STUDIO CLINICO
MATERIALI PAZIENTI E METODI Pazient
Abbiamo valutato un gruppo complessivo di 305 pazienti giunti nell’arco di circa 12 mesi, fra settembre 2006 e ottobre 2007 c/o la nostra U.O. di Gastroenterologia Universitaria inviati principalmente dal medico di medicina generale (MMG) per sintomatologia dispeptica ad eseguire esame endoscopico.
Tutti i pazienti prima di eseguire l’esame endoscopico sono stati sottoposti ad una anamnesi sintomatologica e delle abitudini alimentari e voluttuarie (BMI, alcol, fumo) ed utilizzo di FANS.
A tutti i pazienti è stato proposto di far precedere all’esame endoscopico con biopsie multiple, come da loro prenotato mediante il centro Unico Prenotazioni dell’A.O.U. Pisana, un prelievo di 6 cc sangue per il test ELISA.
La totalità dei pazienti ha ricevuto le informazioni sulla metodica ed ha acconsentito ad eseguire il campionamento di sangue.
Sono stati inoltre identificati, come gruppo controllo, 201 volontari sani o comunque persone che non riferissero di soffrire o di avere mai sofferto di disturbi a carico del tratto gastroenterologico superiore e che non avessero terapie farmacologiche in atto.
Sono stati esclusi tutti i pazienti con pregresso intervento chirurgico di gastrectomia, con attuali o pregresse neoplasie esofagee, gastriche e
duodenali, e coloro che assumevano o avevano sospeso da meno di 30 giorni farmaci inibitori di pompa protonica. Un gruppo di circa 53 pazienti non è stato inserito nello studio per la presenza di terapia in atto con inibitori della pompa protonica.
Determinazione di PGI, PGII, G-17, IgG anti-H pylori
Tutti i pazienti ed i controlli si sono sottoposti ad un prelievo di 2 provette di sangue in EDTA (6ml) il mattino (dopo un digiuno di almeno 12 ore). Tutti i campioni ematici sono stati subito centrifugati a 6500/min per 15 minuti, sono state prelevate due aliquote e conservate a –20°C per eseguire il dosaggio con metodica ELISA dei livelli sierici di PGI, PGII, G- 17, anticorpi IgG anti-H. pylori (Celbio – Italia).
I valori di normalità sono i seguenti: sPG I: 25 – 100 µg/L
sPG II: 2 – 10 µg/L sG-17: 2.5 – 7.5 pmol/L
Esame endoscopico, esame istologico e valutazione dell’infezione da H. pylori
Solo il gruppo dei pazienti è stato sottoposto ad endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, come richiesto dal MMG. In corso dell’esame endoscopico i pazienti sono stati sottoposti ad un campionamento bioptico standard secondo il seguente schema: 2 prelievi a livello della mucosa dell’antro, 2 prelievi a livello della mucosa del corpo ed 1 prelievo a livello della mucosa dell’angulus. Ciascun prelievo è quantificabile in 0.2-0.4 cc di tessuto. Tutti i prelievi sono stati posizionati su carta bibula e fissati immediatamente in formalina. A seguire presso l’U.O. di Anatomia Patologica sono stati inclusi in paraffina. Per ogni paziente sono state selezionate 2 sezioni di tessuto di circa 5 µm di spessore. Tutti i campioni sono stati colorati con ematossilina-eosina per esame istologico convenzionale con diagnosi eseguita secondo la Sidney System Classification e mediante metodica Giemsa per ricerca dell’infezione da
Helicobacter pylori.
All’anatomo-patologo è stata chiesta una diagnosi specifica secondo i criteri della Sidney System Classification in due grossi gruppi: Gastrite non-atrofica (NAG) e gastrite atrofica (AG). All’interno del gruppo dei pazienti con gastrite atrofica è poi stata chiesta un ulteriore specifica in tre differenti sottogruppi: gastrite atrofica dell’antro (AAG), gastrite atrofica del corpo (CAG) e gastrite atrofica multifocale (MAG). Due patologi
hanno rivalutato tutti i vetrini per ridurre il rischio di un disagreement interosservatore.
