Matreriali e metodi

Criteri di inclusione

La popolazione presa in esame nel nostro studio è costituita da due gruppi: gruppo A di soggetti sani e gruppo B di soggetti nefropatici; il gruppo B verrà suddiviso a sua volta in un grupppo di soggetti con AKI (gruppo B1) ed un gruppo di soggetti con AKI/CKD (gruppo B2).

I soggetti del gruppo A corrispondono a cani pervenuti tra Settembre 2015 e Maggio 2016 presso l’Ospedale Didattico “Mario Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa appartenenti alla Scuola Nazionale Cani guida per ciechi di Scandicci (FI). Questa Scuola, che ha come compito istituzionale primario quello di fornire cani addestrati alla guida di persone non vedenti, dispone di un proprio programma di riproduzione che ha avuto inizio nel 1999 con la collaborazione della Facoltà di Medicina Veterinaria dell’Università di Pisa. Prima di essere inserito nel programma di addestramento il cane all’età di 12-14 mesi viene sottoposto ad alcune visite specialistiche presso l’Ospedale Didattico Veterinario dell’ Università di Pisa per verificarne l’idoneità fisica al compito futuro affidato. All’arrivo, a ciascun animale viene effettuata una visita clinica completa, esame emocromocitometrico e profilo biochimico ed esame delle urine. Questi animali, poi, sono sottoposti ad una visita oculistica, finalizzata ad escludere che essi siano affetti da oculopatie di origine ereditaria (es. cataratta, displasia retinica, lussazione della lente), e un’esame radiografico completo in sedazione di anche e gomiti per escludere patologie ereditarie osteoarticolari. I soggetti che presenteranno anomalie o alterazioni all’esame oculistico e radiografico, verranno esclusi dall’affido.

Prima di eseguire la sedazione per le indagini radiografiche nei soggetti inseriti nello studio sono stati svolti anche ecografia addominale completa e studio ecocontrastografico renale. Al fine di determinare con certezza che i cani presentassero una funzionalità renale nella norma, è stata aggiunta la misurazione della GFR. In questo caso, è stato utilizzato lo ioexolo come marker di valutazione per la determinazione della GFR attraverso la clearance plasmatica di

56 questo mezzo di contrasto. Una volta posizionati due cateteri venosi a livello delle vene cefaliche destra e sinistra (una vena è servita per l’iniezione di ioexolo e l’altra per effettuare prelievi ematici seriali), è stato prelevato mediante siringa un campione di sangue da utilizzare come campione t0 (circa 2,5 ml). Dopo il primo prelievo è stato iniettato lentamente lo ioexolo nell’arco di 60ʺ″ alla dose di 1 ml ogni 10 kg di peso dell’animale. Successivamente, considerato il momento dell’iniezione come tempo 0, sono stati effettuati prelievi ematici successivi (di circa 1ml) a 5’- 15’- 60’- 90’ e 180’. Il plasma, ottenuto mediante centrifugazione, è stato analizzato con metodica HPLC. La GFR è stata poi calcolata tramite l’utilizzo di un programma specifico dove sono state analizzate le curve della concentrazione plasmatica di ioexolo in funzione del tempo.

Sono stati inclusi nello studio soggetti che presentavano visita clinica non indicativa di alcuna patologia in atto, parametri di funzionalità renale (urea, creatinina, rapporto UP/UC, peso specifico urine, GFR) nella norma ed esame ecografico convenzionale privo di alterazioni. I soggetti del gruppo B corrispondono invece a pazienti affetti da patologia renale riferiti al centro emodialitico dell’ Ospedale Didattico “Mario Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa nel periodo compreso tra Luglio 2015 e Luglio 2016.

Tutti i cani sono stati inseriti nel sistema di registrazione elettronica dell’ospedale ed è stata compilata per ognuno una cartella clinica in cui sono stati riportati il segnalamento e l’anamnesi forniti dal proprietario. Ogni cane è stato poi sottoposto a visita clinica con esame obiettivo generale e particolare dell’apparato urinario, con visita specialistica nefrologica completa. Per tutti i soggetti sono stati eseguiti esami di laboratorio, comprendenti esame emocromocitometrico e profilo ematochimico, con prelievo ematico effettuato dalla vena giugulare, esame delle urine completo, con prelievo effettuato per cistocentesi o in alcuni casi per minzione spontanea.

