INDICE
HELICOBACTER PYLORI pag. 3
Epidemiologia pag. 4
Microbiologia pag. 8
Patogenesi pag. 12
Patologie Helicobacter pylori correlate pag. 16 Diagnosi di infezione da Helicobacter pylori pag. 20 RUOLO DEL DOSAGGIO DI PGI, PGII, GASTRINA-17 pag. 24 Cenni di fisiologia della secrezione gastrica pag. 25 Fisiologia della produzione e secrezione della gastrina pag. 26 Fisiologia della secrezione dei pepsinogeni pag. 28
Secrezione gastrica e gastriti pag. 30
Gastrina e patologia gastroduodenale pag. 33
STUDIO CLINICO pag. 36
Scopo della tesi pag. 37
Materiali, pazienti e metodi pag. 38
Risultati pag. 43
Discussione pag. 47
Introduzione
Il ventesimo secolo ha viossuto una rapida e radicale rivoluzione nelle conoscenze riguardanti la fisiopatologia della funzione gastrica, nell’approccio diagnostico alle malattie gastriche e, ancor di più nel loro trattamento. Grazie alla scoperta degli antagonisti degli H2, successivamente degli inibitori di pompa protonica e dell’Helicobacter
pylori come agente patogeno nello sviluppo e nella recidiva della malattia
ulcerosa gastrica e duodenale il trattamento delle malattie acido-correlate è passato dalla sala operatoria alla semplice terapia medica.
Anche se la scoperta e l’identificazione delle caratteristiche morfologiche e biochimiche della regolazione della secrezione acida gastrica ed in particolare della funzione della pompa protonica idrogenionica, il ruolo della medicina di laboratorio è sempre stato secondario o non sviluppato rispetto allo sviluppo delle tecniche endoscopiche sia nella diagnosi che nell’outcome del paziente.
Oggi nonostante l’utilizzo diffuso dell’endoscopia e dell’efficacia dei trattamenti dell’infezione da Helicobacter pylori esiste un forte interesse all’identificazione di un approccio non-invasivo al fine di studiare la dispepsia e di migliorare il monitoraggio dei pazienti. Un profilo biochimico basato sulla determinazione sierica dei pepsinogeni, della gastrina e degli Ab anti-Helicobacter pylori può risultare un metodo
gastrico. Inoltre in un epoca dove è particolarmente importante razionalizzare la spesa del S.S.N. si pone particolare attenzione allo sviluppo di un test-sierologico in grado di ridurre il numero di endoscopie in modo da rendere ancora più selettivo e accurata la scelta di ricorre ad un esame che presenta costi e rischi maggiori.
EPIDEMIOLOGIA
L’infezione da Helicobacter pylori é molto diffusa a livello mondiale, ma la sua prevalenza varia notevolmente: nei Paesi in via di sviluppo l’incidenza media é di 1,5:1 rispetto ai Paesi industrializzati.
Studi condotti nell’Europa Occidentale hanno evidenziato una percentuale media di sieropositività per anticorpi anti-Helicobacter pylori del 5-10% nei bambini e del 30-40% nei soggetti adulti.
Nei Paesi industrializzati la prevalenza dell’infezione é caratterizzata da un incremento proporzionato con l’età; dopo i 60 anni di età si osserva una riduzione dei tassi di infezione probabilmente in relazione alla comparsa della gastrite atrofica che genera un ambiente sfavorevole al microrganismo.
La prevalenza dell’infezione da Helicobacter pylori nella popolazione di razza bianca degli USA e del Sud Africa é sovrapponibile a quella dell’Europa. In questi due Paesi appare differente il tasso d’incidenza in altri gruppi etnici che presentano tassi circa doppi (70% circa contro il 35% dei soggetti di razza bianca). [1]
I tassi di prevalenza dell’infezione nei Paesi in via di sviluppo sono molto più elevati rispetto ai Paesi industrializzati, con valore di sieropositività di circa 80-90% nell’età adulta e di 45-55% nell’età
compresa fra 0 e 9 anni, come dimostrato da studi condotti sia in Africa che in America Latina. [2]
Uno studio multicentrico italiano ha indagato oltre 900 persone su tutto il territorio nazionale confermando una positività sierologica attorno al 45%. Il tasso di incidenza d’infezione annuo, valutato in soggetti già precedentemente testati e risultati negativi, é stimato attorno allo 0,5-1%. I maggiori tassi di infezione nei Paesi in via di sviluppo sono da accreditarsi alle precarie condizioni igieniche e socio-economiche.
Dati recenti dimostrano, attraverso l’utilizzo della PCR (polymerase
chain reaction), la presenza di Helicobacter pylori nelle acque dolci
superficiali tuttavia, tranne rarissime eccezioni, è stato molto difficile ottenere delle colture del microrganismo partendo dalle tradizionali riserve ambientali.
La maggior parte delle osservazioni suggerisce la possibilità di trasmissione interumana. A sostegno di tale ipotesi vi sono, ad esempio, studi su bambini che vivono in istituti nei quali la prevalenza di infezioni è maggiore di quella attesa [3] per soggetti della stessa età o appartenenti a famiglie con almeno un figlio. [4]
La via di trasmissione interumana non è conosciuta a pieno. In letteratura vi sono varie ipotesi discordanti fra loro sulle possibili vie di contaminazione. La prima ipotesi è di trasmissione fecale-orale.
Helicobacter pylori è stato ritrovato nelle feci sia utilizzando la PCR
[5] che la coltura e l’eliminazione del batterio nelle feci può essere aumentata dalla concomitante presenza di diarrea [6] o dall’impiego di farmaci che innalzano il pH intra-gastrico. Sfortunatamente l’isolamento in coltura da materiale fecale si è rivelato estremamente difficile e, d’altra parte, le evidenze fornite dalla PCR non indicano che i microrganismi nelle feci siano ancora vitali.
Una seconda possibile via di trasmissione è quella oro-orale. Anche in questo caso, sia con la coltura che con la PCR, è stata riscontrata la presenza del germe nella placca dentaria e nella saliva. [7]
Ipotesi contro l’evidenza della trasmissione oro-orale, come fonte di contagio dell’infezione da Helicobacter pylori, derivano da studi effettuati su giovani coppie sessualmente attive che presentano una bassa prevalenza di infezione stessa. [8]
Una terza possibile via di trasmissione è quella gastro-orale. Evidenze in favore di questa ipotesi vengono dalla documentazione di vere e proprie epidemie di gastrite Helicobacter pylori correlata in volontari che si sottoponevano ad esperimenti che prevedevano l’uso di sonde gastriche o, in passato, attraverso l’uso di gastroscopi non ben disinfettati. Un esempio di questo tipo di trasmissione fu identificato nell’alta incidenza di
Sebbene siano necessari ulteriori studi per spiegare i differenti aspetti dell’epidemiologia dell’infezione da Helicobacter pylori, sembra chiaro che qualsiasi mezzo attraverso cui il germe può giungere allo stomaco può rappresentare una via di contagio. Di conseguenza per poter approntare delle adeguate strategie di prevenzione della trasmissione sono necessarie sia una maggiore comprensione delle più comuni vie di infezione nella popolazione infantile che l’identificazione degli anelli più deboli di questa catena di trasmissione.
