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Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA
Dimissione precoce dopo chirurgia robotica per patologia
ginecologica benigna e maligna
RELATORE
Dott. Pietro Bottone
CANDIDATO
Giulia Lorenzini
3
Indice
Riassunto ... 5
1 Introduzione ... 8
1.2 Breve storia della chirurgia robotica ... 9
1.3 Il sistema robotico da Vinci ... 11
1.4 Vantaggi e svantaggi tecnici della chirurgia robotica ... 13
1.5 Le dimissioni “precoci” come obiettivo della chirurgia mininvasiva ... 14
2 Applicazione della chirurgia robotica in patologia ginecologica ... 15
Fibromioma o leiomioma o mioma: ... 16
Iperplasia endometriale ... 17
Carcinoma endometriale ... 18
Displasia e Carcinoma della cervice uterina ... 18
Endometriosi ... 20
Prolasso genitale e prolasso della volta vaginale ... 22
Patologia ovarica ... 24
Sindrome di Lynch ... 25
STUMP ... 25
3 Materiali e metodi ... 26
3.1 Popolazione in studio ... 26
3.2 Informazione delle pazienti ... 27
3.3 Indicazioni agli interventi eseguiti ... 31
3.4 Procedura chirurgica ... 31
3.5 Metodo per l’analisi dei dati ... 32
4 Risultati ... 33
5 Conclusioni ... 40
6 Appendice ... 44
Indice delle Figure ... 50
Indice delle Tabelle ... 50
5
Riassunto
Obiettivo:
Stabilire la fattibilità della dimissione precoce dopo di interventi dichirurgia robotica per patologia ginecologica benigna e maligna e identificare dei fattori che possano influenzarla.
Materiali e metodi:
Sono state incluse nello studio 98 pazienti consecutive sottoposte a chirurgia robotica per diverse patologie ginecologiche presso l’Unità Operativa di Ginecologia 2 dell’AUOP nel periodo dal 5/10/2016 al 3/10/2017. A tutte le pazienti è stata fornita un’informativa sulla procedura chirurgica e sulla gestione del decorso post operatorio a domicilio dopo dimissione precoce. Di ciascuna delle pazienti sono stati registrati i dati demografici e le caratteristiche cliniche pre e post operatorie. Le variabili quantitative sono state analizzate con il t test, le variabili qualitative, nominali, sono state analizzate con il test del chi-quadrato. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi: il “gruppo di studio” delle dimissioni precoci che includeva le pazienti dimesse dopo un periodo di ricovero della durata minore uguale alle 24 ore ed il “gruppo di controllo” delle dimissioni standard in cui sono state incluse le pazienti con periodo di degenza superiore alle 24 ore.Risultati:
Delle 98 pazienti dello studio le pazienti dimesse in un tempo inferiore uguale a 24 ore sono state 28 (28,6 %). Le pazienti dimesse dopo le 24 ore sono state 70 (71,4 %). Di queste 7 pur in assenza di controindicazioni e potendo essere dimesse in un tempo inferiore o uguale alle 24 ore hanno scelto di non aderire al protocollo didimissione precoce, di conseguenza sono state escluse dall’analisi. Tra le variabili quantitative l’unica significativa sembra essere la perdita ematica intraoperatoria con una media di 39.64 cc nel “gruppo di studio” delle dimissioni precoci e media 59.52 cc nel “gruppo di controllo” (p=0.05). Tra le variabili qualitative, nominali, sembra significativa la presenza di comorbidità cardiovascolare, infatti le pazienti con tale comorbidità dimesse dopo le 24 ore sono state l’85 % (p=0.136). Delle pazienti con complicanze post operatorie precoci 9 su 10 sono andate incontro ad una degenza con durata anche molto superiore alle 24 ore. Inoltre tutte le pazienti con vomito post operatorio sono state dimesse dopo le 24 ore.
Conclusioni:
Ad oggi è ampiamente riconosciuto che la dimissione precoce a seguito di interventi di chirurgia robotica per patologia ginecologica benigna e maligna sia fattibile e sicura. Dallo studio i fattori che sono risultati essere più significativi nel poter influenzare la durata della degenza sono le perdite ematiche intraoperatorie, la presenza di comorbidità cardiovascolare e l’insorgenza di complicanze post operatorie precoci. Tenendo conto del numero esiguo del campione questo è da considerarsi uno studio preliminare. Dalla letteratura, oltre che dall’esperienza descritta, emerge lafondamentale importanza di fornire un’adeguata informazione alle pazienti in merito alla procedura e al decorso post operatorio al domicilio.
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Abstract
Study objective:
To establish the feasibility of same day discharge after robotic surgery for benign and malignant gynecological pathology and to identify factors that may influence it.Materials and Methods:
In the study, 98 consecutive patients undergoing robotic surgery for various gynecological diseases in the AUOP’s Gynecology Unit 2 in the period from 5/10/2016 to 3/10/2017, were included. All patients were informed concerning surgical procedure and post-operative management with early discharge. Demographic data and pre- and post-operative characteristics were recorded for each patient. Qualitative, nominal variables were analyzed with chi-square test, while quantitative variables were analyzed using t test. Patients were divided in two groups: the "study group" including patients discharged after an hospital stay of less 24 hours and the “control group" with a period of hospitalization longer than 24 hours.Measurements and Main Results
:An overall of 98 patients were included in the study, of which 28 were discharged in less than 24 hours (28.6%) and 70 patients (71.4%) were discharged after 24 hours. Seven among the 98, even in the absence of contraindications and being able to be discharged in a time less than or equal to 24 hours, chose not to enter in the early discharge. Among the quantitative variables, the only significant one appeared to be the intraoperative blood loss with an average of 39.64 cc in the "study group" of early discharge and 59.52 cc in the "control group" (p = 0.05). Among the qualitative, nominal variables, the presence of cardiovascularcomorbidity seemed significant, in fact the patients with this comorbidity discharged after 24 hours were 85% (p = 0.136). In addition, 9 out of 10 patients with early
postoperative complications have undergone a hospital stay with a duration much longer than 24 hours.
Conclusion:
It is widely recognized that same day discharge following robotic surgery for benign and malignant gynecological pathology is feasible and safe. From our study, the factors that can be most significant to influence the duration of hospital stay are intraoperative blood loss, the presence of cardiovascular comorbidity and the onset of early post-operative complications. The statistic sample analyzed in our study is limited so this must be considered as a preliminary study. The literature also highlights the fundamental importance of providing adequate information to patients about the procedure and post-operative course at home.7
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1 Introduzione
Dall’approvazione nel 2005 da parte della Food and Drug Administration, FDA, del sistema robotico Da Vinci, le tecniche di chirurgia mininvasiva robotica vengono
adottate in numerosi campi tra i quali la ginecologia, dove rappresentano una valida
alternativa alla laparotomia ed alla laparoscopia sia nel trattamento di patologie benigne
che di patologie oncologiche, come il carcinoma endometriale e il carcinoma della
cervice uterina. Indiscutibili sono poi i noti vantaggi della chirurgia robotica nella
paziente obesa.1
Le tecniche di chirurgia mini invasiva sono associate ad un migliore outcome post
operatorio rispetto alla chirurgia tradizionale. In particolare, i vantaggi riportati in
letteratura della chirurgia robotica sono: riduzione del dolore post operatorio, miglior
risultato estetico, ridotta perdita ematica e conseguente ridotta necessità di trasfusione di
sangue, minor tasso di complicanze (infezioni, laparoceli), ridotti tempi di degenza2-5. Il principale svantaggio consiste nel fatto che la chirurgia robotica è ancora oggi gravata
da costi elevati 6.
