NEINVAZINIŲ ULTRAGARSINIŲ INTRAKRANIJINIO SPAUDIMO MATAVIMO METODŲ KLINIKINĖ VERTĖ

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Vaidas Matijošaitis

NEINVAZINIŲ ULTRAGARSINIŲ

INTRAKRANIJINIO SPAUDIMO

MATAVIMO METODŲ

KLINIKINĖ VERTĖ

2

Disertacija rengta 2007–2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurologijos klinikoje.

Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Daiva Rastenytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

3

TURINYS

4. DARBO TIKSLAS IR BIOMEDICININIO TYRIMO UŽDAVINIAI... 11

5. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

5.1. Anatomija ir fiziologija ... 12

5.2. Intrakranijinio slėgio matavimų istorija bei patofiziologija ... 14

5.3. Šiuolaikinės IKS matavimo rekomendacijos ... 17

5.4. Invaziniai matavimo metodai ... 19

5.5. IKS normos ir terapinis IKS slenkstis ... 20

5.6. Intrakranijinės hipertenzijos priežastys ... 21

5.7. Neinvaziniai IKS matavimo metodai ... 23

5.7.1. Klinikiniai padidėjusio IKS simptomai ... 23

5.7.2. Radiologiniai padidėjusio IKS požymiai ... 24

5.7.3. Transkranijinė doplerografija ... 25

5.7.4. Regėjimo sistemos struktūrų ryšys su IKS ... 28

5.7.4.1. Regos nervų dangalų diametras ir IKS ... 28

5.7.4.2. Oftalmodinamometrija ... 31

5.7.4.3. Puplilometrija ... 31

5.7.4.4. Optinė koherentinė tomografija (OKT) ir skenuojančio lazerio tomografija ... 32

5.7.4.5. Sukeltieji regos potencialai... 33

5.7.5. Klausos sistemos struktūrų ryšys su IKS ... 34

5.7.5.1. Būgnelio poslinkis ir IKS ... 34

5.7.5.2. Otoakustinė emisija ... 34

5.7.6. Kitų neinvazinių ultragarsinių metodų ryšys su IKS ... 35

5.7.7. Lietuvos mokslininkų darbai neinvazinio IKS matavimo srityje ... 35

6. DARBO PRIEMONĖS IR METODIKA ... 38

6.1. Tiriamųjų grupės sudarymas ... 38

6.2. Diagnostikos metodai ... 40

6.3. Neinvazinis ultragarsinis intrakraniospinalinių pulsinių bangų monitoravimas ... 41

6.4. Neinvazinio intrakranijinio slėgio absoliutinės vertės matavimo metodo apibūdinimas... 43

6.5. Neinvazinio intrakranijinio slėgio absoliutinės vertės matavimo metodo panaudojimas pacientų tyrime ... 45

6.6. Linijinių kraujotakos greičių bei Goslingo pulsacijos indeksų matavimai ... 49

6.7. Bendrosios miego arterijos intimos-medijos sluoksnio storio matavimas ... 51

6.8. Ultragarsinis regos nervų dangalų diametro matavimas... 52

6.9. Juosmeninė punkcija ir smegenų skysčio spaudimo matavimas ... 54

6.10. Klinikinių ir fiziologinių duomenų įvertinimas... 55

6.11. Tiriamųjų imties tūrio apskaičiavimas ... 57

6.12. Statistinė duomenų analizė ... 58

4

7. REZULTATAI ... 60

7.1. Tiriamųjų grupės demografinės ir klinikinės charakteristikos... 60

7.2. Intrakraniospinalinių pulsinių bangų pokyčiai priklausomai nuo intrakranijinio slėgio kitimo keičiant kūno padėtį ... 65

7.3. Neinvazinio intrakranijinio spaudimo absoliutinės vertės matavimų tikslumas ir atsikartojamumas, lyginant su smegenų skysčio spaudimu, išmatuotu juosmeninės punkcijos metu ... 68

