MECCANISMO D’AZIONE

La possibilità di arrivare a delineare una terapia specifica che agisce sull’effettiva causa del problema è di auspicio anche nel diminuire il rischio di recidive, che obbligano ad impostare continui cicli terapeutici, alle volte anche controproducenti per la salute stessa del paziente.

5.6 IMMUNOTERAPIA ALLERGENE – SPECIFICA

Secondo la definizione data dalla World Health Organization (WHO), l’immunoterapia allergene– specifica (ASIT) è la pratica con la quale vengono somministrate delle concentrazioni di volta in volta maggiori di allergene ad un soggetto che ne risulta sensibile, per migliorare la sintomatologia conseguente all’esposizione all’agente scatenante (Bosquet et al., 1998).

In medicina veterinaria è stata utilizzata con successo la prima volta in un caso di febbre da fieno (Wittich, 1941) e ad oggi si rivela di largo utilizzo nel controllo della dermatite atopica canina, mentre in medicina umana è stata utilizzata inizialmente nelle forme di rinite ed asma allergica oppure nelle reazioni di ipersensibilità al morso degli insetti (Noon, 1911; Freeman, 1911).

L’ASIT si può considerare l’unico trattamento eziologico della dermatite atopica canina: non è un sistema terapeutico palliativo ed ha una durata superiore rispetto ad un trattamento sintomatico. Lo scopo è quello di prevenire l’inizio di nuove sensibilizzazioni ad allergeni differenti, aspetto di cui non si è ancora trovato riscontro in medicina veterinaria, e ridurre i sintomi derivanti da una previa sensibilizzazione, migliorando così la qualità di vita del paziente (Larchè et al., 2006).

5.6.1 MECCANISMO D’AZIONE

In medicina umana, alla base del meccanismo di funzionamento dell’immunoterapia ci sono ipotesi diverse:

1) Desensibilizzazione umorale; 2) desensibilizzazione cellulare; 3) immunizzazione;

4) tolleranza;

5) mix dei precedenti (Keppel et al., 2008).

Tra le cellule che rivestono un ruolo fondamentale si annoverano le cellule presentanti l’antigene, in particolare le cellule dendritiche.

La presentazione dell’antigene da parte di cellule dendritiche non completamente mature induce la formazione di linfociti T regolatori i quali producono poi citochine, come l’IL-10, a loro volta responsabili della stimolazione di una risposta immunitaria a favore dei linfociti Th1, che inibisce la conseguente reazione infiammatoria.

Gli effetti dell’immunoterapia allergene specifica possono venir riassunti come segue:

1. Aumenta la risposta immunitaria mediata dai linfociti Th1;

2. favorisce lo sviluppo di linfociti T regolatori mirati a diminuire la risposta dei linfociti T effettori;

3. aumenta la produzione di citochine regolatorie quali l’IL-10 e il TGF-b.

Dal punto di vista anticorpale l’ASIT determina un’aumentata produzione di IgG, definiti come “anticorpi bloccanti”, poiché vanno ad agire legandosi agli allergeni competendo con le IgE: ciò indurrebbe una minore risposta infiammatoria dovuta ad una minor degranulazione di mastociti e basofili, nella fase precoce dell’infiammazione.

L’aumento delle IgG è strettamente correlato alla quantità di allergene con cui il soggetto entra in contatto piuttosto che con i livelli di protezione raggiunti dall’organismo: è meno plausibile l’ipotesi secondo cui le IgG blocchino gli allergeni a livello della superficie mucosale dato che, in primis, i loro livelli sembrano aumentare dopo l’insorgenza dei segni clinici, e in secondo luogo, molti mastociti a questo livello incontrano l’allergene ben prima che un anticorpo si interponga tra di essi (Frew, 2010).

La presenza di IgG allergene specifiche, inoltre, riduce l’aumento sierico di IgE diminuendo di fatto la produzione di linfociti B che poi si convertono in anticorpi specifici.

Infine, le IgG potrebbero agire rendendo meno facile l’interazione tra le IgE allergene–specifiche con i linfociti T, diminuendo così la fase tardiva dell’infiammazione (Larchè et al., 2006).

Sono state poi valutate le due principali sottopopolazioni di IgG: risultano aumentate in particolare le IgG1 e le IgG4, fondamentali molecole anti–infiammatorie che vanno a legarsi con le IgE allergene–specifiche.

In ultima istanza, si è evidenziato anche il coinvolgimento delle IgA, presumibilmente sintetizzate a seguito di un aumento dei livello di TGF-b, suggerendo un loro ruolo nel meccanismo di

Figura 43. Ruolo di cellule T regolatorie e citochine nell'immuno-terapia (Larchè et al., 2006).

