Nefropatia Diabetica

La malattia renale causata da diabete è caratterizzata da cambiamenti strutturali e funzionali. il

cambiamento principale è l'espansione mesangiale,la diluzione della membrana basale e della schlerosi glomerulare.

La principale manifestazione della nefropatia diabetica è albuminuria e di meno ematuria ed in alcuni pazienti la malattia renale progressiva la quale si può rallentare con l’uso della terapia148_. Albuminuria: Caratteristiche funzionali includendo l’iperfiltrazione glomerulare il quale

succede nelle prime fasi della malattia principalemente in Diabete Mellitus di Tipo 1,albuminuria moderata chiamata microalbuminaria (presenza di albumina nell’urina 30-300 mg/gg)e macroalbuminuria (quantitá di albumina in urina ˃300 mg/gg).La presenza di microalbuminuria è un segno di sviluppo della macroalbuminuria ed un alto rischio di nefropatia .Se non c’ è una terapia adeguata seguirebbe un’ascesa leggera e progressiva della GFR e poi una ESRD (end stage renal disease/fine della fase di malattia renale). 149Per motivi non noti la scala di albuminuria non è legata al progresso di nefropatia diabetica.Illustrato tutto ciò anche in una studio con 79 pazienti e DM tipo 1 ( di joslin kidney study) sono stati esaminati per 12 anni e all’inizio avevano microalbuminuria.15043 pazienti hanno rilevato progressione della malattia (GFR <60ml7min).Da questi,11 non hanno avuto progressione della malattia,ma alcuni hanno avuto anche regressione.Il tasso di caduta di GFR è stato piú rapido nei pazienti che soffrivano di

148_{de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, et al. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and}

microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med 2011; 171:412.

149_{de Boer IH, Rue TC, Cleary PA, et al. Long-term renal outcomes of patients with type 1 diabetes mellitus and}

microalbuminuria: an analysis of the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications cohort. Arch Intern Med 2011; 171:412.

150_{Perkins BA, Ficociello LH, Roshan B, et al. In patients with type 1 diabetes and new-onset microalbuminuria the development} of advanced chronic kidney disease may not require progression to proteinuria. Kidney Int 2010; 77:57

macroalbuminuria151

.Si pensa che il fattore che porti alla caduta progressiva della GFR nei pazienti senza albuminuria sia la resistenza vascolare intrarenale.152

3.1.1 Nefropatia diabetica nel DM tipo 1

DM Tipo 1-: Circa 20-30% dei pazienti di DM tipo1 svilupperá albuminuria dopo 15 anni ,dopo

la sua apparizizone può regredire se curata in tempo con ACE o ARB o potrebbe rimanere stabile.153

L’incidenza di nefropatia diabetica è 25-45% e di quelli che terminano in ESRD 4-17% ,in 20 anni dopo che si ha la diagnosi di diabete .

Tuttavia con un controllo rigido della glicemia,ipertensione,l’uso di ACE/ARB, si può rallentare l’avanzamento di nefropatia154.Uno studio in Svezia ha messo in evidenza una riduzione notevole di nefropatia fino a 8.9% in 25 anni se c’è un buon controllo di glicemia. 155Uno studio in Finlandia ha valutato per un lungo tempo 20005 pazienti giá dall’1965-1999(il monitoraggio medio è stato di 17 anni,massimo 37 anni),rivelò che in ESRD terminarono 632 pazienti con incidenza 2,2-7,8% rispettivamente in 20 o 30 anni.156

Quindi l’inizio di nefropatia in diabete tipo 1 succede principalmente tra i 10 anni dopo l’inizio della malattia.Nei pazienti che non hanno proteinuria dopo 20-25 anni c’è rischio di sviluppo di malattia renale l’1 % all’anno;cosi che una

151_{Perkins BA, Ficociello LH, Ostrander BE, et al. Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in} type 1 diabetes. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1353.

152_{MacIsaac RJ, Panagiotopoulos S, McNeil KJ, et al. Is nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes related to an} increase in intrarenal vascular disease? Diabetes Care 2006; 29:1560.