MICROBIOLOGIA
Helicobacter pylori è un organismo mobile Gram negativo, che può
essere coltivato in condizioni di microaerofilia con pressione parziale di ossigeno ottimale del 5%: ciò è uno dei fattori limitanti l’allestimento delle colture.
La sua membrana presenta, come foglietto esterno, il lipopolisaccaride (LPS); possiede inoltre una parete cellulare ed uno spazio periplasmatico al quale fa seguito una membrana interna ed il citoplasma.
L’organismo ha una forma elicoidale o spirale, con 6-8 flagelli polari attivati dalla presenza di una forza motrice protonica tra lo spazio periplasmatico ed il citoplasma attraverso la membrana interna. In questo contesto il pH periplasmatico risulta essere essenziale per la sopravvivenza e la crescita del microrganismo. Il batterio riesce a sopravvivere in un ambiente con un pH compreso tra 4,0 e 8,0 anche se il range ottimale per la
In ambiente acido, la pompa protonica ATP-dipendente, che regola il potenziale trans-membrana del batterio, perde efficacia.
In assenza di un particolare sistema di adattamento, che si identifica principalmente con l’enzima batterico ureasi, l’Helicobacter pylori non potrebbe sopravvivere a livello gastrico.
Fattori di colonizzazione
I fattori di colonizzazione sono proprietà del microrganismo che gli permettono di arrivare e di restare nell’ospite nonostante i tentativi di quest’ultimo di liberarsi dall’infezione.
Tali fattori consentono al germe di stabilire una propria nicchia ecologica in un ambiente fortemente acido che è invece inospitale per ogni altro microrganismo enterico.
Motilità
La forma spirale combinata con la presenza di flagelli ad una estremità permette al germe di muoversi rapidamente per attraversare lo strato mucoso superficiale e passare dal lume gastrico, dove il pH è basso, ad una regione dove il pH è quasi neutro e permettere una crescita ottimale.
Ureasi
L’ureasi è un enzima composto da due subunità (ure-A e ure-B) ed è la proteina maggiormente sintetizzata dal batterio. Tale enzima è situato sia a livello citoplasmatico sia strettamente associato alla superficie cellulare, presumibilmente legato al lipopolisaccaride della membrana esterna.
L’ureasi catalizza la reazione di trasformazione dell’urea in ammoniaca ed anidride carbonica:
CO(NH2)2+H2O→NH3+HCO2NH2→NH3+CO2
L’ureasi citoplasmatica presenta un sistema di regolazione correlato al pH mediante l’attivazione di una proteina (ure-I) che riduce l’accesso dell’urea all’interno dello spazio citoplasmatico ed inoltre riduce l’attività dell’ureasi stessa in presenza di un pH superiore a 6,5.
Tale meccanismo entra in funzione per evitare che il batterio produca un’eccessiva alcalinizzazione dell’ambiente esterno.
Ceppi batterici mutanti senza attività ureasica non sono in grado di crescere in vitro a pH inferiore a 4,0.
Bisogna però sottolineare che l’idrolisi dell’urea indotta dall’ureasi non fornisce una fonte di azoto essenziale per la sintesi proteica del germe e che l’ureasi non è essenziale per l’aderenza del germe.
È stato infatti dimostrato che non vi è alcuna differenza nella capacità di adesione all’epitelio gastrico tra ceppi ureasi negativi e positivi.
Adesività
L’adesività alle cellule epiteliali gastriche è garantita da componenti batteriche di superficie e viene definita tropismo tissutale. Questa proprietà impedisce che il microrganismo venga spazzato via dal turn-over cellulare o dalla secrezione di muco o ancora dalla motilità gastrica.
È stata descritta la presenza di un’emoagglutinina fibrillare che ha uno specifico recettore glicolipidico presente sulle cellule mucose gastriche [10].
Il legame dell’adesina fibrillare batterica con il recettore sulle cellule della mucosa porta alla formazione di pedicelli di aderenza e può determinare la polimerizzazione di fibre di actina con distruzione delle cellule epiteliali [11].
PATOGENESI
Lipopolisaccaride di membrana
Noto anche come endotossina, comprende un gruppo di carboidrati batterici di superficie implicati nell’interazione tra i batteri Gram-negativi ed i loro ospiti.
Il LPS dell’Helicobacter pylori ha un potere endotossico ed immunostimolante inaspettatamente basso e ciò è in relazione al lento trasferimento del LPS dalla proteina legante il LPS al CD14, che ne costituisce il recettore cellulare finale.
Questo correla dunque con lo scarso potere pro-infiammatorio dell’Helicobacter pylori, paragonato a quello di altri Gram-negativi.
Infine il batterio è in grado di adattare il suo pattern di espressione degli antigeni di Lewis per mimare quello dell’ospite mostrando come esso sia capace di regolare il suo fattore di virulenza.
Citotossina vacuolizzante (Vac-A)
È una sostanza prodotta dal batterio che risulta in grado di indurre la formazione di vacuoli all’interno delle cellule eucariotiche e la cui interazione con esse è mediata da recettore.
Questa sostanza ha una provata relazione con la patologia peptica, il linfoma MALT ed il carcinoma gastrico.
Il meccanismo con cui il VacA genera vacuoli è da ricondurre alla formazione di pori sulle membrane lisosomiali, aumentando la permeabilità anionica, in un processo richiedente proteine cellulari [13].
CagA e l’isola di patogenicità cag-associata (cag-PAI)
Il CagA è uno dei più precoci fattori di rischio identificati, prodotto dall’espressione di una sequenza genica appartenente alla cag-PAI.
La cag-PAI costituisce un gruppo di proteine che forma un apparato di secrezione di tipo IV che introduce la citotossina cag nelle cellule ospiti dove viene sottoposta ad una fosforilazione da parte della tirosina chinasi [14].
Il gene che codifica per questa proteina è presente nel 60% dei ceppi di
Helicobacter pylori [12] e la sua espressione sembra essere correlata allo
sviluppo di ulcera duodenale, gastrite atrofica e adenocarcinoma gastrico anche se sono necessarie ulteriori validazioni.
I ceppi cagA positivi risultano essere più infettanti, capaci di dare una maggior carica batterica e generare una risposta infiammatoria più decisa.
Ceppi mutanti privi di cagA sono comunque ancora in grado di causare vacuolizzazione cellulare e indurre la produzione di IL-8 anche se in quantità più ridotta [15].
Risposta dell’ospite all’Helicobacter pylori
Un’infezione acuta da Helicobacter pylori è stata documentata in diversi soggetti [16]. La lesione identificata corrisponde ad una gastrite severa caratterizzata da un infiltrato di neutrofili seguito da linfociti B, T, plasmacellule e macrofagi. È stato osservato che la prima fase dell’infezione era correlata con uno stato di ipocloridria documentato dal fatto che il pH si manteneva costantemente per diversi giorni su valori superiori a 7,0. Di fatto l’inibizione della secrezione acida risulta strettamente correlata con una più rapida colonizzazione da parte del batterio.
