Neinvazinio intrakranijinio spaudimo absoliutinės vertės metodo tikslumo

spaudimu, išmatuotu juosmeninės punkcijos metu, rezultatų aptarimas

Literatūroje aprašyti įvairūs neinvaziniai metodai, autorių nuomone, at-spindintys IKS [129]. Tarp šių metodų minimi ultragarsiniai bei MRT pa-remti regos nervo dangalo diametro matavimai ar TKD tyrimu papa-remti pulsacijos (Goslingo) indekso apskaičiavimai vidurinėse smegenų arterijose. Abu neinvaziniai metodai buvo rekomenduojami kaip kiekybiniai neinvazi-niai IKS matavimo metodai. Tačiau šių metodų matavimo paklaidos siekia ±10–15 mm Hg ar dar daugiau [151]. Toks metodų tikslumas nėra priimti-nas klinikinėje praktikoje. Pagrindine tokio mažo tikslumo priežastimi galėtų būti koreliacija paremtas metodas, ieškantis ryšio tarp IKS bei kokio nors išmatuojamo žmogaus galvos biofizikinio parametro. Kaip ir visiems koreliacija paremtiems metodams reikalingas kalibravimas individualiam pacientui. Pavyzdžiui, visi bandymai paversti AKS bei TKD duomenis prognozuojamo IKS reikšmėmis žlugo dėl tokių pačių sunkumų kalibruojant metodą atskiram pacientui [129].

Neinvazinio IKS absoliučios vertės matavimo metodui kalibravimas atskiram pacientui nereikalingas dėl paties metodo principo. Šis metodas turi tam tikrų panašumų su AKS matavimo metodu. Abu metodai remiasi identišku principu – arterija (žastinė AKS atveju ir akinė arterija nIKS atve-ju) spaudžiama iš išorės žinomu slėgiu ir analizuojamas arterijos atsakas į slėgį. AKS matavimo atveju nustatomas ribinis taškas, kurio metu pasigirsta sistolinis Korotkovo garsas, o nIKS matavimo atveju ribinis taškas pasiekia-mas tuomet, kai apytiksliai susilygina išorinio ir vidinio akinės arterijos seg-mentų kraujotakos parametrai. Abiem atvejais žinomas išoriškai pritaikomo slėgio dydis ir pagal jį nustatomas AKS bei IKS neinvaziniu būdu.

Šis mokslinis tyrimas atskleidžia neinvazinių IKS matavimo metodų bei jų parametrų ryšį su Pss, įvertinamu juosmeninės punkcijos metu. Kalbant apie neinvazinį absoliučios IKS vertės matavimo metodą, šis metodas kol kas yra vienintelis, leidžiantis kiekybinį IKS įvertinimą absoliučiais mata-vimo vienetais, mm Hg. Pagal mūsų tyrimo duomenis šis metodas parodė puikų atitikimą juosmeninės punkcijos metu išmatuotam Pss.

Prietaiso tikslumas gali būti apibūdinamas keletu parametrų. Pirmiausia, tai standartinis nuokrypis nuo invazinio ir neinvazinio matavimų vidurkio.

92

Jis parodo matavimo taškų išsibarstymą vidurkio linijos atžvilgiu. Mūsų ty-rime SN n ėra d idelis (SN = 2,21 mm Hg), todėl matavimai pasiskirstę ho-mogeniškai. Pagal reikalavimus 95 proc. matavimų neturėtų būti nutolę daugiau nei 1,96SN nuo vidurkio linijos. Mūsų tyrime taškų išsibarstymas visiškai tenkina šią sąlygą.

Kitas svarbus rodiklis, rodantis prietaiso ar metodo tikslumą, yra vidutinė sisteminė paklaida, rodanti bendrą visų matavimų reikšmių skirtumą vidurkį. Mūsų tyrime ši paklaida buvo 0,23 mm Hg, t. y. neviršijo 1 mm Hg ribos. Tokie tikslumo parametrai leidžia pritaikyti metodą klinikinėje prakti-koje ir beveik atitinka Medicininių prietaisų pažangos asociacijos (The

Asso-ciation for the Advancement of Medical Instrumentation) IKS matavimo

prie-taisams keliamus reikalavimus [21]. Pagal šiuos reikalavimus slėgių inter-vale nuo 0 iki 20 mm Hg IKS matavimo tikslumas turėtų būti ±2 mm Hg, o intervale tarp 20 ir 100 mm Hg neviršytų 10 proc. matavimo dydžio. Taigi mūsų tyrime gautas SN±2,21 mm Hg nedaug nukrypsta nuo keliamų reika-lavimų, kuriuos iki šiol tenkino ne visi invaziniai IKS matavimo prietaisai.

