PYLORI ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA
MATERIALI PAZIENTI E METOD
Pazienti
Abbiamo valutato un gruppo complessivo di 87 pazienti giunti nell’arco di circa 12 mesi, fra settembre 2007 e ottobre 2008 c/o la nostra U.O. di Gastroenterologia Universitaria inviati principalmente dal medico di medicina generale (MMG) per sintomatologia dispeptica per eseguire ricerca di H. pylori mediante Breath Test.
Tutti i pazienti sono stati valutati mediante una anamnesi sintomatologica e sulle abitudini alimentari e voluttuarie (BMI, alcol, fumo) ed utilizzo di FANS.
Tutti i pazienti avevano nel corso della valutazione dei loro sintomi già eseguito almeno un esame endoscopico con biopsie.
Inoltre tutti i pazienti sono stati sottoposti ad (C13)Urea Breath Test (UBT) previa sospensione di inibitori di pompa in atto (IPP) o di antibiotici almeno per i 30 giorni precedenti l’esame.
I pazienti sono stati adeguatamente informati sulla proposta di somministrare loro un simbiotico (probiotici più prebiotico) o il placebo per almeno un mese di tempo. A seguito della terapia proposta veniva loro consegnata la terapia eradicante per H. pylori.
Sono stati esclusi tutti i pazienti con pregresso intervento chirurgico di gastrectomia, con attuali o pregresse neoplasie esofagee, gastriche e duodenali, e coloro che assumevano o avevano sospeso da meno di 30 giorni farmaci inibitori di pompa protonica.
67 Tutti i pazienti che hanno aderito hanno firmato un consenso informato e sono stati poi sottoposti ad un prelievo basale di 6cc di sangue in provetta contenente EDTA per dosaggio del pepsinogeno II (sPGII).
I pazienti sono stati pertanto randomizzati in 2 gruppi: gruppo che assumeva il simbiotico e gruppo che assumeva il placebo.
Inoltre i pazienti che hanno aderito al protocollo sono stati informatio sulla necessità di eseguire un ulteriore UBT a 14 ed a 28 gg dall’inizio della terapia proposta ed un prelievo di sangue periferico di 6cc di sangue a 28 gg per il dosaggio del sPGII.
Urea Breath Test e sPGII
Tutti i pazienti si sono sottoposti ad un prelievo di 1 provette di sangue in EDTA (6ml) il mattino (dopo un digiuno di almeno 12 ore). Tutti i campioni ematici sono stati subito centrifugati a 6500/min per 15 minuti, sono state prelevate due aliquote e conservate a –20°C per eseguire il dosaggio con metodica ELISA dei livelli sierici di PGII (Celbio – Italia).
I valori di normalità sono i seguenti: sPG II: 2 – 10 µg/L.
Inoltre sono stati sottoposti ad un campionamento di espirato basale in una provetta da 20 cc, è stato loro somministrato 20 ml di una soluzione contenente acqua, acido citrico, urea marcata con carbonio 13 (C13). Infine, rimanendo sempre digiuni hanno eseguito ulteriore campionamento di espirato a 30 minuti dal primo.
68 Il test è stato considerato positivo per infezione da Helicobacter pylori quando il valore a 30 minuti presentava una concentrazione di C13 nell’espirato superiore di 5 unità rispetto al valore basale. I valori a t0 e t30 sono espressi in
δ13
CO2 (‰ PDB) dove PDB esprime il “Pee Dee Belemnite” che rappresenta lo
standard internazionale a concentrazione nota di CO2.
Randomizzazione e consegna della terapia
Come sopra indicato tutti pazienti sono stati randomizzati ed è stato consegnato loro terapia per 14 giorni del prodotto A o del prodotto B.
E’ stato inoltre consegnato loro un diario dove annotare l’assunzione della terapia come previsto (2 volte al giorno 30 minuti prima di colazione e cena) e la comparsa di eventuali effetti collaterali.
Dopo 14 gg i pazienti tornavano ad eseguire UBT intermedio e riprendere la terapia loro assegnata per ulteriori 14 gg.
