SOMMARIO
RIASSUNTO ANALITICO ... 1
CAP.1 IL PAZIENTE OBESO ... 3
1.1 Cenni di Fisiopatologia ... 5
1.2 Controllo delle Vie Aeree ... 8
CAP.2 LA FASTRACH ... 17
2.1 Cenni Storici ... 17
2.2 Descrizione del kit Fastrach ... 17
2.3 Modalità d’uso (preparazione-inserimento-intubazione con Fastrach-rimozione) ... 20
2.4 Indicazioni di impiego ... 24
2.5 Confronto con altri strumenti similari ... 28
2.6 Limiti ... 30
2.7 Vantaggi ... 31
CAP.3 STUDIO CLINICO ... 33
3.1 Scopo della Tesi ... 33
3.2 Materiali e Metodi ... 34
3.2.1 Casistica ... 34
3.2.2 Valutazione clinica ... 35
3.2.3 Procedure anestesiologiche ... 39
3.2.3 Analisi dei dati ... 43
3.2.5 Analisi statistica ... 44
3.3 Risultati... 44
3.4 Discussione ... 50
CAP.4 CONCLUSIONI ... 52
BIBLIOGRAFIA ... I INDICE DEI GRAFICI Grafico 1: Inserimento FASTRACH ... 47
Grafico 2: Inserimento ETT-Fastrach ... 48
Grafico 3: Misure FASTRACH usate in base al sesso ... 48
Grafico 4: Misure ETT-Fastrach usati in base al sesso ... 49
INDICE DELLE FIGURE Figura 1: Mallampati ... 10
Figura 2: ETT-Fastrach, Asta Stabilizzatrice ... 17
Figura 3: FASTRACH ... 18
INDICE DELLE TABELLE Tabella 1: Valori Demografici ed Antropometrici, Media (SD) ... 36
Tabella 2: Fattori predittivi intubazione difficile, Media (SD) ... 38
Tabella 3: Dati campione, successo-insuccesso,inserimento Fastrach, Media (SD) ... 46
Tabella 4: Dati campione, successo-insuccesso, inserimento tubo, Media (SD) ... 47
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RIASSUNTO ANALITICO
SCOPO
Lo scopo della tesi è stato quello di osservare se il paziente grande obeso potesse essere intubato con successo con un presidio, quale la Fastrach, da personale che non avesse mai usato quest’ultima, specializzandi di Anestesia, sotto la guida di un Tutor che sarebbe intervenuto in caso di insuccesso. Pertanto, l’intento è stato anche quello di comprendere, se questo presidio fosse semplice da usare, anche da parte dell’operatore inesperto, in pazienti la cui intubazione con laringoscopia diretta sarebbe potuta essere difficile.
MATERIALI E METODI
Lo studio ha coinvolto 24 pazienti affetti da obesità patologica, candidati ad un intervento di chirurgia bariatrica, che richiedeva l’anestesia generale con intubazione tracheale. La valutazione clinica si è svolta avvalendosi dei dati demografici, antropometrici e della valutazione dei fattori predittivi per una intubazione difficile. Sono stati messi a confronto i tassi di successo e di insuccesso del Medico Specializzando e del Tutor nell’inserimento della Fastrach e del tubo endotracheale Fastrach, tenendo conto dei cambiamenti dei valori di saturazione registrati durante il monitoraggio.
2 RISULTATI
Il tasso di successo della ventilazione mediante Fastrach, svolta dal Medico Specializzando, è stato del 95,4%, mentre il tasso di successo dell’intubazione mediante Fastrach, svolta dal Medico Specializzando, è stata dell’90,9%. Nei casi di insuccesso del medico specializzando, il tutor non ha mai fallito.
CONCLUSIONI
Si può affermare, considerati i tassi di successo emersi, che, sebbene la Fastrach non sia stata progettata per pazienti grandi obesi, anche in mani inesperte, garantisce una adeguata ventilazione e nella maggior parte dei casi l’intubazione tracheale.
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CAP.1 IL PAZIENTE OBESO
L'obesità è un problema di salute pubblica la cui prevalenza, soprattutto nei paesi ricchi è in continuo e regolare aumento [1]. Secondo i dati dell’OMS, la prevalenza dell’obesità a livello globale è raddoppiata dal 1980 ad oggi; nel 2008 si contavano oltre 1,4 miliardi di adulti in sovrappeso (il 35% della popolazione mondiale); di questi oltre 200 milioni di uomini e oltre 300 milioni di donne erano obesi (l’11% della popolazione mondiale). Nel frattempo, il problema ha ormai iniziato ad interessare anche le fasce più giovani della popolazione [2]: si stima che nel 2011 ci fossero nel mondo oltre 40 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni in sovrappeso.
L'obesità è definita come un accumulo di tessuto adiposo [3] rispetto alla massa magra sia in termini di quantità assoluta sia in termini di distribuzione; tale accumulo può essere la conseguenza di un eccessivo introito calorico, dovuto ad una alimentazione scorretta, e di una vita prevalentemente sedentaria.
La distribuzione del grasso corporeo può essere valutata usando diversi metodi: misura delle pieghe della pelle, rapporto circonferenza vita-fianchi oppure avvalendosi dell'impiego di ultrasuoni, della Tomografia Computerizzata e della Risonanza Magnetica.
Si parla di paziente obeso adulto quando il suo peso corporeo supera del 20% il peso ideale e quando il suo Body Mass Index supera 30 Kg/m2 [4].
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L’indice di massa corporea o Body Mass Index (BMI) [5] si ottiene dividendo il peso espresso in chilogrammi per il quadrato della altezza espressa in metri:
. In base al BMI la popolazione
può essere raggruppata in quattro classi di peso [6]:
• < 18,5 sotto peso; • 18,5-24,9 normopeso; • 25-29,9 sovrappeso; • > 30 obesità.
Naturalmente esistono alcune differenze legate: al sesso, la donna accumula più tessuto adiposo rispetto all'uomo, all'età, tendenzialmente l'anziano ha più tessuto adiposo rispetto al giovane, allo stile di vita, lo sportivo ha un BMI elevato per la presenza di massa muscolare.
In base al BMI, il paziente obeso può essere collocato in quattro classi diverse:
• Classe I 30-35; • Classe II 35-40; • Classe III 40-50; • Classe IV > 50.
Se gli obesi con un BMI sopra 50 sono considerati super obesi, quelli con un BMI sopra i 60 sono definiti super-super obesi [7]. La necessità di classificare i pazienti obesi in gruppi nasce dall'esistenza di una rapporto di proporzionalità tra eccesso ponderale e entità delle patologie associate. È
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possibile eseguire, quindi, una stratificazione del rischio in base alla classe di obesità, associando ad ogni classe in base all'aumento del BMI un tipo di rischio: lieve, moderato, elevato e molto elevato [8].
L'indicazione [9] a procedere ad un intervento chirurgico bariatrico per il paziente obeso si configura quando il suo BMI supera i 40 oppure supera i 35, se sono presenti patologie associate, in tale situazioni la chirurgia svolge un importante e valido ruolo terapeutico [10].
Tuttavia, l'attenzione della Anestesiologia nei confronti di questa tipologia di pazienti, non aumenta solo per affrontare un intervento di chirurgia bariatrica, ma anche in tutti gli altri interventi chirurgici che possono realizzarsi in regime di emergenza, urgenza ed elezione, laddove la probabilità che il paziente abbia una aumentato BMI è sempre maggiore [11].
L’obesità può avere una profonda influenza sulla mortalità e morbilità dell’anestesia: per le modifiche fisiopatologiche, per la difficile gestione delle vie aeree e per le alterazioni farmacocinetiche [12].
1.1 Cenni di Fisiopatologia
Le modifiche fisiopatologiche si ripercuotono principalmente sul l'apparato cardiovascolare, respiratorio e gastrointestinale, e sui processi metabolici.
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Le alterazioni cardiovascolari e respiratorie nascono dall'adattamento ad un aumento di tessuto adiposo e al conseguente aumento della richiesta metabolica [13].
