... lì...
Il/la sottoscritto/a .....
richiede ed acconsente
che su di sè sia eseguita la procedura denominata: DERMATOSCOPIA (o “epiluminescenza”, “dermoscopia”, “microscopia di superficie”) da parte dei sanitari del centro in intestazione e con l’ausilio della strumentazione in dotazione al medesimo, ai fini della prevenzione e diagnosi precoce del melanoma, dopo accurato esame della superficie corporea che il/la sottoscritto/a ha richiesto e acconsentito a far esaminare durante la presente visita specialistica dermatologica:
es. ristretto a una o più lesioni, su richiesta del /della sottoscritto/a
es. di tutta la superficie corporea
es. limitato (eccetto: arti inferiori glutei reg.perineo-genitale reg. mammaria
altro... )
DICHIARA di essere stato informato/a in modo chiaro e comprensibile delle finalità della procedura, delle alternative possibili, nonchè dei possibili rischi e complicanze dell’eventuale rifiuto di ulteriori accertamenti invasivi (“Biopsia cutanea per esame istologico”).
35
Gli sono stati illustrati i risultati che dalla metodica ci si possono attendere secondo l’esperienza diretta del centro e le indicazioni attuali della scienza medica (vds “Informazioni e “avvertenze”
al paziente per il consenso alla dermatoscopia nella diagnosi precoce del melanoma”, in
allegato).
DICHIARA inoltre di autorizzare l’archviazione e l’uso delle immagini eventualmente registrate, a fini diagnostici, didattici e di ricerca, nel rispetto delle vigenti normative sulla “privacy”.
DICHIARA di aver ben compreso L’IMPORTANZA DELL’AUTOESAME MENSILE
ACCURATO DI TUTTA LA SUPERFICIE CUTANEA E MUCOSA ACCESSIBILE, da fare se possibile con l’aiuto di un familiare, oltre che di uno specchio e di aver ben compreso che gli
può essere offerta garanzia ed assicurazione SOLTANTO sull’uso di mezzi tecnici adeguati per la sicurezza e la tutela della sua stessa salute e NON sulla certezza dell’ esito positivo dell’atto medico denominato DERMATOSCOPIA (o “epiluminescenza”, “dermoscopia”, “microscopia di superficie”), eseguito secondo scienza e coscienza.
DICHIARA altresì che ha avuto l’opportunità di chiedere ogni altra spiegazione a sua discrezione.
OSSERVAZIONI... ...
FIRMA DEL PAZIENTE………...
FIRMA DELLA PERSONA AUTORIZZATA A CONSENTIRE PER IL PAZIENTE: ...
36
Allegato alla dichiarazione di consenso alla dermatoscopia
per la diagnosi precoce del melanoma
(ver.1- 2018 Stefano Astorino)
Informazioni e “avvertenze” al paziente
per il consenso informato alla dermatoscopia nella diagnosi precoce del melanoma:
questa, attualmente, non è sempre possibile ed è inoltre inevitabile che qualcuno possa morire per melanoma (attualmente in Italia circa 1500 decessi l’anno per melanoma): non esiste la “mortalità zero”.
MELANOMI A LENTA CRESCITA (“SLOW GROWING”) E MELANOMI A RAPIDA CRESCITA (“FAST GROWING”):
esistono melanomi che, prima di dare metastasi, crescono molto lentamente per anni come macchie grandi e irregolari, asimmetriche (che non si possono suddividere idealmente in due metà che si specchiano simmetricamente l’una nell’altra in quanto sono colorati in maniera irregolare, ad esempio da un lato nerissimo e dall’altro bianco, roseo, bluastro ecc., di forma e bordi irregolari): in genere si fa in tempo ad accorgersene e farli asportare precocemente.
I “nei” normali sembrano disegnati con la punta di un pennarello più o meno grande e comunque crescono un poco e poi si fermano. A volte possono completamente regredire, spontaneamente così come si erano formati, lasciandoci però nel dubbio (umano) su che cosa sia realmente regredito (se un neo benigno o un piccolo melanoma in fase iniziale e del tutto simile ad un neo).
