Per l’analisi statistica è stato utilizzato il software IBM SPSS.
Le variabili quantitative considerate sono: variabili demografiche: età, peso, altezza,
BMI; variabili pre intra e post operatorie: valori di emoglobina pre operatori, valori di
emoglobina post operatori (g/dL), durata intervento (min), perdite ematiche durante
l’intervento (cc), distanza casa ospedale (km), peso dell’utero (g), quest’ultimo dato è stato considerato per le pazienti sottoposte a intervento per fibromatosi.
Le variabili categoriali, nominali, esaminate sono: le comorbidità sintetizzate come
comorbidità cardiovascolare, respiratoria e anamnesi positiva per fumo,
gastrointestinale, endocrina, psichiatrica, autoimmune, renale, neurologica, varie tra cui
insufficienza venosa e varici, anemia e altre discrasie ematologiche, storia di neoplasia
mammaria, ernie discali. Le diagnosi che sono state categorizzate in fibromatosi,
endometriosi, iperplasia e carcinoma endometriale, displasia e carcinoma della cervice,
patologia ovarica, prolasso, sindrome di Lynch e STUMP. Pregressi interventi di
chirurgia addominale, Presenza di vomito post operatorio, complicanze intraoperatorie,
33
Le variabili quantitative sono state analizzate utilizzando il t test. Mentre per lo studio
delle variabili categoriali dicotomiche è stato utilizzato test chi-quadrato (ove opportuno
test esatto di Fisher).
4 Risultati
Sono stati presi in considerazione i dati di un totale di 98 pazienti sottoposte ad
intervento di chirurgia robotica mininvasiva, di cui sono state riscontrate le seguenti
diagnosi: fibromatosi, (n=54 pz pazienti, di cui 2 anche con endometriosi), patologia
endometriale, includendo quadri di iperplasia endometriale e carcinoma endometriale
(n=18), patologia della cervice uterina, includendo displasia vari gradi di gravità e
carcinoma della cervice (n=10), endometriosi esterna e interna (n=9, di cui 2 anche con
fibromatosi), prolasso vaginale (n=4), sindrome di Lynch (n=1), STUMP (n=1),
patologia ovarica (n=2 , di cui 1 con associata fibromatosi).
Le caratteristiche cliniche delle pazienti studiate sono mostrate in Tabella 1.
Tabella 1 Caratteristiche cliniche, ore di degenza
Variabili Totale
Età: mediana; range 49; (37-83)
34
Patologie (n, %):
-Fibromatosi
-Iperplasia endometriale k endometriale
-Displasia cervice k cervice
-Endometriosi -Prolasso vaginale -Patologia ovarica -STUMP -Sindrome di Lynch 54 18 10 9 4 1 1 1 55.1 % 18.4 % 10.2 % 9.2 % 4.08 % 1.02 % 1.02 % 1.02 %
Comorbidità delle 98 pazienti n (%)
-Cardiovascolare -Respiratoria e fumo -Gastrointestinale -Endocrina -Psichiatrica -Autoimmune -Renale 23 (23.46 %) 7 (7.14 %) 15 (15.3 %) 19 (19.4 %) 10 (10.2 %) 5 (5.1 %) 4 (4.08 %)
35
-Neurologica
-Varie (insufficienza venosa e varici, ernie
discali, pregressa neoplasia mammaria,
patologia oculistica)
3 (3.06 %)
20 (20.4 %)
Pregressi interventi di chirurgia addominale 62 63.26 %
Emoglobina pre-operatoria, g/Dl: mediana;
range
12.95; (8.6-17.4)
Vomito (n; %) 4 4.5 %
Distanza casa ospedale: media; range 40.10; (0-500)
Peso utero (pz con fibromatosi): mediana;
media; SD; range
400; (200-1524)
36 Tabella 2 Tipologia di intervento, Variabili intra e post operatorie, eventuale riammissione
Variabili Totale Percentuale
Tipologie di intervento -RH + SOB, PLND -TRH -TRH SOB +- adesiolisi, PLND, washing -TRH SB +- adesiolisi, sampling, ovariectomia monolat -TRH Salpingectomia monolat+- ovariectomia, SO monolat
-Sospensione e fissazione della
vagina, colposacropessi +- SOB 3 1 46 36 8 4 3.06 % 1.02 % 46.9 % 36.7 % 8.16 % 4.08 %
Durata operatoria: mediana;
range
125; (30-325)
37
EBL, (cc): mediana; range 30; (400-10)
Complicanze
-precoci (Linforrea,
iperpiressia, fistola ureterale,
dolore oculare)
-tardive (deiscenza cupola
vaginale; iperpiressia, IVU,
sepsi con emocoltura positiva
per E.Coli, fistola ureterale)
10 5 11,1 % 5.6% Emoglobina post-operatoria, g/dL: mediana; range 11.7; (7,9-15,8) Riammissione (n, %) 3 3.3 % Legenda: RH: Radical Hysterctomy
TRH: Total Robotic Hysterectomy
SOB: Bilateral Salpingo-oophorectomy
SOM: Monolateral Salpingo-oophorectomy
38 Figura 3 Ore di ricovero
Le pazienti dimesse in un tempo inferiore uguale a 24 ore, rientrate quindi nel gruppo
delle dimissioni precoci, sono state 28.