7.4. Smegenų skysčio spaudimo ir Goslingo pulsacijos indeksų bei kitų kraujotakos parametrų vidurinėse smegenų arterijose ryšys. Goslingo pulsacijos indekso matavimo metodo tikslumas nustatant padidėjusį smegenų skysčio spaudimą ... 74

7.5. Smegenų skysčio spaudimo ir regos nervų dangalų diametro ryšys tiriamiesiems, sergantiems skirtingomis neurologinėmis ligomis bei metodo tikslumas padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui nustatyti ... 78

7.6. Bendrųjų miego arterijų intimos medijos storio reikšmė vidurinių smegenų arterijų pulsacijos indeksų dydžiui ir smegenų skysčio spaudimui ... 83

7.7. Neinvazinių metodų klinikinės vertės intrakranijinio spaudimo matavimui palyginimas ... 85

8. REZULTATŲ APTARIMAS ... 90

8.1. Intrakraniospinalinių pulsinių bangų pokyčių priklausomai nuo intrakranijinio slėgio keičiant kūno padėtį rezultatų aptarimas ... 90

8.2. Neinvazinio intrakranijinio spaudimo absoliutinės vertės metodo tikslumo ir matavimų atsikartojamumo, lyginant su smegenų skysčio spaudimu, išmatuotu juosmeninės punkcijos metu, rezultatų aptarimas ... 91

8.3. Ryšio tarp smegenų skysčio spaudimo, Goslingo pulsacijos indeksų ir kitų kraujotakos parametrų vidurinėse smegenų arterijose bei Goslingo pulsacijos indeksų matavimo metodo tikslumo padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui nustatyti rezultatų aptarimas ... 95

8.4. Ryšio tarp smegenų skysčio spaudimo ir regos nervo dangalų diametro tiriamiesiems, sergantiems skirtingomis neurologinėmis ligomis, bei metodo matavimo tikslumo padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui nustatyti rezultatų aptarimas ... 97

8.5. Bendrųjų miego arterijų intimos medijos storio įtakos vidurinių smegenų arterijų Goslingo pulsacijos indeksų bei smegenų skysčio spaudimo dydžiui, rezultatų aptarimas ... 98

8.6. Neinvazinių metodų klinikinės vertės intrakranijinio spaudimo matavimui palyginimo rezultatų aptarimas ... 99

9. IŠVADOS ... 101

10. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 103

11. DISERTACIJOS TEMA PUBLIKUOTŲ STRAIPSNIŲ SĄRAŠAS ... 104

5

SANTRUMPOS

KT – kompiuterinė tomografija;

MRT – magnetinio rezonanso tomografija;

SS – smegenų skystis;

IKS – intrakranijinis spaudimas;

IKH – intrakranijinė hipertenzija;

SAK – subarachnoidinė kraujosruva; VSA – vidurinė smegenų arterija;

GI – Goslingo pulsacijos indeksas;

BMA – bendroji miego arterija;

RNDD – regos nervo dangalo diametras; RND – regos nervo diametras;

SPS – smegenų perfuzinis slėgis;

OKT – optinė koherentinė tomografija; EKG – elektrokardiograma;

AKS – arterinis kraujo spaudimas;

Pss – smegenų skysčio spaudimas;

IMS – intimos-medijos storis;

TKD – transkranijinė doplerografija;

CNS – centrinė nervų sistema;

IS – išsėtinė sklerozė;

GKS – Glasgow komų skalė;

IIH – idiopatinė intrakranijinė hipertenzija;

VEP – regos sukeltieji potencialai;

SN – standartinis nuokrypis;

n – tiriamųjų skaičius;

m – vidurkis;

ROC – (angl. Receiver operating characteristic) – grafikas, rodantis klasifikatoriaus jautrumo ir specifiškumo (tiksliau, specifišku-mo ir vieneto skirtuspecifišku-mo) sąryšį;

nIKS – neinvazinis intrakranijinio slėgio absoliutinės vertės matavimo metodas;

Power – akustinė TKD aparato galia;

SV – kraujotakos parametrų matavimo intervalas TKD;

Depth – galvos smegenų kraujotakos parametrų matavimo atstumas nuo ultragarsinio keitiklio.