I cambiamenti fisiopatologici, soprattutto a carico dell'apparato respiratorio, sono responsabili di problematiche che possono presentarsi durante le manovre di preossigenazione, di ventilazione e di intubazione. Il tessuto adiposo in eccesso metabolicamente attivo e l'aumento del lavoro muscolare causano un aumento del consumo di ossigeno e conseguentemente della produzione di anidride carbonica [14]. Invece, l'accumulo di tessuto adiposo a livello dei muscoli intercostali [15], del diaframma e dell'addome può ridurre la compliance polmonare del 35% del valore normale, peggiorata dalla limitazione dei movimenti toracici, dalla cifosi toracica e della iper lordosi lombare. All'esame obiettivo il respiro del paziente è rapido e superficiale. La compliance polmonare ridotta, l'aumento della richiesta metabolica e l'aumento della pressione intraddominale provocano un aumento del lavoro dei muscoli respiratori, che, tuttavia, non riescono ad assicurare una efficace ventilazione. Nel paziente obeso normocapnico una buona parte del lavoro respiratorio è utilizzata per l'insufflazione del polmone, invece, nel paziente ipercapnico il lavoro respiratorio per l'insufflazione del polmone si raddoppia [14]. Pertanto, durante una iper-ventilazione il consumo energetico e di ossigeno
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aumenta di gran lunga nel paziente obeso e possono verificarsi situazioni di ipercapnia.
La capacità funzionale residua (CFR) nel paziente obeso è ridotta a causa di uno squilibrio tra le forze elastiche tissutali polmonari e le forze elastiche toraciche. La CFR si riduce con un andamento esponenziale all'aumentare del BMI. Quando il paziente obeso viene indotto , la sua CFR può essere inferiore al volume di apertura degli alveoli, causando uno squilibrio del rapporto ventilazione/perfusione, reso manifesto dalla rapida desaturazione e, quindi dall’insorgenza dell’ipossemia [16], diventa, pertanto, mandatorio assicurare una corretta ossigenazione [17] per assicurare la sopravvivenza del paziente.
In questa tipologia di pazienti le prove di funzionalità respiratoria rivelano una riduzione del volume espiratorio, del volume di riserva, della capacità inspiratoria, della capacità vitale e della CFR, suggerendo un profilo di tipo restrittivo, che si accentua quando il paziente è in decubito supino, il quale è quello assunto nella maggior parte degli interventi chirurgici; pertanto, il paziente deve potersi mettere seduto oppure in decubito laterale, in modo tale che il peso dell’addome sia allontanato dal torace.
A livello gastrointestinale, nel paziente obeso, si assiste ad una aumentata frequenza della comparsa del reflusso gastro-esofageo e dell’ernia iatale [14], causate da una aumentata pressione addominale; pertanto aumenta il rischio di inalazione durante l' anestesia.
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1.2 Controllo delle Vie Aeree
Il difficile controllo delle vie aeree, secondo le linee guida Siiarti 2005 [18], si configura quando si incontrano ostacoli a ventilare con maschera facciale o altro presidio extraglottico e/o a intubare con attrezzatura standard, quali laringoscopio a lama curva e tubo semplice. È opportuno
fare una distinzione tra la difficoltà a ventilare in maschera facciale e la difficoltà a ventilare in maschera laringea o altro presidio extraglottico. Si
può parlare di difficile ventilazione in maschera facciale ogni qualvolta non si riesca a somministrare al paziente il volume corrente richiesto se non ricorrendo all’uso di un ausilio, ad esempio, una cannula orofaringea, o alla ventilazione a 3 mani. L’anamnesi e l’esame obiettivo possono anticipare una eventuale difficoltà di ventilazione in maschera facciale. All’anamnesi il paziente può segnalare una difficile gestione delle vie aeree durante interventi precedenti, mentre all’esame obiettivo il rilievo di barba, naso prominente e guance incavate, possono predire una difficile ventilazione in maschera facciale e indicare l’uso di un altro presidio.
Si parla di difficoltà all’intubazione, quando la manovra di intubazione, eseguita in posizione corretta della testa e con manipolazione della laringe, sia caratterizzata da: a) laringoscopia difficile b necessità di eseguire pi di un tentativo c necessità d’impiego di presidi e/o procedure diverse da quelli standard; d) rinuncia e differimento.
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Anche in questa situazione, l’anamnesi e l’esame obiettivo possono predire una difficoltà nell’intubazione. All’anamnesi il paziente può riferire di essere affetto da una patologia congenita o acquisita a carico della bocca e/o del collo oppure può riferire una pregressa intubazione difficile.
Durante l’ispezione del volto si valuta se il paziente è provvisto dell’intera dentatura, se ci sono denti irregolari e instabili, se ci sono protesi mobili o fisse, se gli incisivi superiori sono lunghi, se è presente prognatismo oppure micrognatia e se il mento è sfuggente (sindrome di Pierre Robin). Inoltre, si misura la distanza interdentaria, la quale deve essere superiore ai 20 mm per permettere l’introduzione di un laringoscopio tradizionale e/o della maggior parte dei presidi extraglottici.
All’ispezione del collo e dello sbocco toracico, è necessario misurare la circonferenza del collo e sottolineare se sono presenti: deviazione tracheale, ustioni, esiti cicatriziali o di radioterapia e masse cervicali. Inoltre, bisogna valutare se il paziente è in grado di svolgere una buona flessione del collo e se riesce a estendere la testa sul collo. Quando si palpa il collo, si ricerca, invece, una eventuale rigidità dei tessuti sottomandibolari e la presenza del gibbo.
Durante la visita pre-anestesiologica si eseguono anche alcuni test volti a suggerire una eventuale difficoltà all’intubazione:
test di Mallampati;
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mobilità articolazione atlanto-occipitale;
test di Savva;
misura della distanza sterno-mentoniera;
misura della distanza mento-ioide.
Durante lo svolgimento del test di Mallampati [19] il paziente è invitato ad aprire completamente la bocca e a mostrare la lingua. Il test è svolto sia con fonazione sia senza fonazione, in modo da evidenziare eventuali modifiche. In base al quadro visivo che si prospetta dinanzi all'operatore, è possibile individuare quattro classi:
1. visione del palato molle, dell'istmo delle fauci, dell'ugola e dei pilastri anteriori e posteriori;
2. visione del palato molle, dell'istmo delle fauci e dell'ugola; 3. visione del palato molle e della base dell'ugola;
4. visione del solo palato duro.
La prima e la seconda classe indicano generalmente una facile intubazione, mentre la terza e la quarta una potenziale difficoltà all'intubazione.
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Tuttavia , può prospettarsi la situazione in cui non si riesca a vedere il palato duro, ma è possibile vedere solo la lingua.
La distanza tiro-mentoniera [20]è una misura presa tra la cartilagine tiroidea e il mento con la testa estesa, la distanza minima è 6,5cm, se la misura risulta inferiore a questo valore, l’intubazione può essere difficile. La mobilità dell’articolazione atlanto-occipitale [21]si studia invitando il paziente a flettere il collo con il capo in basso e in avanti. Fissando in tale posizione con una mano il collo del paziente, si valuta la capacità del medesimo di sollevare il viso. La normale flesso-estensione della articolazione è di 35°, può essere ridotta a seconda delle condizioni:
o Grado 1: nessuna riduzione; o Grado 2: riduzione di 1/3; o Grado 3: riduzione di 2/3; o Grado 4: completa riduzione.
Il test di Savva consiste nel valutare la protrusione della mandibola. Se il paziente è in gradi di protrudere l’arcata inferiore al di là degli incisivi superiori, l’intubazione è in genere semplice. Se, invece, non riesce neanche ad allineare gli incisivi inferiori con quelli superiori, l’intubazione può risultare difficile.
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La distanza sterno-mentoniera [22]è misurata dallo sterno (margine superiore manubrio) all’apice della mandibola con la testa estesa; nel caso in cui sia inferiore a 12,5cm si prevede una difficile intubazione.
La misura della distanza mento-ioide si svolge tra il punto più sporgente della sinfisi mentoniera e la parte superiore dell’osso ioide a testa iperestesa. Se è inferiore ai 40mm, è possibile che l’intubazione risulti difficile.