Le pazienti dimesse dopo le 24 ore, gruppo delle dimissioni normali, sono state 70. 7
pazienti pur in assenza di controindicazioni e potendo essere dimesse in un tempo
inferiore o uguale alle 24 ore hanno scelto di non aderire al protocollo di dimissione
precoce, di conseguenza sono state escluse dall’analisi statistica.
Tra le variabili quantitative considerate, età, peso, altezza, BMI, durata intervento, peso
utero (per le pazienti con fibromatosi), perdita ematica intraoperatoria (EBL), valori di
emoglobina pre-operatori, valori di emoglobina post-operatori, distanza casa ospedale,
l’unica variabile significativa (p approssimabile 0.05) risulta la perdita ematica
intraoperatoria, con una media di 39.64 (SD 25.163) cc nel “gruppo di studio” delle
dimissioni precoci e media 59.52 (SD 70.744) cc nel “gruppo di controllo”. L’età fattore
riscontrato come significativo da Rivard et al. nel nostro studio invece non sembra
influenzare la dimissione precoce, le medie risultano: 50.43 (SD 5.095) nel gruppo delle
39
accordo con la letteratura la distanza abitazione-ospedale non sembra correlare con un
maggior rischio di degenza oltre le 24 ore.35
Le variabili qualitative nominali, sono state analizzate al fine di capire se e quali
rappresentassero un rischio per una dimissione dopo le 24 ore. Delle pazienti con
comorbidità cardiovascolare quelle dimesse dopo le 24 ore sono state l’85.0 %,
(p=0.136), si può quindi supporre che questa variabile sia significativa ai fini della
dimissione precoce. Le percentuali di dimissione dopo le 24 ore nelle pazienti con
comorbidità respiratoria sono simili a quelle delle pazienti prive di tale comorbidità,
rispettivamente 71.4 % e 68.7 %, risultando quindi un aspetto non significativo
(p=1.000). Le pazienti con comorbidità gastrointestinale trattenute per più di 24 ore
sono addirittura in numero inferiore rispetto a quelle senza tale comorbidità (46.7 % e
73.3 %), tale dato quindi viene considerato non significativo e si può ritenere che ci sia
un’indipendenza tra questo fattore e la possibilità di dimissione precoce. La presenza di comorbidità endocrina, psichiatrica, autoimmune, neurologica e le comorbidità
classificate come “varie” non sembrano influenzare la dimissione precoce, sono state riscontrate percentuali simili di dimissione dopo le 24 ore sia in pazienti con tali
comorbidità sia in pazienti che invece ne sono prive (p=1.000). Mentre delle 4 pazienti
con comorbità renale il 100 % sono state dimesse dopo le 24 ore (p=0.306).
Dallo studio non emerge che aver subito pregressi interventi di chirurgia addominale
influenzi la dimissione precoce, la percentuale di pazienti con periodo di degenza
superiore alle 24 ore è simile nelle due popolazioni, rispettivamente 69.5 % e 67.7 %
(p=1.000).
Le pazienti che hanno avuto vomito post operatorio sono state tutte dimesse dopo le 24
40
Le pazienti con complicanze intraoperatorie (n=2), (p=1.000) e quelle complicanze
tardive (n=5), sono state tutte dimesse dopo le 24 ore, il numero ridotto di pazienti non
ci permette di fare previsioni applicabili alla popolazione generale.
Delle pazienti con complicanze precoci 9 su 10 sono state dimesse dopo le 24 ore,
nonostante il numero ristretto questo potrebbe essere un aspetto significativo (p=0.164).