In ogni soggetto è stato effettuato esame ecografico addominale completo, con particolare attenzione all’apparato urinario ed esame ecocontrastografico CEUS.

Sono stati inclusi nello studio tutti soggetti che presentavano, in ragione della visita clinica, degli esami di laboratorio, dell’esame ecografico convenzionale, diagnosi clinica di patologia da danno renale acuto per la quale veniva proposta terapia dialitica sostitutiva. I soggetti del gruppo B venivano ulteriormente suddivisi in categoria B1 dei soggetti in cui veniva diagnosticata AKI e categoria B2 in cui veniva diagnosticata AKI/CKD.

57 I soggetti che non presentavano dati clinici e di laboratorio completi, esame ecografico convenzionale e studio CEUS renale eseguito correttamente venivano scartati dalla popolazione esaminata.

Mezzo di contrasto

Per questo studio è stato utilizzato un mezzo di contrasto di seconda generazione, SonoVue® (Bracco International). SonoVue® si presenta sottoforma di kit che include un flaconcino contenente 25 mg di polvere secca di liofilizzato posta in un’atmosfera di esafluoruro di zolfo, una siringa preriempita contenente 5 ml di cloruro di sodio allo 0,9 % di concentrazione ed un sistema di trasferimento MiniSpike (Fig.4.1). La polvere è costituita dai seguenti eccipienti: macrogol 4000, distearoilfosfatidilcolina, dipalmitoilfosfatidilglicerolo sodico ed acido palmitico.

Il prodotto, prima del suo utilizzo, deve essere ricostitutito, inserendo nel flaconcino, con la siringa apposita, la soluzione iniettabile in essa contenuta (NaCl). Il flaconcino deve essere in seguito agitato energicamente per alcuni secondi, fino al completo scioglimento del liofilizzato. Al termine della procedura la dispersione liquida ottenuta si presenterà di color bianco latte omogeneo. L’aggiunta di cloruro di sodio alla polvere di liofilizzato, associata ad una forte agitazione, comporta la formazione di bolle di esafluoruro di zolfo. Ogni millilitro di SonoVue contiene 8 microlitri di microbolle, il cui diametro medio è di circa 2,5 µm.

Una volta ricostituito, il mezzo di contrasto può essere utilizzato: esso viene aspirato mediante siringa, privata di ago ed avvitata al connettore del sistema di trasferimento. Nel caso non venga utilizzato immediatamente dopo la ricostituzione, la dispersione di microbolle va nuovamente agitata prima di essere aspirata nella siringa. La stabilità fisica e chimica di questa preparazione è stata dimostrata fino a 6 ore dalla sua ricostituzione per cui per ogni seduta di studio ecocontrastografico veniva utilizzato un nuovo flacone di mezzo di contrasto.

Per lo studio ecocontrastografico, è stato effettuato, inizialmente, un flush del catetere venoso di 5 ml di soluzione fisiologica, in modo da verificarne il corretto posizionamento e liberare il passaggio del mezzo di contrasto da eventuali formazioni di coaguli. Il mezzo di contrasto, poi, è stato caricato nella siringa, alla dose di 0,03 ml/kg ed iniettato in bolo rapido manualmente (2-3’’). Successivamente all’iniezione di mezzo di contrasto è stato condotto un altro flush di fisiologica (5 ml) per evitare che il mezzo di contrasto residuasse nel lume del catetere.

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Figura 4.1 Kit del mezzo di contrasto SonoVue®.

Esame ecografico

Le indagini ecografiche sono state eseguite con un apparecchio carrellato multidisciplinare Toshiba Aplio400 (Fig.4.2) provvisto di 3 sonde: lineare da 14 MHz, microconvex da 7,5MHz e convex da 6 MHz. La sonda utilizzata per lo studio CEUS è stata la convex (Fig.4.3).

Figura 4.2: Toshiba Aplio 400. Figura 4.3: sonda convex da 6 MHz.

