Figura 37 Media Punteggi Meridiano anno 2017
In figura 37 viene rappresentata la media dei punteggi ottenuti dalle Regioni nei 3 sotto-indici che compongono l’indice di Mantenimento dello Stato di salute, per poi paragonarla con la media Nazionale. La P.A. di Trento (7,7) e l’Emilia Romagna (7,6) occupano le prime 2 posizioni. Seguono Toscana e Lombardia con un punteggio rispettivamente pari a 7,4 e 7,1. Tutte le Regioni del Sud ottengono invece valori inferiori alla media nazionale.
Se andiamo poi a mettere in relazione le performance dei sistemi sanitari regionali nell’indice dello Stato di salute con l’indice di Mantenimento dello Stato di salute, figura (), emerge una relazione positiva tra le due grandezze: le Regioni con lo stato di salute della popolazione migliori (tutte del Nord) sono anche quelle caratterizzate da un indice di mantenimento dello stato di salute maggiore. Questa relazione mette in evidenza come, purtroppo, il divario tra Nord e Sud sembra destinato ad aumentare.
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4.4 MEF
Figura 39
In figura 39 sono presenti i risultati di esercizio di tutte le regioni italiane, suddivisi anche in 4 gruppi che sono:
• Regioni non sottoposte a piano di rientro: Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Basilicata, Liguria.
• Regioni sottoposte a piano di rientro: Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria, Sicilia.
• Regioni sottoposte a piano di rientro leggero: Piemonte, Puglia.
• Autonomie Speciali: Valle d’Aosta, Province autonome di Trento e Bolzano, Friuli Venezia Giulia, Sardegna.
I dati di esercizio evidenziano una netta diminuzione della spesa sanitaria, di ben l’84%, dal 2006 al 2014; spesa che poi però rimane costante con un disavanzo di circa sempre un miliardo dal 2015 fino al 2017.
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Come è stato possibile ottenere questa sostanziale diminuzione della spesa ci viene mostrato nella figura 40:
Figura 40
Possiamo vedere infatti che l’utilizzo del piano di rientro ha permesso negli anni di ridurre sempre di più le spese di quelle regioni che presentavano i disavanzi maggiori, fino ad arrivare a una situazione, quella del 2017, in cui la fetta principale del disavanzo è data dalle Autonomie Speciali, le quali ricordiamo provvedono direttamente al finanziamento dell’assistenza sanitaria sul loro territorio senza alcun onere a carico del bilancio dello stato.
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4.5 C.R.E.A
Figura 41 Indice C.R.E.A 2018
L’indice complessivo di Performance determinato dal C.R.E.A oscilla da un valore massimo del 51% ad uno minimo del 19%: il risultato migliore è ottenuto dalla P.A. di Trento ed il peggiore dalla Regione Sardegna. Possiamo notare che comunque anche il punteggio più elevato è ben lontano dalla soglia ottimale del 100%, quella che teoricamente corrisponderebbe ad una Performance ottimale in termini di complessiva capacità di tutela della salute. Si verifica inoltre dallo studio del C.R.E.A che si possono distinguere tre gruppi di regioni in base ai livelli di performance raggiunti; in particolare, a 7 Regioni (che convenzionalmente vengono definite come l’area “dell’eccellenza”) è associata una misura di Performance compresa fra il 38% e il 51%, del livello ottimale, quindi “eccellenza” relativa alle altre Regioni, piuttosto che assoluta. All’interno del gruppo (P.A. di Trento, P.A. di Bolzano, Toscana, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna e Veneto) si osservano modeste variazioni; seguono altre 7 Regioni (Valle d’Aosta, Marche, Liguria, Umbria, Piemonte, Lazio, Abruzzo) con livello abbastanza omogeneo e prestazioni intorno al 34% (nel range 25-37%). Per le ultime 7 Regioni, che convenzionalmente appartengono all’area “critica”, (Sicilia, Molise, Puglia, Basilicata, Campania, Calabria, Sardegna), si registrano valori che scendono progressivamente fino ad arrivare al 19% dell’ultima.
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La particolarità dei dati del C.R.E.A è che sia gli indici che i relativi pesi cambiano di anno in anno a seconda delle modificazioni relative al dibattito di politica sanitaria in corso, dimostrando come il concetto di Performance non sia un concetto statico ma anzi è segnato da dinamiche evolutive legate agli scenari socio-economici, culturali e politici.