153_{Stanton RC. Clinical challenges in diagnosis and management of diabetic kidney disease. Am J Kidney Dis 2014; 63:S3.} 154_{Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research} Group, Nathan DM, Zinman B, et al. Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years' duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005). Arch Intern Med 2009; 169:1307.

155_{Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, et al. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. N} Engl J Med 1994; 330:15

156_{Finne P, Reunanen A, Stenman S, et al. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005;} 294:1782.

altra causa si deve pensare in un paziente con diabete mellitus che sviluppa proteinuria dopo 20 anni.157

3.1.2 Nefropatia diabetica nel DM tipo2

DM tipo 2:la prevalenza della malattia renale progressiva è generalmente piú bassa di quella di

tipo 1,forse questa osservazione ha a che fare con il periodo d’inizio quindi dell’esposizione da dm tipo 2 il quale è corto cioè non è molto.158

L’incidenza di ESRD da diabete ha avuto una caduta significativa dal periodo 1991-1994, nel 1999 e 2002 (32 pazienti per 1000 su 12 per 1000 all’anno.Gli studi suggeriscono che i due tipi di diabete hanno lo stesso rischio.159’’

Uno tra gli studi piú importanti dello sviluppo della prognosi di nefropatia con 5100 pazienti con DM tipo 2 è UKPDS ( regno unito le prospettive dello studio di diabete) segnala :

A. in un osservazione di 10 anni,prevalenza di albuminuria moderata,macroalbuminuria e crescitá di creatinina in siero sopra i > 2 mg /dl è stata rispettivamente di 25;5;0,8% B. la scala di progressione in un anno nella diagnosi di albuminuria moderata ,da

albuminuria moderata in macroalbuminuria,e da macroalbuminuria nella crescitá di creatinemia è stata 2;2,8;2,3%

C. il tempo speso in uno stadio senza progressione in un altro è stato 19;11;10 anni rispettivamente senza nefropatia,microalbuminuria,macroalbuminuria.Pazienti che avevano una csrescitá di creatinina sopra i 2 gr/dl terapia sostitutiva renale(emodialisi) si richiede generalmente dopo 2,5 anni.’’160

157_{Costacou T, Ellis D, Fried L, Orchard TJ. Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1} diabetes: a cohort study. Am J Kidney Dis 2007; 50:721.

158_{Cowie CC, Port FK, Wolfe RA, et al. Disparities in incidence of diabetic end-stage renal disease according to race and type of} diabetes. N Engl J Med 1989; 321:1074

159_{Pavkov ME, Knowler WC, Bennett PH, et al. Increasing incidence of proteinuria and declining incidence of end-stage renal} disease in diabetic Pima Indians. Kidney Int 2006; 70:1840

160_{Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom} Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003; 63:225

3.2 Patogenesi

I principali cambiamenti patologici che si notano nei pazienti che hanno avuto per lungo tempo diabete senza che abbia avuto inizio albuminuria sono tre ,principali che toccano il glomerulo 1)espansione mesangiale,

2) diluzione della membrana basale ,3) schlerosi glomerulare;

l’ultima anormalitá che può avere una immagine nodulare è Lesion Kimmelstiel-Wilsonche viene assocciata con il deposito di ialina nel glomerulo 161162 IMG glomerulo normale e in nefropatia.

IMG: differenza tra il glomerulo normale e in nefropatia diabetica163 GFR nell nefropatia diabetica(iperfiltrazione)

GFR (filtrazione glomerulare): Circa 50 % dei pazienti con diabete in meno di cinque anni hanno una crescitá della GFR che è 25-50% sopra la normalitá.I pazienti con iperfiltrazione hanno un

161_{Fioretto P, Steffes MW, Brown DM, Mauer SM. An overview of renal pathology in insulin-dependent diabetes mellitus in} relationship to altered glomerular hemodynamics. Am J Kidney Dis 1992; 20:549

162_{Adler S. Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics. Kidney Int 2004; 66:2095.}

rischio piú elevato per sviluppare malattie renali da diabete principalmente se è sopra il 150 ml/min.Secondo uno studio i pazienti che hanno avuto GFR > 125 rischiano di avere microalbuminuria in 8 anni circa 50% contro solo 5 % nei pazienti con una GFR piú bassa.164