Neinvazinis absoliučios IKS vertės matavimo metodas buvo pakankamai jautrus (66,7 proc.) ir specifiškas (83,8 proc.) nustatant Pss didesnį nei 14,7 mm Hg arba 20 cm H2O. Prietaiso tinkamumą diagnostikai rodo ir didelis plotas po ROC kreive (0,864, PI 95 proc.).

Mūsų tyrime atlikti neinvaziniai IKS matavimai tiriamiesiems su įvairio-mis patologijoįvairio-mis ir esant plačiam fiziologinių bei anatominių parametrų pasiskirstymui. Tačiau nepaisant tokios šių parametrų įvairovės, gavome normalųjį vidutinio IKS, nIKS bei Pss reikšmių skirtumų vidurkio pasiskirs-tymą, kas rodo, kad mūsų tiriamųjų imtis yra reprezentatyvi tiriamiesiems su normaliu ar padidėjusiu IKS.

Iš Bland-Altman grafiko galima pasakyti, kad 95 proc. pasikliautinio intervalo matavimų pateko į ± 4,0 mm Hg matavimų koridorių ir tuo nenusi-leidžia invazinių IKS matavimams [31]. Taip pat galima daryti išvadą, kad šis paklaidų koridorius yra susijęs su nIKS metode naudojamais išorinio slėgio pakėlimo intervalais, lygiais 4 mm Hg. Galima tikėtis, kad sumažinę šį slėgio pakėlimo intervalą iki 2 mm Hg ar dar mažesnio slėgio žingsnelio galėtumėm gauti dar didesnį nIKS matavimo tikslumą.

Tyrime gautus nIKS jautrumo ir specifiškumo IKH nustatyti rodiklius būtų įdomu sugretinti ir su kitais neinvaziniais metodais, kurie lyginami su invaziniu „auksinio standarto“ tyrimu. Pavyzdžiui, 7 klinikinių studijų duo-menų metaanalizės duomenimis, intrakranijinių kraujagyslių vazospazmas gali būti nustatomas TKD metodika VSA 67 proc. jautrumu ir 99 proc. specifiškumu. Priekinėje smegenų arterijoje (PSA) jautrumo ir specifiškumo rodikliai gerokai menkesni (atitinkamai jautrumas 42 proc., specifiškumas

93

76 proc.) [98]. TKD metodika gauti vazospazmo įvertinimai lyginti su „auksinio standarto“ metodu – galvos smegenų angiografija. Vazospazmo intrakranijinėse kraujagyslėse nustatymas TKD metodika yra viena iš svar-biausių ir patikimiausių šio metodo naudojimo indikacijų klinikinėje prakti-koje [159]. Lygindami su šiuo neinvaziniu TKD pritaikymu galime paste-bėti, kad neinvazinis intrakranijinio slėgio absoliutinės vertės matavimo me-todas, kurio sudėtinė dalis taip pat yra TKD, jautrumo ir specifiškumo parametrais (jautrumas 66,7 proc., o specifiškumas 83,8 proc.) nedaug tenu-sileidžia šiam didžiausiu tikslumu pasižyminčiam TKD pritaikymui. Todėl tokie nIKS matavimo rezultatai nustatyti mūsų atlikto tyrimo metu leidžia tikėtis platesnio metodo įdiegimo į klinikinę praktiką.