In merito alla possibilità che la patologia per la quale vi è indicazione all’intervento
(variabile indicata come “diagnosi”) possa influenzare la fattibilità della dimissione precoce visto l’esiguo numero di pazienti e visto che per alcune patologie in particolare sono stati presi in considerazione dei singoli casi, questo studio non è in grado di dire se
queste possano influenzare la dimissione precoce, aggiungiamo però che almeno nel
nostro studio è stato riscontrato una elevata percentuale di pazienti dimesse dopo le 24
ore, 94.1 %, tra le pazienti con iperplasia endometriale e carcinoma dell’endometrio.
Nel nostro studio nessuna delle pazienti dimesse precocemente è stata riammessa in
ospedale, le pazienti andate incontro a riammissione (n=3) sono state tutte pazienti con
un tempo di degenza superiore alle 24 ore.
5 Conclusioni
L’introduzione delle tecniche mininvasive in chirurgia ginecologica ha determinato una riduzione delle complicanze e possibilità di minori tempi di degenza.36,37 La dimissione precoce a seguito di interventi di chirurgia mininvasiva sta diventando sempre più
41
Il nostro studio sembra confermare, in linea con quanto emerge dalla letteratura, che la
dimissione precoce a seguito di interventi di chirurgia robotica in ambito ginecologico
sia sicura e fattibile e presenti un basso tasso di riammisioni2.
Dal nostro studio emerge come fattore potenzialmente significativo per un
allungamento dei tempi di degenza una maggiore perdita ematica intraoperatoria, visto
l’esiguo campione di pazienti questo aspetto non è generalizzabile ma può rappresentare uno spunto per studi futuri. Altro fattore che potenzialmente può influenzare la
dimissione precoce sembra essere la presenza di comorbidità cardiovascolare, questo
aspetto può essere interessante vista la sempre maggiore frequenza di questo tipo di
patologie nella popolazione generale e l’aumento nella popolazione femminile; cercare
di ottenere un miglioramento della funzione cardiaca e un buon controllo pressorio nelle
pazienti ipertese prima della chirurgia può consentire di ridurre le complicanze post
operatorie e consentire la dimissione precoce. A differenza invece da quanto riscontrato
da Rivard et al. la comorbidità respiratoria e l’anamnesi positiva per fumo nel nostro studio non sembrano fattori di rischio per una degenza prolungata.35 Un aspetto emerso dallo studio, che non possiamo però estendere alla popolazione generale a causa
dell’esiguo numero di pazienti, è che tutte le pazienti con comorbidità renale sono state dimesse dopo le 24 ore, questo potrebbe essere un fattore da analizzare in studi futuri.
Infine anche le complicanze post operatorie precoci potrebbero rappresentare un fattore
di rischio per la non fattibilità delle dimissioni precoci, nuovamente il nostro studio
considera un numero di pazienti troppo basso per trarre conclusioni applicabili su larga
scala, ma sembra degno di nota che 9 pazienti su 10 con complicanze post operatorie
precoci siano andate incontro ad una dimissione dopo le 24 ore, con durata di degenza
in cinque casi superiori alle 120 ore. Tenendo conto del numero esiguo del campione
42
Le pazienti nel nostro studio sono state sottoposte a differenti protocolli di anestesia e
analgesia post operatoria, dalla letteratura emerge come dei protocolli standardizzati
possano agevolare la dimissione precoce a seguito di isterectomia robot-assisted.