6

1. ĮVADAS

Intrakranijinis slėgis (IKS) suprantamas kaip slėgis kaukolės viduje, arba tiksliau kaip smegenų skysčio, užpildančio smegenų skilvelius bei povo-ratinklinį tarpą, slėgis. IKS dydis nustatomas atskaitos tašku imant atmosfe-ros slėgį ir išreiškiamas mm Hg. Šio fiziologinio parametro reikšmė paste-bėta dar prieš kelis tūkstančius metų senovės Egipto civilizacijos laikais, o tai įrodo rastos kaukolės su trepanacinėmis angomis [32]. Jei senovės laikais padidėjęs IKS buvo siejamas su dvasinio pasaulio įtaka žmogui, tai šiuolai-kinėje medicinoje IKS reikšmės suvokimas paremtas gilesnėmis anatomijos ir fiziologijos žiniomis. Geriau išaiškinti IKS padidėjimo mechanizmai gal-vos smegenų traumų bei kitų ligų atvejais leido suprasti IKS didėjimo prie-žastis ir galimus padarinius, viršijus kritines šio dydžio ribas. Pripažinta, kad jei IKS viršija kritinę 20 mm Hg ribą, blogėja smegenų kraujotaka, ir tada reikalingos neatidėliotinos gydymo priemonės, siekiant išvengti antrinės smegenų išemijos [20]. IKS dažnai lyginamas su kitais kasdieninėje medici-ninėje praktikoje matuojamais rodikliais, tokiais kaip AKS.

Tačiau kokios ligos yra pagrindinės, kurių gydyme svarbų vaidmenį vai-dina IKS bei jo reikšmės stebėjimas? Moksliniais įrodymais pagrįsta IKS matavimo reikšmė sunkios galvos smegenų traumos [20] bei subarachnoi-dinės kraujosruvos atvejais [8]. Pasaulinėje medicininėje praktikoje laiko-masi Amerikos smegenų traumų asociacijos paskelbtų rekomendacijų ir IKS stebimas sunkios smegenų traumos atvejais intraventrikulinių ar intraparen-chiminių katetrių pagalba. Gydymas pradedamas jei IKS viršija 20 mm Hg ribą. Tačiau IKS stebėjimas nėra vienodai paplitęs tarp gydymo centrų dėl nusitovėjusių tradicijų, o taip pat ir baiminantis dėl galimų invazinio metodo infekcinių bei hemoraginių komplikacijų.

IKS stebėjimas galėtų būti naudingas ir daugelio kitų ligų diagnostikai bei gydymui, kadangi vienas iš ligos progresavimo rodiklių yra būtent IKS. Tačiau tokiam matavimui nėra visuotinai pripažintų rekomendacijų. IKS stebėjimas galėtų būti naudingas gydant didelės apimties išeminį smegenų insultą, intracerebrinę hemoragiją, idiopatinę intrakranijinę hipertenziją, he-patinę encefalopatiją, Alzheimerio ligą bei kitas neurodegeneracines ligas. Kartu sudėjus šių ligų paplitimą visuomenėje gauname didžiulį kiekį atvejų, kuomet IKS vertės žinojimas galėtų pagerinti šių ligų diagnostiką bei gydy-mą. Nenuostabu, kad daugeliui minėtų ligų nėra priimtų rekomendacijų ste-bėti IKS, kadangi šiuo metu esantys matavimo metodai yra invaziniai. Gali-ma teigti, kad platesnį IKS Gali-matavimą šiuolaikinėje medicinoje labiausiai riboja metodo invazyvumas.