La dimissione precoce e quindi la riduzione dei tempi di degenza può rappresentare un
valido metodo per ridurre i costi di questa chirurgia, garantendo comunque
un’appropriata assistenza.
Diversi studi sottolineano l’importanza di informare le pazienti sull’intervento, sulla
preparazione pre operatoria e soprattutto sulle caratteristiche di un decorso post
operatorio fisiologico e non, in modo che le pazienti, si sentano sicure nel gestire a
domicilio, lontano dal personale sanitario, ogni sintomo legato all’intervento. Dunque
9
tipo di protocollo ed un maggiore livello di soddisfazione (indicatore della qualità dei
servizi di cura). 7-11
Obiettivo di questo studio è valutare la fattibilità e la sicurezza della dimissione precoce
dopo intervento di chirurgia ginecologica mininvasiva e di stabilire quali siano i fattori
che possono influenzare la dimissione precoce in modo da pianificare la
programmazione chirurgica sulla base di questi fattori con l’obiettivo di ridurre al minimo il periodo di degenza.
1.2 Breve storia della chirurgia robotica
La storia della chirurgia robotica inizia nel 1983 con Arthrobot usato nell'artroplastica
totale dell'anca per preparare il femore per l’impianto dopo resezione testa femorale. Successivamente fu Puma 560, un device usato nel 1985 da Kwoh per eseguire con
maggior precisione biopsie in ambito neurochirurgico; tre anni dopo Davies eseguì con
Puma 560 una TURP, in seguito venne sviluppato un robot ad essa dedicato PROBOT;
contemporaneamente, la Integrated Surgical Supplies Ltd. di Sacramento, CA, sviluppò
ROBODOC, il primo robot chirurgico ad essere approvato dalla FDA, dedicato alla
chirurgia d’anca e di femore. Questi robot avevano però un funzionamento basato su dati preprogrammati o su algoritmi generati da computer, non erano quindi inizialmente
previsti input diretti dall’ operatore12.
Negli anni ’90 l’esercito americano si interessò alla telechirurgia per uso in ambito bellico. Per quanto riguarda l’ambito civile la prima applicazione della robotica nella chirurgia addominale risale al 1993, quando Yulin Wang riuscì a sviluppare la prima
10
robotica approvata dalla FDA dispositivo per uso in chirurgia generale. Il sistema,
Sistema Endoscopico Automatizzato per il posizionamento ottimale (AESOP).
L'introduzione nel 2001 del sistema ZEUS (Computer Motion Inc.) ha rappresentato il
vero passo verso il concetto di chirurgia laparoscopica roboticamente assistita.
Il sistema robotico ZEUS aveva un braccio della telecamera controllato a voce (Sistema
AESOP), insieme a due altri bracci operativi che fornivano quattro gradi di libertà e
sono stati in grado di tenere una varietà di strumenti che sono stati telemanipolati con i
joystick dalla console chirurgica. Il software che interfaccia la consolle chirurgica e i
bracci robotici filtrava il tremore e permetteva movimenti in scala.
Il campo chirurgico era visualizzato attraverso uno schermo bidimensionale regolare o
attraverso gli occhiali polarizzati che permettevano immagini tridimensionali. Questo
sistema è stato utilizzato per la prima volta per una procedura laparoscopica per
anastomosi del tubo fallopiano presso la Clinica di Cleveland in 1998 e per il bypass
coronarico da Reichenspumer nel 1999.
Nel 2001, Jacques Marescaux ha utilizzato il sistema ZEUS per praticare una
colecistectomia robot assistita su un paziente a Strasburgo, in Francia, che era di 4000
km lontano dal chirurgo di New York. Questa procedura, soprannominata "Operazione
Lindbergh ", ha dato un'impressionante dimostrazione della telepresenza nell'intervento
chirurgico.
In parallelo, un altro gruppo di ricercatori in California studiarono per sviluppare un
sistema robotico chirurgico per uso civile e fondarono l’Intuitive surgical international
nel 1995: questo gruppo è stato in grado di sviluppare il primo sistema completamente
robotizzato approvato dalla FDA per l'applicazione in chirurgia laparoscopica con
11
1.3 Il sistema robotico da Vinci
Attualmente il sistema robotico Da Vinci è il sistema utilizzato nell’ambito della
chirurgia mini invasiva e permette di eseguire interventi complessi. Ne esistono due
modelli, SI e il più recente XI, entrambi presenti presso la AUOP.
I costituenti fondamentali della macchina sono tre: la console, il carrello e la torre.
Console: è la postazione, situata solitamente nella sala operatoria a distanza dal campo
sterile, dalla quale il chirurgo seduto opera, manovrando gli strumenti del carrello. La
console presenta:
- un display dotato di visore binoculare che consente una visione ingrandita,
tridimensionale ed “immersiva”;
-due “master controllers”, caratterizzati da impugnatura pollice indice che consente
un’agevole articolazione dei polsi e delle dita, nel display le punte degli strumenti
endoscopici sono allineati con le mani dell’operatore ai manipoli;
-una pedaliera, con la quale l’operatore gestisce la strumentazione endoscopica e, mediante un meccanismo di frizione, esegue il riposizionamento in asse dei manipoli
con i bracci robotici per una migliore coordinazione oculo-motoria.
Il carrello chirurgico: è costituito da una colonna alla quale sono collegati i quattro
bracci robotici dove vengono inseriti gli strumenti endoscopici, diversi in base al tipo di
intervento. I bracci robotici sono in grado di riprodurre tutti i gradi di movimento del
12
sulla base dei comandi imposti alla console dal chirurgo. Il carrello è posto sopra il
paziente.
La torre: posizionata al di fuori del campo sterile e gestita dall’infermerie di sala
contiene vari elementi, tra cui: l’insufflatore di CO2 necessario per ottenere lo pneumoperitoneo, processori video, sorgente luminosa, videoregistratore, monitor.14
Figura 1 Da Vinci robot, XI system, (foto da pubblico dominio)
13
Figura 2 Assetto del sistema Da Vinci in corso di intervento, (per gentile concessione della Dott.ssa Alessandra Perutelli)
1.4 Vantaggi e svantaggi tecnici della chirurgia robotica
Vantaggi:
• sistema di visione 3D immersiva per il chirurgo, si può inoltre magnificare fino a 15 volte;
• sistema di mozione dello strumento che consente 7 gradi di libertà (endowrist), ne deriva una estrema precisione essendo il movimento confinato nell’ultima parte;
14
• eliminazione del fisiologico tremore; • possibilità di eseguire i movimenti in scala; • ergonomicità della postazione di lavoro.