Esistono però altri melanomi a rapida crescita (“fast growing”) in poche settimane ( a volte meno di un mese), che crescono in rilievo come se lievitassero e con forma e colore simmetrici e rapidamente possono dare metastasi; compaiono anche al di fuori dei nei e nelle zone più
37
nascoste e non esposte, come le mucose, le pieghe e il capillizio: questi melanomi possono essere dei veri e propri “killer invisibili”.
Ecco perché è indispensabile, per potersi insospettire prima possibile, fare un AUTOESAME MENSILE ACCURATO DI TUTTA LA SUPERFICIE CUTANEA E MUCOSA ACCESSIBILE e in caso di sospetto chiedere il consulto del medico con la dovuta sollecitudine.
L’IMPORTANZA DELL’AUTOESAME MENSILE ACCURATO DI TUTTA LA SUPERFICIE CUTANEA E MUCOSA ACCESSIBILE, da fare se possibile con l’aiuto di un familiare, oltre che di uno specchio, è data anche dalla relativa semplicità con cui si possono individuare macchie irregolari sospette diverse dalle altre (segno del “brutto anatroccolo”) e noduli sospetti in rilievo, specie se a rapida crescita. (Hamidi R, Peng D, Cockburn M. Efficacy of skin self-examination for the early detection of melanoma. Int J Dermatol. 2010 Feb;49(2):126-34. Fox GN. ABCD-EFG for diagnosis of melanoma. Clin Exp Dermatol. 2005 Nov;30(6):707.)
Due regole semplici:
1. (Regola dell’ ABCD). Una macchia è sospetta se: A. è Asimmetrica (non è divisibile in due metà che si specchiano l’una nell’altra) perché: B. i Bordi sono irregolari, frastagliati; C. il Colore è irregolare, disomogeneo (nero da un lato e bianco-roseo o bluastro dall’altro); D. le Dimensioni sono grandi ( in genere più di mezzo centimetro di Diametro), o se cresce di continuo in settimane o mesi.
2. (Regola dell’ EFG). Una nodulo è sospetto se cresce di continuo in settimane o mesi: E. è Elevato, (in rilievo o palpabile nel sottocute); F. Fisso sui fiani sottostanti ( ma è un segno tardivo);
38
POSSIBILITA’ DELLA DERMATOSCOPIA NELLA DIAGNOSI PRECOCE DEI TUMORI CUTANEI ED IN PARTICOLARE DEL MELANOMA:
la dermatoscopia (o “epiluminescenza”, “dermoscopia”, “microscopia di superficie”) è una metodica diagnostica non invasiva che, grazie alla possibilità di vedere molti più particolari e dettagli delle lesioni cutanee che non ad occhio nudo, integra il percorso clinico diagnostico- terapeutico ed HA MIGLIORATO LE CAPACITA’ DIAGNOSTICHE DEGLI ESPERTI DI ALMENO IL 30-40% in più rispetto a quanto si possa fare con una ispezione dermatologica fatta soltanto ad occhio nudo.
I LIMITI DELLA DERMATOSCOPIA NELLA DIAGNOSI PRECOCE DEL MELANOMA: ma, essendo basata sulla morfologia, è naturalmente soggetta ai limiti, alle trappole e tranelli “morfologici” propri delle diagnostiche morfologiche.
Vi sono dei limiti superabili (zone poco accessibili come capillizio, pieghe, genitali, mucose; curva di apprendimento; riproducibilità della interpretazione delle immagini: discordanze tra operatori e interoperatore; veicolo di infezioni; complessità ed efficienza della strumentazione digitale; variabilità di procedure e scarsità di linee guida nel follow-up e gestione; tempi di esecuzione talora lunghi; liste d’attesa) e dei limiti intrinseci alla metodica (è una metodica morfologica che valuta immagini; non è il gold-standard per la diagnosi definitiva e completa di melanoma che richiede sempre l’es. istologico; è operatore dipendente; vi è un tempo minimo non comprimibile per l’effettuazione della metodica; il melanoma “very early” e il melanoma “featureless”sono “invisibili” alla dermatoscopia; vi è una “zona grigia” di falsi positivi e falsi negativi dove non si può distinguere tra benignità e malignità ad es. nevo displastico/mel. “nevus-like”, mel. Spitzoide/ nevo di Spitz atipico; lesioni benigne o maligne “gemelle” con aspetto dermatoscopico sovrapponibile; regioni anatomiche inaccessibili e lesioni “fast- growing”).