L’esame è stato eseguito in un locale non eccessivamente illuminato, ben temperato ed in assoluta tranquillità, con soggetto sveglio e contenuto manualmente.

Ciascun cane dello studio è arrivato in sala ecografia già provvisto di accesso vascolare periferico: infatti nei i soggetti del gruppo A, per le prove di valutazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR, sono stati inseriti due cateteri venosi di calibro adeguato ad evitare successive turbolenze e rotture delle bolle del mezzo di contrasto ecografico (rosa, 20 G), per i soggetti del gruppo B veniva inserito un catetere veneoso, di calibro più grande

59 possibile, contestualmente al prelievo ematico per gli esami di laboratorio. In tutti i soggetti i cateteri venosi venivano inseriti a livello della vena cefalica sinistra.

Ogni soggetto, precedentemente allo studio ecografico, è stato sottoposto a tricotomia dell’addome, seguita da applicazione di alcool e gel ecografico. Inizialmente il paziente è stato posizionato in decubito laterale destro e se necesario spostato successivamente in decubito laterale sinistro o dorsale. In tutti i soggetti veniva eseguito un esame ecografico addominale completo seguito da esame ecografico mirato allo studio renale.

Le immagini ed i video ecografici dello studio con CEUS sono stati eseguiti esclusivamente sui reni sinistri. Di ciascun cane, il primo studio ecografico è stato quello convenzionale B- Mode per confermare che si trattasse di un’immagine ecografica di rene fisiologico. Venivano quindi valutati i seguenti parametri: ecogenicità ed ecostruttura corticale e midollare, giunzione e rapporto cortico-midollare, pelvi renale. Nel rene sano, come descritto precedentemente, l’ecogenicità della corticale renale deve risultare inferiore a quella epatica e splenica: in questo caso, dato che abbiamo valutato il rene sinistro, essa veniva comparata con la milza. Inoltre, la giunzione cortico-midollare deve presentarsi netta e definita e il rapporto cortico-midollare deve essere di 1:1 (Fig.4.4).

Figura 4.4: Scansione sagittale di un rene sx di un cane oggetto di studio con ecografia B-mode. Si osserva la

fisiologica ecogenicità di corticale e midollare,giunzione netta e rapportocortico-midollare 1:1.

Successivamente è stata valutata la vascolarizzazione renale mediante una valutazione soggettiva con l’utilizzo del color Doppler; in seguito è stato utilizzato il Doppler spettrale su

60 una sezione longitudinale del rene comprendente almeno due arterie interlobari sulle quali veniva calcolato l’ indice di resistività (RI).

In seguito, è stato attivato un software contrasto-specifico; le immagini ed i video ecografici dello studio con CEUS sono stati eseguiti esclusivamente sui reni sinistri. In questa fase è fondamentale regolare correttamente lo strumento e cercare di utilizzare lo stesso protocollo per tutti i soggetti: nel presente studio sono stati impostati un indice meccanico basso, con un range di 0,12-0,14 e gain tra 70 e 74. Il fuoco è stato posizionato sempre appena in profondità rispetto al polo caudale del rene sinistro.

Attraverso la modalità dual screen, è stato possibile visualizzare sia l’immagine in B-mode che quella con software contrasto-specifico. Il sistema è stato settato in modo che il segnale fondamentale proveniente dal tessuto fosse soppresso, pertanto l’immagine prima dell’arrivo del mezzo di contrasto risultava quasi completamente scura.

Il timer è stato attivato al momento dell’ inizio dell’ iniezione ed il flusso del mezzo di contrasto nell’organo in esame è stato visualizzato in tempo reale. L’acquisizione dell’immagine è stata effettuata registrando un video-clip di 90 secondi in formato RAW. Tutti i filmati sono stati poi salvati per le successive analisi sia qualitative che quantitative, che sono state effettuate in un secondo momento.

Per quanto riguarda le valutazioni qualitative sono state valutate le tre le fasi di perfusione del parenchima renale (fase arteriosa precoce, fase corticale e fase midollare). Per la fase arteriosa veniva considerato il tempo al momento dell’arrivo del mezzo di contrasto nelle arterie interlobari, per la fase corticale veniva considerato il tempo al momento del massimo enhancement omogeneo della corticale ed infine per la fase midollare veniva considerato il tempo al momento del massimo enhancemnt omogeneo della midolare (Fig. 4.5).