Utilizzando per esempio l’analgesia preventiva multimodale, approccio che prevede una gestione preoperatoria e intraoperatoria del dolore, basato sugli studi che dimostrano
che la chirurgia, anche robotica, determini una sensibilizzazione nervosa centrale e
periferica,38 si può prevenire questa iniziale sensibilizzazione e ridurre così i livelli di dolore post operatorio,39 questo può consentire una ridotta necessità di utilizzo post operatorio di oppiodi e conseguentemente facilitare la dimissione precoce, senza
compromettere la sicurezza della pazienti. 40
Infine, dopo la dimissione le pazienti necessitano di sentirsi pronte e sicure della loro
capacità di prendersi cura di se stesse e di gestire la degenza lontano dall’aiuto
professionale. Studi su adulti sottoposti a vari tipi di day surgery indicano che ricevere
un’adeguata informazione ed educazione su come gestire il dolore e i sintomi nel periodo post operatorio sia cruciale per il benessere fisico e psichico.41,42 Altre ricerche hanno riportato risultati a supporto dell’importante ruolo dell’educazione del paziente nel determinare la soddisfazione dopo procedure di day surgery.9,10,26 Fornire tutte le informazioni necessarie in modo adeguato e possibilmente standardizzato può
promuovere la sicurezza delle pazienti nella propria capacità di affrontare la degenza al
domicilio, aspetto fondamentale per la percezione del recupero.7
Dunque l’informazione e il counselling preoperatorio rappresentano un aspetto fondamentale per una consapevole adesione a questo tipo di protocollo da parte delle
44
50
Indice delle Figure
Figura 1 Da Vinci robot, XI system, (foto da pubblico dominio) ... 12 Figura 2 Assetto del sistema Da Vinci in corso di intervento, (per gentile concessione della Dott.ssa Alessandra Perutelli) ... 13 Figura 3 Ore di ricovero ... 38
Indice delle Tabelle
Tabella 1 Caratteristiche cliniche, ore di degenza... 33 Tabella 2 Tipologia di intervento, Variabili intra e post operatorie, eventuale riammissione .... 36
51
Bibliografia
1. Seamon LG, Bryant SA, Rheaume PS, et al. Comprehensive surgical staging for endometrial cancer in obese patients: comparing robotics and laparotomy. Obstetrics and gynecology 2009; 114(1): 16-21.
2. Penner KR, Fleming ND, Barlavi L, Axtell AE, Lentz SE. Same-day discharge is feasible and safe in patients undergoing minimally invasive staging for gynecologic malignancies. American journal of obstetrics and gynecology 2015; 212(2): 186 e1-8. 3. Tinelli R, Malzoni M, Cosentino F, et al. Robotics versus laparoscopic radical
hysterectomy with lymphadenectomy in patients with early cervical cancer: a multicenter study. Annals of surgical oncology 2011; 18(9): 2622-8.
4. Soliman PT, Frumovitz M, Sun CC, et al. Radical hysterectomy: a comparison of surgical approaches after adoption of robotic surgery in gynecologic oncology. Gynecologic oncology 2011; 123(2): 333-6.
5. Nezhat FR, Datta MS, Liu C, Chuang L, Zakashansky K. Robotic radical hysterectomy versus total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for treatment of early cervical cancer. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2008; 12(3): 227-37.
6. Borahay MA, Patel PR, Kilic CH, Kilic GS. Outpatient robotic hysterectomy: clinical outcomes and financial analysis of initial experience. International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery 2014; 10(2): 244-50.
7. Lynch KM, LeFort SM. Standardized Discharge Information After Short-Stay Hysterectomy and Relationships With Self-Care Confidence, Perceived Recovery, and Satisfaction. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN 2016; 45(5): e41-54.
8. Bran DF, Spellman JR, Summitt RL, Jr. Outpatient vaginal hysterectomy as a new trend in gynecology. AORN journal 1995; 62(5): 810-4.
9. Garrud P, Wood M, Stainsby L. Impact of risk information in a patient education leaflet. Patient education and counseling 2001; 43(3): 301-4.
10. Lo S, Stuenkel DL, Rodriguez L. The impact of diagnosis-specific discharge
instructions on patient satisfaction. Journal of perianesthesia nursing : official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses 2009; 24(3): 156-62.
11. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? Jama 1988; 260(12): 1743- 8.
12. Ryan H, Tsuda S. History of and Current Systems in Robotic Surgery. In: Kroh M, Chalikonda S, eds. Essentials of Robotic Surgery. Cham: Springer International Publishing; 2015: 1-12.
13. Spinoglio G, Marano A, Priora F, Melandro F, Formisano G. History of Robotic Surgery. In: Spinoglio G, ed. Robotic Surgery: Current Applications and New Trends. Milano: Springer Milan; 2015: 1-12.
14. Paraiso MFR, Falcone T. Robot-assisted laparoscopy. In: Eckler K, ed. UptoDate; 2017. 15. Jacobs V. Informational needs of surgical patients following discharge. Applied nursing research : ANR 2000; 13(1): 12-8.
16. Nahas S, Feigenberg T, Park S. Feasibility and safety of same-day discharge after minimally invasive hysterectomy in gynecologic oncology: A systematic review of the literature. Gynecologic oncology 2016; 143(2): 439-42.
17. Alperin M, Kivnick S, Poon KYT. Outpatient Laparoscopic Hysterectomy for Large Uteri. Journal of minimally invasive gynecology 2012; 19(6): 689-94.