39
Nei casi difficili è necessario che clinico e dermatopatologo si sentano per scambiare informazioni e che ci possa essere uno scambio di opinioni tra esperti. Attualmente la diagnosi precoce del melanoma (che in senso stretto riguarda il melanoma in situ, la cui probabilità di metastasi è pari a zero) non è sempre possibile e inevitabilmente il melanoma può in vari casi condurre all’exitus per varie ragioni: ad es. i melanomi non sempre insorgono sulla cute e l’esame dei nei è solo una misura preventiva parziale; i melanomi possono simulare perfettamente vari tipi di nei ed anche altre lesioni benigne; il “fast growing” melanoma è spesso di impossibile diagnosi precoce, specie quando è in sedi inaccessibili; ma anche lo “slow growing melanoma” può rapidamente cambiare la sua velocità di crescita; fenomeni di regressione possono completamente riassorbire il melanoma primitivo, ma non le sue metastasi; la dermatoscopia migliora l’accuratezza diagnostica, ma solo in mani esperte e la sensibiltà non è del 100%; una “zona grigia” diagnostica ancora esiste anche a livello istologico; i pazienti possono sfuggire ai controlli per varie ragioni.
Dunque i pazienti devono essere rasserenati dal medico, ma non tranquillizzati in assoluto perché devono essere avvertiti (per un corretto consenso informato alla dermatoscopia nella prevenzione del melanoma) che esiste un rischio contenuto ma inevitabile che un melanoma possa sfuggire alla diagnosi precoce (il "melanoma di impossibile diagnosi precoce") e uccidere il malato a dispetto di tutto.
i progressi del sapere scientifico, della tecnologia e delle metodiche di diagnosi precoce del melanoma possono indurre nei pazienti aspettative eccessive e fuorvianti, come ad esempio l’idea che nessuno dovrebbe mai più morire per melanoma37
. Il melanoma può essere di impossibile diagnosi precoce per vari motivi:
1) il melanoma non sempre insorge sulla cute 38, ma può insorgere in sedi inaccessibili all’esame diretto (es. meningi, uvea, orecchio interno, mucose, linfonodi);
40
2) il melanoma cutaneo insorge nel contesto dei nei solo in una parte dei casi 39, per cui il melanoma ex novo può sfuggire al controllo delle lesioni pigmentate, in quanto in una fase biologica inizialissima, ovvero asincrono con il controllo stesso, pertanto il controllo dei nei è una misura diagnostica e preventiva parziale;
3) il melanoma cutaneo nasce necessariamente piccolo nel contesto di un neo oppure sulla restante superficie cutanea, ma all’inizio può simulare perfettamente (e per un tempo a priori indeterminabile) vari tipi di nevi ed altre lesioni benigne40 41 42;
4) il melanoma acromico ed il melanoma nodulare sono difficilmente riconoscibili nella loro fase iniziale43 ed hanno una maggiore tendenza a metastatizzare precocemente44, anche se il comportamento biologico del melanoma è in alcuni casi imprevedibile: melanomi piccoli possono metastatizzare precocemente e melanomi estesamente metastatizzati in alcuni casi possono regredire completamente 45, sebbene esistano numerosi meccanismi di “escape” mediante i quali il melanoma riesce a progredire46
, sfuggendo a qualunque tipo di terapia.
5) nei casi di melanoma metastatico da melanoma primitivo sconosciuto si può ipotizzare che fenomeni di regressione possano avere riassorbito anche completamente il tumore primitivo ma non le sue metastasi47;
6) la dermatoscopia migliora la performance diagnostica dopo un training adeguato 48, ma la sensibilità non sempre raggiunge il 100%49 e un aumento della specificità espone di solito ad una possibile riduzione della sensibilità diagnostica505152;
7) la diagnosi differenziale tra neo e melanoma in alcuni rari casi rimane dubbia anche a livello istologico (“zona grigia”)5354
;
41
Inoltre, la percentuale delle diagnosi precoci dei melanomi che insorgono ogni anno nella popolazione mondiale può variare in funzione dei livelli qualitativi delle prestazioni sanitarie, che sono assai lontani dall’essere omogenei in tutte le regioni del pianeta55
;
In conclusione il concetto che nessuno dovrebbe morire di melanoma è una aspirazione che riguarda un lontano futuro ed attualmente è un mito illusorio per i pazienti e pericoloso per i medici, in termini di contenzioso per diagnosi mancata, ritardata o errata. Sia i pazienti che i medici , nell’ambito di un corretto consenso informato ai procedimenti diagnostici e terapeutici, che impone una stretta “alleanza terapeutica” basata sulla fiducia fra medico e paziente, devono oggi essere realisticamente ed onestamente consapevoli che bisogna accettare il rischio che una piccola percentuale di melanomi possano inevitabilmente sfuggire alla diagnosi precoce, nonostante tutto.