Α Β C

Figura 4.5: Scansione sagittale di un rene sx di un cane oggetto di studio con CEUS. Si osservanole tre fasi

61 In ultima analisi veniva considerato l’aspetto del rene alla fine dei 90” dello studio e venivano segnalate particolari caratteristiche della distribuzione del mezzo di contrasto durante l’esame. Per quanto riguarda l’aspetto del rene a fine esame venivano classificati 3 tipi di pattern: tipo 1 caratterizzato da enhancement residuo sia corticale che midollare, tipo 2 caratterizzato da lieve enhancement residuo corticale e tipo 3 con nessun enhancement residuo (Fig. 4.6).

Α B C

Figura 4.6: Scansione sagittale di un rene sx di un cane oggetto di studio con CEUS. Si osservano i tre pattern a

fine studio: fig.A pattern 1 caratterizzato da enhancement residuo corticale e midollare, fig. B pattern 2 con enhancement corticale, fig. C pattern 3 con scarso o nessun enhancement residuo.

Le analisi quantitative, invece, sono state effettuate mediante l’individuazione di due regioni di interesse (ROI), disegnate manualmente e posizionate a livello corticale e midollare della porzione media del polo caudale del rene sinistro che risultava essere la più vicina alla sonda, la meno mobile e la più facile da studiare. E’ stata scelta una ROI che fosse la più grande possibile della porzione da esaminare, come riportato in letteratura21, e mantenuta poi in posizione con l’opzione di compensazione del movimento del programma utilizzato (“Motion Tracking”), che permette di mantenere la ROI in posizione, nonostante i movimenti dati dagli atti respiratori dell’animale.

I dati grezzi, ottenuti da ciascun paziente, sono stati poi rappresentati con una curva intensità- tempo. Le variabili di perfusione raccolte sono state: l’intensità di enhancement al picco (PI) [10E-5 AU], il tempo che intercorre tra l’iniezione e l’arrivo del mezzo di contrasto (TTP up), il tempo tra l’iniezione ed il picco di enhancement (TTP0) [s], la pendenza della curva durante la fase di riempimento (upslope) [10E-5 AU/s], l’area sotto la curva (AUC) (Fig. 4.7).

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Figura 4.7: Individuazione di una regione di interesse (ROI) sulla porzione mediana della corticale caudale del

rene e della midollare con relative curve intensità-tempo da cui vengono estrapolati i relativi parametri quantitativ. Tra i parametri di perfusione raccolti in questa immagine si visualizza l’intensità di enhancement al picco (PI), il tempo che intercorre tra l’iniezione e l’arrivo del mezzo di contrasto (TTP up), il tempo tra l’iniezione ed il picco di enhancement (TTP0), la velocità della curva durante la fase di riempimento (upslope) e l’area sotto la curva (AUC).

Analisi Statistica

Per valutare l’effetto del gruppo (A, B1, B2) è stato utilizzato il test non parametrico di Kruskal-Wallis per tutti i parametri, eccetto per il parametro Fine studio, per il quale è stato utilizzato il test del chi-quadrato. Per confrontare i gruppi, quando con il test di Kruskal- Wallis è risultato esservi un effetto statisticamente significativo, è stato utilizzato il test di Mann-Whitney post-hoc. I valori sono stati espressi come Mediana (M) ed Intervallo Interquartile (IQR). Il livello di significatività è stato considerato a P<0,05. Per l’analisi statistica è stato utilizzato il software Minitab versione 17.2.1 (Minitab Inc, State College, PA, USA).

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4.4  Risutati    

Nel gruppo A sono stati reclutati 16 cani, tutti di razza Labrador, suddivisi in 9 maschi castrati (56%) e 7 femmine intere (44%), di età compresa tra 12 e 18 mesi (media 14,4 mesi) e peso corporeo compreso tra 25,6 e 36 Kg (media 28 Kg). Un soggetto è stato precedentemente scartato a causa dell’intolleranza al decubito laterale che non ha permesso di effettuare un esame ecografico sodisfacente.