La risposta dell’ospite all’Helicobacter pylori partecipa all’induzione del danno all’epitelio gastrico. Durante la fase precoce dell’infezione, il legame dell’Helicobacter pylori alle cellule epiteliali gastriche, in particolar modo attraverso i ceppi che possiedono la cag-PAI, conduce alla produzione di interleuchina 8 (IL-8) ed altre chemiochine, come il peptide attivante i neutrofili di derivazione dalle cellule epiteliali (ena-78) e l’oncogene alfa correlato alla crescita delle cellule epiteliali (GRO-α).
Il fattore nucleare kB (NF-kB) ed una proteina di attivazione intracellulare (AP-1) sono i messaggeri intracellulari coinvolti in questo processo.
Tra queste l’IL-8, potente chemiochina attivante i neutrofili espressa dalle cellule epiteliali gastriche, sembra avere un ruolo centrale [16].
Le chemiochine secrete dalle cellule epiteliali legate all’involucro di proteoglicani generano un gradiente attraverso cui avviene un reclutamento di polimorfonucleati.
La fase cronica della gastrite associata ad Helicobacter pylori unisce una risposta adattativa linfocitaria alla risposta iniziale. Il reclutamento linfocitario è facilitato dall’espressione chemiochino-mediata di adesine vascolari note con il nome di VCAM-1 e ICAM-1, rispettivamente vascolare ed intracellulare, necessarie per la chemiotassi specifica di linfociti.
I macrofagi che partecipano alla produzione di IL-8 generano anche citochine pro-infiammatorie coinvolte nell’attivazione delle cellule reclutate, in special modo cellule T-helper (Th0, Th1, Th2) che rispondono con la polarizzazione di una risposta Th1 nei confronti dei batteri. Viceversa le citochine come interferon γ (IFNγ) inducono l’espressione di complessi maggiori di istocompatibilità di classe II e molecole accessorie B7-1 e B7-2 da parte delle cellule epiteliali rendendoli competenti per la presentazione dell’antigene.
L’apoptosi mediata dalla citotossina VacA e dal Fas indotta attraverso il TNFα porta alla distruzione della barriera epiteliale facilitando la traslocazione di antigeni batterici e conducendo ad un’ulteriore attivazione
macrofagica. Le citochine prodotte dai macrofagi possono inoltre alterare la secrezione di muco, contribuendo alla distruzione dello strato mucoso
Helicobacter pylori mediata.
Le citochine prodotte nella mucosa gastrica inducono modificazione della secrezione acida gastrica e dell’omeostasi cellulare.
TNFα, INFγ e IL-1β aumentano il rilascio di gastrina stimolando le cellule parietali ed enterocromaffini e di conseguenza la secrezione acida. Il TNFα, inoltre, induce una riduzione delle cellule D antrali, portando ad una diminuzione della produzione di somatostatina ed indirettamente ad un aumento della produzione acida, generando ipercloridria.
PATOLOGIE HELICOBACTER PYLORI-CORRELATE
Helicobacter pylori è l’agente eziologico di una serie di manifestazioni
patologiche a livello gastrico e duodenale. Le patologie che ad oggi sono state strettamente correlate alla presenza del batterio sono le seguenti:
• Gastrite cronica di tipo B, cioè antrale
• Ulcera (gastrica e duodenale)
• Dispepsia
• Cancro gastrico
Warren e Marshall, noti come i veri scopritori dell’Helicobacter pylori, per la prima volta nel 1981 pubblicarono sulla rivista Lancet la scoperta dell’associazione diretta tra la presenza del batterio a livello gastrico e lo sviluppo di gastrite cronica. Studi più recenti confermano che l’eradicazione del batterio è in grado di ridurre, in un primo tempo, l’infiltrato infiammatorio sia neutrofilo che di mononucleati che caratterizza la gastrite [17]. Quando il processo infiammatorio progredisce si arriva ad uno stadio caratterizzato da atrofia mucosa, con distruzione delle ghiandole e successiva ipocloridria. Ciò conduce verso una forma di atrofia gastrica con successivo sviluppo di metaplasia intestinale che, a sua volta, risulta strettamente correlata ad un maggior rischio di cancro gastrico. [18]
In tali situazioni è più difficile isolare il germe a livello gastrico, a causa del cambiamento dell’ambiente intragastrico, non più favorevole allo sviluppo del germe, ma la presenza di elevati titoli anticorpali suggerisce la stretta correlazione tra l’atrofia e l’infezione da parte di Helicobacter pylori [16].
L’associazione risulta più forte con l’ulcera duodenale (85-100)% rispetto a quella gastrica che si aggira intorno al 67-75%. (Figura 2)
Figura 2: meccanismo patogenetico dell’evoluzione in senso neoplastico (Ipotesi di
Correa modificato da Cancer Research 1988)
L’associazione tra ulcera gastro-duodenale ed infezione da
Helicobacter pylori ha condotto ad un’importante rivoluzione nell’approccio terapeutico di tale malattia.
L’importante calo del tasso di recidive ulcerose dopo terapia eradicante ha cambiato la definizione di ulcera, già identificata come processo cronico recidivante a carattere multifattoriale associato alla possibilità di riacutizzazioni stagionali, trasformandola in una vera e propria malattia ad eziologia batterica.
L’infezione da Helicobacter pylori genera a livello gastrico una flogosi di tipo cronico soprattutto a livello antrale (gastrite cronica antrale) che nel tempo si trasforma in gastrite atrofica come risultato dell’inibizione acida ed il suo sviluppo è determinato dal mancato equilibrio tra processi apoptotici e proliferativi cellulari. Secondo una prima teoria, Helicobacter
pylori non sarebbe in grado di indurre direttamente l’aumento della
proliferazione cellulare che invece potrebbe generarsi in risposta ai fenomeni di morte cellulare programmata.
Un'ulteriore ipotesi imputa lo sviluppo della gastrite atrofica ad un processo multifattoriale dove la componente principale potrebbe essere ambientale poiché la porzione di soggetti infetti che sviluppa una gastrite atrofica varia notevolmente in differenti aree geografiche. Altra possibilità è che vi siano delle differenze nei ceppi di Helicobacter pylori presenti in determinate aree geografiche. L’eradicazione dell’infezione è seguita da guarigione della gastrite suggerendo un ruolo determinante dell’
Helicobacter pylori nella patogenesi mentre i fenomeni correlati alla
rispostra dell’ospite (chemochine, autoantcorpi Helicobacter pylori indotti, infiltrazione linfocitaria sottomucosa) amplificano il danno tissutale.