Svantaggi:
• elevati costi di partenza e gestione • mancanza della sensazione tattile
• addestramento chirurgico supplementare • voluminosità dei dispositivi 14
1.5 Le dimissioni “precoci” come obiettivo della chirurgia
mininvasiva
Con il termine dimissioni precoci ci si riferisce a quelle dimissioni effettuate in prima
giornata, con tempo di ricovero minore uguale a 24 ore.
Quando parliamo di dimissione precoce però occorre premettere che in questo ambito il
termine precoce per la paziente potrebbe avere un’accezione negativa, mentre non si pongono dubbi interpretativi in lingua inglese in cui si parla di Same day discharge. In
italiano potremmo eventualmente parlare di dimissione accelerata. Al fine di far
comprendere alle pazienti che non si tratta di una dimissione “prima del tempo” è
fondamentale che le pazienti vengano adeguatamente informate su cosa aspettarsi e
15
I dati che emergono dalla letteratura sono assolutamente incoraggianti in termini di
sicurezza e fattibilità della dimissione precoce nelle pazienti sottoposte a MIS per
patologie ginecologiche benigne e oncologiche. 2,16-21
I protocolli di day surgery rappresentano oltre il 50% dell'intera chirurgia elettiva
eseguita in molti paesi del Nord America, Europa e Oceania. I vantaggi clinici,
economici e sociali22 associati ad un'eccellente sicurezza e bassi tassi di morbilità23,24 hanno reso la day surgery popolare in molti paesi. La letteratura testimonia inoltre come
ormai siano stati raggiunti elevati livelli di soddisfazione da parte dei pazienti che hanno
aderito a questo tipo di protocolli 25, sottoponendo ai pazienti dei questionari risulta che la soddisfazione complessiva dopo l'intervento è stata almeno del 95% alla dimissione e
a 30 giorni. Tuttavia, la completa soddisfazione era presente al 75% alla dimissione e
diminuita al 62% a 30 giorni. I risultati in termini di soddisfazione sono strettamente
correlati agli outcome della chirurgia. 26
2 Applicazione della chirurgia robotica in patologia
ginecologica
I chirurghi oggi utilizzano tecniche di chirurgia mininvasiva laparoscopica e robotica
per effettuare numerosi interventi un tempo eseguiti in chirurgia open. L’approccio
mininvasivo dunque viene utilizzato in svariati campi dalla chirurgia generale
all’urologia per procedure quali colecistectomia, appendicectomia bypass gastrico, colectomia, prostatectomia e in ambito ginecologico per isterectomia, annessiectomia e
16
ginecologia le procedure di isterectomia effettuate con metodica mininvasiva robot
assisted sono un 20 %.27
Le patologie ginecologiche che possono beneficiare di questa tipologia di trattamento
sono molteplici; in particolare quelle delle pazienti arruolate trattate nel nostro studio
sono:
Fibromioma o leiomioma o mioma:
Neoplasia benigna che origina dalle cellule muscolari lisce, chiamata comunemente
fibroma. Rappresenta la più frequente neoplasia benigna del sesso femminile, si stima
essere presente fino al 30 40 % delle donne dopo i 35 anni. I leiomiomi possono
localizzarsi in tutte le sedi del corpo e del fondo dell’utero, spesso possono essere multipli. Si distinguono in intramurali, sottomucosi, intracavitari, sottosierosi,
peduncolati.
Nel 50 % dei casi sono asintomatici e vengono diagnosticati occasionalmente in corso
di controlli. La sintomatologia dipende da numero, estensione e localizzazione.
I disturbi tipici sono metrorragia, menorragia, altri possibili sono senso di peso, dolore
addominopelvico ad estrinsecazione acuta o dolore cronico gravativo, sindromi da
compressione di organi vicini, anomalie ostetriche, raramente può rappresentare una
17
Iperplasia endometriale
L’iperplasia endometriale rappresenta una una crescita eccessiva dell’endometrio in risposta a stimoli per lo più ormonali. Con questo termine si indicano numerose
condizioni alcune delle quali benigne, altre potenzialmente maligne.
La mucosa endometriale in condizioni di iperplasia può raggiungere lo spessore di un
centimetro e non raramente si associa ad un utero di volume superiore al normale.
Rappresenta fondamentalmente un aspetto di patologia funzionale caratterizzato dalla
esagerazione della normale fase proliferativa, è quindi quasi sempre legata all’iper
estrogenismo. Microscopicamente si ha l’aumento del numero delle ghiandole e si
determina così il quadro caratteristico noto come iperplasia endometriale semplice. In
qualche caso specie in donne in età climaterica l’iperplasia può assumere aspetti
particolari, si parla allora di iperplasia complessa e se sono presenti atipie di iperplasia
atipica dell’endometrio. Il potenziale oncogeno dell’iperplasia endometriale è conosciuto dal 1963, quando Gusberg e Kaplan avanzarono la teoria secondo la quale
l’iperplasia rappresenta il passaggio, dal punto di vista istologico, dall’endometrio normale all’adenocarcinoma in situ. Oggi si ritiene che il rischio di progressione verso il cancro sia dell’1 % per le pazienti con iperplasia semplice senza atipia, dell’8 % per
quelle con iperplasia semplice con atipia, del 29 % per quelle con iperplasia complessa
atipica. Molti patologi distinguono questa condizione in vari gradi: lieve, moderata,
severa, quest’ultima potrebbe forse già essere considerata come carcinoma in situ.
La sintomatologia consiste in meno-metrorragie e polimenorrea. Se la donna è in post
menopausa la presenza di sanguinamento andrà quindi sempre adeguatamente
18
Carcinoma endometriale
Il carcinoma dell’endometrio o del corpo uterino insorge nelle ghiandole della mucosa che riveste la cavità del corpo dell’utero.29
Questa neoplasia è oggi, in molti paesi, la più frequente dell’apparato genitale
femminile, avendo superato in molte aree geografiche, nella sua frequenza, il carcinoma
della cervice. Si presenta soprattutto verso i 55 65 anni (media 61), solo nel 20 % prima
della menopausa ed è raro prima dei 40 anni.
Tra i fattori di rischio più significativi riconosciamo l’obesità, menopausa tardiva e uso prolungato di estrogeni.
Da un punto di vista anatomo patologico si distingue una forma circoscritta e una forma
diffusa. Microscopicamente vi sono diversi istotipi (l’istotipo endometriode rappresenta
il 75 % dei casi) e può presentarsi con vari gradi di differenziazione (G1,G2,G3),
importanti da un punto di vista stadiativo.