Per confermare che i soggetti fossero sani e privi di alterazioni della funzionalità renale si riportano i risultati di Urea (BUN) e creatinina plasmatiche, proteinuria renale espressa con il rapporto proteine/creatinina urinaria (UP/UC), peso specifico urinario ed il risultato della filtrazione glomerulare (GFR), mediante test della clearance plasmatica dello ioexolo (Tab.4.1).

Tabella 4.1: Valori dei parametri funzionali renali presi in considerazione nei soggetti del gruppo A.

Nel gruppo B sono stati inclusi 18 soggetti di età compresa tra 4 mesi e10 anni con media di 5,6 anni, peso variabile compreso tra 5 e 35 kg con media di 20 kg. Le razze rappresentate risultano diverse, tra cui 5 meticci, 2 Springer Spaniel, 2 Golden Retriever, un Epagneul

Soggetto Creatinina

(0,6-1,5mg/dl)

BUN

(15-55 mg/dl)

UP/UC Peso specifico

urinario GFR (60-90 ml/min/m2) 1 1,3 35 0,07 1059 80 2 1,1 24 0,11 1052 71 3 1,3 37 0,15 1047 70 4 1,4 31 0,07 1036 75 5 1,3 36 0,10 1049 64 6 1,2 28 0,11 1046 68 7 1,1 30 0,09 1035 67 8 1,1 23 0,12 1043 85 9 1,0 22 0,17 1041 87 10 1,1 30 0,15 1035 79 11 1,1 25 0,10 1048 78 12 1,2 36 0,10 1047 79 13 1,0 26 0,12 1039 66 14 1,0 25 0,02 1031 68 15 1,1 25 0,03 1034 88 16 1,2 29 0,13 1032 89

64 Breton, un Setter Inglese, un Labrador Retriever, un Pinscher, un Pitbull, un Weimaraner, uno Stafforshire Terrier, un Bassotto Tedesco ed un Cane Corso. In tutti i soggetti è stata diagnosticata una patologia da danno renale acuto ed appartenendo tutti a classi IRIS AKI moderate/gravi è stata proposta la terapia dialitica sostitutiva.

Tra i 18 soggetti, 12 cani appartenevano alla catecogia B1 (AKI) di cui in 5 è stata diagnosticata la presenza di Leptospirosi, in un soggetto è stata diagnosticata una causa tossica (uva), in un soggetto l’AKI risultava secondaria a prostatite acuta, in un soggetto veniva diagnosticata una pielonefrite acuta bilaterale, mentre in 4 soggetti la causa eziologica risultava sconosciuta. Alla categoria B2 appartengono 6 cani di cui due soggetti risultavano affetti da Leishmaniosi mentre per altri 4 soggetti la causa eziologica non è stata identificata. I soggetti risultavano tutti iperazotemici con creatinina plasmatica compresa tra 4,7 mg/dl e 20 mg/dl con media di 10,3 mg/dl.

Della categoria B1 6 soggetti risultavano essere anurici (50%), 5 oligurici (42%) ed un solo paziente risultava poliurico (8%); della categoria B2 1 soggetto risultava anurico (16.5%), 4 oligurici (67%) ed 1 soggetto poliurico (16.5%).

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Soggetto Razza Sesso Età Peso

Kg Categoria e classe IRIS Produzione Urinaria Creatinina Plasmatica (mg/dl) Diagnosi 1 Meticcio M 7A 28 B1 4 A 9 ? 2 Springer Spaniel M 5A 20 B1 5 A 10 Leptospirosi 3 Pitbull M 5A 24 B1 4 A 8 Prostatite 4 Labrador R. M 4A 35 B1 5 O 20 Leptospirosi 5 Bassotto M 5A 5 B1 4 A 5,1 ? 6 Springer Spaniel F 10A 18 B1 3 O 4,7 Leptospirosi

7 Setter Ingl. F 2A 15 B1 5 O 11 Tossica

8 Meticcio M 4m 7 B1 4 A 7 Leptospirosi 9 Pinscher M 7A 7 B1 4 O 6,8 Pielonefrite 10 Meticcio M 6A 11 B1 4 P 9 ? 11 Golden R. F 2A 24 B1 4 O 9 Leptospirosi 12 Golden R. M 7A 32 B1 4 A 10 ? 13 Breton F 9A 14 B2 5 A 18 ? 14 Weimaraner M 6A 35 B2 5 O 14 ? 15 Meticcio M 9A 16 B2 5 O 11 Leishmania 16 Stafforshire F 8A 16 B2 5 O 12 ?