Dunque, quando e perché un melanoma può essere “invisibile” in fase precoce e dunque di impossibile diagnosi precoce 565758?
Quando: è in fase iniziale (una o poche cellule), è nascosto (negli organi interni; nei recessi e
nelle pliche cutaneo-mucose inaccessibili; tra i capelli), è mimetizzato da lesione benigna (“lesioni gemelle”), è regredito
Perché : può crescere rapidamente (“fast growing”) in poche settimane (3-4 settimane), non dà
sintomi in fase precoce (asintomatico), non è possibile sottoporre a screening per il melanoma 6 miliardi di abitanti della terra ogni 4-6 settimane, non tutti fanno l’autoesame accurato mensilmente, e comunque può sfuggire una lesione apparentemente benigna (“gemella”) che poi si rivela melanoma a rapida crescita.
Esempi di “Melanoma di impossibile diagnosi precoce”:
• Melanoma primitivo in organi interni (meningi, mediastino, uvea, tubo digerente…) • Melanoma metastatico da primitivo sconosciuto
42
• Melanoma di aspetto “gemellare”, identico a lesioni-benigne (cosiddete “lesioni gemelle”, per es.: granuloma piogenico /emangioma capillare, melanoma “nevus-like” melanoma “cheratosi seborroica-like”,”dermatofibroma-like”, emorragie subungueali, ecc.) • Melanoma nodulare cutaneo-mucoso a rapida crescita (4-6 settimane) (“interscreening melanoma”)
Questa franchezza di comunicazione serve anche a sensibilizzare i pazienti da controllare periodicamente e a diffondere la cultura dell’autoesame frequente, almeno mensile, semplicemente perchè se ciò che non si può fare è impossibile, viceversa quello che si può fare deve essere fatto e bene, in maniera completa e accurata.
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44
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Dermatologi Liberi Professionisti), sessione “Casi memorabili”. Salsomaggiore Terme (PR), 23-24 0tt. 2015
45 4. Conclusioni
In conclusione, sulla base dei nostri dati sperimentali, i pazienti da noi intervistati a campione random risultano non essere, al momento della prima visita, già adeguatamente informati, in particolare sui limiti della dermatoscopia nella diagnosi precoce del melanoma ed hanno aspettative inappropriate sulle reali possibilità diagnostiche della dermatoscopia; il che dimostra la necessità di ulteriori studi per la valutazione degli interventi di formazione
permanente delle aspettative degli utenti nello specifico settore.
Studi ulteriori sono quindi necessari per valutare quanto le informazioni fornite dal dermatologo alla prima visita siano state recepite, condivise e memorizzate dal paziente e quanto abbiano contribuito a modificare la propria condotta, ad esempio in merito alla pratica dell'autoesame mensile di tutta la superficie corporea e mucosa accessibile.
Inoltre, possiamo ritenere verosimile che un corretto consenso informato alle dermatoscopia per la diagnosi precoce del melanoma possa servire non soltanto a prevenire contenziosi, ma soprattutto a costruire una stretta “alleanza terapeutica” 59
, basata sulla fiducia fra medico e paziente60, consapevoli sia che il melanoma non è ancora sconfitto e sia che tutti gli strumenti per la diagnosi precoce (tra i quali anche l’autoesame mensile) possono essere più efficaci quando si promuove la diffusione di informazioni il più possibile corrette e complete.
Infine, è nostra opinione che una buona comunicazione con il paziente (e anche con gli altri colleghi professionisti della sanità) costituisca probabilmente il miglior sistema per non cadere nei tranelli diagnostici e per operare sempre nell’ambito di un valido ed efficace consenso informato, a tutela della salute dei pazienti ed anche della serenità del lavoro del medico.
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