7

Intrakranijinę hipertenziją (IKH) galima įtarti ir iš neurologinių klinikinių simptomų [65, 36], radiologinių galvos smegenų struktūros pokyčių KT, MRT [59, 195, 99, 23] ar pokyčių akių dugnų tyrime [24]. Tačiau klinikiniai simptomai, dažniausiai leidžiantys įtarti lėtinę IKH, nėra labai specifiniai, o atsiradus ūmaus IKS padidėjimo klinikiniams simptomams gydymo priemo-nės dažnai jau būna pavėluotos, nes jau būna stebima smegenų strigimo klinika. Galvos smegenų KT bei MRT atspindi struktūrinius smegenų poky-čius, o smegenų struktūrų dislokacija ar spaudimo požymiai galėtų leisti įtarti IKH. Tačiau IKS reikšmė labai priklauso nuo individualios kiekvieno žmogaus smegenų kraujotakos autoreguliacijos bei tūrinės smegenų toleran-cijos būklės. Todėl vienodo dydžio galvos smegenų vidurio linijos disloka-cija gali sukelti skirtingas pasekmes ir įtakoti skirtingas IKS reikšmes atski-riems individams.

Regos nervo disko edema, kuri gali parodyti IKH pacientams, sergan-tiems idiopatine intrakranijine hipertenzija ar esant tūriniams procesams gal-vos smegenyse, taip pat nėra visiškai specifinis požymis. Regos nervo disko edemos gali nebūti net ir esant IKH, nors juosmeninės punkcijos metu nu-statomas padidėjęs IKS. IKH be regos nervų diskų edemos dažnai bandoma paaiškinti įgimtais bei įgytais regos nervo dangalo anatominiais ypatumais, lėtinio pobūdžio IKS padidėjimu ar gausiu trabekulių tinklu regos nervo dangale [188, 101, 182].

Taigi IKS negali būti patikimai įvertintas, remiantis kokiu nors specifiniu klinikiniu ar vaizdiniu požymiu, ir norint jį tiksliai nustatyti, turi būti išma-tuotas.

Šiuo metu pasaulyje pripažintas auksinis IKS matavimo standartas yra invazinis metodas, o IKS invazyviai matuojamas smegenų skystyje panau-dojant didžiausio pasiekiamo tikslumo ir preciziškumo slėgio sensorius. Jo metu įvedami intraskilveliniai kateteriai, sujungti su slėgio matavimo įren-giniu. Slėgis smegenų parenchimoje nėra lygiavertis IKS pagal IKS apibrė-žimą. Todėl smegenų parenchimos slėgio taškiniai matavimai nėra tokie tikslūs ir preciziški. Lietuvoje taip pat stengiamasi laikytis šių pripažintų rekomendacijų, tačiau IKS stebėjimą kai kuriais atvejais riboja didelė invazinių intraparenchiminių prietaisų kaina.

Sąmoningiems pacientams, kuriems nėra būtinybės matuoti IKS intras-kilveliniu metodu, IKS vertė apsprendžiama pagal juosmeninės punkcijos metu įvertintą smegenų skysčio spaudimą. Tačiau ką daryti pacientams, kuriems invazinis IKS matavimas dar nėra indikuotinas (ar nėra priimtų rekomendacijų), o juosmeninė punkcija yra kontraindikuotina?

Medicininėje diagnostikoje stengiamasi naudoti kuo mažiau invazinius, metodus, o dar geriau juos keisti į neinvazinius diagnostinius metodus, taip

8

išvengiant invazijų sukeliamų komplikacijų. Dėl šių priežasčių, kuomet in-vazinis IKS matavimas yra negalimas, rizikingas ar nepageidautinas, moks-lininkai jau kelis dešimtmečius ieško būdų kaip įvertinti IKS neinvaziniu būdu. Neinvazinis IKS matavimas galėtų būti plačiai naudojamas neurologi-nėms ligoms tirti bei diagnozuoti, sporto medicinoje, aeronautikoje [121] bei aviacijoje ir karo medicinoje.