Un ulteriore spunto degno di interesse riguarda i livelli di soddisfazione degli esperti rispetto alle Performance attuali: è evidente come anche i risultati regionali migliori raggiunti sono ben lontani da una Performance ottimale, soprattutto nella prospettiva degli Utenti e delle Istituzioni; Professionisti sanitari e Management aziendale sono decisamente più “soddisfatti” dei livelli raggiunti. Questa indica come di fatto gli utenti siano insoddisfatti dei livelli di servizio, mentre invece i dirigenti sanitari sembrano ritenere, con molte evidenti ragioni secondo il rapporto C.R.E.A, di aver fatto il massimo con le risorse disponibili.
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5.CONCLUSIONI
Dall’analisi e dal confronto dei diversi sistemi di valutazione dei vari sistemi sanitari regionali ritengo possibile trarre le seguenti conclusioni:
• Tutti i sistemi di valutazione mettono in evidenza la differenza tra i sistemi sanitari del Centro-Nord Italia rispetto a quelli del Centro-Sud Italia. Questo è un problema che si presenta da decenni, e se da un lato l’utilizzo dei Piani di Rientro ha risolto in gran parte i problemi di spesa delle regioni del centro-sud, dall’altra è evidente come non sia la sola spesa il problema di queste regioni ma soprattutto la qualità dei servizi erogati. Ora come ora il Sistema Sanitario è strutturato in modo da prevedere una equa ripartizione dei soldi a tutti le regioni in base ovviamente al numero di abitanti, non si capisce quindi come a parità di fondi i sistemi sanitari di queste regioni risultino così carenti. L’unica spiegazione che può essere data è che i dirigenti delle varie strutture sanitarie del sud siano incapaci di svolgere in maniera efficiente il loro lavoro, trascurando la gestione degli impianti ospedalieri e impedendone il loro miglioramento. Una possibile soluzione a questo problema sarebbe da ricercarsi nel sistema del Commissariamento, che non dovrebbe più prevedere l’affido della gestione della sanità al presidente di Regione, in caso di crisi del sistema, ma bensì a un esperto esterno, magari apartitico, in grado di riformare e migliorare l’intero sistema.
• Un problema che risulta evidente soprattutto guardando i dati del MEF è che, tra il 2006 e il 2014, pur essendosi ridotto enormemente il deficit del sistema sanitario, ad oggi vi è ancora circa un miliardo di euro di perdita; cifra che è rimasta costante dal 2014 ad oggi. Andando a vedere la composizione del deficit è evidente come ormai la principale causa di questo deficit siano le regioni a statuto speciale, in primis Sardegna, e le due provincie autonome di Trento e Bolzano. Risulta quindi che il beneficio dell’autonomia speciale viene sfruttato da queste regioni per compiere delle spese eccessive, forti del fatto che lo strumento del piano di rientro non possa essere a loro applicato. Per poter quindi risolvere questo problema sarebbe utile ad esempio togliere alle autonomie speciali la materia della sanità e poterle quindi trattare come
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tutte le altre regioni obbligandole quindi a rientrare nei parametri di spesa con conseguente risparmio per lo stato.
• Dall’analisi del Sistema Bersaglio un risultato evidente è che, a prescindere dal fatto che ci si trovi in una regione del nord, del centro o del sud, una delle criticità più diffuse nei sistemi sanitari è relativa al pronto soccorso, servizio che nella grande maggioranza dei casi risulta critico o prossimo alla soglia di criticità. Le ragioni di ciò sono da ricercare non tanto nell’organizzazione del servizio in sè, ma più che altro nel fatto che ai cittadini non vengono dati strumenti alternativi da utilizzare in caso di necessità, con conseguente intasamento delle sale d’attesa dei pronto soccorso e rallentamento quindi dell’attività e un malcontento crescente da parte dei cittadini nei confronti del servizio. La soluzione a questo problema è da ricercarsi nella creazione o potenziamento di strutture esterne che siano in grado di offrire lo stesso servizio del pronto soccorso permettendo quindi una redistribuzione dei pazienti. Si potrebbe ad esempio potenziare la guardia medica, o provare a introdurre, come stanno facendo in Emilia Romagna, dei centri diurni di cure primarie.