18. Schiavone MB, Herzog TJ, Ananth CV, et al. Feasibility and economic impact of same- day discharge for women who undergo laparoscopic hysterectomy. American journal of obstetrics and gynecology 2012; 207(5): 382 e1-9.
19. Gien LT, Kupets R, Covens A. Feasibility of same-day discharge after laparoscopic surgery in gynecologic oncology. Gynecologic oncology 2011; 121(2): 339-43.
52 20. Rettenmaier MA, Mendivil AA, Brown JV, 3rd, Abaid LN, Micha JP, Goldstein BH. Same-day discharge in clinical stage I endometrial cancer patients treated with total
laparoscopic hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy. Oncology 2012; 82(6): 321-6.
21. Lee SJ, Calderon B, Gardner GJ, et al. The feasibility and safety of same-day discharge after robotic-assisted hysterectomy alone or with other procedures for benign and malignant indications. Gynecologic oncology 2014; 133(3): 552-5.
22. Jarrett PEM, Staniszewski A. The development of ambulatory surgery and future challenges. Day surgery development and practice 2006: 21-34.
23. Natof HE. Complications Associated With Ambulatory Surgery. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1980; 244(10): 1116-8.
24. Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major Morbidity and Mortality Within 1 Month of Ambulatory Surgery and Anesthesia. JAMA: The Journal of the American Medical Association 1993; 270(12): 1437-41.
25. Bain J, Kelly H, Snadden D, Staines H. Day surgery in Scotland: patient satisfaction and outcomes. Quality in health care : QHC 1999; 8(2): 86-91.
26. Lemos P, Pinto A, Morais G, et al. Patient satisfaction following day surgery. Journal of clinical anesthesia 2009; 21(3): 200-5.
27. Tsui C, Klein R, Garabrant M. Minimally invasive surgery: national trends in adoption and future directions for hospital strategy. Surgical endoscopy 2013; 27(7): 2253-7.
28. Pescetto G, De Cecco L, Pecorari D. Ginecologia e ostetricia. 4.a ed. Roma: SEU; 2009. 29. Onnis A, Marchetti M, Maggino T, De Toffoli J, Piazza M. Clinical experience in gynecological cancer management. c). Cervical cancer: report from the Gynecologic Institutes of Padua University (1963-1989). European journal of gynaecological oncology 1991; 12(1): 11-26.
30. Grella P. Compendio di ginecologia e ostetricia: Monduzzi; 2006.
31. Ambrosini A, Perrone G, Zichella L, Santoro A. Ginecologia e ostetricia: Monduzzi; 1987.
32. Di Renzo GC. Ginecologia e ostetricia: Verduci; 2006.
33. Toozs-Hobson P, Boos K, Cardozo L. Management of vaginal vault prolapse. British journal of obstetrics and gynaecology 1998; 105(1): 13-7.
34. Makinen J, Johansson J, Tomas C, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Human reproduction (Oxford, England) 2001; 16(7): 1473-8.
35. Rivard C, Casserly K, Anderson M, Isaksson Vogel R, Teoh D. Factors influencing same-day hospital discharge and risk factors for readmission after robotic surgery in the gynecologic oncology patient population. Journal of minimally invasive gynecology 2015; 22(2): 219-26.
36. Reza M, Maeso S, Blasco JA, Andradas E. Meta-analysis of observational studies on the safety and effectiveness of robotic gynaecological surgery. The British journal of surgery 2010; 97(12): 1772-83.
37. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, et al. A comparative study of 3 surgical methods for hysterectomy with staging for endometrial cancer: robotic assistance, laparoscopy, laparotomy. American journal of obstetrics and gynecology 2008; 199(4): 360 e1-9.
38. Luo ZD, Chaplan SR, Higuera ES, et al. Upregulation of dorsal root ganglion (alpha)2(delta) calcium channel subunit and its correlation with allodynia in spinal nerve- injured rats. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience 2001; 21(6): 1868-75.
39. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia 2005; 100(3): 757-73, table of contents.
40. Shultz TM. Preemptive multimodal analgesia facilitates same-day discharge following robot-assisted hysterectomy. Journal of robotic surgery 2012; 6(2): 115-23.
41. Berg K, Arestedt K, Kjellgren K. Postoperative recovery from the perspective of day surgery patients: a phenomenographic study. International journal of nursing studies 2013; 50(12): 1630-8.
53 42. Suhonen R, Leino-Kilpi H. Adult surgical patients and the information provided to them by nurses: a literature review. Patient education and counseling 2006; 61(1): 5-15.