Durante il monitoraggio non sono emerse particolari alterazioni. Non si sono registrati casi di ipossiemia moderata e/o grave, infatti, la saturazione è stata sempre sopra il 95% e non ci sono stati casi di instabilità emodinamica durante l’introduzione della Fastrach e del tubo endotracheale Fastrach.
Durante l’inserimento della Fastrach, durante l’introduzione del tubo endotracheale Fastrach e durante la rimozione della stessa, non si sono verificati casi di sanguinamento.
0 2 4 6 8 10
Diametro tubo 7 Diametro tubo 7,5 Diametro tubo 8
sesso fem sesso mas
50
Inoltre, nel post-operatorio nessun paziente ha segnalato dolore riconducibile alle manovre di inserimento, di introduzione del tubo e di rimozione della Fastrach.
3.4 Discussione
Dall’analisi del campione emerge che l’insuccesso del Medico Specializzando non appare correlato al peso, all’altezza,al BMI, alla circonferenza collo, alla distanza Inter-Incisiva, alla distanza Mento- Giugulo,alla Distanza Tireo-Mentoniera,al Mallampati, al Prognatismo, alla mobilità della articolazione Atlanto-Occipitale e al Test di Savva. Dato il numero elevato di successo e l’assenza di fallimento da parte del Tutor, intervenuto per inserire la Fastrach e/o per introdurre il Tubo Endotracheale Fastrach, e per eseguire la manovra di Chandy relativa all’intubazione, ove necessario, si può confermare la semplicità d’uso del presidio.
51 SICUREZZA ED EFFICIENZA
DEL CONTROLLO DELLE VIE AEREE ALTE
MEDICO
SPECIALIZZANDO TUTOR TASSO DI SUCCESSO DELLA
VENTILAZIONE ATTRAVERSO FASTRACH 21/22 (95,4%) 1/1 (100%) NUMERO DI FALLIMENTI INSERIMENTO FASTRACH 1/22 (4,6%) 0/1 (0%) TASSO DI SUCCESSO DELL’INTUBAZIONE ATTRAVERSO FASTRACH 20/22 (90,9%) 2/2 (100%) NUMERO DI FALLIMENTI INTRODUZIONE TUBO 2/22 (9,1%) 0/2 (0%)
NUMERO DESATURAZIONI SOTTO
95% 0 0
MANOVRA DI CHANDY PER LA
VENTILAZIONE CON FASTRACH 0 0
MANOVRA DI CHANDY PER
L’INTUBAZIONE CON FASTRACH 0 1/4
52
CAP.4 CONCLUSIONI
La gestione delle vie aeree nel paziente grande obeso è spesso caratterizzata dalla comparsa di problematiche che possono precipitare nella situazione della impossibilità a ventilare e a intubare.
I tempi dell’intubazione con laringoscopia diretta, in un paziente obeso, possono prolungarsi, poiché la positività ai fattori predittivi per l’intubazione difficile , la distribuzione dell’adipe a livello di collo e sbocco toracico e la presenza del gibbo minacciano il successo dell’intubazione tradizionale. Tuttavia la scarsa tolleranza all’apnea e le rapide desaturazioni non sono compatibili con una intubazione dai tempi prolungati, in quanto il rischio che si corre, in caso di fallimento, è rappresentato dalle gravi conseguenze della ipossiemia.
Per eludere eventuali complicazioni che possono verificarsi in concomitanza dell’induzione dell’anestesia, talvolta si sceglie di intubare il paziente obeso da sveglio in alcuni centri [11].
Nel controllo delle vie aeree del paziente obeso, è necessario porre attenzione al rischio di inalazione a causa del reflusso gastro esofageo e, pertanto, è necessario evitare l’insufflazione gastrica durante la ventilazione.
53
La Fastrach, in questo contesto, si pone come deus ex machina,in quanto è semplice da usare e può essere utilizzata, quando il paziente è sveglio, previa adeguata topicalizzazione faringea [42]. Grazie alla sua conformazione, è raro che si possa causare l’insufflazione gastrica. Inoltre, essa è facile da preparare, in quanto è costituita da pochi componenti ed è necessario impiegare poco tempo per renderla pronta all’uso. La sua modalità di impiego è di facile comprensione, infatti, i Medici Specializzandi, coinvolti nello studio, che, avevano visto solo la prova su manichino, nella maggior parte dei casi sono riusciti a inserire la Fastrach e a intubare attraverso la stessa. Ciò dimostra che non sono necessarie particolari abilità per l’utilizzo della Fastrach e che la curva di apprendimento è notevolmente accorciata rispetto alla curva di apprendimento dell’intubazione con laringoscopia diretta.