In medicina veterinaria, sebbene non sia ancora stato delineato un quadro preciso alla base del funzionamento dell’immuno–terapia, molti sono gli aspetti in comune con la medicina umana.

Un soggetto affetto da dermatite atopica generalmente presenta dei livelli di INF-g e IL-4 bassi rispetto a soggetti normali.

La spiegazione di questo fenomeno si basa sull’anergia sviluppata dai linfociti T e la loro diminuita capacità di differenziazione e di produzione di citochine, qualora stimolati con dosi eccessivamente alte di antigene (Schwartz, 1996).

Il primo studio condotto sui meccanismi alla base dell’immuno–terapia basata sugli allergeni degli acari della polvere, ha messo in luce che i pazienti atopici, a livello delle cellule mononucleate del sangue periferico, a seguito di trattamento con l’ASIT evidenziano un’aumentata espressione di IFN-g, senza invece alcun cambiamento nell’espressione di IL-4; quest’ultimo dato è in contrasto con quanto riportato dalla letteratura umana (Secrist et al., 1993)

In uno studio condotto nel 2004, le concentrazioni di IL-4 ed IFN-g tendono ad aumentare all’aumento della concentrazione dell’antigene sia in soggetti atopici che nei soggetti di controllo. Si evidenzia inoltre un aumentato rapporto IFN-g/IL-4 che suggerisce uno spostamento della risposta immunitaria a favore dei linfociti T helper di tipo 1 a seguito di trattamento con immuno– terapia (Figura 44).

Lo spostamento verso una risposta mediata dai linfociti Th1 a seguito di immuno–terapia è dose dipendente (Figura 45): nei soggetti che manifestano una reazione mediata dai linfociti di tipo Th2,

quando esposti a basse dosi di allergene solitamente di tipo ambientale, una conseguente immuno – terapia potrebbe essere alterata nella sua efficacia (Shida et al., 2004).

Figura 44. Rapporto INF-g e IL-4. L’mRNA viene estratto da cellule mononucleari del sangue periferico e

l’espressione di IFN-g ed IL-4 si stimola con concentrazioni diluite di allergene degli acari della polvere. Il livello di queste due citochine viene valutato prima in soggetti atopici confrontati con il campione di controllo, poi in soggetti prima di essere sottoposti ad immuno–terapia e dopo il trattamento (Shida et al., 2004).

Figura 45. Curve di regressione dei livelli di espressione di IFN-g ed IL-4. Citochine espresse in cellule ematiche

periferiche in soggetti atopici prima e dopo immunoterapia a dosi scalari di allergene (Shida et al., 2004).

Inoltre un altro aspetto rilevato nei pazienti nei quali il prurito è sensibilmente diminuito durante il trattamento è un aumento significativo della concentrazione dei linfociti T reg periferici concomitantemente ad un aumento della concentrazione dell’IL-10, aspetti che potrebbero spiegare il successo di questo protocollo terapeutico (Tabella 17). Questi livelli si sono dimostrati più elevati sia nel sangue che nei tessuti.

L’indagine è stata condotta valutando l’espressione di FoxP3 che nel cane è lecito supporre sia fortemente correlato all’aumentata sintesi dei linfociti T reg (Figura 46).

L’IL-10 sembra anche regolare la sintesi di specifiche IgE ed IgG4, inibendo le prime e aumentando sensibilmente le seconde, modulando quindi la produzione anticorpale (Keppel et al., 2008).

Figura 46. Identificazione dei Treg tramite l'anticorpo Foxp3. Utilizzando la tecnica della citofluorimetria si è

evidenziata l’espressione di FoxP3 da parte dei linfociti CD4+ in soggetti atopici prima dell’ASIT (A) e dopo 1 anno di trattamento (B) (Keppel et al., 2008).

Tabella 17. Concentrazione dell'IL-10 in soggetti di controllo e soggetti sottoposti a trattamento con l'ASIT

(Keppel et al., 2008).

Infine, per quanto riguarda l’immunità innata, si è osservato un aumento delle IgG a seguito di sei mesi di immunoterapia. Coerentemente con quanto rilevato nell’uomo, non si riscontra una correlazione significativa tra l’aumento delle IgG1 sieriche e il miglioramento clinico del paziente. È un po’ controversa la questione relativa a questo concetto. Sembra che il successo del protocollo terapeutico non sia necessariamente vincolato alla produzione di anticorpi bloccanti: sebbene alcuni studi dimostrino vi sia un sostanziale aumento sia delle IgG che delle IgE nei soggetti che rispondono in modo positivo al trattamento, in altri studi questo aumento non viene rilevato come statisticamente significativo (Foster et al., 2003; Hou et al., 2004).