• Un altro problema che ritengo evidente, non riguarda tanto i sistemi sanitari in sé, ma bensì uno degli strumenti di correzione che viene utilizzato in caso di carenze di un SSR, ovvero il piano di rientro. Dall’analisi del MEF pensiamo vedere come di fatto lo strumento del piano di rientro è riuscito a ridurre, magari in maniera un po' troppo lenta, la spesa delle regioni a cui è stato applicato. Se però andiamo ad analizzare queste regioni non solo dal punto di vista finanziario ma anche da quello della qualità dei servizi, ad esempio usando il grafico in figura 35 facente riferimento ai LEA, possiamo vedere come la qualità dei servizi delle regioni sottoposte ai piani di rientro sia migliorata di pochissimo e che anzi il distacco con le regioni non sottoposte a PdR col passare degli anni è aumentata. Se ne deduce quindi che il sistema del PdR è inadatto per come è costruito e applicato a risolvere i problemi relativi alla qualità e all’efficienza della sanità. Quello che ritengo sarebbe utile è che lo strumento del PdR non si soffermasse più solo sull’aspetto economico ma andasse ad intervenire in maniera più specifica a livello locale proprio su quei servizi che risultano più problematici, servizi che vengono facilmente identificati grazie a uno qualunque degli indici di valutazione utilizzati in questa analisi.
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• Ulteriore critica che può essere fatta è da ricercarsi nel sistema di valutazione dei LEA. Le problematiche di questo sistema sono ben note: soglia di sufficienza troppo bassa, tardività nella elaborazione dei risultati, nessuna punizione per le regioni insufficienti etc…, tutti difetti dovuti al fatto che a stabilire questi criteri siano stati state le regioni stesse. Ciò che però può essere ritenuta un’altra criticità è il fatto che di fronte a un numero di LEA di diverse centinaia quelli che poi vengono utilizzati per fare la valutazione sono alla fine solo 33, riducendo quindi di molto le potenzialità di analisi di questo strumento. Quello che potrebbe aiutare le regioni sarebbe estendere il numero di LEA da utilizzare nell’analisi in modo da ottenere un quadro più chiaro della sanità in ogni singola regione e permettere quindi interventi ancor più mirati.
• Ultimo problema che viene messo in risalto in quasi tutti gli indici di valutazione è la carenza, soprattutto in alcune regioni, dell’assistenza domiciliare. Una evidenza degli ultimi decenni è che in Italia, a fronte di una sanità a tratti carente, il livello di salute della popolazione resta comunque tra i migliori al mondo, facendo sì che gli italiani abbiano tra le più alte aspettative di vita. Questa comporta anche che la componente anziana della popolazione sia in continua crescita e con essa anche la necessità di curare tutta una serie di cronicità, disabilità e non autosufficienze. Il problema di queste patologie è che necessitano di una cura continua, che dovrebbe essere effettuata a domicilio ma che invece vengono trascurate e inducono la popolazione anziana a rivolgersi agli ospedali e a prendere d’assalto i Pronto Soccorso causando poi i problemi sopra citati. Bisognerebbe quindi fare un enorme sforzo in questa direzione investendo ad esempio nella digitalizzazione delle cartelle cliniche e nella creazione di un sistema standardizzato di valutazione del bisogno in modo da rendere sistematiche le fasi di presa in carico e gestione dell’assistito. Altro cardine di questo processo sarebbe quello di potenziare l’utilizzo della tecnoassistenza in modo da riuscire a garantire l’accesso alle cure domiciliari anche gli anziani che vivono nei territori geograficamente più “difficili” del paese.
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Bibliografia
Consorzio per la ricerca Economica applicata La misura della Performance dei SSR [Rapporto]. -
2018.
The European House-Ambrosetti Meridiano Sanità le coordinate della salute [Rapporto]. - 2017. MEF Il monitoraggio dell spesa sanitaria [Rapporto]. - 2018.
Ministero della Salute Monitoraggio dei LEA attraverso la cd. Griglia LEA [Rapporto]. - 2018. Laboratorio Management e Sanità Sistema Bersaglio. - 2017/2018