La difficoltà di intubazione si distingue in due tipologie a seconda dei rilievi obiettivi. La difficoltà grave si può realizzare in caso di: a) distanza interdentaria uguale o minore di 30mm; b) marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli inferiori non correggibile con la sublussazione della mandibola c) distanza mento-tiroide uguale o minore di 60mm; d) collo fisso in flessione; e) esiti cicatriziali o postattinici gravi a carico del pavimento linguale o masse in sede sottomandibolare.
Si ritiene che i seguenti rilievi, anche presi singolarmente, possano essere altamente predittivi di difficoltà-impossibilità di intubazione.
La previsione di difficoltà moderata di intubazione si configura in caso di: a) distanza interdentaria tra i 30 e i 35 mm; b) prognatismo modesto o grave correggibile; c) distanza mento-tiroide tra 60 e 65mm; d) test di Mallampati 3 o maggiore; e) ridotta mobilità della articolazione atlanto-occipitale; f) ridotta distanza sterno-mentoniera; g) ridotta compliance sottomandibolare. Quest’ultimi sono considerati rilievi in grado di portare
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al sospetto o alla certezza di incontrare difficoltà, quando sono variamente associati fra loro.
Durante l'esecuzione della laringoscopia diretta è possibile definire il grado di pervietà delle vie aeree in base alla visione del piano glottico; secondo la classificazione di Cormack e Lehane modificata [23], si possono configurare sei situazioni:
Grado 1: visione del piano glottico e di entrambe le commisure anteriori e posteriori della corde vocali.
Grado 2A: visione della sola porzione posteriore delle corde vocali. Grado 2B: visione delle aritenoidi e dell’epiglottide.
Grado 3A: visione della sola epiglottide. Grado 3B: visione parziale della epiglottide.
Grado 4: visione di tessuti molli, non paragonabili a strutture appartenenti alla via aerea.
1.2.1 Il controllo delle vie aeree nel paziente obeso
Secondo alcuni un BMI elevato rappresenta per sensibilità e specificità il fattore di rischio per eccellenza per una difficile ventilazione in maschera
facciale [24].
Nei pazienti obesi, se la conformazione cranio-facciale è alterata, la maschera facciale non aderisce bene a naso e bocca.
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L’ipertrofia del velo palatino, del faringe e del retro faringe, dovuto ai depositi di grasso, e la macroglossia restringono il lume delle vie aeree alte, riducendo il passaggio d’aria infatti, durante l’induzione dell’anestesia generale si corre il rischio di assistere al collasso del faringe [25], con conseguente ostruzione della via aerea.
Durante l’inspirazione la trachea si sposta caudalmente di circa 1cm [26], in tal modo è migliorata la pervietà della laringe e del faringe ed è favorito il passaggio di aria, tuttavia nel paziente obeso l’accumulo di adipe a livello sottomandibolare limita l’escursione della trachea, riducendo il passaggio di aria.
La diminuzione del lume delle vie aeree [27] alte causa sia il russamento sia la Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS). Ai pazienti candidati ad un intervento chirurgico si chiede se russano, in caso di risposta positiva, si procede a fare il questionario Stop-Bang e/o la polisonnografia [28], per fare diagnosi di OSAS.
Per non precipitare nella situazione di non riuscire a ventilare il paziente in maschera facciale e, quindi, di non riuscire ad assicurargli una corretta ossigenazione, minacciata da una rapida desaturazione, è necessario individuare anticipatamente i fattori predittivi [29] per una difficile ventilazione in maschera facciale nel paziente obeso: sesso maschile, OSAS, cicatrici al collo post-radiazione, Mallampati III-IV e presenza della barba.
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I pazienti obesi,durante l’apnea indotta farmacologicamente per permettere l’intubazione, raggiungono una saturazione inferiore a 90% in un tempo medio di 3 minuti rispetto ai 6 minuti del normopeso [30], nella fattispecie i pazienti con un BMI superiore a 60 desaturano in meno di un minuto, pertanto è possibile solo un tentativo di intubazione. In letteratura emergono alcuni contrasti sulla possibilità che il BMI elevato possa essere un fattore predittivo indipendente di intubazione difficile [31] [32]; attualmente si considerano fattori predittivi di intubazione difficile in un obeso [33] [34]: la circonferenza del collo superiore a 43 cm e Mallampati III-IV. Il deposito adiposo a livello faringeo e sotto mandibolare limita la mobilità in avanti della faringe durante a laringoscopia. Il gibbo riduce l’estensione del collo, pertanto, risulta difficile iperestendere la testa, il torace prominente può rendere difficile l’inserimento del laringoscopio, poiché non si riesce ad usare il manico di quest’ultimo, in quanto bloccato dal torace.
Se non si riesce a procedere con l’intubazione il paziente rimane in apnea e desatura velocemente, tale situazione porta a sequele importanti nel post operatorio dovute ad eventuali insulti ischemici e minaccia la vita del paziente.
Nel corso degli anni sono stati messi a disposizione numerosi presidi per affrontare lo scenario in cui non si riesce a ventilare e non si riesce intubare; facendo leva sulla paura e sul’emozione dell’Anestesista che si
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trova in questo contesto, sono stati concepiti numerosi dispositivi che sono stati usati per breve tempo e, poi, sono caduti in disuso.
Il presidio ideale per il controllo delle vie aeree deve essere facile da preparare e facile da usare, deve garantire una buona percentuale di successo e deve essere poco costoso, la Fastrach può rispondere a questi requisiti.
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CAP.2 LA FASTRACH
2.1 Cenni Storici
La Fastrach TM Intubating Laryngeal Mask Airway fu sviluppata e diffusa dal dottor Archie Brain [35], già inventore della Maschera Laringea (LMA), per ottenere un dispositivo che, non solo, fosse di facile uso come la LMA, ma che anche potesse permettere di eseguire l’intubazione con tubo endotracheale [36].
2.2 Descrizione del kit Fastrach
Il kit Fastrach è costituito dalla Fastrach vera e propria, dal tubo endotracheale Fastrach e da un’asta stabilizzatrice .
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Figura 3: FASTRACH
La Fastrach è composta da :
un tubo rigido (Fig.2; n.1) curvo, che segue l’anatomia delle vie aeree alte allineate (cavo orale-faringe-laringe), all’interno del quale si fa’ passare un tubo endotracheale;
un manico in metallo (fig.2; n.2), che facilita il posizionamento e la rimozione;
una maschera (Fig.2; n.3), a forma ellittica, i cui bordi sono gonfiabili, mediante il tubicino (Fig.2.; n.4) ad essa collegata, che presenta nella parte centrale una barra per il sollevamento dell’epiglottide (Fig.2; n.5) ed un foro che permette il passaggio del tubo endotracheale;
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La Fastrach è disponibile, sia in forma monouso sia in forma sterilizzabile [37], in tre misure differenti correlabili al peso del paziente, 3-4-5. La misura 3 per un peso compreso tra i 30-50Kg, la misura 4 per un peso compreso tra 50-70kg, la misura 5 per un peso superiore o uguale ai 70Kg. Può quindi essere usata in pazienti pediatrici, purché abbiano un peso superiore o uguale a 30kg.
Il Tubo endotracheale (Fig.1;n.6) (ETT-Fastrach) è disponibile sia nella forma monouso in PVC (polivinilcloride), sia nella forma riutilizzabile in silicone. Entrambi i tubi sono armati con filo di acciaio e sono radiopachi. L’ETT-Fastrach è un tubo dritto, cuffiato, che presenta alla sua estremità superiore un connettore standard di 15mm (Fig.1;n.11) e un tubicino per il cuffiaggio (Fig.2;n.8), mentre alla sua estremità inferiore è dotato di un palloncino (Fig.2;n.7) e di una punta conica (Fig.2;n.9), che è morbida e sagomata, per passare in modo atraumatico attraverso le corde vocali. Sul tubo è disegnata una linea nera orizzontale, che ha la funzione di marcatore di profondità durante l’intubazione e che indica la distanza dall’estremità distale della maschera laringea. E’ disponibile in tre misure: 7-7,5-8, ognuna compatibile per essere usata con tutte le misure della Fastrach. L’Ett-Fastrach differisce dal tubo endotracheale usato convenzionalmente durante l’intubazione con la laringoscopia diretta, perché è prodotto con un materiale differente, nella forma riutilizzabile, e perché assume una curvatura diversa, che permette il suo corretto inserimento, attraverso il
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tubo guida della Fastrach. Quando il tubo passa attraverso il foro della maschera laringea solleva l’epiglottide attraverso la barra e, disegnando con la maschera un angolo di 20°, entra in trachea. Tuttavia, alcuni Anestesisti hanno provato ad utilizzare un PVC ETT (Tubo Endotracheale) standard [38] per l’intubazione con Fastrach, facendo assumere a quest’ultimo una curvatura contraria a quella che si usa per l’intubazione con il laringoscopio, in questo modo l’ETT PVC disegna con la maschera laringea un angolo di 20° paragonabile a quello descritto dalla stessa maschera laringea con il suo ETT. Se si inserisse l’ETT PVC,facendo assumere a quest’ultimo la sua normale curvatura, l’ETT PVC disegnerebbe con la maschera laringea un angolo di 47°.