Durante la Consensus Conference tenutasi a Maastricht nell’Ottobre 2000 [19] si è arrivati a definire le linee guida per la diagnosi di infezione da Helicobacter pylori. Si è stabilito che debbano essere screenati per l’infezione tutti i soggetti di età minore di 45 anni che presentino
sintomatologia dispeptica, avendo l’accortezza di escludere
preventivamente i soggetti con sintomi da riferire a patologia da reflusso gastro-esofageo (GERD) come pirosi e rigurgito, pazienti che facciano uso di farmaci anti-flogistici non steroidei e pazienti con sintomi di allarme (perdita di peso senza causa nota, disfagia, vomito ricorrente, sanguinamento gastro-intestinale o anemia, malassorbimento) che invece devono essere sottoposti ad indagine endoscopica.
Questi test sono classificabili, in base alla metodica di acquisizione, in test di tipo invasivo e non invasivo.
Test invasivi
Esame istologico: Helicobacter pylori è un bacillo che si insedia nella
mucosa gastrica e presenta delle caratteristiche morfologiche specifiche. È sempre necessario eseguire un ampio campionamento bioptico mediante l’endoscopia. Per una diagnosi più accurata conviene eseguire minimo 5-6 campionamenti bioptici suddivisi in 2 a livello antrale, 2 a livello del
capacità del batterio di migrare verso altre porzioni della mucosa gastrica (questo soprattutto in caso di comparsa di gastrite cronica con successiva atrofia gastrica), oppure in seguito ad una terapia eradicante, ove si osserva uno spostamento prossimale del batterio. L’esame istologico oltre al campionamento ed alla ricerca del batterio ci permette di eseguire una tipizzazione istologica del tessuto. Durante un esame bioptico, l’anatomo-patologo valuta i seguenti elementi: la densità di Helicobacter pylori, l’infiltrato infiammatorio, il grado di attività della gastrite, la concomitanza di atrofia gastrica e metaplasia intestinale. La tecnica standard di colorazione del preparato è l’ematossilina-eosina che permette sia la tipizzazione istologica sia il riconoscimento del batterio anche in casi di ridotta densità del microrganismo. Metodiche più specifiche per il puro riconoscimento del batterio sono il metodo Giemsa e l’impregnazione argentica, ma sono metodiche più difficili, di maggiore complessità e costi più elevati. L’istologia, ad oggi, risulta il gold-standard nella diagnostica dell’infezione da H. pylori.
Esame colturale: in molti casi potrebbe essere necessario l’isolamento
colturale del batterio e l’esecuzione di un antibiogramma per saggiare la sensibilità a specifici antibiotici. Questo approccio si utilizza, in genere, davanti a ceppi poli-antibiotico resistenti, ovvero in pazienti che hanno eseguito differenti tentativi eradicanti, secondo gli schemi terapeutici standard e non hanno ottenuto l’effetto terapeutico, ovvero l’eradicazione
del batterio. L’esame colturale ha una specificità del 100%, ma una sensibilità che varia dal 75% al 94%.
Test rapido all’ureasi: tale test richiede un frammento bioptico e
perciò é annoverato tra i test invasivi. Tale frammento viene posto in un brodo o in agar contenenti urea che viene idrolizzata dall’ureasi prodotta dal batterio quando presente. Tale idrolisi provoca una produzione di bicarbonato che innalza il pH e ciò viene rilevato dalla presenza dell’indicatore (il rossofenolo) che colora la soluzione. Tale test presenta una specificità del 100% ed una sensibilità del 70% dopo 1 ora e del 90% dopo 24 ore.
Test non invasivi
Urea Breath test: il C13 Urea Breath Test é considerato il test di riferimento non invasivo per la diagnosi dell’infezione da Helicobacter
pylori. Il metodo sfrutta il fatto che il batterio possiede l’enzima ureasi, in
grado di scindere l’urea in ammoniaca ed anidride carbonica. Pertanto, somministrando al paziente per via orale una soluzione contenente urea “marcata” con C13, in presenza del batterio, l’urea viene scissa e nell’espirato si può ritrovare l’anidride carbonica “marcata”. Per riconoscere l’isomero 13 del carbonio si utilizza come strumento uno spettrometro di massa. Il test viene eseguito facendo espirare due volte il
minuti. Il prelievo al tempo 0 serve a ricercare la presenza di isomeri di carbonio 13 nell’espirato normalmente (piccolissima quantità). Per eseguire questo test il paziente non deve aver assunto terapia con inibitori di pompa protonica, H2-antagonisti e sucralfato o antibiotici da almeno un mese. È
indicato per il controllo dopo terapia eradicante o come prima diagnosi di infezione. Ovviamente, per le sue caratteristiche, questo test non fornisce informazioni sul tipo e grado di patologia.
Sierologia: definito come test di screening di massa. Il batterio stimola
una risposta infiammatoria sia locale che sistemica. Gli anticorpi prodotti sono di classe IgG, ma non sono efficaci nell’eliminazione dell’infezione. Gli anticorpi compaiono dopo circa 20-25 giorni dall’infezione. In genere si utilizza una metodica ELISA; tale metodica può essere affiancata dalla ricerca di anticorpi anti-antigene specifici del batterio (VacA e cagA). Tale test distingue ceppi più citotossici e di solito si esegue nei soggetti già diagnosticati Helicobacter pylori positivi. In questo caso la metodica utilizzata è un Western blotting.
Ricerca di antigeni nelle feci: tale test valuta la presenza di antigeni
batterici nelle feci. Si raccolgono piccoli campioni di feci e si pongono a contatto con specifici anticorpi all’interno di pozzetti (metodo EIA). Tale test è comodo per il paziente ed in genere molto utile in pediatria.
CENNI DI FISIOLOGIA DELLA SECREZIONE GASTRICA
Il fondo è la porzione superiore dello stomaco. Il corpo gastrico si estende dalla giunzione esofago-gastrica fino al punto dove lo stomaco devia verso destra. L’antro, che termina a livello del piloro, è la porzione terminale dello stomaco. I costituenti principali della secrezione esocrina delle ghiandole gastriche sono l’acido cloridrico (HCl), alcuni elettroliti comuni tra cui sodio e potassio, ed i Pepsinogeni (almeno sette tipi identificati a livello del succo gastrico umano). Altri costituenti sono il Muco ed il Fattore Intrinseco, una glicoproteina che viene liberata assieme agli ioni idrogeno all’inizio della secrezione.
Da un punto di vista funzionale, il fondo e il corpo gastrico sono ritenuti corresponsabili della produzione delle secrezioni esocrine e del ruolo di deposito dell’organo, mentre l’antro gastrico è responsabile della secrezione della Gastrina, che regola, a sua volta, la secrezione del corpo. La mucosa, che è lo strato più interno della parete gastrica, è caratterizzata dalla presenza di molte cripte gastriche. La struttura delle ghiandole gastriche varia considerevolmente tra il corpo e l’antro gastrico. Nelle ghiandole dell’antro sono presenti molte cellule che secernono muco e cellule endocrine, in particolare cellule G e cellule D che liberano, rispettivamente, gastrina e somatostatina.