Neinvazinio IKS absoliučios vertės metodo principas grindžiamas akinės arterijos kraujotakos parametrų įvertinimu bei taško, kuriame šie parametrai labiausiai suvienodėja, nustatymu. Akinės arterijos kraujotaką gali įtakoti daugelis veiksnių, pavyzdžiui, ŠSD, AKS, akispūdis, akinės arterijos stenozė, smegenų kraujotakos autoreguliacija bei skirtingos anatominės ir fiziologinės atskirų pacientų savybės. Svarbu aptarti, kaip visi šie faktoriai veikia nIKS matavimus ir ar jie gali reikšmingai įtakoti gaunamus rezultatus. Galima pasakyti, kad visi šie nurodyti veiksniai įtakoja abiejų akinės arterijos segmentų kraujotaką, tačiau metodas vertina būtent abu segmentus, todėl veiksniai, įtakojantys abiejų segmentų kraujotaką netrukdo tinkamai įvertinti ieškomo suvienodėjimo taško.

Gali kilti klausimas, ar akispūdis gali įtakoti matavimo rezultatus? Mūsų tyrime viso įtraukti 3 tiriamieji, kuriems nustatyta glaukomos diagnozė. Dviems iš jų atlikti vienalaikiai nIKS ir Pss matavimai. Šių tiriamųjų (amžius 65 ir 45 metai, moterys) akispūdis buvo normos ribose (atitinkamai 15,9 ir 17,3 mm Hg), glaukoma buvo kompensuota medikamentų pagalba. Skirtumas tarp nIKS ir Pss matavimų buvo –1,03 ir 1,66 mm Hg atitinkamai. Todėl iš šių tiriamųjų duomenų mes negalime pasakyti, ar padidėjęs akispūdis reikš-mingai įtakojo matavimo rezultatus, tačiau šiuo atveju svarbus glaukomos patogenezės supratimas. Glaukomos atveju padidėjęs akispūdis labiausiai veikia akies tinklainės kraujagysles, sukeldamas jų pažeidimus (hemoragijas ar kt.). Labiausiai dėl padidėjusio akispūdžio pakinta hidrodinaminis intra-okulinių kraujagyslių rezistentiškumas, tačiau literatūros duomenimis sulė-tėja ir akinės arterijos kraujotakos greičiai [145,46]. Įtakojama kraujotaka visoje akinėje arterijoje, todėl tai iš esmės neturėtų reikšmingai įtakoti nIKS matavimo rezultatų. Neinvazinis absoliučios IKS reikšmės matavimo meto-das leidžia įvertinti nIKS tiek esant didesniam, tiek ir mažam kraujotakos greičiui akinėje arterijoje.

94

Būtina aptarti kitus akinės arterijos kraujotaką veikiančius faktorius ir jų įtaką nIKS matavimo rezultatams. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, esant didelio laipsnio VMA stenozei ar okliuzijai, pasikeičia ir akinės arterijos kraujotakos kryptis dėl kompensacinės kraujotakos susiformavimo. Tuomet sutrikusi VMA baseino kraujotaka kompensuojama per akinę arteriją iš IMA baseino per gausias kolaterales. Tuomet TKD fiksuojama reversinė kraujotakos kryptis akinėje arterijoje. Kaip tokia situacija įtakotų nIKS matavimus? Mūsų atliktoje klinikinėje studijoje tokių atvejų nebuvo, tačiau pagal tokį patologinį modelį galima tikėtis reversinės kraujotakos krypties abiejuose akinės arterijos segmentuose. Todėl iš esmės tai neturėtų pakeisti nIKS matavimo rezultatų, tik reikėtų pakeisti programinės įrangos suderi-nimą, kuris leistų matuoti reversinės kraujotakos greičius.

Kita galima akinės arterijos patologija – reikšmingos lokalios stenozės. Mūsų tiriamųjų tarpe nebuvo fiksuota lokalių linijinių kraujotakos greičių padidėjimų akinėse arterijose. Lokali akinės arterijos stenozė nėra dažna pa-tologija, galinti būti kaip viena iš daugelio trumpalaikio monoklinio aklumo priežasčių [125]. Lokalus kraujotakos greičių pokytis atskirame segmente, kur yra stenozė gal ir galėtų iškreipti nIKS matavimų rezultatus, tačiau dėl nedidelio tokių atvejų dažnio tokia tikimybė yra minimali.