Nel kit Fastrach è fornita anche l’asta stabilizzatrice (Fig.1;n.10) che aiuta la rimozione della Fastrach dopo l’intubazione.
2.3 Modalità d’uso (preparazione-inserimento-intubazione con
Fastrach-rimozione)
Prima di usare la Fastrach, è necessario prepararla, seguendo alcuni accorgimenti. Si esegue un gonfiaggio sovramassimale della cuffia, al fine di mettere in evidenza eventuali protrusioni, sporgenze o rotture della maschera; successivamente si sgonfia e ci si assicura che la punta della maschera sia rivolta verso l’alto.
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E’ necessario controllare non solo l’integrità del tubo endotracheale, ma anche del suo palloncino, gonfiandolo e sgonfiandolo mediante il tubicino presente all’estremità prossimale del tubo. E’ opportuno togliere e reinserire il connettore di collegamento con il tubo della ventilazione, poiché il connettore non riesce a passare attraverso il lume del tubo rigido, in modo tale che, nel momento in cui debba essere staccato, durante la rimozione della Fastrach, si eviti di far oscillare il tubo endotracheale, al contrario, incontrando la minima resistenza, si previene un trauma a livello tracheale.
La maschera e tutto il tubo endotracheale devono essere inoltre lubrificati con un prodotto idrosolubile, non siliconico; infatti, un prodotto a base siliconica degrada le componenti del dispositivo e del tubo endotracheale. Si lubrifica solo la superficie posteriore della punta della maschera sgonfia. Se si lubrifica la parte anteriore della maschera, si corre il rischio di causare l’aspirazione del lubrificante e di bloccare la barra di sollevamento dell’epiglottide. Il tubo endotracheale Fastrach, invece, deve essere lubrificato tutto, facendolo scorrere all’interno del tubo rigido della Fastrach, fino a quando quest’ultimo non scivoli agevolmente.
Per inserire la Fastrach è opportuno che l’anestesia del paziente sia abbastanza profonda oppure che sia svolta una adeguata topicalizzazione faringea, pertanto può essere posizionata anche in un paziente sveglio. Dopo aver collocato la testa in posizione neutra, tenendo il manico
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parallelo al torace del paziente, si introduce la Fastrach nel cavo orale [39]e si fa scorrere avanti e dietro la punta della maschera sul palato duro, in modo tale da distribuire il lubrificante. Si fa’ avanzare la Fastrach, finché la parte dritta del tubo rigido viene a contatto con il mento. Si ruota con un movimento circolare per ottenere un corretto mantenimento della pressione contro il palato molle e il faringe posteriore; successivamente si gonfia la maschera, usando il tubicino esterno, evitando di tenere ferma la Fastrach, in modo tale che la maschera si adatti al piano glottico.
Tuttavia, può accadere che il piano glottico e quello della maschera laringea non siano perfettamente sovrapponibili, in tal caso il monitoraggio continuo suggerisce una riduzione dei volumi espiratori. Per risolvere questa situazione, si esegue la manovra di Chandy, relativa alla ventilazione, [40]: si afferra il manico della Fastrach e si ruota sui vari piani cartesiani, cercando la posizione migliore. Quando, invece, la posizione della maschera non permette il passaggio di aria, così come immediatamente indicato dalla non visualizzazione dell'espansione del torace e dalle modifiche dell'End Tydal CO2, è necessario procedere al riposizionamento della Fastrach.
Dopo che il tubo rigido della Fastrach è stato collegato al tubo della ventilazione, si garantisce un ottimo controllo delle vie aeree e una corretta ventilazione.
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La Fastrach è usata anche per svolgere l’ intubazione, impiegando il tubo endotracheale fornito nel kit. Il tubo endotracheale Fastrach (ETT), dopo che è stato lubrificato, è fatto passare nel tubo rigido della Fastrach, non andando sopra 5 cm dalla linea nera orizzontale. Nel caso in cui si incontri una resistenza, per favorire lo scorrimento del tubo endotracheale e per impedire che quest'ultimo collida con le aritenoidi, si svolge la manovra di Chandy relativa all’intubazione: si solleva la Fastrach dal manico, fino a quando quest'ultimo non raggiunge un angolo di 45° con il torace.
Una volta inserito il tubo, è fondamentale gonfiare la cuffia del tubo, per assicurarsi che, a fronte di una corretta ventilazione, non ci siano perdite di volumi espiratori non misurati dall’apparecchio della anestesia. La conferma della corretta intubazione è suggerita da quelli che sono gli indicatori tradizionali: espansione del torace, auscultazione dei rumori respiratori e CO2 di fine espirazione.
Dopo l’intubazione si procede alla rimozione della Fastrach, poiché, se quest’ultima rimanesse in sede, un aumento della pressione sulla mucosa faringea, a causa della rigidità del tubo, può portare a edema faringeo. Una volta assicuratisi che il paziente sia ben ossigenato, si sgonfia la cuffia della maschera e si scuffia l’ETT-Fastrach; successivamente, utilizzando la curvatura del tubo rigido, si fa scorrere il dispositivo verso l'esterno, mantenendo in sede il tubo endotracheale con l'asta stabilizzatrice o in sua assenza con qualsiasi presidio che possa permettere di mantenere in sede,
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ad esempio una pinza di Magill [41].A questo punto si ricuffia l’ETT-Fastrach e si collega al tubo di ventilazione, tramite il connettore. [42]
2.4 Indicazioni di impiego
Grazie alle sue peculiarità la Fastrach è impiegata non solo per ottenere e mantenere il controllo della ventilazione in regime di elezione o di emergenza, laddove sia documentato, previsto o sopraggiunto un difficile controllo delle vie aeree, ma è anche usata come guida per l’intubazione. Infatti, in letteratura sono stati descritti vari casi, in cui è stata usata la Fastrach.
Fukutome et al sono stati tra i primi ad usare la Fastrach in pazienti [43]
con prevista e documentata difficoltà all’intubazione: su trentuno pazienti, in un paziente non è stato possibile usare il dispositivo, per i restanti trenta il 93% è stato intubato con successo al primo tentativo.
Nel 2001, Ferson et al hanno pubblicato una review retrospettiva su casi di pazienti [39] che avevano le peculiarità di sospetta o conosciuta via aerea difficile, nella fattispecie: Cormack-Lehane grado 4, tratto cervicale immobilizzato, vie aeree alterate da tumori, chirurgia oppure terapia radiante. Tali pazienti sono stati intubati in regime di elezione e in regime di emergenza con la Fastrach. Dopo massimo tre tentativi, gli operatori, che avevano già usato la maschera laringea (LMA), sono riusciti a posizionare
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il dispositivo, con un tasso di successo per l'intubazione alla cieca e FOB(fibroscopio)-guidata del 96.5% e 100% rispettivamente. Inoltre, in tali pazienti non sono stati riportati casi di complicanze a livello di faringe, laringe o esofago.
Nel caso in cui si configuri improvvisamente in sala operatoria l'impossibilità di ventilare e di intubare, Combes et al hanno dimostrato l'efficacia [44] di un algoritmo d'azione, che prevede l'uso della Fastrach. In tale studio si sono avvalsi sia dell'uso della Fastrach sia dell'introduttore "gum-elastic bougie" ed hanno dimostrato che l'uso indiscriminato dei due dispositivi permette sufficientemente di controllare uno scenario in cui la gestione delle vie aeree si complica.