La Fastrach può essere eletta a presidio ideale per il controllo delle vie aeree anche quando il paziente obeso è un paziente politraumatizzato [69], una gestante oppure un paziente che si deve sottoporre ad una tipologia di intervento, diversa da quella a cui si sono sottoposti i pazienti reclutati per il nostro studio.
Anche se la Fastrach nasce come presidio per il controllo delle vie aeree di tutte le tipologie di pazienti, è stato visto che il deposito laterale di tessuto adiposo, documentato con la Risonanza Magnetica [70] [71] del collo di un
54
paziente obeso, sembra rappresentare il binario per la discesa della Fastrach [72] in faringe e sembra contribuire a stabilizzare la sua posizione dopo il cuffiaggio.
In definitiva si può affermare, considerati i tassi di successo emersi, che, sebbene la Fastrach non sia stata progettata per pazienti grandi obesi, anche in mani inesperte, garantisce una adeguata ventilazione e nella maggior parte dei casi l’intubazione tracheale.
I
BIBLIOGRAFIA
[1] B. Goubaux, N. Bruder e M. Raucoules-Aimè, «Gestione perioperatoria del paziente obeso,» EMC
Anestesia-Rianimazione, 2004.
[2] «http://www.salute.gov.it/portale/salute/p1_5.jsp?id=175&area=Malattie_endocrine_e_metaboliche,» [Online].
[3] «www.epicentro.iss.it/problemi/obesità,» [Online].
[4] K. M. Flegal, M. D. Carrol, C. L. Ogden e L. R. Curtin, «Prevalence and trends in Obesity among US Adults, 1999-2008,» JAMA, vol. 303, pp. 235-41, 2010.
[5] J. C. Seidell e K. M. Flegal, «Assessing obesity:classification and epidemiology,» British Medical
Bulletin, vol. 53, pp. 238-52, 1997.
[6] P. T. James, R. Leach, E. Kalamara e M. Shayeghi, «The worldwide obesity epidemic,» Obesity
Research, vol. 9, pp. 228-33, 2001.
[7] Y. Leykin, T. Pellis, M. Lucca, E. Del Mestro, B. Marzano, G. Fanti e J. Brodsky, «Anesthetic management of morbidly obese and super-morbidly obese patients undergoing bariatric operations: hospital course and outcomes,» Obes Surg, vol. 16, pp. 1563-69, 2006.
[8] C. Sjostrom, L. Lissner e H. Wedel, «Reduction of incidence of Diabetes, Hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS intervention study.,»
Obes Res, vol. 7, pp. 477-484, 1999.
[9] P. Forestieri, M. Alkilani, E. Amenta, L. Angrisani, M. Anselmino e N. Basso, Linee guida e stato dell'arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia, Napoli: Edises, 2008.
[10] «NHI Conference: gastrointestinal surgery for severe obesity- Consensus Development Conference Panel,» Ann Intern Med , vol. 115, pp. 956-961, 1991.
[11] M. S. Kristensen, «Airway management and morbid obesity,» European Journal of Anaesthesiology, vol. 27, n. 11, pp. 923-7, 2010.
[12] Y. Shenkamann e J. Brodsky, «Perioperative management of the obese patient,» Br J Anaesth, vol. 70, pp. 349-59, 1993.
[13] O. De Divitiis, S. Fazio, M. Petitto, G. Maddalena, F. Contaldo e M. Mancini, «Obesity and cardiac function,» Circulation, vol. 64, pp. 477-482, 1981.
[14] J. Adams e P. Murphy, «Obesity in anaesthesia and intensive care,» vol. 85, pp. 91-108, 2000.
[15] P. Pelosi, M. Croci, I. Ravagnan, S. Tredici, A. Pedoto e A. Lissoni, «The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics and gas exchange during general Anaesthesia.,» Anesth Analg, vol. 87,
II 1998.
[16] P. Pelosi, M. Croci, I. Ravagnan, G. Giurati, P. Vicardi e L. Gattinoni, «Total respiratory system, lung and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients.,» Chest, vol. 109, pp. 144-151, 1996.
[17] O. Langeron, J. Amour, V. Benoit e F. Aubrun, «Clinical review:Management of difficult airways,»
Critical Care, 2006.