Šiuo metu pasaulyje nėra tikslaus bei patvirtinto klinikinei praktikai neinvazinio IKS matavimo metodo. Literatūroje jau nuo 1980-ųjų galima rasti įvairiausių metodų bei idėjų, kaip galima įvertinti galvos smegenyse vykstančius procesus bei neinvaziniu būdu įvertinti IKS [134, 132, 4, 78, 110, 192, 22, 5, 18, 100, 38, 157, 109]. Šių idėjų autoriai bandė surasti biofi-zikinius dydžius ar fiziologines cerebrospinalinės sistemos savybes, kurios gali būti susiję su IKS bei neinvaziniu būdu jas įvertinti. Dauguma neinvazi-nio IKS vertinimo būdų siekė įvertinti, ar IKS viršija nustatytas normos ri-bas, tačiau negalėjo tiksliau įvertinti spaudimo absoliučiais vienetais [14, 115, 47, 116].

Įvertinę neinvazinio IKS matavimo svarbumą į mūsų mokslinį tyrimą įtraukėme keletą pagrindinių šiuo metu IKS įvertinimui rekomenduojamų neinvazinių ultragarsinių diagnostinių metodų. Tarp jų naudojome ir unikalų Lietuvos mokslininkų sukurtą neinvazinį IKS absoliutinės vertės matavimo metodą, leidžiantį matuoti IKS absoliutinę vertę mm Hg. Pagal nagrinėjamus neinvazinius IKS matavimo metodus suformulavome darbo tikslą bei uždavinius. Kadangi siekėme įvertinti neinvazinių IKS matavimo metodų diagnostinę vertę matuojant IKS, šių matavimų rezultatus lyginome su neurologijoje auksiniu standartu pripažintu smegenų skysčio spaudimu, išmatuotu juosmeninės punkcijos metu. Tyrimo objektu pasirinkome pacientus, kuriems juosmeninė punkcija indikuotina diagnostiniais tikslais.

9

2. DARBO NAUJUMAS

Intrakranijinio spaudimo matavimo srityje, kaip ir daugelyje kitų diag-nostinių medicinos sričių vis didesnis dėmesys skiriamas neinvaziniams ar mažai invaziniams diagnostiniams metodams. Šis klinikinis tyrimas leidžia pagilinti žinias ir pritaikyti naujus mokslo duomenis šiuolaikinėje medici-noje neinvazinių IKS diagnostinių metodų srityje.

Literatūroje minimi daugelis neinvazinių IKS matavimo metodų, kurie lyginami su invaziniu IKS matavimo standartu. Tačiau dauguma šių klini-kinių tyrimų lygina vieną neinvazinį IKS metodą su invaziniu IKS metodu, tačiau nelygina kelių neinvazinių metodų tarpusavyje. Šis klinikinis tyrimas yra naujas metodologine prasme. Mūsų klinikiniame tyrime tiriamiesiems atlikome net penkis skirtingus neinvazinius matavimus ir išanalizavome jų ryšį su smegenų skysčio spaudimu (Pss), įvertintu juosmeninės punkcijos metu. Neurologinių ligų diagnostikoje Pss matavimas laikomas IKS atspin-dinčiu invaziniu auksiniu matavimo standartu. Neinvazinių metodų vertę matuodami Pss, nagrinėjome kiekvieną atskirai bei palyginome jų rezultatus tarpusavyje.