Inoltre, l'uso della Fastrach si è rivelato utile anche nelle gestanti, le quali a seguito dell'espansione uterina negli ultimi mesi di gestazione vanno incontro ad un aumento della pressione intraddominale, responsabile di un ritardato svuotamento gastrico; pertanto, il reflusso gastro-esofageo conseguente e gli stati di digiuno non prevedibili possono provocare rigurgito, causa di inalazione durante l’anestesia generale [45]; infatti, è stato dimostrato che anche per questa categoria di pazienti la Fastrach risulta essere il miglior device alternativo per intubare [46].
In un scenario di emergenza-urgenza, in cui il paziente è un politraumatizzato con sospettata o documentata lesione cervicale, Ferson et
26
Fastrach alla cieca al primo e secondo tentativo e in pochi casi con l'ausilio del fibroscopio, non hanno mostrato conseguenze neurologiche riconducibili all'uso dello stesso.
Komatzu et al hanno usato la Fastrach in due gruppi di pazienti [47], il
primo formato da pazienti con trauma cervicale sospetto e collare di Philadelphia, il secondo,di controllo, formato da pazienti senza patologia cervicale e senza collare cervicale. È emerso che, sebbene il numero di tentativi di intubazione e il tempo impiegato siano stati diversi e sebbene nel primo gruppo siano state necessarie manovre aggiuntive, non si sono rivelate complicazioni relative all'uso della Fastrach in entrambi i gruppi. Un altro elemento che è da considerarsi nell'ambito del trauma cervicale, è la possibilità che il trauma abbia modificato l'anatomia delle vie aeree attraverso la comparsa di ematomi ed edemi. Combes et al [48] hanno descritto un caso di un paziente con una dislocazione interessante C2-C3 e con ematoma anteriore del collo, il quale è stato ventilato con Fastrach e intubato con FOB (guida fibroscopica), dopo che l'uso della laringoscopia diretta e del mandrino di Frova si sono rivelati fallimentari.
Quando è complicato accedere alla via aerea mediante il laringoscopio, poiché il paziente si trova in una posizione non convenzionale oppure l'entità e la sede della ferite non permettono di mantenere la posizione supina, è possibile usare la Fastrach.
27 Agrawal et al hanno descritto il caso di una paziente traumatizzata [49],
intubata con successo con la Fastrach, nonostante la sua posizione prona.
Biswas ha scelto di usare la Fastrach in pazienti [50] che si sottoponevano
ad una colecistectomia in elezione e che sul tavolo operatorio erano in posizione di decubito laterale sinistro o destro. Su 82 pazienti solo in un paziente, in decubito laterale sinistro, l'intubazione è stata fallimentare, mentre solo in un caso è stato necessario un secondo tentativo.
La Fastrach può essere usata anche da parte di operatori inesperti alle prime armi sia in sala operatoria sia in ambienti diversi da quest’ultima. Choyse ha invitato alcuni studenti di medicina inesperti [51] ad usare la Fastrach e la C-LMA su cadavere, è emerso che è più facile e veloce [52] l'impiego della prima piuttosto che della seconda.
In un altro studio, a 111 operatori sia con esperienze precedenti con altre modalità di intubazione sia senza esperienza [53], è stato mostrato,una sola volta, l’inserimento della Fastrach; i risultati hanno rivelato che il 97% è riuscito ad intubare con successo in meno di 60 secondi.
L'uso della Fastrach da parte di operatori anestesisti alle prime esperienze [54] ha ottenuto un tasso di successo notevole. In uno studio che ha preso in considerazione 20 Anestesisti alle prime armi e 20 pazienti con BMI sopra i 27,5 ASA II-III, sono stati messi a confronto quattro metodi di intubazione: Bullard, Fiberoptic, Fastrach e Trachlight in termini di affidabilità, rapidità, sicurezza e di efficacia della intubazione oro tracheale.
28
Dopo l'induzione della anestesia sono stati concessi due tentativi per device.
I risultati hanno suggerito che: l'uso della Fastrach ha avuto successo nel 100% dei casi con un tempo di svolgimento di 55 secondi, l'uso del Fiberoptic si è rivelato fallimentare sia al primo tentativo che al secondo, la Trachlight ha ottenuto un tasso di successo del 20% in un tempo di 95 secondi, ed infine il laringoscopio di Bullard un tasso di successo del 40% in un tempo di 60 secondi, tuttavia tutti i pazienti intubati con questo laringoscopio hanno riferito discomfort post intubazione.
In regime di emergenza-urgenza sia in pronto soccorso , sia sui mezzi di soccorso, quali ambulanza ed elicottero [55]; è emerso che il tasso di successo di intubazione alla cieca mediante Fastrach, messa a confronto con altri dispositivi, è maggiore rispetto a quello di questi ultimi, inoltre quest’ultima è preferita alla LMA, perché permette anche di intubare.
2.5 Confronto con altri strumenti similari
Per quanto riguarda la ventilazione alcuni studi hanno confrontato la Fastrach con altri presidi, atti ad assicurare una corretta ventilazione. Ad un gruppo di studenti paramedici sono stati forniti la Fastrach, il Cobra-Pla e il Tubo laringeo [56] ed ognuno ha scelto quale dispositivo usare nello stesso scenario: paziente sotto anestesia generale in apnea prima della
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somministrazione del miorilassante. Al primo tentativo il 75% ha inserito con successo la Fastrach, il 44% il Cobra-Pla, il 22% il Tubo laringeo. Il tempo impiegato per l'inserimento dei presidi e i parametri indicanti una corretta ventilazione sono risultati simili in tutti e tre i gruppi.
Nell'ambito di un potenziale trauma cervicale sono stati messi a confronto il Tubo laringeo e la Fastrach, ponendo l'accento sulla qualità della ventilazione [57]. È emerso che il volume tidalico migliore si ottiene con la Fastrach, mentre i due dispositivi sono simili sul remoto rischio di causare insufflazione gastrica.
Se vengono messe a confronto la maschera laringea (LMA) e la Fastrach [58], si nota che quest’ultima è più facile da inserire e si impiega meno tempo. Se si considera una ventilazione adeguata quando si osserva l' escursione del torace, in gruppo di 25 pazienti ASA I e II senza anomalie delle vie aeree alte, il 100% è stato ventilato con successo con la Fastrach, mentre l'88% con la LMA.
Per quanto concerne l’intubazione, in uno studio sono stati messi a confronto la Fastrach e il Fibroscopio (FOB) [59]; in 100 pazienti con Mallampati III-IV, distanza tiroide-mento < 65mm, distanza inter incisiva < 25mm, il controllo delle vie aeree è stato raggiunto con successo in entrambi i gruppi, ma sono emerse delle differenze in termini di effetti collaterali riconducibili alla FOB (Fibroscopio), quali desaturazioni rapide, lieve trauma dei tessuti molli, sanguinamento e broncospasmo.
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Se si compara l'intubazione alla cieca con Fastrach con quella realizzata con guida fibroscopica impiegando o la Fastrach o LMA (maschera laringea) [60], la procedura di intubazione si svolge in tempi ridotti se si fa con la Fastrach alla cieca, tuttavia la maggior percentuale di successo al primo tentativo si ottiene avvalendosi dell’intubazione con Fastrach con guida fibroscopica.
Nel caso in cui siano messe a confronto l’intubazione mediante laringoscopia diretta con Gum-elastic-bougie e quella con Fastrach con guida fibroscopica [61], quest'ultima ottiene risultati migliori: su 40 pazienti ASA I e II, 17/20 sono stati intubati con la Fastrach,al primo tentativo, mentre solo 9/20 con la laringoscopia diretta; i restanti 11 pazienti del secondo gruppo, per i quali la laringoscopia diretta / Gum-elastic-bougie si è rivelata fallimentare, sono stati intubati con successo con la Fastrach.
2.6 Limiti
I limiti all’uso della Fastrach sono in numero esiguo.
Si può correre il rischio di prendere la via dell'esofago [62], nel caso in cui venga inserita in modo errato, tuttavia l'end tydal CO2, l'espansione toracica e i rumori respiratori, in termini di presenza-assenza, suggeriscono immediatamente tale errore.