[18] F. Petrini, A. Accorsi, E. Adrario, F. Agrò e G. Amicucci, «Raccomandazioni per il controllo delle vie aeree e la gestione dele difficoltà,» Minerva Anestesiologica, pp. 640-46, Novembre 2005.
[19] G. Mashour e W. Sandberg, «Craniocervical extension improves the specifity and predictive value of the Mallampati airway evaluation.,» Anesth. Analg, vol. 103, pp. 1256-9, 2006.
[20] V. Patil, L. Stehling e H. Zaunder, «Fiberoptic Endoscopy in Anestesia Chicago,» Year Book Medical
Publishers, 1983.
[21] BELLHOUSE e DORE, «Grading System,» Anaesth. Intensive care, vol. 16, pp. 329-37, 1988. [22] M. Wilson, D. Spiegelhalter, J. Robertson e P. Lesser, «Predicting difficult intubation,» British Journal
of Anaesthesia, vol. 61, pp. 211-6, 1988.
[23] A. MS, B. MH, M. HA, S. H e A. T. W, «External Laryngeal Manipulation done by laryngoscopist makes the best laryngeal view for intubation.,» Saudi J Anaest, vol. 8, pp. 351-4, 2014.
[24] S. Ketherpal, A, R. Han, K. Tremper, A. Shanks, A. Tait e M. O'Reilly, «Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation,» Anesthesiology, vol. 105, pp. 885-91, 2006.
[25] P. Nandi, C. Charlesworth, S. Taylor, J. Nunn e C. Dorè, «Effect of general anaesthesia on the pharynx.,» Br J Anaesth, vol. 66, pp. 157-62, 1991.
[26] S. Isono, «Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and paerioperative airway management.,» Anesthesiology, vol. 110, pp. 908-21, 2009.
[27] T. Watanabe, S. Isono, A. Tanaka, H. Tanzawa e T. Nishino, «Contribution of body habitus and craniofaccial characteristics to segmental closing pressures of the passive pharynx in patients with sleep-disordered breathing.,» Am J Respir Crit Care Med, vol. 165, pp. 260-5, 2002.
[28] F. Chung, R. Subramanyam, P. Liao, E. Sasaki, C. Shapiro e Y. Sun, «High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea.,» Br J Anaesth, vol. 108, pp. 768-75, 2012.
[29] S. Kheterpal, L. Martin, A. Shanks e K. Tremper, «Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics.,» Anesthesiology, vol. 110, pp. 891-7, 2009.
[30] M. Bochicchio, «www.medicinadurgenza.org/content/gestione-delle-vie aeree-nel-paziente-obeso-nel- dipartimento-di-emergenza-massimo bochicchio-,» [Online].
III per se is not a predictor of difficult laryngoscopy.,» Can J Anaesth, vol. 50, pp. 179-83, 2003.
[32] J. Brodsky, H. Lemmens, J. Brock-Utne, M. Vierra e L. Saidman, «Morbid obesity and tracheal intubation.,» Anaesth Analg, vol. 94, pp. 732-6, 2002.
[33] H. Gonzales, V. Minville, K. Delanoue, M. Mazerolles, D. Concina e O. Fourcade, «The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients.,» Anesth Analg, vol. 106, pp. 1132-6, 2008.
[34] L. Lundstrøm, A. Møller, C. Rosenstock, G. Astrup e J. Wetterslev, «High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation: a cohort study of 91,332 consecutive patients scheduled for direct laryngoscopy registered in the Danish Anestesia Database.,» Anesthesiology, vol. 110, pp. 266-74, 2009.
[35] A. Brain, C. Verghese, E. Addy e A. Kapila, «The intubating laryngeal mask. I: Development of a new device for intubation of the trachea.,» Br J Anaesth, vol. 79, pp. 699-703, 1997.
[36] A. Brain, C. Verghese, E. Addy, A. Kapila e J. Brimacombe, «The intubating laryngeal mask. II: A preliminary clinical report of a new means of intubating the trachea.,» Br J Anaesth , vol. 79, pp. 704-9, 1997.
[37] W. Teoh e Y. Lim, «Comparison of the single use and reusable intubating laryngeal mask airway.,»
Anaesthesia, vol. 62, pp. 381-4, 2007.
[38] L. Ye, J. Liu, D. Wong e T. Zhu, «Effect of tracheal tube orientation on the success of intubation through an intubating laryngeal mask airway: study in Mallampati class 3 or 4 patients,» Br J Anaesth , vol. 102, pp. 269-72, 2009.