Al 28° giorno i pazienti riconsegnavano il diario ed eseguivano sia prelievo ematico (sPGII) che UBT.
Analisi statistica
Tutti i dati sono stati espressi mediante il calcolo del valore medio e della deviazione standard (ds). I valori di media e (ds) sono stati poi calcolati mediante T-test per dati appaiati (Student). I valori sono stati considerati
69 statisticamente significativi quando il valore della p è inferiore a 0.05. Il test è stato eseguito mediante il software SPSS (Chicago-Illinois USA).
70
RISULTATI
Al termine del ciclo terapeutico, sulla base dei risultati e dell’eventuale conferma della positività all’infezione da Helicobacter pylori, i pazienti ricevevano terapia eradicante standard.
La terapia eradicante loro proposta si basava sull’utilizzo di amoxicilliona 1 gr due volte al giorno (bid), più claritromicina 500mg bid ed esomeprazolo 20mg bid per almeno 7 gg.
I pazienti che si sono sottoposti alla terapia A (Gruppo A) hanno ricevuto il simbiotico: Inulina (Beneo sinergi 1), Amido resistente di Tapioca, Vitamina c, Bifidobacterium species, St. Thermophilius, Lb.casei sub. Rhamnosus, Lb. Plantarum, Lb. Salivarius, Lb. Gasseri, Lb. Sporogenes, in buste da 5 gr cadauna. Coloro che hanno ricevuto il prodotto B (Gruppo B) ha ricevuto bustine contenenti lattosio.
Il gruppo A era costituito da 44 pazienti (24 maschi e 20 femmine) con età media di 46,8±12,4 anni.
Il gruppo A era costituito da 43 pazienti (22 maschi e 21 femmine) con età media di 48,3±11,9 anni.
I pazienti del Gruppo A hanno presentato una riduzione dei livelli del valore DOB (Delta Of Belemnite) dopo il periodo di trattamento, peraltro con una parziale riduzione già evidente dopo 14 giorni di terapia (p<0,05), la stessa cosa non è stata osservata nel Gruppo B trattato con placebo. Tutti i risultati sono riportati nella Tabella 2 e nelle Figure 3 e 4.
71 Anche i valori del sPGII hanno presentato una netta riduzione nel gruppo A rispetto al gruppo B (p<0,05) (Tabella 3).
Tabella 2: valori del delta (DOB) al C13-UBT nel gruppo A e nel Gruppo B
72
Figura 3: rappresentazione grafica dei valori del delta (DOB) al C13-UBT
nel gruppo A osservati basalmente (t0) a 14 giorni (t1) ed a 28 giorni (t2)
73
Figura 4: rappresentazione grafica dei valori del delta (DOB) al C13-UBT
nel gruppo B osservati basalmente (t0) a 14 giorni (t1) ed a 28 giorni (t2)
74
Tabella 3: valori della concentrazione di sPGII nel gruppo A e nel Gruppo
75
Figura 5: rappresentazione grafica dei valori del sPGII nel Gruppo A osservati
basalmente (t0) ed a 28 giorni (t2)
76
Figura 5: rappresentazione grafica dei valori del sPGII nel Gruppo B osservati
basalmente (t0) ed a 28 giorni (t2)
77
DISCUSSIONE
I probiotici sono definiti come gruppi non patogeni di batteri o integratori alimentari in grado di apportare un effetto benefico nell’ospite medinte la regolazione e l’interazione con la regolare flora microbica intestinale. Questi microrganismi vengono definiti utili e degni di applicazione clinica quando innocui, vivi e metabolicamente attivi. [116]
La maggior parte degli studi è stata condotta utilizzando ceppi di lattobacilli in quanto hanno dimostrato una certa capacità in vitro di aderire alla mucosa gastrica e di sopravvivere all’ambiente gastrico al punto da essere un batterio predominante a livello della mucosa gastrica con una concentrazione da 0 a 103 CFU/ml di fluido gastrico. [117]
Gli studi ad oggi condotti hanno dimostrato la capacità dei lactobacilli esogeni (Lactobacillus johnsoni La1) sono in grado in colture supernatanti di inibire l’adesione di H. pylori alle cellule gastriche. In vivo è invece stato dimostrato che l’introduzione di una carica elevata di Lactobacilli è in grado di inibire e ridurre la concentrazione di H. pylori. [118]