Accuratezza del test sierologico per discriminazione di gastrite atrofica e non-atrofica
I pazienti sono stati suddivisi e classificati secondo i risultati del test ematologico ELISA (PGI, PGII, G17, IgG anti-Hp) in Normali, NAG e AG secondo i seguenti criteri:
- Infezione acuta Helicobacter pylori correlata (NAG): IgG anti H.
pylori > 38 UI; sPGII > 16 µg/L
- CAG: sPGI < 25 µg/L e sG-17 > 10 pmol/L
- MAG: sPGI < 25 µg/L + sG-17 > 10 pmol/L e Ab anti-Hp > 30 UI - AAG: sG-17 < 3 pmol/L + sPGI >25 µg/L + Ab anti –Hp > 30 UI. Sulla base del referto dell’esame istologico tutti i risultati sono stati valutati e classificati in a) veri positivi, b) falsi positivi, c) falsi negativi e d) veri negativi. E’ stato inoltre eseguito il calcolo della sensibilità (a/[a+c]), specificità (b/[b+d]), VPP (a/[a+b]), VPN (d/[c+d]), accuratezza diagnostica ([a+d]/[a+b+c+d]).
Analisi statistica
Tutti i dati sono stati espressi mediante il calcolo del valore medio e della deviazione standard (ds). I valori di media e (ds) sono stati poi calcolati mediante Mann-Whitney test. I valori sono stati considerati statisticamente significativi quando il valore della p è inferiore a 0.05. Il test è stato eseguito mediante il software SPSS (Chicago-Illinois USA).
RISULTATI
Il gruppo dei pazienti composto da 305 soggetti presentava un età media (±ds) di 46,3(±7,4) anni ed un rapporto M:F=0.86 (141 maschi e 164 femmine). Nel gruppo dei volontari sani i 201 soggetti presentavano un età media (±ds) di 39,6(±9,1) anni ed un rapporto M:F=0.97 (99 maschi e 102 femmine). Non vi erano differenze significative fra pazienti e controlli nelle abitudini alimentari e voluttuarie.
Sulla base dell’esame istologico i pazienti sono stati così distinti: gastrite cronica non-atrofica o attiva (NAG) presente in 159/305 (52,1%) pazienti, gastrite atrofico (AG) presente in 116/305 (38,1%) pazienti, mentre in 30/305 (9.8%) pazienti l’esame è risultato normale (N).
Il gruppo dei pazienti con gastrite non-atrofica presentava i valori di sPGI (110±53.8), di sPGII (16.8±8.1) e di Ab anti H.pylori (74.9±32.8) più elevati rispetto ai controlli sani nei quali sono stati osservati i seguenti valori: sPGI (85.2±46.7), sPGII (8.8±6.3) e Ab anti H. pylori (19.7±13.4); per tutti i parametri sono state trovate differenze statisticamente significativitive (p<0.001). I livelli di G-17 erano sovrapponibili: nei pazienti G-17 (9.1±10.8) e nei controlli sani G-17 (6.7±7.5).
Il gruppo dei pazienti con gastrite atrofica (AG) presentava valori significativamente più elevati dei controlli (VS) di Ab anti Hp (AG 33.7±17.6 e VS 19.7±13.4; p<0.001) e di sG-17 (AG 25.7±31.2 e VS
22.3±38.6 e VS 85.2±46.7; p<0.001). I livelli di sPGII erano nei limiti in entrambi i gruppi. In Tabella 2 sono riportati i risultati sopra indicati.
Nel sotto-gruppo di 116 pazienti con gastrite atrofica è stato chiesto all’anatomopatologo un ulteriore sottoclassificazione a seconda della sede prevalente dell’atrofia in:
- gastrite atrofica dell’antro (AAG) presente in 53/116 (45.7%) paz. - gastrite atrofica multifocale (MAG) presente in 12/116 (10.3%) paz. - gastrite atrofica del corpo (CAG) presente in 51/116 (44%) paz.
Il test sierologico in ELISA ha dfimostrato che i pazienti con gastrite atrofica antrale (AAG) presentavano livelli più elevati di pepsinogeni (sPGI 117±50.7; sPGII 17±9) e di Ab anti H. pylori (65.2±28.6) rispetto ai pazienti normali (p<0.001) ma valori di gastrina più bassi (3.8±2.1) rispetto ai pazienti con NAG (p<0.001) e nessuna differenza significativa se confrontati con i controlli. I pazienti con CAG presentavano livelli più bassi di sPGI (28.1±15.8) rispetto ai pazienti con NAG, a quelli con AAG ed anche rispetto ai controlli (p<0.05) ma livelli significativamente più elevati di sG17 (62.2±30.5) se confrontati con tutti gli altri gruppi (NAG, AAG, N). Nel gruppo di pazienti con grastrite atrofica del corpo (CAG) i titoli degli anticorpi anti H. pylori (24.7±15.6) erano sovrapponibili ai soggetti normali e ridotti rispetto ai pazienti con NAG (p<0.001). Nei pazienti con MAG i livelli di sPGI (78.9±40.2) risultavano lievemente ridotti rispetto ai pazienti normali e a quelli con NAG. I valori degli Ab anti
H. pylori (61.4±25.6) superiori ai soggetti normali (p<0.05). Inoltre non
presentavano differenza statisticamente significativa rispetto agli altri gruppi se si consideravano i valori di sG17 e sPGII. I risultati sono indicati in tabella 3.