31
Dopo l'intervento, al risveglio e nelle ore successive, i pazienti possono riferire dolore alle fauci e difficoltà alla deglutizione [63], notevolmente inferiori rispetto a quelli descritti dopo l’uso della maschera laringea (LMA). Tale situazione può essere elusa, inserendo delicatamente sia la Fastrach sia l’ETT-Fastrach durante l'intubazione, opportunamente lubrificati. Viste le dimensioni della maschera vera e propria [35], è necessario che la distanza interincisiva sia superiore o uguale ai 20mm. Inoltre, la presenza di anomalie anatomiche, conosciute e sospette a livello del cavo orale e del faringe, e di un tumore ben vascolarizzato, suscettibile di sanguinamento, possono rappresentare una controindicazione all'uso della Fastrach.
2.7 Vantaggi
A fronte di un numero ridotto di controindicazioni, la scelta di impiegare la Fastrach permette di fruire di numerosi vantaggi.
Quando si configura una situazione di difficile controllo delle vie aeree, in cui l’apnea prolungata minaccia la vita del paziente, la ventilazione e l’intubazione possono essere svolte in tempi brevi usando la Fastrach, grazie alla sua veloce preparazione, al suo facile utilizzo e alla quasi assenza di controindicazioni al suo impiego.
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Non è necessario compiere manovre di iperestensione della testa, fondamentali per ottenere il massimo allineamento delle vie aeree alte durante l'esecuzione della laringoscopia diretta, la Fastrach si può inserire quando collo e testa sono in posizione neutra oppure quando il paziente si trova in posizioni atipiche per il tipo di intervento chirurgico o per un eventuale politrauma.
Se ben posizionata è impossibile far passare l'aria nello stomaco oppure causare il passaggio di contenuto gastrico nelle vie aeree, pertanto può essere usata in pazienti con ernia iatale o con positività in anamnesi per reflusso gastro-esofageo. Questo conferma l'opportunità di usare la Fastrach anche in situazioni di emergenza-urgenza, in cui il paziente non è adeguatamente preparato come in elezione. Inoltre, poiché non è prodotta con gomma naturale tipo “latex”, è utilizzabile anche per i pazienti allergici al lattice.
Rispetto ad altre tecniche di intubazione, il training per l’utilizzo della Fastrach è notevolmente accorciato; la curva di apprendimento, pertanto, si svolge in tempi brevi.
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CAP.3 STUDIO CLINICO
3.1 Scopo della Tesi
La letteratura suggerisce che nel paziente, affetto da una obesità patologica, la gestione delle vie aeree alte può essere minacciata da una difficile ventilazione in maschera facciale [64], da una scarsa tolleranza all’apnea [65] [66] e da una difficile intubazione con laringoscopia diretta [67] [22]. La Fastrach, grazie alle sue caratteristiche, permette di svolgere sia la ventilazione sia l’intubazione superando i limiti suggeriti dalla positività ai fattori predittivi per una difficile ventilazione in maschera facciale e per una difficile intubazione con laringoscopia diretta. Lo scopo della tesi è stato quello di osservare se il paziente grande obeso potesse essere intubato con successo con la Fastrach, da personale che non avesse mai usato quest’ultima, specializzandi di Anestesia, sotto la guida di un Tutor che sarebbe intervenuto in caso di insuccesso. L’intento è stato quello di comprendere, se questo presidio fosse semplice da usare, anche da parte dell’operatore inesperto, in pazienti la cui intubazione con laringoscopia diretta sarebbe potuta essere difficile.
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3.2 Materiali e Metodi
3.2.1 Casistica
Per lo svolgimento di questo studio, sono stati reclutati 24 pazienti, afferiti al Centro di Chirurgia Bariatrica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. Tutti i pazienti erano affetti da obesità patologica (BMI > 35kg/m2) e,pertanto, candidati ad un intervento chirurgia bariatrica, che richiedeva l’anestesia generale con l’intubazione tracheale.
Affinché i pazienti potessero essere coinvolti nello studio, sono stati considerati i seguenti criteri di inclusione:
pazienti affetti da obesità patologica sopra i 35kg/m2 di BMI;
pazienti candidati ad un intervento chirurgico di tipo bariatrico.
Sono stati esclusi i pazienti che rispecchiavano i seguenti criteri di esclusione:
paziente con età inferiore a 18 anni;
paziente con età superiore a 65 anni;
anamnesi positiva per pregressa intubazione difficile;
35
anomalie anatomiche documentate a livello del cavo orale e del faringe.
I dati per la realizzazione dello studio sono stati raccolti sotto la supervisione della equipe anestesiologica del centro.
3.2.2 Valutazione clinica
Al fine di definire al meglio il campione della popolazione, durante la visita pre-anestesiologica, sono state raccolte sia informazioni di natura demografica e antropometrica, sia informazioni relative ad una eventuale intubazione difficile.
I dati demografici e antropometrici, che sono stati presi in considerazione, sono stati:
Età;
Sesso;
Peso espresso in kg;
Altezza espressa in cm;
BMI , calcolato con la seguente formula:
;
In base alle misure raccolte, la popolazione descriitaa presenta in media tali caratteristiche.
36 DATI DEMOGRAFICI E ANTROPOMETRICI VALORI Età 41,3(9,9) Sesso F/M 17/7 Peso in Kg 133,9(32,8) Altezza in cm 166,9(8,8) BMI Kg/ m2 47,6(8,6)
Tabella 1: Valori Demografici ed Antropometrici, Media (SD)
I pazienti sono stati sottoposti anche alla misurazione e alla valutazione dei dati relativi ai fattori predittivi per l’intubazione difficile seguendo le linee guida Siaarti e secondo le informazioni suggerite in materia dalla letteratura scientifica, quali: il test di Mallampati, la circonferenza collo, la distanza interincisiva, la distanza tiro-mentoniera, la distanza mento-giugulo, la presenza di prognatismo, la mobilità della articolazione Atlanto-occipitale e il test di Savva.
Il Mallampati è stato svolto, invitando, il paziente in posizione seduta e con la testa in posizione neutra, a mostrare la lingua con fonazione.
37
La circonferenza del collo è stata misurata utilizzando un metro da sarto morbido, con il paziente in posizione seduta.
La distanza interincisiva è stata valutata invitando il paziente, in posizione seduta, ad aprire completamente la bocca. L’unita di misura è stata il centimetro.
La distanza tiro-mentoniera è stata misurata andando dalla cartilagine tiroidea alla parte più sporgente della sinfisi mentoniera, a testa iperestesa, il valore è stato espresso in centimetri.
La distanza mento-giugulo è stata valutata, invitando il paziente ad estendere il capo e misurando la distanza tra il margine superiore del manubrio dello sterno e la sinfisi mentoniera. È stata espressa in centimetri. Il prognatismo è stato indicato in termini di presenza o assenza.
La mobilità dell’articolazione atlanto-occipitale è stata studiata indicando la posizione del mento rispetto all’occipite a testa iperestesa, ad ogni situazione, configuratasi dinanzi all’operatore, è stato dato un numero:
1 corrisponde al Mento sopra l’Occipite
2 corrisponde al Mento allo stesso livello dell’Occipite
3 corrisponde al Mento sotto l’Occipite.
Il test di Savva è stato svolto invitando il paziente a svolgere una protrusione dell’arcata inferiore rispetto all’inferiore. Ad ogni quadro è stata data una lettera:
38
A, l’arcata inferiore protrude rispetto alla superiore;
B, l’arcata superiore coincide con l’arcata inferiore
C, l’arcata inferiore rimane dietro l’arcata inferiore.
Durante la valutazione ananmestica è stato chiesto ai pazienti se avessero una storia pregressa di intubazione difficile prevista o sopraggiunta e se avessero anomalie anatomiche a livello del cavo orale e del faringe, documentabili.
In base alla media dei fattori predittivi, il campione presenta le caratteristiche espresse nella tabella seguente.