Nel corpo gastrico, le ghiandole sono composte da un gruppo eterogeneo di cellule:
le cellule del colletto che proliferano e migrano per sostituire le cellule epiteliali di superficie danneggiate;
le cellule mucosecernenti del colletto (globet cells);
le cellule parietali od ossintiche che secernono l’acido cloridrico ed il fattore intrinseco;
le cellule peptiche o principali che secernono pepsinogeni.
FISIOLOGIA DELLA PRODUZIONE E SECREZIONE DELLA GASTRINA.
Il temine Gastrina comprende un gruppo di polipeptidi strettamente correlati tra loro che hanno in comune una sequenza di 17 amminoacidi contenuta nell’estremità carbossiterminale. Di tutte le forme molecolari di gastrina, la G-17 e la G-34, anche definite “gastrine maggiori” (comprendenti 17 e 34 amminoacidi rispettivamente), sono considerate le più importanti. Le altre sequenze amminoacidiche addizionali presenti all’estremità aminoterminale (componente I) oppure a quella carbossiterminale sono generalmente considerate i prodotti di vari passaggi post-trascrizionali del pro-ormone. Il sito attivo di tutte queste molecole è
pentagastrina, che corrisponde alla sequenza 1-5 di G-17, a partire dall’estremità carbossiterminale.
Nella mucosa antrale, il 90% della gastrina è rappresentato dalla forma G-17, mentre la G-34 è la principale gastrina descritta nel duodeno e nell’intestino distale.
La gastrina viene prodotta da specifiche cellule endocrine (le cellule G) che sono situate principalmente a livello della mucosa antrale dello stomaco e nei primi 2-3 cm del duodeno. I meccanismi che regolano la sintesi ed il rilascio della gastrina sono molto complessi, con vari fattori che entrano in gioco in diversi modi e a vari livelli. Brevemente, le cellule G rilasciano la gastrina in risposta a specifici stimoli: 1) presenza di peptoni nello stomaco; 2) ph superiore a 5,0; 3) attivazione del sistema vagale conseguente alla distensione gastrica; 4) specifici neuropeptidi (bombesina e GRP). La liberazione della gastrina viene inibita a valori di ph inferiori a 3.0 e le cellule G sono sottoposte al controllo paracrino della somatostatina che viene prodotta dalle cellule D e che inibisce il rilascio dell’ormone.
FISIOLOGIA DEI PEPSINOGENI
I pepsinogeni, precursori della pepsina, un enzima digestivo molto potente e presente in grandi quantità, sono membri della famiglia delle proteasi aspartiche. Fisiologicamente, le proteasi gastriche digeriscono le proteine a pH acido.
Eterogeneità: le proteasi gastriche possono essere divise in gruppi
maggiori sulla base delle loro caratteristiche chimiche, immunologiche ed istochimiche. Nella mucosa gastroduodenale sono stati identificati almeno 7 pepsinogeni che, peraltro, possono essere classificati in due gruppi immunologici chiamati Pepsinogeno I (PG A) e Pepsinogeno II (PG C).
Genetica: tutti i componenti del gruppo delle proteasi aspartiche
formano una superfamiglia che è probabilmente evoluta da un gene comune ancestrale attraverso fenomeni di duplicazione e mutazione genica. Il pepsinogeno I umano presenta una struttura isoenzimatica altamente polimorfica, dato che alcune forme vengono codificate da geni specifici, mentre il PGII sembra essere una modificazione post-traslazionale di PG III. Le basi genetiche dell’iperpepsinogenemia I (alti livelli di PGI) nell’ulcera duodenale possono essere attribuite all’azione di un singolo gene principale autosomico dominante. Nell’uomo non sono state descritte variazioni genetiche del PGII (PG C).
Sintesi, secrezione e origine: studi in immunofluorescenza ed
immunoistochimica con l’utilizzo di antisieri specifici hanno permesso di identificare le cellule principali del corpo e del fondo gastrico come fonte principale di PG I (PG A) e di PG II (PG C) nell’uomo. Il pGI viene prodotto esclusivamente dalle cellule principali e mucosecernenti del colletto a livello del corpo gastrico. Il PG II presenta una distribuzione più ampia: infatti, esso è prodotto non solo dalle cellule principali e mucosecernenti del colletto, ma anche dalle ghiandole piloriche dell’antro gastrico e dalle ghiandole del Brunner a livello del duodeno prossimale. Le differenze nelle origini cellulari del PG I e del PG II sono importanti perché le variazioni delle loro concentrazioni sieriche sono correlate e riflettono precise alterazioni istologiche della mucosa gastrica.[20]
SECREZIONE GASTRICA E GASTRITI.
Come conseguenza dell’infiammazione, si può assistere ad una riduzione della secrezione gastrica. L’infezione da Helicobacter pylori può determinare varie alterazioni nella secrezione gastrica:
- l’infezione acuta generalmente determina ipocloridria. Questo stadio precoce dell’infezione è accompagnato dalla comparsa di gastriti acute superficiali e da una marcata riduzione della secrezione acida, che permette la sopravvivenza intragastrica dell’Helicobacter pylori all’inizio della storia naturale dell’infezione.
- le infezioni croniche potrebbero determinare ipercloridria, ipocloridria oppure normocloridria. Sembra che questi differenti effetti riflettano l’estensione e l’intensità dell’infiammazione gastrica.