I sintomi clinici comprendono perdite ematiche di varia entità e tipo, queste
rappresentano il sintomo iniziale più comune del cancro endometriale per il quale la
donna giunge all’attenzione del medico. Altri sono leucoxantorrea e dolore che tipicamente compare tardivamente quando la neoplasia coinvolge organi pelvici o
addominali.28
Displasia e Carcinoma della cervice uterina
Durante le ultime due decadi l’incidenza del cancro della cervice nel mondo occidentale
19
Ciononostante, il tumore della cervice uterina rimane il secondo tumore per incidenza
nel sesso femminile dopo quello della mammella a causa dell’elevata incidenza con cui viene reperito nei paesi in via di sviluppo. Le donne che non partecipano ai programmi
di screening risultano non solo più frequentemente colpite, ma presentano anche il più
alto tasso di mortalità per questa neoplasia. La diminuzione sia dell’incidenza sia della mortalità per questa neoplasia nel mondo occidentale è dovuta alla diffusione in
quest’area dei programmi di screening basati sull’esecuzione del Pap test.
Le lesioni intraepiliali, CIN, sono in costante e progressivo aumento sin dagli anni ’70, soprattutto nei paesi dotati di efficaci programmi di screening. Impropriamente in
passato i termini CIN e displasia sono spesso stati utilizzati come sinonimi per indicare
la stessa condizione clinica. Oggi il termine displasia deve essere sostituito da quello di
lesione squamosa intraepiteliale di basso grado o alto grado, SIL, che fa riferimento
piuttosto al tipo di cellule cervicali (quelle squamose) che vanno incontro alle
modificazioni neoplastiche. I termini SIL e CIN debbono essere quindi correttamente
adoperati per indicare rispettivamente gli aspetti citologici e istologici della stessa
lesione.30
Nella CIN si ha una lesione nella quale le cellule cancerizzate dell’epitelio non hanno ancora superato la membrana basale che separa l’epitelio stesso dallo stroma sottostante. È una condizione da alcuni considerata pretumorale, riscontrata sempre con
maggiore frequenza grazie al diffondersi dei metodi per arrivare alla diagnosi precoce
dei tumori del collo dell’utero. Il cancro preinvasivo viene sospettato a seguito dell’esame citologico o test di Papanicolaou (Pap test) al quale si deve sottoporre periodicamente ogni donna anche in assenza di sintomi o disturbi. Il cancro invasivo è
caratterizzato dal fatto che le cellule cancerizzate dell’epitelio squamoso o di quello cilindrico endocervicale hanno superato il confine tra questo e lo stroma sottostante,
20
penetrando più o meno profondamente nel connettivo e di conseguenza nei sui linfatici
e nei suoi vasi. Questa lesione è per lo più evidente anche macroscopicamente e con
diffusione variabile da caso a caso (vari stadi della neoplasia). In cancro cervicale
invasivo è inoltre non raramente caratterizzato dalla diffusione alla vagina nonché ai
tessuti paracervicali e dalla presenza di metastasi localizzate ai linfonodi pelvici, ai
linfonodi paraaortici ed anche a distanza.
Per quello che riguarda i fattori di rischio l’evidenza ormai stabilita tra le abitudini
sessuali e cancro della cervice ha suggerito che un agente trasmissibile sessualmente
potesse essere un fattore causale della neoplasia. Questo fattore viene oggi identificato
nel virus HPV (Human Papilloma virus).
Da un punto di vista clinico la sintomatologia compare tardivamente quando il
carcinoma è già decisamente invasivo e talora ha già dato metastasi ai linfonodi pelvici.
Ciò accade soprattutto per le localizzazioni endocervicali nelle quali all’inizio possono mancare i segni di malattia. I sintomi sono determinati sia dalla localizzazione, sia dal
volume del tumore. Si può riscontrare perdita di sangue, solitamente è il primo segno
clinico di malattia. Può comparire più tardi dolore gravativo al fianco legato a
coinvolgimento degli ureteri che configura un quadro di idronefrosi. Dolore e gonfiore
all’arto inferiore, indicativi del coinvolgimento linfatico. Disturbi vescicali e rettali legati all’infiltrazione che nelle fasi più avanzate può esitare in fistolizzazione.28
Endometriosi
L’endometriosi è una condizione di patologia provocata dalla disseminazione e dalla crescita di tessuto endometriale (ghiandole e stroma) in sedi anomale o dallo svilupparsi
21
L’endometrio ectopico risente, come la normale mucosa uterina, degli stimoli da parte di ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume quindi atteggiamenti proliferativi e
funzionali (compreso lo sfaldamento e il sanguinamento in epoca mestruale) simili a
quelli che si verificano nell’endometrio normale. È perciò una malattia quasi sempre dell’età feconda e nella quale è presente l’attività ovarica, mentre si verifica eccezionalmente in età prepuberale e raramente nell’adolescenza. Tende a regredire nella post menopausa.
L’endometrio ectopico si reperisce di solito sul peritoneo pelvico e negli organi pelvici (ovaie, legamenti uterini, setto retto vaginale, tube, vescica, retto sigma ecc.). in questi
casi si parla di endometriosi esterna pelvica. L’endometriosi può insorgere anche in organi e tessuti al di fuori o lontani dalla pelvi: ombelico, vulva, cicatrici di interventi
laparotomici, appendice, arti, polmoni, ecc. in questo caso si parla di endometriosi
extrapelvica, questa condizione fa parte comunque della endometriosi esterna ed è più
rara.31 Dal punto di vista macroscopico l’aspetto è estremamente variabile e può andare dalle piccole lesioni rilevabili su organi pelvici per tutto il resto normali, alle grossolane
cisti endometriosiche che alterano i normali rapporti anatomici tubo ovarici e si
associano spesso ad aderenze estese che possono interessare intestino, vescica e ureteri.
L’endometrio ectopico può essere infine localizzato anche dentro l’utero, nello spessore del miometrio ed in questo caso i determina la cosiddetta adenomiosi o endometriosi
interna. 32
Da un punto di vista clinico l’endometriosi è asintomatica nel 20 25 % dei casi e viene diagnosticata in occasione di una laparoscopia eseguita per infertilità inspiegata o in
22
Nei restanti casi le caratteristiche e la gravità della sintomatologia non sono sempre
correlate con l’estensione della malattia, 32 comunque i sintomi che più caratterizzano l’endometriosi sono: la dismenorrea, la dispareunia, i dolori pelvici cronici e la sterilità. In caso di l’adenomiosi le manifestazioni cliniche, quando presenti, comprendono,
menorragie, dismenorrea secondaria, aumentato volume dell’utero, senso di peso,
tensione pelvica, disturbi vescicali e dispareunia.28
Prolasso genitale e prolasso della volta vaginale
Si parla di prolasso utero vaginale o prolasso genitale quando si verifica la discesa delle
pareti vaginali progressivamente all’interno della vagina. Le pareti vaginali, anteriormente e posteriormente, finiscono così per comparire alla rima vulvare fino a
fuoriuscire da questa (colpocele anteriore e/o posteriore) e così pure la portio uterina
(prolasso dell’utero o descensus uteri).
Per la solidarietà anatomica tra cervice uterina e tratto alto della parete vaginale
anteriore con la base della vescica, la vescica segue la discesa della parete vaginale
(cistocele) e lo stesso si verifica per la parete anteriore del retto (rettocele).
