, G. Cittadini, G. Sardanelli, F.(2008) Mammella in Diagnostica per immagini e radioterapia, VI edizione, Genova ECIG (887-901)
21 Moseley, A.L. Carati, C.J. Piller, N.B. (2007) A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment, Oxford journals medicine annals of oncology, Vol. 18 Issue 4, 18 aprile (639-646)
22 Korpon, M. I. Vacarini, G. Schneider, B. Fiala Moser, V.Effects of compression therapy in patients with lymphoedema after breast cancer surgery, Annual congresses of American College of Phlebology, San Diego, California, agosto 2003
23 Johansson, K. Albertsson, M. Ingvar, C. Ekdahl, C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative arm
lymphoedema. Lymphology 1999;32:103-110
24 Johansson, K. Lie, E. Ekdahl, C. Lindfeldt, J A randomized study comparing lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphoedema. Lymphology 1998;31:56-64
25 Swedborg, I. Effects of treatment with an elastic sleeve and intermittent pneumatic
compression in postmastectomy patients with lymphoedema of the arm. Scand J Rehab Med 1984 ;16:35-41
26 McNeely, M.L. Peddle, C.J. Yurick, J.L. Dayes, I.S. Mackey, J.R. (2011) Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema. A systematic review and meta- analysis. Cancer vol. 17 issue 6. 15 marzo (1136-1148)
27 Didem, K. Ufuk, Y.S. Serdar, S. Zumre, A. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast cancer res. Treat.
2005;93:49-54
28 Badger, C.M. Peacock, J.L. Mortimer, P.S. A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by howiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 2000;88:2832-2837