L’infiammazione confinata all’antro, dove sono ben rappresentate le cellule G (producenti la gastrina) e D (secernenti somatostatina), normalmente comporta un’alterazione dell’equilibrio tra acido cloridrico, gastrina e somatostatina, causando ipergastrinemia ed iperacidità. Questa condizione può essere associata all’ulcera duodenale. Quando l’infiammazione si estende al corpo gastrico, il danno alle cellule secernenti acido cloridrico può determinare una ridotta secrezione gastrica soprattutto
Quest’aspetto può essere associato all’ulcera gastrica oppure all’adenocarcinoma. Le alterazioni della secrezione gastrica non sono solo conseguenza del danno cellulare, ma sembra, soprattutto, il risultato di interazioni complesse tra le citochine rilasciate e la secrezione endocrina-esocrina della mucosa gastrica. (Tabella X) [21]
E’ interessante notare come Helicobacter pylori sia in grado di produrre Na-metil-istamina, un metabolità capace di stimolare direttamente la cellula parietale e secernente acido. [22]
Tabella 1. Effetti delle citochine sulla secrezione gastrica esocrina ed endocrina.[21]
CITOCHINE INIBITORIE SECREZIONE GASTRICA CITOCHINE STIMOLANTI
TNF-α, IL-1β Secrezione acida
Secrezione del pepsinogeno TNF-α, IL-1β
Secrezione gastrinica IL-8, INF-γ, TNF-α, IL-2
TNF-α Secrezione della somatostatina
Ci sono altre possibili applicazioni cliniche della determinazione dei pepsinogeni ed in particolare:
Elevati livelli di PGI: possono essere considerati:
- un marcatore sub-clinico di aumentato rischio di ulcera duodenale;
- un marcatore di aumentata suscettibilità alle complicanze dell’ulcera duodenale (sanguinamento in particolare)
- Un marcatore di aumentato rischio di recidiva dell’ulcera duodenale
Bassi livelli di PGI:
- si osservano nelle gastriti atrofiche severe e sono direttamente correlati con il numero delle cellule principali del corpo gastrico; - sono associati ad un associato rischio di cancro gastrico;
- se associati a bassi livelli di gastrina sono marcatori di carcinoma gastrico
Elevati livelli di PGII:
- sono determinabili in pazienti con ulcera gastrica e duodenale; - sono riscontrabili nei pazienti con infezione da Helicobacter
pylori e l’entità dell’aumento di PGII è correlata alla severità
- determinazioni ripetute di PGII sono indicatori semplici ed affidabili nel valutare l’efficacia della terapia di eradicazione e nel monitoraggio a lungo termine
LA GASTRINA NELLA PATOLOGIA GASTRODUODENALE
Gli aumenti più marcati di gastrina sierica sono stati osservati nella sindrome di Zollinger-Ellison che è caratterizzata dalla presenza di un tumore secernente gastrina localizzato nel pancreas (61% dei casi), duodeno (22%) oppure altrove (14%). I livelli estremamente elevati dell’ormone stimolano cronicamente la secrezione acida gastrica che può portare alla formazione di ulcere multiple. L’infiammazione e l’infezione da Helicobacter pylori indica un aumentato passaggio in circolo di gastrina da parte delle cellule G. Un aumento della gastrina sierica si presenta anche in condizioni di ipo-acloridia, ad esempio in presenza di atrofia della mucosa del corpo. Una bassa acidità persistente può sempre causare iperplasia delle cellule G antrali e risulterà quindi in un aumento dei livelli sierici di gastrina, in particolare di gastrina-17. Livelli molto elevati di G-17 sono stati osservati nei pazienti con atrofia severa del corpo in assenza di atrofia dell’antro gastrico.
La gastrite cronica atrofica qualora interessi l’antro gastrico comporta una diminuzione non solo del numero delle ghiandole ma anche delle
cellule G; questo fenomeno è sicuramente responsabile della diminuzione dei livelli sierici di gastrina-17 nei pazienti con atrofia antrale severa.
SCOPO DELLA TESI
Valutare e confrontare una popolazione di pazienti affetti da dispepsia ed epigastralgia che si sono sottoposti ad endoscopia e a valutazione ematologica con test ELISA con una popolazione di volontari sani (persone senza sintomi a carico del tratto gastrointestinale superiore) che si sono sottoposti esclusivamente alla valutazione con test ELISA per il dosaggio di sPGI, sPGII, sG-17 e Ab anti-H. pylori.
MATERIALI PAZIENTI E METODI Pazienti
Abbiamo valutato un gruppo complessivo di 305 pazienti giunti nell’arco di circa 12 mesi, fra settembre 2006 e ottobre 2007 c/o la nostra U.O. di Gastroenterologia Universitaria inviati principalmente dal medico di medicina generale (MMG) per sintomatologia dispeptica ad eseguire esame endoscopico.
Tutti i pazienti prima di eseguire l’esame endoscopico sono stati sottoposti ad una anamnesi sintomatologica e delle abitudini alimentari e voluttuarie (BMI, alcol, fumo) ed utilizzo di FANS.
A tutti i pazienti è stato proposto di far precedere all’esame endoscopico con biopsie multiple, come da loro prenotato mediante il centro Unico Prenotazioni dell’A.O.U. Pisana, un prelievo di 6 cc sangue per il test ELISA.
La totalità dei pazienti ha ricevuto le informazioni sulla metodica ed ha acconsentito ad eseguire il campionamento di sangue.
Sono stati inoltre identificati, come gruppo controllo, 201 volontari sani o comunque persone che non riferissero di soffrire o di avere mai sofferto di disturbi a carico del tratto gastroenterologico superiore e che non avessero terapie farmacologiche in atto.
Sono stati esclusi tutti i pazienti con pregresso intervento chirurgico di gastrectomia, con attuali o pregresse neoplasie esofagee, gastriche e
duodenali, e coloro che assumevano o avevano sospeso da meno di 30 giorni farmaci inibitori di pompa protonica. Un gruppo di circa 53 pazienti non è stato inserito nello studio per la presenza di terapia in atto con inibitori della pompa protonica.
Determinazione di PGI, PGII, G-17, IgG anti-H pylori
Tutti i pazienti ed i controlli si sono sottoposti ad un prelievo di 2 provette di sangue in EDTA (6ml) il mattino (dopo un digiuno di almeno 12 ore). Tutti i campioni ematici sono stati subito centrifugati a 6500/min per 15 minuti, sono state prelevate due aliquote e conservate a –20°C per eseguire il dosaggio con metodica ELISA dei livelli sierici di PGI, PGII, G-17, anticorpi IgG anti-H. pylori (Celbio – Italia).
I valori di normalità sono i seguenti: sPG I: 25 – 100 µg/L
sPG II: 2 – 10 µg/L sG-17: 2.5 – 7.5 pmol/L
Esame endoscopico, esame istologico e valutazione dell’infezione da H. pylori
Solo il gruppo dei pazienti è stato sottoposto ad endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, come richiesto dal MMG. In corso dell’esame endoscopico i pazienti sono stati sottoposti ad un campionamento bioptico standard secondo il seguente schema: 2 prelievi a livello della mucosa dell’antro, 2 prelievi a livello della mucosa del corpo ed 1 prelievo a livello della mucosa dell’angulus. Ciascun prelievo è quantificabile in 0.2-0.4 cc di tessuto. Tutti i prelievi sono stati posizionati su carta bibula e fissati immediatamente in formalina. A seguire presso l’U.O. di Anatomia Patologica sono stati inclusi in paraffina. Per ogni paziente sono state selezionate 2 sezioni di tessuto di circa 5 µm di spessore. Tutti i campioni sono stati colorati con ematossilina-eosina per esame istologico convenzionale con diagnosi eseguita secondo la Sidney System Classification e mediante metodica Giemsa per ricerca dell’infezione da
Helicobacter pylori.
All’anatomo-patologo è stata chiesta una diagnosi specifica secondo i criteri della Sidney System Classification in due grossi gruppi: Gastrite non-atrofica (NAG) e gastrite atrofica (AG). All’interno del gruppo dei pazienti con gastrite atrofica è poi stata chiesta un ulteriore specifica in tre differenti sottogruppi: gastrite atrofica dell’antro (AAG), gastrite atrofica del corpo (CAG) e gastrite atrofica multifocale (MAG). Due patologi
hanno rivalutato tutti i vetrini per ridurre il rischio di un disagreement interosservatore.