17 Meticcio F 1,5A 18 B2 5 O 11 Leishmania

18 Corso F 8A 35 B2 4 P 9,8 ?

Tabella 4.2: Risultati del segnalamento dei soggetti del gruppo B.

Nella due tabelle 4.3 e 4.4 successive vengono riportati gli indici di resistività ottenuti dallo studio Doppler spettrale del rene sinistro; il simbolo - indica che non è stato possibile ottenere un risultato a causa dell’ inadeguato campionamento del vaso.

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Tabella 4.3: Risultati dell’indice di resistività RI dei soggetti del Gruppo A.

Tabella 4.4: Risultati dell’indice di resistività RI dei soggetti del Gruppo B.

SOGGETTO RI 1 0,69 2 0,62 3 0,68 4 0,59 5 0,68 6 0,74 7 0,66 8 0,68 9 0,72 10 0,64 11 0,60 12 - 13 0,58 14 0,68 15 0,67 16 0,65 SOGGETTO RI 1 0,75 2 0,86 3 0,65 4 1 5 0,83 6 - 7 - 8 - 9 - 10 0,75 11 0,59 12 0,74 13 0,67 14 - 15 - 16 - 17 - 18 -

67 Per lo studio CEUS vengono riportati in seguito i risultati ottenuti dalla’analisi di tipo qualitativo e per quella di tipo quantitativo.

Riguardo i risultati dell’analisi qualitativa, in tutti i soggetti del gruppo A c’è stata una normale sequenza di presa di contrasto con un’iniziale fase arteriosa precoce, seguita da un’omogenea presa di contrasto corticale, una fase di wash in midollare fino quasi ad eguagliare l’enhancement corticale, ed una fase di washout iniziata prima a livello midollare e seguita da un wash out corticale.

Di seguito nella tabella 4.5 si riportano i risultati espressi in secondi (sec.) dell’analisi qualitativa dei soggetti del gruppo A con relative differenze temporali tra le fasi successive espresse come tempo T. A-C che esprime il tempo intercorso tra la fase arteriosa e la fase corticale, tempo T. C-M che esprime il tempo intercorso tra la fase corticale e la fase midollare. Nell’ultima colonna viene riportato il tipo di aspetto ecografico CEUS che assumeva il rene alla fine dell’esame, trascorsi 90 secondi: Tipo 1 residuava mezzo di contrasto (enhancement) sia a livello corticale che midollare, Tipo 2 l’enhancement residuava solo a livello corticale con completo wash out midollare, Tipo 3 in cui il mezzo di contrasto risultava completamente scomparso. Nell’ultima riga viene espresso il valore della mediana M e dell’ intervallo interquartile IQR ottenuti per ogni fase.

68 SOGGETTO FASE ARTERIOSA (sec.) T. A-C (sec.) FASE CORTICALE (sec.) T. C-M (sec.) FASE MIDOLLARE (sec.) FINE STUDIO (tipo) 1 10 5 15 15 30 2 2 13 5 18 8 26 2 3 11 4 15 11 26 2 4 9 3 12 17 29 2 5 13 7 20 12 32 2 6 10 3 13 14 27 2 7 9 6 15 13 28 2 8 13 5 18 9 27 2 9 8 4 12 12 24 2 10 10 4 14 6 20 2 11 12 2 14 12 26 2 12 11 4 15 10 25 2 13 13 3 16 11 27 1 14 12 4 16 10 26 1 15 10 2 12 15 27 2 16 14 5 19 15 34 2 M 11 IQR 3 M4 IQR 2 M 15 IQR 4,25 M12 IQR 4,75 M27 IQR 2,75

Tabella 4.5: Risultati dell’analisi qualitativa dei soggetti del gruppo A.