Mūsų klinikiniame tyrime naudojome Kauno technologijos tniversiteto mokslininkų sukurtą ir JAV bei ES patentuotą neinvazinį IKS absoliutinės vertės matuoklį, leidžiantį įvertinti IKS absoliučiais matavimo vienetais realiame laike. Metodas yra unikalus savo principu, kuris iš esmės panašus į arterinio kraujospūdžio matavimo principą. Šiuo metu tai vienintelis neinva-zinis IKS matavimo metodas, leidžiantis įvertinti IKS absoliučiais matavimo vienetais, mm Hg. Pagal šį metodą sukurtas neinvazinis IKS absoliutinės vertės matuoklis panaudotas ankstesniuose tyrimuose pacientams, patyru-siems galvos smegenų traumą [136]. Tačiau neinvazinių IKS matavimų paklaidos buvo per didelės klinikiniam prietaiso naudojimui. Ankstesniame bei sveikų savanorių tyrime [133] nustatyta, kad šiam metodui nereikalingas individualus pacientui kalibravimas. Siekdami pagerinti neinvazinio IKS absoliučios vertės matuoklio tikslumą, KTU mokslininkai patobulino prog-raminę bei struktūrinę įrangą, sukurdami technologiškai naują tuo pačiu metodu veikiantį matuoklį. Tai pirmasis klinikinis tyrimas, kuriame IKS matuojamas invovatyviu neinvaziniu IKS absoliutinės vertės matuokliu.

Šiame moksliniame tyrime gauti rezultatai suteikia naujų objektyvių, paremtų pacientų stebėjimu, žinių apie pasirinktų neinvazinių IKS matavi-mo metodų palyginamąją vertę. Tarp neinvazinių IKS matavimatavi-mo metodų geriausiu tikslumą ir klinikinę vertę statistikai patikimai nustatėme neinva-ziniam IKS absoliutinės vertė matavimo metodui.

10

3. PRAKTINĖ REIKŠMĖ

Intrakranijinio spaudimo (IKS) pokyčiai daugelio neurologinių ligų metu yra svarbūs šių ligų patogenezei ir progresavimui.

Šiame moksliniame darbe įvertinome neinvazinio IKS absoliutinės vertės matuoklio bei kitų ultragarsinių neinvazinių metodų ryšį su invaziniu matavimu juosmeninės punkcijos metu. Gauti rezultatai leido palyginti šiuos neinvazinius metodus tarpusavyje, apibrėžti jų klinikinę vertę klasifikuojant pacientus pagal kritinio IKS padidėjimo slenksčio ribą, kuri savo ruožtu yra kriterijus, lemiantis gydymo taktiką. Juk būtent išmatuoto IKS palyginimas su kritine IKS riba apsprendžia gydymo taktiką – gydyti pacientą dėl padi-dėjusio IKS ar ne. Tyrimo rezultatai suteikė naujų žinių ir apie galvos skaus-mų bei išsėtinės sklerozės patogenezės ryšį su intrakranijine hipertenzija. Duomenys atskleidė ir mažą klinikinių simptomų prognozinę vertę nustatant IKH. Palyginę šių neinvazinių tyrimų diagnostines vertes matuojant IKS galime pasirinkti patikimiausią šiuo metu diagnostinį metodą ir taip page-rinti IKH diagnostiką neinvaziniu būdu. Gautos žinios leis toliau tobulinti neinvazinio IKS matavimo metodiką bei padėti pagrindus metodo pritaiky-mui nustatant IKS pacientams, sergantiems ir ligomis, kurios yra mažai tyrinėtos IKS padidėjimo atžvilgiu. Neinvazinio absoliučios IKS vertės ma-tavimo metodo tikslumas palyginus su juosmeninės punkcijos metu išma-tuotu SS slėgiu parodo šio neinvazinio metodo aukštus tikslumą ir preciziškumą matuotų smegenų skysčio spaudimų reikšmių intervale bei leidžia tikėtis platesnio metodo pritaikymo ne tik pacientams, kuriems skiriamas invazinis IKS matavimas, tačiau ir daugybės kitų ligų diagnos-tikai.

11

4. DARBO TIKSLAS IR BIOMEDICININIO TYRIMO

UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Nustatyti neinvazinių ultragarsinių intrakranijinio spaudimo matavimo metodų klinikinę vertę.