Accuratezza del test sierologico per discriminazione di gastrite atrofica e non-atrofica
I pazienti sono stati suddivisi e classificati secondo i risultati del test ematologico ELISA (PGI, PGII, G17, IgG anti-Hp) in Normali, NAG e AG secondo i seguenti criteri:
- Infezione acuta Helicobacter pylori correlata (NAG): IgG anti H.
pylori > 38 UI; sPGII > 16 µg/L
- CAG: sPGI < 25 µg/L e sG-17 > 10 pmol/L
- MAG: sPGI < 25 µg/L + sG-17 > 10 pmol/L e Ab anti-Hp > 30 UI - AAG: sG-17 < 3 pmol/L + sPGI >25 µg/L + Ab anti –Hp > 30 UI. Sulla base del referto dell’esame istologico tutti i risultati sono stati valutati e classificati in a) veri positivi, b) falsi positivi, c) falsi negativi e d) veri negativi. E’ stato inoltre eseguito il calcolo della sensibilità (a/[a+c]), specificità (b/[b+d]), VPP (a/[a+b]), VPN (d/[c+d]), accuratezza diagnostica ([a+d]/[a+b+c+d]).
Analisi statistica
Tutti i dati sono stati espressi mediante il calcolo del valore medio e della deviazione standard (ds). I valori di media e (ds) sono stati poi calcolati mediante Mann-Whitney test. I valori sono stati considerati statisticamente significativi quando il valore della p è inferiore a 0.05. Il test è stato eseguito mediante il software SPSS (Chicago-Illinois USA).
RISULTATI
Il gruppo dei pazienti composto da 305 soggetti presentava un età media (±ds) di 46,3(±7,4) anni ed un rapporto M:F=0.86 (141 maschi e 164 femmine). Nel gruppo dei volontari sani i 201 soggetti presentavano un età media (±ds) di 39,6(±9,1) anni ed un rapporto M:F=0.97 (99 maschi e 102 femmine). Non vi erano differenze significative fra pazienti e controlli nelle abitudini alimentari e voluttuarie.
Sulla base dell’esame istologico i pazienti sono stati così distinti: gastrite cronica non-atrofica o attiva (NAG) presente in 159/305 (52,1%) pazienti, gastrite atrofico (AG) presente in 116/305 (38,1%) pazienti, mentre in 30/305 (9.8%) pazienti l’esame è risultato normale (N).
Il gruppo dei pazienti con gastrite non-atrofica presentava i valori di sPGI (110±53.8), di sPGII (16.8±8.1) e di Ab anti H.pylori (74.9±32.8) più elevati rispetto ai controlli sani nei quali sono stati osservati i seguenti valori: sPGI (85.2±46.7), sPGII (8.8±6.3) e Ab anti H. pylori (19.7±13.4); per tutti i parametri sono state trovate differenze statisticamente significativitive (p<0.001). I livelli di G-17 erano sovrapponibili: nei pazienti G-17 (9.1±10.8) e nei controlli sani G-17 (6.7±7.5).
Il gruppo dei pazienti con gastrite atrofica (AG) presentava valori significativamente più elevati dei controlli (VS) di Ab anti Hp (AG 33.7±17.6 e VS 19.7±13.4; p<0.001) e di sG-17 (AG 25.7±31.2 e VS
22.3±38.6 e VS 85.2±46.7; p<0.001). I livelli di sPGII erano nei limiti in entrambi i gruppi. In Tabella 2 sono riportati i risultati sopra indicati.
Nel sotto-gruppo di 116 pazienti con gastrite atrofica è stato chiesto all’anatomopatologo un ulteriore sottoclassificazione a seconda della sede prevalente dell’atrofia in:
- gastrite atrofica dell’antro (AAG) presente in 53/116 (45.7%) paz. - gastrite atrofica multifocale (MAG) presente in 12/116 (10.3%) paz. - gastrite atrofica del corpo (CAG) presente in 51/116 (44%) paz.
Il test sierologico in ELISA ha dfimostrato che i pazienti con gastrite atrofica antrale (AAG) presentavano livelli più elevati di pepsinogeni (sPGI 117±50.7; sPGII 17±9) e di Ab anti H. pylori (65.2±28.6) rispetto ai pazienti normali (p<0.001) ma valori di gastrina più bassi (3.8±2.1) rispetto ai pazienti con NAG (p<0.001) e nessuna differenza significativa se confrontati con i controlli. I pazienti con CAG presentavano livelli più bassi di sPGI (28.1±15.8) rispetto ai pazienti con NAG, a quelli con AAG ed anche rispetto ai controlli (p<0.05) ma livelli significativamente più elevati di sG17 (62.2±30.5) se confrontati con tutti gli altri gruppi (NAG, AAG, N). Nel gruppo di pazienti con grastrite atrofica del corpo (CAG) i titoli degli anticorpi anti H. pylori (24.7±15.6) erano sovrapponibili ai soggetti normali e ridotti rispetto ai pazienti con NAG (p<0.001). Nei pazienti con MAG i livelli di sPGI (78.9±40.2) risultavano lievemente ridotti rispetto ai pazienti normali e a quelli con NAG. I valori degli Ab anti
H. pylori (61.4±25.6) superiori ai soggetti normali (p<0.05). Inoltre non
presentavano differenza statisticamente significativa rispetto agli altri gruppi se si consideravano i valori di sG17 e sPGII. I risultati sono indicati in tabella 3.
Tabella 2: valori medi di sPGI, sPGII, sG-17 e Ab anti-Hp suddivisi per il grado ed
il tipo di gastrite NORMALI NAG AG P sPG I 85.2 110.3* 22.3 0.001 sPG II 8.8 16.8* 10.3 0.001 sG 17 6.7 9.1 25.7* 0.001 Ab anti-Hp 19.7 74.9* 33.1 0.001
Tabella 3: valori medi dei marcatori di sPGI, sPGII, sG-17 e Ab anti-Hp suddivisi
per i differenti tipi di atrofia gastrica
AAG MAG CAG p
sPGI 117 78.9 28.1* * 0.001
sPGII 17.4 11.1 9.3 0.094
sG17 3.8 29.7 62.2* *0.001
DISCUSSIONE
Lo studio condotto con questa tesi ha permesso la valutazione di una nuova metodica non-invasiva per lo studio della funzione gastrica. Ogni giorno il Medico di Medicina Generale e lo Specialista Gastroenterologo si devono confrontare con l’elevata frequenza di pazienti affetti da dispepsia. La dispepsia è una condizione sintomatologica prevalentemente di origine funzionale o correlata a patologia infiammatoria gastrica secondaria ad infezione da Helicobacter pylori. Frequentemente si ha la necessità di dover ricorrere all’utilizzo di esami invasivi come l’esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) per lo studio del trofismo mucoso o per individuare l’eziologia del disturbo. La dispepsia corrisponde al 35% circa delle richieste di consulenze gastroenterologiche e visite ambulatoriali. Lo sviluppo di sintomi correlati al tratto gastrointestinale superiore non è predittivo dell’entità della lesione. Infatti numerosi lavori [23] hanno dimostrato l’assenza di una correlazione fra l’entità e la frequenza del sintomo e la presenza di lesioni. Per tale motivo la sintomatologia del paziente non aiuta quasi mai il medico nel formulare una diagnosi corretta né a valutare l’entità del disturbo. A tale proposito, sullo stimolo di alcune segnalazioni in letteratura [24] riguardo la possibilità di ottenere informazioni sullo stato di flogosi e di trofismo della mucosa gastrica mediante prelievo ematochimico, abbiamo valutato, nell’ambito di una
Il test Gastropanel© (nome commerciale del Kit) si basa su un test ELISA per il dosaggio di sPGI, sPGII, sG-17 e anticorpi anti-H. pylori. La valutazione, come sopra specificato, è avvenuta confrontando i risultati ottenuti da un esame endoscopico (ed istologico) con i risultati del test ELISA.