Per quanto riguarda l’analisi qualitativa dei soggetti del gruppo B l’esame CEUS non si è dimostrato omogeneo e per alcuni si discostava dalla normale sequenza riportata per i soggtti normali. Per il soggetto numero 3 le arterie interlobari a livello del polo caudale non venivano visualizzate, nel soggeto numero 12 era presente un wash out corticale precoce a quello midollare con porzione centrale della midollare che permaneva iperecogena, nei soggetti numero 13 e 15 la porzione centrale della midollare non mostrava enhancement risultando sempre ipoecogena, nel soggetto numero 14 la distribuzione del contrasto a livello corticale risultava molto disomogenea con solo un’ arteria interlobare che mostrava enhancement, nel soggetto numero 16 la fase corticale risultava molto breve con wash out della midollare che iniziava dalle porzioni centrali, ed infine, nel soggetto numero 17 la midollare non presentava enhancement.

Nella tabella 4.6 successiva si riportano i risultati espressi in secondi (sec.) dell’analisi qualitativa dei soggetti del gruppo B, con relative differenze temporali tra le fasi successive. Come per la tabella precedente viene riportato l’aspetto ecografico CEUS alla fine dell’ esame

69 nell’ultima colonna. Il valore della mediana M e dell’ intervallo interquartile IQR ottenuti per ogni fase sono stati suddivisi per le due categorie B1 e B2 ed espressi per ogni fase sotto ogni categoria.

.

SOGGETTO CAT FASE

ARTERIOSA (sec.) T. A-C (sec.) FASE CORTICALE (sec.) T. C-M (sec.) FASE MIDOLLARE (sec.) FINE STUDIO 1 B1 15 5 20 11 31 3 2 B1 29 6 35 11 46 1 3 B1 9 3 12 4 16 1 4 B1 10 2 12 7 19 1 5 B1 10 3 13 5 18 3 6 B1 8 3 11 7 18 3 7 B1 13 3 16 11 27 1 8 B1 8 3 11 6 17 2 9 B1 6 4 10 6 16 3 10 B1 10 3 13 5 18 3 11 B1 11 2 13 6 19 1 12 B1 7 2 9 7 16 1 M 10 IQR 4,5 M 3 IQR 1,5 M12,5 IQR 4,25 M 6,5 IQR 4,75 M 18 IQR 8,75 13 B2 9 4 13 5 18 3 14 B2 14 2 16 12 28 3 15 B2 14 5 19 9 28 3 16 B2 11 1 12 5 17 1 17 B2 10 3 13 ? 3 18 B2 11 3 14 6 20 1 M 11 IQR 4,25 M 3 IQR 2,5 M 13,5 IQR 4 M 6 IQR 5,5 M 20 IQR 10,5

Tabella 4.6: Risultati dell’analisi qualitativa dei soggetti del gruppo B.

Riguardo al parametro “pattern di fine studio”, i gruppi differivano significativamente infatti, mentre nel gruppo di controllo 14/16 soggetti (87,5%) erano classificabili nella categoria 3, solo 1/12 (8,3%) e 0/6 (0%) dei soggetti del gruppo Ba e Bb rientravano in questa categoria (P<0,001).

Per quanto riguarda l’analisi quantitativa, dallo studio delle curve TCI sono stati considerati i parametri l’intensità di enhancement al picco (PI) [10E-5 AU], il tempo che intercorre tra l’iniezione e l’arrivo del mezzo di contrasto (TTP up), il tempo tra l’iniezione ed il picco di enhancement (TTP0) [s], la pendenza della curva durante la fase di riempimento (upslope)

70 [10E-5 AU/s], l’area sotto la curva (AUC). I risulati ottenuti dall’analisi della corticale e della midollare vengono riportati separatamente e contrassegnati dalla lettera C per la corticale ed M per la midollare.

Di seguito nella tabella 4.7 si riportano i risultati ottenuti dall’analisi quantitativa nei soggetti del gruppo A. Nell’ ultima riga viene espresso il valore della mediana M e dell’intervallo