In taluni casi soprattutto se la paziente presenta una incontinenza urinaria da sforzo,
l’uretra forma un rilievo convesso con la sua parete posteriore che sporge nel lume vaginale (uretrocele).
Infine può verificarsi una discesa di anse intestinali che spingono in avanti il peritoneo
che riveste la parete posteriore del cavo di Douglas fino ad insinuarsi nello spazio retto
23
Il prolasso genitale è una patologia frequente che compare per lo più nell’età post menopausale e nelle pluripare. Questa constatazione sottolinea l’importanza nella sua eziologia della gravidanza, del parto, dell’aumento della pressione endoaddominale e l’atrofia delle strutture di supporto che interviene nell’età senile talora associata a patologia polmonare (tosse) ed obesità. La sintomatologia del prolasso di solito è in
relazione al grado di abbassamento del viscere ma varia notevolmente da caso a caso, in
rapporto al tipo costituzionale della donna e alla sensibilità. Frequentemente è presente
dolore lombosacrale ed un senso di stiramento ai quadranti addominali inferiori, questi
sintomi si accentuano con la prolungata stazione eretta. È presente anche dolenzia,
localizzata alle logge lombari con irradiazione alla radice delle cosce ed agli arti
inferiori e dolore sacrale. Il sintomo più comune nei prolassi di 2° e 3° grado è però la
fuoriuscita, in posizione ortostatica, della portio o delle pareti vaginali dalla vulva. Nel
prolasso di grado elevato la portio può presentare ulcerazioni da decubito. In
conseguenza delle modificazioni dei rapporti reciproci tra utero, vescica e retto sono
spesso presenti disturbi vescicali o rettali.
Il prolasso della volta vaginale è una patologia che si verifica piuttosto raramente sia
dopo un intervento di isterectomia per via vaginale sia dopo isterectomia per
addominale. Sovente il prolasso della volta vaginale si associa con un cistocele e/o un
rettocele di varia entità. Si riconoscono tre gradi di prolasso della volta vaginale. Le
ragioni per cui si verifica il prolasso della volta vaginale dopo un’operazione di
isterectomia sono da ricercare nell’esistenza, prima dell’intervento, di un rilasciamento della parete vaginale, in complicanze infiammatorie o emorragiche (ematomi) insorte
24
Patologia ovarica
Nell’ovaio possono svilupparsi delle cisti su base funzionale e possono insorgere
tumori, benigni, a basso potenziale di malignità e maligni.
Le cisti funzionali sono per lo più uniloculari ed il loro diametro non supera i 7 8 cm;
esse sono espressione di una esagerata risposta dell’ovaio ad uno stimolo ormonale. La presenza di una cisti ovarica è una frequente causa di ricovero in ospedale tra l’età di 15 e 45 anni.
Nella post menopausa è difficile reperire cisti funzionali superati i due anni dalla
cessazione delle mestruazioni; in questa fase della vita in caso di riscontro di una
neoformazione ovarica occorre un monitoraggio stretto con ecografia transvaginale,
color Doppler, dosaggio CA125 ed eventualmente laparoscopia esplorativa.
Anomalie della formazione del corpo luteo e delle luteolisi possono portare alla
formazione di cisti dette luteiniche. Particolari cisti funzionali sono le cisti
tecoluteiniche, solitamente dovute ad eccesso di stimolazione ormonale endogena
(gravidanza) o esogena.
Di fronte ad ogni tumescenza ovarica deve sempre essere posto il sospetto che si tratti di
una neoplasia maligna, di fatto poi solo il 15 20 % di queste neoformazioni presentano
all’esame istologico caratteristiche di malignità. I tumori ovarici possono essere benigni, a basso grado di malignità o borderline, e maligni; da un punto di vista
strutturale possono essere: cistici, solidi e misti. Il cancro dell’ovaio è il settimo tumore
25
I tumori dell’ovaio vengono classificati con un criterio istogenetico in: tumori derivanti dell’epitelio ovarico, tumori germinali, tumori derivanti dallo stroma funzionante, tumori derivanti dallo stroma non funzionante e tumori metastatizzati all’ovaio.
La sintomatologia può mancare del tutto sia per i tumori benigni sia per i tumori maligni
e può presentarsi tardivamente quando questi abbiano raggiunto dimensione cospicue o
infiltrato gli organi circostanti. In ogni caso la clinica è spesso aspecifica e spesso la
neoplasia viene scoperta in occasione di una delle periodiche visite ginecologiche di
controllo o per il riscontro di una massa addominale.28
Sindrome di Lynch
Si tratta di un gruppo di malattie ereditarie autosomiche dominanti in cui la
manifestazione principale è il cancro del colon. HNPCC è stato associato a mutazioni
germinali nei geni di riparazione di mismatch (MMR). È stato suddiviso in sindrome di
Lynch tipo I o tumore del colon specifico del sito e tipo II che si caratterizza per la
presenza di neoplasie extracoliche. In particolare nella sindrome di Lynch di tipo II è
frequente l’insorgenza di neoplasie maligne a livello uterino e ovarico.
STUMP
L’acronimo STUMP sta per Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential, si tratta di neoplasie che fanno parte dei tumori sarcomatosi dell’utero. Sono neoplasie rare con un potenziale di malignità incerto, la cui capacità di recidivare e dare metastasi
non è chiaramente definibile da un punto di vista istologico.
Vi è dunque una notevole variabilità interindividuale per quello che riguarda la
26
La sintomatologia dipende dalla localizzazione, dal volume del tumore nonché dai
processi degenerativi a cui può andare incontro.
3 Materiali e metodi
3.1 Popolazione in studio
Per questo studio abbiamo preso in considerazione i dati delle cartelle cliniche di 98
pazienti consecutive sottoposte ad intervento di chirurgia robotica mininvasiva dal
05/10/2016 al 03/10/2017.
Di ognuna paziente sono stati registrati e schedati i seguenti dati:
• età • peso • altezza • BMI
• Comorbidità
• Pregressi interventi di chirurgia addominale • Diagnosi
• Data intervento
• Tipo di intervento, robot utilizzato e durata in minuti • Peso utero delle pazienti operate per fibromatosi uterina
27
• Perdite ematiche
• Emoglobina pre e post operatoria (g/dl) • Canalizzazione ai gas
• Vomito postoperatorio (PONV)
• Complicanze (intraoperatorie, precoci, tardive) • Distanza casa ospedale
• Durata in ore di ricovero • Eventuale riammissione
Le pazienti sono state divise in due gruppi a seconda della durata di ricovero, è stato
stabilito il “gruppo di studio” (dimissioni precoci) per tempo di ricovero minore uguale
a 24 ore ed il “gruppo controllo”, con tempi di ricovero maggiore a 24 ore. Delle 98
pazienti 7 hanno rifiutato la dimissione precoce pur risultando candidabili e in assenza
di motivi legati alla chirurgia o di controindicazioni per una degenza domiciliare. Il
gruppo delle dimissioni precoci, ricovero minore uguale a 24 ore, è costituito da 28
pazienti, il gruppo delle dimissioni normali dalle restanti.