[39] D. Ferson, W. Rosenblatt, M. Johansen, I. Osborn e A. Ovassapian, «Use of intubating LMA-Fastrach in 254 patients with difficult to manage airways,» Anesthesiology, vol. 95, pp. 1175-81, 2001.
[40] C. Verghese, «Laryngeal Mask Airway Devices:Three Maneuvers for Any Clinical Situation,»
Anesthesiology news guide to airway management , pp. 30-1, 2008.
[41] S. Russo e A. Timmermann, «The Magill forceps for removing the intubating laryngeal mask airway after tracheal intubation,» J Clin Anesth, vol. 18, pp. 477-9, 2006.
[42] Istruzioni per l'uso- Lma Fastrach, Lma Fastrach Single Use, Lma Fastrach ETT e Lma Fastrach ETT single use., The Laryngeal Mask Company Limited.
[43] T. Fukutome, K. Amaha, K. Nakazawa, T. Kawamura e H. Noguchi, «Tracheal intubation through the intubating laryngeal mask airway(LMA-Fastrach) in patients with difficult airways.,» Anaesth Intensive
Care, vol. 26, pp. 387-91, 1998.
[44] X. Combes, B. Le Roux e P. Suen, «Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm.,» Anesthesiology , vol. 100, pp. 1146-50, 2004.
[45] A. Honarmand e M. Safavi, «Prediction of difficult laryngoscopy in obstetric patients scheduled for cesarean delivery,» Eur J Anaesthesiol, vol. 25, pp. 714-20, 2008.
IV [46] A. Niazi, E. Cummins e K. Walsh, «Difficult airway equipment in obstetric units in the republic of
Ireland: results of a national survey,» vol. 21, pp. 861-3, 2004.
[47] R. Komatsu, O. Nagata e K. Kamata, «Intubating laryngeal mask airway allows tracheal intubation when the cervical spine is immobilized by a rigid collar,» Br J Anaesth, vol. 93, pp. 655-9, 2004. [48] X. Combes, P. Jabre, E. Ferrand, E. Margenet e J. Marty, «Out-of-hospital use of intubating laryngeal
mask airway for difficult intubation caused by cervical dislocation,» Emerg Med J , vol. 24, p. 27, 2007. [49] S. Agrawal, J. Sharma, P. Jindal, U. Sharma e M. Rajan, «Airway management in prone position with
an intubating Laryngeal Mask Airway,» J Clin Anesth, vol. 19, pp. 293-5, 2007.
[50] B. Biswas, B. Agarwal, P. Bhattacharyya, U. Bhadani e B. Bhattarai, «Intubating laryngeal mask for airway management in lateral decubitus state: comparative study of right and left lateral position.,» Br J
Anaesth, vol. 95, pp. 715-8, 2005.
[51] A. Choyse, M. Avidan e C. Patel, «comparison of laryngeal mask and intubating laryngeal mask insertion by the naive intubator.,» Br J Anaesth, vol. 84, pp. 103-5, 2000.
[52] A. Choyse, M. Avidan, A. Shariff, M. Del Aguila, J. Radcliffe e T. Chan, «A comparison of the intubating and standard laryngeal mask airways for airway management by inexperienced peersone.,»
Anaesthesia, vol. 56, pp. 357-60, 2001.
[53] R. Levitan, E. Ochroch, S. Stuart e J. Hollander, «Use of the intubating laryngeal mask airway by medical and nonmedical personnel.,» Am J Emerg Med, vol. 18, pp. 12-6, 2000.
[54] N. Aikins, R. Ganesh, K. E. Springmann, J. J. Lunn e S.-K. Joanne, «Difficult airway management and the novice physician,» J Emerg Trauma Shock, vol. 3, pp. 9-12, 2010.
[55] R. Frascone, W. Heegard, G. Pippert, D. Dries, P. Molinari e J. Salzman, «Use of the intubating laryngeal mask airway in HEMS,» Air Med J , vol. 27, pp. 182-4, 2008.
[56] J. Kurola, P. Pere e L. Niemi-Murola, «Comparison of airway management with the intubating
laryngeal mask, laryngeal tube and Cobra-Pla by paramedical students in anaesthetized patients.,» Acta
Anaesthesiol Scand , vol. 50, pp. 40-4, 2006.