Nel corso della tesi è stata eseguita un’attenta selezione dei pazienti affetti da dispepsia al fine di migliorare l’attendibilità diagnostica del test.
In primis sono stati esclusi 53 pazienti con sintomatologia dispeptica ed in
terapia con inibitori della pompa protonica (IPP). Difatti gli IPP provocano un aumento dei valori della sG-17 secondario alla soppressione della secrezione acida gastrica.
La tecnica ELISA è semplice e routinariamente eseguita in qualsiasi laboratorio. Per tale motivo questo test può definirsi semplice ed in grado di fornire dei risultati interessanti per l’inquadramento clinico del paziente.
Come osservato da Plebani e coll [25] i livelli di pepsinogeno (I e II) sono significativamente più alti nei pazienti con infezione da Helicobacter
pylori se confrontati con i soggetti negativi. Infatti un titolo elevato di IgG
anti-H. pylori, in presenza di livelli elevati di PGII, supporta la diagnosi di gastrite cronica non-atrofica o meglio di gastrite cronica H. pylori-correlata. Infatti, come dimostrato in un ulteriore lavoro di Vaananen, [26] la presenza di livelli aumentati di PGII e Ab anti-H. pylori è utile per eseguire una diagnosi di distinzione fra pazienti normali (PGII normale e
Ab anti-H. pylori negativi) e pazienti affetti da NAG (PGII elevato e Ab anti- H. pylori positivi).
Per quanto riguarda la possibilità di distinguere i pazienti affetti da NAG e AG possono essere utili i dosaggi di PGI, il rapporto PGI/PGII e il dosaggio di G-17 che hanno presentato in queste due categorie dei risultati significativamente differenti: NAG presenta PGI normale o aumentato, PGI/PGII normale o aumentato e Ab anti-H. pylori positivi; al contrario AG presenta PGI e PGI/PGII ridotti in assenza o in presenza di Ab
anti-H. pylori.
Come evidenziato i pazienti sono stati stratificati sulla base della sede prevalente della perdita ghiandolare (atrofia). Il livello della sG17 può essere considerato un valido marcatore per l’identificazione della gastrite atrofica prevalente dell’antro (AAG) e ciò è confortato dalla concomitante presenza di livelli elevati di Ab anti H. pylori e di livelli normali o poco ridotti di sPGI. In alternativa la presenza di livelli aumentati di sG17 e notevolmente ridotti di sPGI stanno ad indicare la presenza di una forma di atrofia prevalente del corpo (CAG). Tale condizione è da considerarsi anche in assenza di anticorpi anti H. pylori e con livelli normali di sPGII.
A tale propositi, infatti, sia Karnes [27] che Annibale [28], hanno osservato una correlazione inversa fra il titolo anticorpale IgG anti-H.
gruppo di pazienti con elevato titolo anticorpale anti-H. pylori. I pazienti, senza eseguire una terapia specifica, sono stati valutati per un periodo di circa 10 anni, endoscopicamente/istologicamente per i primi 6 anni e con il dosaggio del titolo anticorpale (IgG) per i restanti 4. Il risultato osservato è stata una spontanea riduzione del livello delle IgG anti-H. pylori fino alla negativizzazione in almeno un quarto dei pazienti con gastrite atrofica severa.
Anche nella nostra casistica abbiamo osservato un titolo anticorpale sicuramente più basso nei pazienti affetti da forme di gastrite atrofica (AG), in particolare quando è prevalente a livello del corpo (CAG), rispetto ai pazienti con gastrite non-atrofica (NAG).
Pertanto mediante l’utilizzo del test sierologico GASTROPANEL, che consente il dosaggio di Ab anti-H pylori, PGI, PGII e G-17, è possibile orientativamente individuare e distinguere pazienti affetti da gastrite atrofica rispetto a pazienti con forme di gastrite non-atrofica.
In una casistica sovrapponibile alla nostra, il gruppo dell’Università di Parma ha osservato una notevole sovrapposizione fra il test endoscopico/istologico e il test sierologico. [30]
Oltre a questo anche i dati di sensibilità e specificità risultano sicuramente incoraggianti con valori che oscillano fra 80 e 83% nella diagnosi di normalità e di gastrite non-atrofica per arrivare a valori di specificità del 98% in pazienti con forme di gastrite atrofica.
Questo test non ha lo scopo di soppiantare l’esame endoscopico in tutti i pazienti. Prima di qualsiasi test rimane fondamentale un approccio clinico al paziente finalizzato ad escludere la presenza di sintomi o segni di allarme (melena, ematemesi, anemia, dimagrimento rapido, disfagia, familiarità etc.). In presenza di una sintomatologia sospetta rimane prioritario l’esame endoscopico con adeguato campionamento bioptico. Il test sierologico ha invece lo scopo di andare a ridurre il numero delle endoscopie cercando di aiutare il MMG ed lo specialista Gastroenterologo nella diagnosi delle forme di dispepsia funzionale indirizzando nei differenti casi ad una terapia sintomatica oppure all’eventuale trattamento dell’infezione da Helicobacter pylori ove presente.
Infatti il test sierologico potrebbe essere considerato come “first line
test” nei pazienti che non presentano sintomi di allarme o tutt’al più essere
utile per un approccio “test and scope” per selezionare con più attenzione i pazienti che realmente necessitano di valutazione endoscopica.
Attualmente l’Unità Operativa di Gastroenterologia Universitaria sulla base dei dati incoraggianti di questa tesi inizierà uno studio Multicentrico Italiano per ottenere una casistica più ampia e poter permettere una diffusione capillare sul territorio della metodica.
Fig. 5: valori di PGI nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig. 6: valori di PGII nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig. 8: valori di G-17 nei pazienti con ACG, NACG e controlli
Fig 10: confronto fra i differenti tipi di gastrite atrofica (AAG, MAG, CAG)
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![Tabella 1. Effetti delle citochine sulla secrezione gastrica esocrina ed endocrina.[21]](https://thumb-eu.123doks.com/thumbv2/123dokorg/7328030.90443/32.892.129.843.582.792/tabella-effetti-citochine-secrezione-gastrica-esocrina-endocrina.webp)