Tabella 2: valori medi di sPGI, sPGII, sG-17 e Ab anti-Hp suddivisi per il grado ed
il tipo di gastrite NORMALI NAG AG P sPG I 85.2 110.3* 22.3 0.001 sPG II 8.8 16.8* 10.3 0.001 sG 17 6.7 9.1 25.7* 0.001 Ab anti-Hp 19.7 74.9* 33.1 0.001
Tabella 3: valori medi dei marcatori di sPGI, sPGII, sG-17 e Ab anti-Hp suddivisi
per i differenti tipi di atrofia gastrica
AAG MAG CAG p
sPGI 117 78.9 28.1* * 0.001
sPGII 17.4 11.1 9.3 0.094
sG17 3.8 29.7 62.2* *0.001
DISCUSSIONE
Lo studio condotto con questa tesi ha permesso la valutazione di una nuova metodica non-invasiva per lo studio della funzione gastrica. Ogni giorno il Medico di Medicina Generale e lo Specialista Gastroenterologo si devono confrontare con l’elevata frequenza di pazienti affetti da dispepsia. La dispepsia è una condizione sintomatologica prevalentemente di origine funzionale o correlata a patologia infiammatoria gastrica secondaria ad infezione da Helicobacter pylori. Frequentemente si ha la necessità di dover ricorrere all’utilizzo di esami invasivi come l’esofago-gastro- duodenoscopia (EGDS) per lo studio del trofismo mucoso o per individuare l’eziologia del disturbo. La dispepsia corrisponde al 35% circa delle richieste di consulenze gastroenterologiche e visite ambulatoriali. Lo sviluppo di sintomi correlati al tratto gastrointestinale superiore non è predittivo dell’entità della lesione. Infatti numerosi lavori [23] hanno dimostrato l’assenza di una correlazione fra l’entità e la frequenza del sintomo e la presenza di lesioni. Per tale motivo la sintomatologia del paziente non aiuta quasi mai il medico nel formulare una diagnosi corretta né a valutare l’entità del disturbo. A tale proposito, sullo stimolo di alcune segnalazioni in letteratura [24] riguardo la possibilità di ottenere informazioni sullo stato di flogosi e di trofismo della mucosa gastrica mediante prelievo ematochimico, abbiamo valutato, nell’ambito di una
Il test Gastropanel© (nome commerciale del Kit) si basa su un test ELISA per il dosaggio di sPGI, sPGII, sG-17 e anticorpi anti-H. pylori. La valutazione, come sopra specificato, è avvenuta confrontando i risultati ottenuti da un esame endoscopico (ed istologico) con i risultati del test ELISA.
Nel corso della tesi è stata eseguita un’attenta selezione dei pazienti affetti da dispepsia al fine di migliorare l’attendibilità diagnostica del test.
In primis sono stati esclusi 53 pazienti con sintomatologia dispeptica ed in
terapia con inibitori della pompa protonica (IPP). Difatti gli IPP provocano un aumento dei valori della sG-17 secondario alla soppressione della secrezione acida gastrica.
La tecnica ELISA è semplice e routinariamente eseguita in qualsiasi laboratorio. Per tale motivo questo test può definirsi semplice ed in grado di fornire dei risultati interessanti per l’inquadramento clinico del paziente.
Come osservato da Plebani e coll [25] i livelli di pepsinogeno (I e II) sono significativamente più alti nei pazienti con infezione da Helicobacter
pylori se confrontati con i soggetti negativi. Infatti un titolo elevato di IgG
anti-H. pylori, in presenza di livelli elevati di PGII, supporta la diagnosi di gastrite cronica non-atrofica o meglio di gastrite cronica H. pylori- correlata. Infatti, come dimostrato in un ulteriore lavoro di Vaananen, [26] la presenza di livelli aumentati di PGII e Ab anti-H. pylori è utile per eseguire una diagnosi di distinzione fra pazienti normali (PGII normale e
Ab anti-H. pylori negativi) e pazienti affetti da NAG (PGII elevato e Ab anti- H. pylori positivi).