FATTORI PREDITTIVI VALORI Circonferenza Collo (cm) 48,3(7,2) Distanza Interincisiva (cm) 5,8(1,0) Distanza Tireo- mentoniera (cm) 9,1(1,6) Distanza Mento-giugulo (cm) 16,9(2,7) Prognatismo SI/NO 4/20 Mobilità articolazione Atlanto-occipitale 1/2/3 22/2/0 Savva A/B/C 21/3/0
39 3.2.3 Procedure anestesiologiche
Una volta entrato il paziente in sala operatoria, è stato intrapreso il monitoraggio, avvalendosi di:
Elettrocardiogramma a tre derivazioni, tenendo in considerazione la seconda derivazione;
Sfigmomanometro, che ha fornito i valori di pressione arteriosa sistolica, diastolica e media;
Pulsossimetro, che ha fornito i valori di saturazione durante la preossigenazione in maschera facciale, l’inserimento della Fastrach e l’inserimento del tubo endotracheale Fastrach. In accordo con la curva di dissociazione della emoglobina, una riduzione della saturazione può riflettere una ipossiemia arteriosa. L’ipossiemia media è stata definita quando la saturazione era inferiore al 95% [68] per un tempo superiore ad un minuto. L’ipossiemia grave è stata definita quando la saturazione era inferiore al 90% per un tempo superiore ad un minuto.
Monitoraggio cruento della pressione arteriosa, che è stato svolto incannulando l’arteria radiale, quando il paziente era già sedato.
40
Il monitoraggio si è svolto durante l’intera permanenza del paziente in sala operatoria.
Quando il paziente era sveglio, è stato preso un accesso venoso periferico con Agocannulla di misura 16G o 18G, attraverso il quale sono stati somministrati liquidi caldi e i farmaci dell’induzione. Inoltre,quando i pazienti erano addormentati, è stato preso un secondo accesso venoso. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale di tipo bilanciato (Sevoflurano- Fentanyl).
Prima dell’induzione dell’anestesia, si è svolta la preossigenazione attraverso una maschera facciale di dimensioni adeguate alla conformazione oro-nasale del paziente, con Ossigeno al 100% per 5 min. L’anestesia è stata indotta con: Propofol ev ad un dosaggio di 2 milligrammi pro kilo su peso reale, al fine di ottenere l’ipnosi Fentanyl ev ad un dosaggio di 2 microgrammi pro kilo su peso reale, al fine di ottenere l’analgesia e,dopo l’inserimento della Fastrach, Cisatracurio 0,2 milligrammi pro kilo su peso ideale, calcolato usando la formula di Lorenz, al fine di ottenere la miorisoluzione. La formula di Lorenz è:
Peso ideale Uomini = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150) / 4 Peso ideale Donne = altezza in cm - 100 - (altezza in cm - 150) / 2.
41
Per lo svolgimento dello studio sono stati coinvolti gli specializzandi di Anestesia, personale in formazione, i quali sono stati considerati inesperti, poiché nella maggior parte dei casi avevano solo assistito all’inserimento della Fastrach e all’intubazione attraverso quest’ultima su manichino. Pertanto, gli specializzandi sono stati invitati a inserire la Fastrach e ad usarla per l’intubazione dei pazienti sopradescritti dietro la guida di un Tutor, operatore esperto, che sarebbe intervenuto in caso di insuccesso. Si è deciso di usare il kit LMA Fastrach TM, riutilizzabile, fornito dalla Teleflex.
La scelta della misura della Fastrach si è basata tendenzialmente sul sesso: misura 4 per la donna e misura 5 per l’uomo. Per quanto riguarda il tubo endotracheale Fastrach sono state usate tutte e tre le misure: 7-7,5-8.
La tecnica di inserimento si è svolta in modo conforme alle istruzioni d’uso. Dopo l’inserimento della Fastrach,il paziente è stato ventilato in pressumetrica, facendo attenzione che la pressione non superasse i 20cmH2O; infatti, in caso di pressioni superiori, si può avere una perdita di aderenza della maschera, che porta ad una perdita di volumi e all’insufflazione gastrica.
Dopo la somministrazione del Cisatracurio, al momento opportuno (raggiungimento onset del Cisatracurio) si proceduto all’intubazione.
42
Nel caso in cui non fosse riuscita l’intubazione, previa manovra di Chandy, il tubo sarebbe stato rimosso e sarebbe stata tentata nuovamente l’intubazione.
L’insuccesso della tecnica è stato definito al secondo tentativo senza risultato positivo del Tutor, durante l’inserimento della Fastrach o del tubo endotracheale Fastrach. In caso di fallimento,oltre al Laringoscopio a lama curva, sarebbero stati disponibili tali presidi, presenti nel carrello delle emergenze: la lama di Mccoy, il mandrino di Frova, i mandrini morbidi, il Fibroscopio, il Fibroscopio rigido di Bonfils,la maschera laringea (LMA) classica, la LMA-Supreme e la LMA-Proseal.
Per confermare l’avvenuta intubazione oro-tracheale, sono stati considerati: l’espansione del torace, l’auscultazione bilaterale dei rumori respiratori e l’End Tydal CO2
Si è proceduto, dopo lo scuffiaggio della maschera della Fastrach e del tubo endotracheale, alla rimozione della Fastrach, con l’ausilio dell’asta stabilizzatrice.
Dopo la rimozione della Fastrach, il tubo endotracheale è stato ricuffiato e si è verificato che la sua posizione fosse corretta.
43 3.2.3 Analisi dei dati
La sicurezza e l’efficienza della Fastrach sono state descritte facendo riferimento al tasso di successo di ventilazione e di intubazione con Fastrach in mani inesperte e in base a quante volte si è reso necessario l’ intervento da parte del Tutor, facendo attenzione che non ci fossero desaturazioni. Per ottenere tali informazioni sono stati presi in analisi i seguenti dati:
Numero di tentativi di inserimento della Fastrach da parte dell’operatore inesperto andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento della Fastrach da parte dell’operatore inesperto non andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento della Fastrach da parte di operatore esperto andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento della Fastrach da parte di operatore esperto non andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento del tubo endotracheale Fastrach da parte di operatore inesperto andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento del tubo endotracheale Fastrach da parte di operatore inesperto non andati a buon fine;
Numero di tentativi di inserimento del tubo endotracheale Fastrach da parte di operatore esperto andati a buon fine;
44
Numero di tentativi di inserimento del tubo endotracheale Fastrach da parte di operatore esperto non andati a buon fine.
3.2.5 Analisi statistica
I dati del campione, preso in considerazione, sono stati espressi utilizzando la media e la deviazione standard.
I dati numerici sono stati confrontati avvalendosi del t-student e del Mann-Whitney, mentre i dati categoriali sono stati analizzati con il test di Fisher. La probabilità che i valori fossero statisticamente significativi era meno del 5%, P < 0,05. Per lo svolgimento di tali calcoli, si è fatto ricorso al software MedCalc.
3.3 Risultati
Su 24 pazienti reclutati per questo studio, la maggior parte era costituita da donne , circa il 71%, probabilmente perché le donne si sottopongono con più frequenza agli interventi di chirurgia bariatrica [68].
L’inserimento della Fastrach da parte del Medico Specializzando, non è andata a buon fine in un unico caso, in cui si è reso necessario l’intervento del Tutor.
45
I tentativi di inserimento del tubo endotracheale da parte del Medico Specializzando non sono stati di successo in due soli casi, in cui, invece, l’intervento del Tutor è andato a buon fine.