3.2 Informazione delle pazienti
A tutte le pazienti prima dell’intervento è stata fornita un’informativa in cui veniva illustrata brevemente la differenza tra la chirurgia robotica e la chirurgia laparoscopica
tradizionale, in cosa consisteva l’isterectomia o l’intervento a cui erano candidate e
28
Tutte le pazienti venivano informate sulla possibilità di dimissione entro 24 ore
dall’intervento e quindi su come gestire a domicilio il decorso postoperatorio. Sia nell’informativa sia nel foglio di dimissione venivano illustrate le possibili
problematiche/complicanze del periodo post operatorio al domicilio, nonché come
riconoscere eventuali sintomi che invece potessero richiedere l’attenzione del medico e
necessitare di un nuovo ricovero. A tale scopo è stato fornito il recapito telefonico del
reparto chirurgico in modo da garantire assistenza 24h su 24.
La sintomatologia clinica più frequentemente riportata nel periodo postoperatorio e
riportata pertanto nell’informativa della paziente è:
• Disturbi neurologici agli arti inferiori, che si manifestano come temporanei intorpidimenti o formicolii all’addome o agli arti inferiori e regrediscono solitamente in settimane mesi. Le cause più comuni sono: la posizione durante
l’intervento o lesioni di nervi cutanei addominali da inserzione dei trocars. • Dolore alla spalla, al torace e nei quadranti addominali superiori a causa del
gas insufflato durante l’intervento. Il gas tenderà a riassorbirsi spontaneamente, rimanere attivi e camminare favorirà il riassorbimento.
• Enfisema parietale, aria nello spessore parete addominale, causa più fastidi che reali pericoli.
• Ileo postoperatorio, ossia difficoltosa canalizzazione intestinale post chirurgica, che si manifesta con coliche addominali.
• Dolore postoperatorio
Gli aspetti clinici per i quali le pazienti sono invitate a contattare il medico sono:
• Complicanze infettive, si riscontrano nel 9 % delle isterectomie laparoscopiche.34 Le infezioni più comuni sono cellulite della cupola vaginale,
29
ematoma infetto/ascesso, infezioni delle vie urinarie, infezioni della ferita,
infezioni respiratorie, morbilità febbrile aspecifica, definita da temperatura
maggiore di 38°C in due rilevazioni consecutive a distanza di almeno 6 h, dopo
più di 24 h della chirurgia, non su base infettiva, ma secondaria ad altre cause
(atelettasia polmonare, reazione di ipersensibilità a antibiotici, trauma tissutale o
ematoma).
• Cellulite cupola vaginale, compare nei giorni successivi. Incidenza 0-8,3 % dopo isterectomia. Sintomi: febbre, perdite vaginali purulente, dolore
addominopelvico o sacrale. Trattamento: terapia antibiotica
• Ematoma/ascesso pelvico, compare nei giorni successivi. Il trattamento può essere medico (antibiotico) o può essere necessario il drenaggio eco/TC
guidato, raramente è necessario reintervento.
• Sanguinamenti vaginali importanti
• Complicanze tromboemboliche, per prevenire tali complicanze si effettua profilassi con bemiparina sodica 2500 UI fl, 1 fl sc / die per 10-20 giorni, a
seconda della patologia e delle comorbidità della paziente, consigliando
mobilizzazione.
• Deiscenza della sutura vaginale, incidenza 1,3-4 %. Può comparire dopo qualche settimana o mese dalla chirurgia. Si manifesta con perdita di sangue
durante i rapporti, perdite acquose dalla vagina fuoriuscita delle anse intestinali
dalla vagina da completa apertura vaginale. Tale complicanza rappresenta
un’urgenza chirurgica. È fondamentale astenersi dai rapporti prima di aver eseguito visita di controllo o comunque entro due mesi dall’intervento.
30
Altrettanto importante riferire al ginecologo la presenza di perdite simil acquose
perché in tal caso una terapia medica risulta efficace.
Le indicazioni da seguire a domicilio sono state fornite verbalmente e allegate in una
informativa consegnata alla dimissione. Per un corretto decorso post operatorio le
pazienti sono state istruite dal personale infermieristico di reparto sulla medicazione
delle suture chirurgiche e su come detergere l’area vaginale e perineale. Le pazienti
sono state invitate ad attuare una dieta a basso contenuto di fibre e ad assumere 1,5-2 l
di acqua die per i primi 7 giorni. Sono stati consigliati 10/15 giorni di riposo ed è stata
fatta raccomandazione di indossare vestiti comodi, camminare percorrendo inizialmente
brevi distanze e man mano incrementare. Inoltre è stato raccomandato di evitare i
rapporti sessuali per 2 mesi o comunque fino a rivalutazione clinica.
Un aspetto importante delle istruzioni sulla gestione a domicilio ha riguardato la
gestione del dolore post operatorio, le pazienti sono state incoraggiate ad usare
antidolorifici in caso di dolore (Ibuprofene e Paracetamolo), in modo che da poter
garantire il riflesso della tosse, respirare profondamente (così da evitare stasi delle
secrezioni e infezioni respiratorie) e camminare favorendo in tal modo il riassorbimento
spontaneo del gas usato per lo pneumoperitoneo anch’esso causa a sua volta di dolore.
In conclusione i sintomi clinici che impongono una rivalutazione medica sono:
• Infiammazione, pus, tumefazione a livello dell’incisione
• Temperatura maggiore di 38 ° C in due rilevazioni a distanza di 6 h • Dolore addominale acuto non responsivo agli antidolorifici
31
• Secrezioni maleodoranti
• Dolore, calore e gonfiore agli arti inferiori • Disturbi urinari
• Difficoltà respiratorie
3.3 Indicazioni agli interventi eseguiti
Le pazienti prese in esame in questo studio sono state sottoposte a intervento di
chirurgia laparoscopica mini invasiva robot assistita per patologia ginecologica benigna
e maligna.
In ordine di frequenza le diagnosi sono state: fibromatosi uterina, patologia
endometriale, includendo quadri di iperplasia endometriale e carcinoma endometriale,
patologia della cervice uterina, includendo displasia vari gradi di gravità e carcinoma
della cervice, endometriosi esterna e interna, prolasso vaginale, sindrome di Lynch,
STUMP, patologia ovarica.
3.4 Procedura chirurgica
Le pazienti accettate nel blocco operatorio sono state inizialmente gestite
dall’anestesista e sottoposte a vari protocolli anestesiologici e di analgesia postoperatoria.
Le procedure chirurgiche sono state classificate come isterectomia (TRH) e isterectomia
32
SOB, SOM), linfoadenectomia (PLND), washing peritoneale, sospensione della vagina,
colposacropessi e adesiolisi.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti dal medesimo operatore (dottoressa Alessandra
Perutelli). Gli interventi sono stati eseguiti con il sistema robotico Da Vinci, utilizzando
entrambi i dispositivi XI e SI in dotazione presso l’AUOP.
3.5 Metodo per l’analisi dei dati
Per l’analisi statistica è stato utilizzato il software IBM SPSS.