[57] R. Komatsu, O. Nagata, K. Kamata, K. Yamagata, D. Sessler e M. Ozaki, «Comparison of the intubating laryngeal mask airway and laryngeal tube placement during manual in-line stabilisation of the neck,» Anaesthesia, vol. 60, pp. 113-7, 2005.
[58] T. Asai, A. Wagle e M. Stacey, «Placement of the intubating laryngeal mask is easier than the laryngeal mask during manual in-line neck stabilization,» Br J Anaesth , vol. 82, pp. 712-4, 1999.
[59] O. Langeron, F. Semjen, J. Bourgain, A. Marsac e A. Cros, «Comparison of the intubating laryngeal mask airway with the fiberoptic intubation in anticipated difficult airway management.,»
Anaesthesiology , vol. 94, pp. 968-72, 2001.
[60] J. Pandit, K. MacLachlan, R. Dravid e M. Popat, «Comparison of times to achieve tracheal intubation with three techniques using the laryngeal or intubating laryngeal mask airway.,» Anaesthesia, vol. 57,
V pp. 128-32, 2002.
[61] T. Asai, K. Murao, T. Tsutsumi e K. Shingu, «Ease of tracheal intubation through the intubating
laryngeal mask during manualin-line head and neck stabilisation,» Anaesthesia, vol. 55, pp. 82-5, 2000. [62] V. Dimitriou e G. Vojagis, «The intubating laryngeal mask airway (ILMA): disadvantage of being a
blind technique,» Eur J Anaesthesiol, vol. 16, pp. 418-9, 1999.
[63] S. Kihara, Y. Yaguchi, J. Brimacombe, S. Watanabe e N. Taguchi, «Routine use of the intubating laryngeal mask airway results in increased upper airway morbidity,» Can J Anesth, vol. 48, pp. 604-8, 2001.
[64] O. Langeron, E. Masso, C. Huraux, M. Guggiari, A. Bianchi, P. Coriat e B. Riou, «Prediction of difficult mask ventilation,» Anesthesiology, vol. 92, pp. 1229-36, 2000.
[65] D. Farmery e P. Roe, «A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation during apnea.,» Br
J Anaesth , vol. 76, pp. 284-91, 1996.
[66] J. Benumof, R. Dagg e R. Benumof, «Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1mg/kg intravenous succinylcholine.,» Anesthesiology, vol. 87, pp. 979-82, 1997.
[67] D. Roche, W. Murray, C. Rout e E. Gouws, «Relative risk analysis of factors associated with difficult intubation in obstetric anesthesia.,» Anesthesiology, vol. 77, pp. 67-73, 1992.
[68] J. Frappier, T. Guenoun, D. Journois, H. Philippe, M. Aka, P. Cadi, J. Silleran-Chassany e D. Safran, «Airway Management Using the Intubating Laryngeal Mask Airway for the Morbidly Obese Patient.,»
Anesth Analg, vol. 96, pp. 1510-5, 2003.
[69] T. Bindra, S. K. Nihalani, P. Bhadoria e S. Wadhawan, «Use of intubating laryngeal mask airway in a morbidly obese patient with chest trauma in an emergency setting.,» J Anaesthsiol Clin Pharmacol, vol. 27, pp. 544-46, 2011.
[70] R. Horner, R. Mohiaddin, D. Lowell, S. Shea, E. Burman, D. Longmore e A. Guz, «Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight matched controls.,» Eur Respir J, vol. 2, pp. 613-22, 1989.
[71] R. Schwab, K. Gupta, W. Gefter, L. Metzger, E. Hoffman e A. Pack, «Upper airway and soft tissue anatomy in normal subjects and patients with sleep-disordered breathing:Significance of the lateral pharyngeal walls.,» Am J Respir Crit Care Med, vol. 152, pp. 1673-89, 1995.
[72] X. Combes, S. Sauvat, B. Leroux, M. Dumerat, E. Sherrer, C. Motamed, A. Brain e G. D'Honneur, «Intubating Laryngeal Mask Airway in Morbidly Obese and Lean Patients.,» Anesthesiology, vol. 102, pp. 1106-9, 2005.
VI
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il dottor Massimo Dorigo che mi ha guidato e supportato durante la stesura di questa Tesi.
Tutti i miei grazie sono diretti al mio fidanzato e alla mia famiglia. Tuttavia, non dimentico di ringraziare tutti coloro che mi sono stati vicini e che, anche inconsapevolmente, mi hanno incitato a perseguire i miei obiettivi