In un altro studio Coconnier e collaborator hanno confermato l’effetto inibente di Lactobacillus acidofilus su H. pylori dimostrando inolte che tale effetto era di tipo pH-indipendente. [119]
Altri probiotici che sono stati usati sono: L. casei, [80] L. brevis, [104] e L. gasseri OLL2716. [106] Due studi, usando yogurt arricchito da misture di probiotici vivi, hanno esplicato gli effetti del trattamento probiotico su H. pylori
78 gastrico. Non ci sono studi che riportano l’eradicazione dell’infezione di H. pylori con i probiotici. [69-71,103-106]
Sono stati effettuati alcuni studi sugli effetti della co-somministrazione di probiotici con antibiotici sulla percentuale di eradicazione di H. pylori. [70,108- 115] Complessivamente i probiotici migliorano la percentuale di eradicazione di H. pylori (81% contro 71%, con trattamento combinato contro il trattamento isolato per l’eradicazione di H. pylori).
Come accernnato nell’introduzione nello scorso 2007 de Bortoli N e Marchi S con il gruppo della Gastroenterologia Universitaria di questa università [120] hanno dimostrato che l’utilizzo di un prodotto simbiotico contenente probiotici e prebiotici è stato utilizzato con lactoferrina in aggiunta alla terapia antibiotica (triplice standard) ottenendo un notevole aumento nella percentuale di eradicazione ed un’importante riduzione negli effetti collaterali registrati da pazienti in terapia con probiotici.
Nonostante che questo schema terapeutico obbligava il paziente ad assumere un numero aumentato di prodotti (compresse e bustine) durante il giorno sembra non aver ridotto la compliance del paziente all’assunzione della terapia.
Sulla base di questo primo lavoro il Prof. Marchi ha pensato di voler continuare ad indagare sugli effetti dei probiotici sull’infezione gastrica da H. pylori ipotizzando nella preparazione di questa tesi di studiare l’effetto in vivo dei simbiotici da soli e non in aggiunta alla terapia antibiuotica. Questo ha
79 permesso di evidenziare in maniera più efficace l’effetto della terapia con probiotici utilizzati di fatto come terapia neo-adiuvante.
Da questa tesi è stato dimostrato che i probiotici sono realmente in grado di ridurre i livelli di concentrazione dell’H. pylori calcolati ed osservati mediante l’utilizzo del DOB (Delta of Baseline) del C13-Urea Breath Test considerato una delle tecniche indirette più sensibili in grado di quantificare la concentrazione di H. pylori. L’effetto dei probiotici confrontato contro placebo ha dimostrato la capacità di ridurre la concentrazione del patogeno gastrico e di ridurre i livelli di flogosi calcolati mediante il dosaggio del sPGII.
Infine possiamo affermare che la riduzione della concentrazione intragastrica di H. pylori è un fattore prognostico positivo per la risposta alla terapia antibiotica. Tutti i pazienti hanno già iniziato e la maggior parte anche terminato la terapia eradicante. Attualmente abbiamo solo dati preliminari ma il gruppo A che si è sottoposto a terapia con probiotici ha attualmente un tasso di eradicazione superiore al gruppo sottopostoi a placebo.
Per concludere possiamo affermare che la terapia con probiotici è in grado di ridurre la concentrazione di H. pylori in ambiente intragastrico e di ridurre la concentrazione di PGII marcatore indiretto di flogosi gastrica e che con buona probabilità questo potrebbe essere uno schema proponibile anche per migliorare la percentuale di eradicazione utilizzando lo schema di eradicazione standard.
81
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