Le variabili quantitative considerate sono: variabili demografiche: età, peso, altezza,
BMI; variabili pre intra e post operatorie: valori di emoglobina pre operatori, valori di
emoglobina post operatori (g/dL), durata intervento (min), perdite ematiche durante
l’intervento (cc), distanza casa ospedale (km), peso dell’utero (g), quest’ultimo dato è stato considerato per le pazienti sottoposte a intervento per fibromatosi.
Le variabili categoriali, nominali, esaminate sono: le comorbidità sintetizzate come
comorbidità cardiovascolare, respiratoria e anamnesi positiva per fumo,
gastrointestinale, endocrina, psichiatrica, autoimmune, renale, neurologica, varie tra cui
insufficienza venosa e varici, anemia e altre discrasie ematologiche, storia di neoplasia
mammaria, ernie discali. Le diagnosi che sono state categorizzate in fibromatosi,
endometriosi, iperplasia e carcinoma endometriale, displasia e carcinoma della cervice,
patologia ovarica, prolasso, sindrome di Lynch e STUMP. Pregressi interventi di
chirurgia addominale, Presenza di vomito post operatorio, complicanze intraoperatorie,
33
Le variabili quantitative sono state analizzate utilizzando il t test. Mentre per lo studio
delle variabili categoriali dicotomiche è stato utilizzato test chi-quadrato (ove opportuno
test esatto di Fisher).
4 Risultati
Sono stati presi in considerazione i dati di un totale di 98 pazienti sottoposte ad
intervento di chirurgia robotica mininvasiva, di cui sono state riscontrate le seguenti
diagnosi: fibromatosi, (n=54 pz pazienti, di cui 2 anche con endometriosi), patologia
endometriale, includendo quadri di iperplasia endometriale e carcinoma endometriale
(n=18), patologia della cervice uterina, includendo displasia vari gradi di gravità e
carcinoma della cervice (n=10), endometriosi esterna e interna (n=9, di cui 2 anche con
fibromatosi), prolasso vaginale (n=4), sindrome di Lynch (n=1), STUMP (n=1),
patologia ovarica (n=2 , di cui 1 con associata fibromatosi).
Le caratteristiche cliniche delle pazienti studiate sono mostrate in Tabella 1.
Tabella 1 Caratteristiche cliniche, ore di degenza
Variabili Totale
Età: mediana; range 49; (37-83)
34
Patologie (n, %):
-Fibromatosi
-Iperplasia endometriale k endometriale
-Displasia cervice k cervice
-Endometriosi -Prolasso vaginale -Patologia ovarica -STUMP -Sindrome di Lynch 54 18 10 9 4 1 1 1 55.1 % 18.4 % 10.2 % 9.2 % 4.08 % 1.02 % 1.02 % 1.02 %
Comorbidità delle 98 pazienti n (%)
-Cardiovascolare -Respiratoria e fumo -Gastrointestinale -Endocrina -Psichiatrica -Autoimmune -Renale 23 (23.46 %) 7 (7.14 %) 15 (15.3 %) 19 (19.4 %) 10 (10.2 %) 5 (5.1 %) 4 (4.08 %)
35
-Neurologica
-Varie (insufficienza venosa e varici, ernie
discali, pregressa neoplasia mammaria,
patologia oculistica)
3 (3.06 %)
20 (20.4 %)
Pregressi interventi di chirurgia addominale 62 63.26 %
Emoglobina pre-operatoria, g/Dl: mediana;
range
12.95; (8.6-17.4)
Vomito (n; %) 4 4.5 %
Distanza casa ospedale: media; range 40.10; (0-500)
Peso utero (pz con fibromatosi): mediana;
media; SD; range
400; (200-1524)
36 Tabella 2 Tipologia di intervento, Variabili intra e post operatorie, eventuale riammissione
Variabili Totale Percentuale
Tipologie di intervento -RH + SOB, PLND -TRH -TRH SOB +- adesiolisi, PLND, washing -TRH SB +- adesiolisi, sampling, ovariectomia monolat -TRH Salpingectomia monolat+- ovariectomia, SO monolat
-Sospensione e fissazione della
vagina, colposacropessi +- SOB 3 1 46 36 8 4 3.06 % 1.02 % 46.9 % 36.7 % 8.16 % 4.08 %
Durata operatoria: mediana;
range
125; (30-325)
37
EBL, (cc): mediana; range 30; (400-10)
Complicanze
-precoci (Linforrea,
iperpiressia, fistola ureterale,
dolore oculare)
-tardive (deiscenza cupola
vaginale; iperpiressia, IVU,
sepsi con emocoltura positiva
per E.Coli, fistola ureterale)
10 5 11,1 % 5.6% Emoglobina post-operatoria, g/dL: mediana; range 11.7; (7,9-15,8) Riammissione (n, %) 3 3.3 % Legenda: RH: Radical Hysterctomy
TRH: Total Robotic Hysterectomy
SOB: Bilateral Salpingo-oophorectomy
SOM: Monolateral Salpingo-oophorectomy
38 Figura 3 Ore di ricovero
Le pazienti dimesse in un tempo inferiore uguale a 24 ore, rientrate quindi nel gruppo
delle dimissioni precoci, sono state 28.
Le pazienti dimesse dopo le 24 ore, gruppo delle dimissioni normali, sono state 70. 7
pazienti pur in assenza di controindicazioni e potendo essere dimesse in un tempo
inferiore o uguale alle 24 ore hanno scelto di non aderire al protocollo di dimissione
precoce, di conseguenza sono state escluse dall’analisi statistica.
Tra le variabili quantitative considerate, età, peso, altezza, BMI, durata intervento, peso
utero (per le pazienti con fibromatosi), perdita ematica intraoperatoria (EBL), valori di
emoglobina pre-operatori, valori di emoglobina post-operatori, distanza casa ospedale,
l’unica variabile significativa (p approssimabile 0.05) risulta la perdita ematica
intraoperatoria, con una media di 39.64 (SD 25.163) cc nel “gruppo di studio” delle
dimissioni precoci e media 59.52 (SD 70.744) cc nel “gruppo di controllo”. L’età fattore
riscontrato come significativo da Rivard et al. nel nostro studio invece non sembra
influenzare la dimissione precoce, le medie risultano: 50.43 (SD 5.095) nel gruppo delle
39
accordo con la letteratura la distanza abitazione-ospedale non sembra correlare con un
maggior rischio di degenza oltre le 24 ore.35
Le variabili qualitative nominali, sono state analizzate al fine di capire se e quali
rappresentassero un rischio per una dimissione dopo le 24 ore. Delle pazienti con
comorbidità cardiovascolare quelle dimesse dopo le 24 ore sono state l’85.0 %,
(p=0.136), si può quindi supporre che questa variabile sia significativa ai fini della
dimissione precoce. Le percentuali di dimissione dopo le 24 ore nelle pazienti con
comorbidità respiratoria sono simili a quelle delle pazienti prive di tale comorbidità,
rispettivamente 71.4 % e 68.7 %, risultando quindi un aspetto non significativo
(p=1.000). Le pazienti con comorbidità gastrointestinale trattenute per più di 24 ore
sono addirittura in numero inferiore rispetto a quelle senza tale comorbidità (46.7 % e
73.3 %), tale dato quindi viene considerato non significativo e si può ritenere che ci sia
un’indipendenza tra questo fattore e la possibilità di dimissione precoce. La presenza di comorbidità endocrina, psichiatrica, autoimmune, neurologica e le comorbidità
classificate come “varie” non sembrano influenzare la dimissione precoce, sono state riscontrate percentuali simili di dimissione dopo le 24 ore sia in pazienti con tali
comorbidità sia in pazienti che invece ne sono prive (p=1.000). Mentre delle 4 pazienti
con comorbità renale il 100 % sono state dimesse dopo le 24 ore (p=0.306).