Per quanto riguarda la possibilità di distinguere i pazienti affetti da NAG e AG possono essere utili i dosaggi di PGI, il rapporto PGI/PGII e il dosaggio di G-17 che hanno presentato in queste due categorie dei risultati significativamente differenti: NAG presenta PGI normale o aumentato, PGI/PGII normale o aumentato e Ab anti-H. pylori positivi; al contrario AG presenta PGI e PGI/PGII ridotti in assenza o in presenza di Ab anti-
H. pylori.
Come evidenziato i pazienti sono stati stratificati sulla base della sede prevalente della perdita ghiandolare (atrofia). Il livello della sG17 può essere considerato un valido marcatore per l’identificazione della gastrite atrofica prevalente dell’antro (AAG) e ciò è confortato dalla concomitante presenza di livelli elevati di Ab anti H. pylori e di livelli normali o poco ridotti di sPGI. In alternativa la presenza di livelli aumentati di sG17 e notevolmente ridotti di sPGI stanno ad indicare la presenza di una forma di atrofia prevalente del corpo (CAG). Tale condizione è da considerarsi anche in assenza di anticorpi anti H. pylori e con livelli normali di sPGII.
A tale propositi, infatti, sia Karnes [27] che Annibale [28], hanno osservato una correlazione inversa fra il titolo anticorpale IgG anti-H.
gruppo di pazienti con elevato titolo anticorpale anti-H. pylori. I pazienti, senza eseguire una terapia specifica, sono stati valutati per un periodo di circa 10 anni, endoscopicamente/istologicamente per i primi 6 anni e con il dosaggio del titolo anticorpale (IgG) per i restanti 4. Il risultato osservato è stata una spontanea riduzione del livello delle IgG anti-H. pylori fino alla negativizzazione in almeno un quarto dei pazienti con gastrite atrofica severa.
Anche nella nostra casistica abbiamo osservato un titolo anticorpale sicuramente più basso nei pazienti affetti da forme di gastrite atrofica (AG), in particolare quando è prevalente a livello del corpo (CAG), rispetto ai pazienti con gastrite non-atrofica (NAG).
Pertanto mediante l’utilizzo del test sierologico GASTROPANEL, che consente il dosaggio di Ab anti-H pylori, PGI, PGII e G-17, è possibile orientativamente individuare e distinguere pazienti affetti da gastrite atrofica rispetto a pazienti con forme di gastrite non-atrofica.
In una casistica sovrapponibile alla nostra, il gruppo dell’Università di Parma ha osservato una notevole sovrapposizione fra il test endoscopico/istologico e il test sierologico. [30]
Oltre a questo anche i dati di sensibilità e specificità risultano sicuramente incoraggianti con valori che oscillano fra 80 e 83% nella diagnosi di normalità e di gastrite non-atrofica per arrivare a valori di specificità del 98% in pazienti con forme di gastrite atrofica.
Questo test non ha lo scopo di soppiantare l’esame endoscopico in tutti i pazienti. Prima di qualsiasi test rimane fondamentale un approccio clinico al paziente finalizzato ad escludere la presenza di sintomi o segni di allarme (melena, ematemesi, anemia, dimagrimento rapido, disfagia, familiarità etc.). In presenza di una sintomatologia sospetta rimane prioritario l’esame endoscopico con adeguato campionamento bioptico. Il test sierologico ha invece lo scopo di andare a ridurre il numero delle endoscopie cercando di aiutare il MMG ed lo specialista Gastroenterologo nella diagnosi delle forme di dispepsia funzionale indirizzando nei differenti casi ad una terapia sintomatica oppure all’eventuale trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori ove presente.
Infatti il test sierologico potrebbe essere considerato come “first line
test” nei pazienti che non presentano sintomi di allarme o tutt’al più essere
utile per un approccio “test and scope” per selezionare con più attenzione i pazienti che realmente necessitano di valutazione endoscopica.
Attualmente l’Unità Operativa di Gastroenterologia Universitaria sulla base dei dati incoraggianti di questa tesi inizierà uno studio Multicentrico Italiano per ottenere una casistica più ampia e poter permettere una diffusione capillare sul territorio della metodica.
Fig. 5: valori di PGI nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig. 6: valori di PGII nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig. 8: valori di G-17 nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig 10: confronto fra i differenti tipi di gastrite atrofica (AAG, MAG, CAG)
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