Il Tutor ha proceduto a svolgere direttamente le manovre di inserimento della Fastrach e di intubazione, senza il tentativo del Medico Specializzando, in due soli casi, che, pertanto, sono stati esclusi dall’analisi dei dati. MEDICO SPECIALIZZANDO PARAMETRI VALORI INSUCCESSO INSERIMENTO FASTRACH VALORI SUCCESSO INSERIMENTO FASTRACH Età 44 42,4(9,4) Sesso F/M 0/1 16/5 Peso (Kg) 114 132,5(32,8) Altezza (cm) 168 166,7(9,1) BMI (Kg/m2) 40,4 47,3(8,5) Mallampati 1/2/3/4 1/0/0/0 9/10/2/0 Circonferenza collo (cm) 47 48(7,6) Distanza interincisiva (cm) 7 5,7(1)
46 Distanza tiro-mentoniera (cm) 8 9,3(1,5) Distanza mento-giugulo (cm) 14 17,1(2,8) Prognatismo SI/NO 0/1 4/17 Mobilita articolare dell’articolazione atlanto-occipitale 1/2/3 1/0/0 20/1 Savva A/B/C 1/0/0 19/2/0
Tabella 3: Dati campione, successo-insuccesso,inserimento Fastrach, Media (SD)
MEDICO SPECIALIZZANDO PARAMETRI VALORI INSUCCESSO INSERIMENTO TUBO VALORI SUCCESSO INSERIMENTO TUBO Età 45(1,4) 42,2(9,6) Sesso F/M 1/1 15/5 Peso (Kg) 108,7(7,4) 134(33) Altezza (cm) 165,5(3,5) 166,9(9,3) BMI (Kg/m2) 39,7(1) 47,7(8,5) Mallampati 1/2/3/4 2/0/0/0 8/10/2/0 Circonferenza collo (cm) 46(1,4) 48,2(7,8)
47 Distanza inter-incisiva (cm) 6,5(0,7) 5,7(1,1) Distanza tiro-mentoniera (cm) 7,5(0,7) 9,4(1,5) Distanza mento-giugulo (cm) 13,5(0,7) 17,3(2,7) Prognatismo SI/NO 0/2 4/16 Mobilita articolare dell’articolazione atlanto-occipitale 1/2/3 2/0/0 19/1/0 Savva A/B/C 2/0/0 18/2
Tabella 4: Dati campione, successo-insuccesso, inserimento tubo, Media (SD)
Grafico 1: Inserimento FASTRACH 0 5 10 15 20 25 Successo Specializzando Insuccesso Specializzando Successo Intervento Tutor Insuccesso Intervento Tutor
48
Grafico 2: Inserimento ETT-Fastrach
Nella maggior parte dei casi, si è scelto di usare la misura 4 per il sesso femminile e la misura 5 per il sesso maschile, tuttavia in alcuni casi si è usata la misura 5 per il sesso femminile e la misura 4 per il sesso maschile, tale scelta è stata dettata dalla disponibilità della Fastrach sterilizzata.
Grafico 3: Misure FASTRACH usate in base al sesso 0 5 10 15 20 25 Successo Specializzando Insuccesso Specializzando Successo Intervento Tutor Insuccesso Intervento Tutor 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Misura 4 Misura 5 Sesso Femminile Sesso Maschile
49
La scelta del tubo si è svolta tendenzialmente usando diametri superiori per i maschi e inferiori per le femmine; tuttavia,la disponibilità di quest’ultimo pronto all’uso in alcuni casi è dipesa dai tempi di sterilizzazione.
Grafico 4: Misure ETT-Fastrach usati in base al sesso
Durante il monitoraggio non sono emerse particolari alterazioni. Non si sono registrati casi di ipossiemia moderata e/o grave, infatti, la saturazione è stata sempre sopra il 95% e non ci sono stati casi di instabilità emodinamica durante l’introduzione della Fastrach e del tubo endotracheale Fastrach.
Durante l’inserimento della Fastrach, durante l’introduzione del tubo endotracheale Fastrach e durante la rimozione della stessa, non si sono verificati casi di sanguinamento.
0 2 4 6 8 10
Diametro tubo 7 Diametro tubo 7,5 Diametro tubo 8
sesso fem sesso mas
50
Inoltre, nel post-operatorio nessun paziente ha segnalato dolore riconducibile alle manovre di inserimento, di introduzione del tubo e di rimozione della Fastrach.
3.4 Discussione
Dall’analisi del campione emerge che l’insuccesso del Medico Specializzando non appare correlato al peso, all’altezza,al BMI, alla circonferenza collo, alla distanza Inter-Incisiva, alla distanza Mento-Giugulo,alla Distanza Tireo-Mentoniera,al Mallampati, al Prognatismo, alla mobilità della articolazione Atlanto-Occipitale e al Test di Savva. Dato il numero elevato di successo e l’assenza di fallimento da parte del Tutor, intervenuto per inserire la Fastrach e/o per introdurre il Tubo Endotracheale Fastrach, e per eseguire la manovra di Chandy relativa all’intubazione, ove necessario, si può confermare la semplicità d’uso del presidio.
51 SICUREZZA ED EFFICIENZA
DEL CONTROLLO DELLE VIE AEREE ALTE
MEDICO
SPECIALIZZANDO TUTOR TASSO DI SUCCESSO DELLA
VENTILAZIONE ATTRAVERSO FASTRACH 21/22 (95,4%) 1/1 (100%) NUMERO DI FALLIMENTI INSERIMENTO FASTRACH 1/22 (4,6%) 0/1 (0%) TASSO DI SUCCESSO DELL’INTUBAZIONE ATTRAVERSO FASTRACH 20/22 (90,9%) 2/2 (100%) NUMERO DI FALLIMENTI INTRODUZIONE TUBO 2/22 (9,1%) 0/2 (0%)
NUMERO DESATURAZIONI SOTTO
95% 0 0
MANOVRA DI CHANDY PER LA
VENTILAZIONE CON FASTRACH 0 0
MANOVRA DI CHANDY PER
L’INTUBAZIONE CON FASTRACH 0 1/4
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CAP.4 CONCLUSIONI
La gestione delle vie aeree nel paziente grande obeso è spesso caratterizzata dalla comparsa di problematiche che possono precipitare nella situazione della impossibilità a ventilare e a intubare.
I tempi dell’intubazione con laringoscopia diretta, in un paziente obeso, possono prolungarsi, poiché la positività ai fattori predittivi per l’intubazione difficile , la distribuzione dell’adipe a livello di collo e sbocco toracico e la presenza del gibbo minacciano il successo dell’intubazione tradizionale. Tuttavia la scarsa tolleranza all’apnea e le rapide desaturazioni non sono compatibili con una intubazione dai tempi prolungati, in quanto il rischio che si corre, in caso di fallimento, è rappresentato dalle gravi conseguenze della ipossiemia.
Per eludere eventuali complicazioni che possono verificarsi in concomitanza dell’induzione dell’anestesia, talvolta si sceglie di intubare il paziente obeso da sveglio in alcuni centri [11].
Nel controllo delle vie aeree del paziente obeso, è necessario porre attenzione al rischio di inalazione a causa del reflusso gastro esofageo e, pertanto, è necessario evitare l’insufflazione gastrica durante la ventilazione.
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La Fastrach, in questo contesto, si pone come deus ex machina,in quanto è semplice da usare e può essere utilizzata, quando il paziente è sveglio, previa adeguata topicalizzazione faringea [42]. Grazie alla sua conformazione, è raro che si possa causare l’insufflazione gastrica. Inoltre, essa è facile da preparare, in quanto è costituita da pochi componenti ed è necessario impiegare poco tempo per renderla pronta all’uso. La sua modalità di impiego è di facile comprensione, infatti, i Medici Specializzandi, coinvolti nello studio, che, avevano visto solo la prova su manichino, nella maggior parte dei casi sono riusciti a inserire la Fastrach e a intubare attraverso la stessa. Ciò dimostra che non sono necessarie particolari abilità per l’utilizzo della Fastrach e che la curva di apprendimento è notevolmente accorciata rispetto alla curva di apprendimento dell’intubazione con laringoscopia diretta.
La Fastrach può essere eletta a presidio ideale per il controllo delle vie aeree anche quando il paziente obeso è un paziente politraumatizzato [69], una gestante oppure un paziente che si deve sottoporre ad una tipologia di intervento, diversa da quella a cui si sono sottoposti i pazienti reclutati per il nostro studio.
Anche se la Fastrach nasce come presidio per il controllo delle vie aeree di tutte le tipologie di pazienti, è stato visto che il deposito laterale di tessuto adiposo, documentato con la Risonanza Magnetica [70] [71] del collo di un
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paziente obeso, sembra rappresentare il binario per la discesa della Fastrach [72] in faringe e sembra contribuire a stabilizzare la sua posizione dopo il cuffiaggio.
In definitiva si può affermare, considerati i tassi di successo emersi, che, sebbene la Fastrach non sia stata progettata per pazienti grandi obesi, anche in mani inesperte, garantisce una adeguata ventilazione e nella maggior parte dei casi l’intubazione tracheale.