Dallo studio non emerge che aver subito pregressi interventi di chirurgia addominale
influenzi la dimissione precoce, la percentuale di pazienti con periodo di degenza
superiore alle 24 ore è simile nelle due popolazioni, rispettivamente 69.5 % e 67.7 %
(p=1.000).
Le pazienti che hanno avuto vomito post operatorio sono state tutte dimesse dopo le 24
40
Le pazienti con complicanze intraoperatorie (n=2), (p=1.000) e quelle complicanze
tardive (n=5), sono state tutte dimesse dopo le 24 ore, il numero ridotto di pazienti non
ci permette di fare previsioni applicabili alla popolazione generale.
Delle pazienti con complicanze precoci 9 su 10 sono state dimesse dopo le 24 ore,
nonostante il numero ristretto questo potrebbe essere un aspetto significativo (p=0.164).
In merito alla possibilità che la patologia per la quale vi è indicazione all’intervento
(variabile indicata come “diagnosi”) possa influenzare la fattibilità della dimissione precoce visto l’esiguo numero di pazienti e visto che per alcune patologie in particolare sono stati presi in considerazione dei singoli casi, questo studio non è in grado di dire se
queste possano influenzare la dimissione precoce, aggiungiamo però che almeno nel
nostro studio è stato riscontrato una elevata percentuale di pazienti dimesse dopo le 24
ore, 94.1 %, tra le pazienti con iperplasia endometriale e carcinoma dell’endometrio.
Nel nostro studio nessuna delle pazienti dimesse precocemente è stata riammessa in
ospedale, le pazienti andate incontro a riammissione (n=3) sono state tutte pazienti con
un tempo di degenza superiore alle 24 ore.
5 Conclusioni
L’introduzione delle tecniche mininvasive in chirurgia ginecologica ha determinato una riduzione delle complicanze e possibilità di minori tempi di degenza.36,37 La dimissione precoce a seguito di interventi di chirurgia mininvasiva sta diventando sempre più
41
Il nostro studio sembra confermare, in linea con quanto emerge dalla letteratura, che la
dimissione precoce a seguito di interventi di chirurgia robotica in ambito ginecologico
sia sicura e fattibile e presenti un basso tasso di riammisioni2.
Dal nostro studio emerge come fattore potenzialmente significativo per un
allungamento dei tempi di degenza una maggiore perdita ematica intraoperatoria, visto
l’esiguo campione di pazienti questo aspetto non è generalizzabile ma può rappresentare uno spunto per studi futuri. Altro fattore che potenzialmente può influenzare la
dimissione precoce sembra essere la presenza di comorbidità cardiovascolare, questo
aspetto può essere interessante vista la sempre maggiore frequenza di questo tipo di
patologie nella popolazione generale e l’aumento nella popolazione femminile; cercare
di ottenere un miglioramento della funzione cardiaca e un buon controllo pressorio nelle
pazienti ipertese prima della chirurgia può consentire di ridurre le complicanze post
operatorie e consentire la dimissione precoce. A differenza invece da quanto riscontrato
da Rivard et al. la comorbidità respiratoria e l’anamnesi positiva per fumo nel nostro studio non sembrano fattori di rischio per una degenza prolungata.35 Un aspetto emerso dallo studio, che non possiamo però estendere alla popolazione generale a causa
dell’esiguo numero di pazienti, è che tutte le pazienti con comorbidità renale sono state dimesse dopo le 24 ore, questo potrebbe essere un fattore da analizzare in studi futuri.
Infine anche le complicanze post operatorie precoci potrebbero rappresentare un fattore
di rischio per la non fattibilità delle dimissioni precoci, nuovamente il nostro studio
considera un numero di pazienti troppo basso per trarre conclusioni applicabili su larga
scala, ma sembra degno di nota che 9 pazienti su 10 con complicanze post operatorie
precoci siano andate incontro ad una dimissione dopo le 24 ore, con durata di degenza
in cinque casi superiori alle 120 ore. Tenendo conto del numero esiguo del campione
42
Le pazienti nel nostro studio sono state sottoposte a differenti protocolli di anestesia e
analgesia post operatoria, dalla letteratura emerge come dei protocolli standardizzati
possano agevolare la dimissione precoce a seguito di isterectomia robot-assisted.
Utilizzando per esempio l’analgesia preventiva multimodale, approccio che prevede una gestione preoperatoria e intraoperatoria del dolore, basato sugli studi che dimostrano
che la chirurgia, anche robotica, determini una sensibilizzazione nervosa centrale e
periferica,38 si può prevenire questa iniziale sensibilizzazione e ridurre così i livelli di dolore post operatorio,39 questo può consentire una ridotta necessità di utilizzo post operatorio di oppiodi e conseguentemente facilitare la dimissione precoce, senza
compromettere la sicurezza della pazienti. 40
Infine, dopo la dimissione le pazienti necessitano di sentirsi pronte e sicure della loro
capacità di prendersi cura di se stesse e di gestire la degenza lontano dall’aiuto
professionale. Studi su adulti sottoposti a vari tipi di day surgery indicano che ricevere
un’adeguata informazione ed educazione su come gestire il dolore e i sintomi nel periodo post operatorio sia cruciale per il benessere fisico e psichico.41,42 Altre ricerche hanno riportato risultati a supporto dell’importante ruolo dell’educazione del paziente nel determinare la soddisfazione dopo procedure di day surgery.9,10,26 Fornire tutte le informazioni necessarie in modo adeguato e possibilmente standardizzato può
promuovere la sicurezza delle pazienti nella propria capacità di affrontare la degenza al
domicilio, aspetto fondamentale per la percezione del recupero.7
Dunque l’informazione e il counselling preoperatorio rappresentano un aspetto fondamentale per una consapevole adesione a questo tipo di protocollo da parte delle
44
50
Indice delle Figure
Figura 1 Da Vinci robot, XI system, (foto da pubblico dominio) ... 12 Figura 2 Assetto del sistema Da Vinci in corso di intervento, (per gentile concessione della Dott.ssa Alessandra Perutelli) ... 13 Figura 3 Ore di ricovero ... 38
Indice delle Tabelle
Tabella 1 Caratteristiche cliniche, ore di degenza... 33 Tabella 2 Tipologia di intervento, Variabili intra e post operatorie, eventuale riammissione .... 36
51
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