Svarbu panagrinėti, ar nIKS matavimo rezultatus įtakoja spontaninės akinės arterijos fluktuacijos bei įvairūs artefaktai. Pagal nIKS metodiką aki-nės arterijos kraujotaka analizuojama keliant išorinį slėgį kameroje, esančio-je aplink akies obuolį. Programinė įranga analizuoja kraujotakos parametrus akinėje arterijoje 1,5–2 minutes prie kiekvieno slėgio ir jam keičiantis. Matavimo artefaktai eliminuojami, o spontaninės akinės arterijos kraujo-takos fliuktuacijos suvidurkinamos, todėl šie veiksniai neturi įkraujo-takos nIKS matavimui.

Anlizuojant nIKS matavimus svarbu įvertinti ir tyrimo atsikartojamumą. Nors tyrimas vieno Pss matavimo metu buvo kartotas tik 10 tiriamųjų ir iš tokio skaičiaus negalima daryti svaresnių statistinių analizių, tačiau šiems tiriamiesiems skirtumas tarp pirmojo bei antrojo nIKS matavimų buvo mažas (1,09 mm Hg) ir statistiškai nereikšmingas. Todėl galime teigti, kad nIKS matavimų atsikartojamumas tokioje tiriamųjų imtyje yra geras, su mažomis paklaidomis.

Neinvazinis absoliučios IKS reikšmės matavimas buvo gerai toleruoja-mas visų tiriamųjų tarpe. Nebuvo nustayta reikšmingų AKS, ŠSD ar neuro-loginės tiriamųjų būklės pokyčių po nIKS matavimo.

Neinvazinio IKS matavimo metodas turi ir tam tikrų apribojimų. Tyrimo negalima atlikti tais atvejais, kuomet yra atvira akies trauma ir pažeisti akies audiniai. Taip pat nIKS metodo pritaikymą ribotų ir atvira kaukolės kaulų

95

trauma. Šios kontraindikacijos susijusios su metodo metu taikomu slėgio kameros, daviklio bei konstrukcijos rėmo sąlyčiu su akies obuoliu bei kau-kole. Sužalojimų atveju toks sąlytis gali būti žalingas pacientui. Kita sąlygi-nė kontraindikacija tyrimui yra nebedradarbiaujantis ir neramus pacientas, kuomet tyrimo rezultatas gali būti iškreiptas akių bei galvos judesių artefaktų.

Šios palyginamosios studijos ribojantis veiksnys yra IKS reikšmių inter-valas, kuriame atlikti nIKS bei Pss matavimai. Vidutinis Pss tiriamųjų tarpe buvo 13,55±2,98 mm Hg, ribose nuo 4,41 iki 24,26 mm Hg. Šiame slėgių intervale galima teigti, kad nIKS matavimo metodas gerai atitinka Pss reikšmes.

Tačiau pacientams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, suba-rachnoidinę kraujosruvą ar didelės apimties išeminį galvos smegenų insultą, IKS reikšmės dažnai būna gerokai aukštesnės nei mūsų tiriamųjų Pss vidurkis. Todėl norint įvertinti nIKS metodo patikimumą nustatant įvairias IKS reikšmes, būtina įvertinti ir tikslumą esant didesniems nei 25 mm Hg IKS. Tokiu atveju dėl didesnės smegenų strigimo rizikos nIKS matavimo reikšmes galima būtų sugretinti ne su juosmeninės punkcijos metu išma-tuotu Pss, o su invaziniu būdu išmaišma-tuotu IKS.

Tyrimo duomenimis nIKS metodas parodė gerą diagnostinę vertę nusta-tant padidėjusį Pss. Tai galima matyti iš didelio ploto po ROC kreive lygi-nant Pss su nIKS matavimais. Gautas didelis metodo tikslumas, apibrė-žiamas SN lyginant su Pss ir nIKS vidurkiu leidžia patikimai matuoti nIKS tirtame IKS reikšmių intervale nuo 4 ir 24 mm Hg. Iš šio tyrimo duomenų galima tikėtis, kad nIKS matavimo metodas ateityje gali būti pritaikytas ir karo lauke ir ligoninių priimamuosiuse prieš neurochirurgines intervencijas pacientams po galvos smegenų traumų. Neinvazinio IKS matavimo metodas taip pat gali būti naudojamas ir tiems pacientams, kuriems yra rizika IKS padidėjimui, o invazinis IKS tyrimas nėra tikslingas.

8.3. Ryšio tarp smegenų skysčio spaudimo, Goslingo pulsacijos