Biomedicininio tyrimo uždaviniai

1. Ištirti intrakraniospinalinių pulsinių bangų pokyčius priklausomai nuo intrakranijinio slėgio kitimo keičiant kūno padėtį;

2. Nustatyti neinvazinio intrakranijinio spaudimo absoliutinės vertės metodo tikslumą ir matavimų atsikartojamumą, lyginant su smegenų skysčio spaudimu, išmatuotu juosmeninės punkcijos metu;

3. Nustatyti ryšį tarp smegenų skysčio spaudimo, Goslingo pulsacijos indeksų ir kitų kraujotakos parametrų vidurinėse smegenų arterijose bei įvertinti Goslingo pulsacijos indekso matavimo metodo tikslumą padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui nustatyti;

4. Įvertinti ryšį tarp smegenų skysčio spaudimo ir regos nervo dangalų diametro tiriamiesiems, sergantiems skirtingomis neurologinėmis li-gomis bei nustatyti regos nervo dangalų diametro matavimo metodo tikslumą padidėjusiam smegenų skysčio spaudimui nustatyti;

5. Nustatyti bendrųjų miego arterijų intimos medijos storio įtaką viduri-nių smegenų arterijų Goslingo pulsacijos indeksų dydžiui ir smegenų skysčio spaudimui.

6. Palyginti tarpusavyje neinvazinio intrakranijinio spaudimo absoliu-tinės vertės matavimo, regos nervų dangalų diametro, Goslingo pulsacijos indeksų vidurinėse smegenų arterijose ir intimos medijos storio bendrosiose miego arterijose matavimų rezultatų ryšių su smegenų skysčio slėgiu stiprumą ir šių neinvazinių metodų diagnos-tinę vertę padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui nustatyti.

12

5. LITERATŪROS APŽVALGA

5.1. Anatomija ir fiziologija

Centrinę nervų sistemą (CNS) sudaro galvos bei nugaros smegenys. Di-džiąją dalį užima smegenų parenchima (apie 83 proc.), sudaryta iš nervinių bei glialinių smegenų audinio ląstelių. Galvos smegenų masė siekia 1250– 1600 gramų, jos sudarytos iš nervinių ir glialinių ląstelių, bei intraląstelinio ir ekstraląstelinio skysčio. Arterinio bei veninio kraujo dalis užima apie 11 proc., o smegenų skystis (SS) apie 6 proc. viso CNS tūrio [161].

Iš išorės galvos smegenis gaubia kaukolės kaulas, saugantis nuo išorinių veiksnių. Smegenis gaubia trys jungiamojo audinio dangalai: kietasis, vora-tinklinis bei minkštasis. Kietasis smegenų dangalas kaukolėje tvirtai suaugęs su kaulu, o stuburo kanale formuoja vamzdelio pavidalo ertmę, kurią nuo kaulinio skeleto riboja riebalinis audinys bei veninis tinklas. Voratinklinis dangalas yra suaugęs su kietuoju smegenų dangalu, o minkštasis su smege-nimis. Voratinklinio ir minkštojo smegenų dangalų lapeliai sudaro povora-tinklinį tarpą, kuriame cirkuliuoja smegenų skystis. Šie trys dangalai supa ir nugaros smegenis bei regos nervus [9].

Smegenų skystis formuojasi smegenų skilveliuose kraujagysliniuose rez-giniuose bei pačiose smegenyse. Kraujagysliniai smegenų skilvelių rezginiai savo funkcijom ir struktūra yra panašūs į inkstų tipo organus. Epiteliniai mechanizmai, kuriems veikiant vyksta SS gamyba yra panašūs į inkstų kanalėlių, kur vyksta didelio kiekio vandens bei jonų transportas [155]. SS yra labai svarbus vandens, jonų, neuromediatorių ir kitų medžiagų transpor-tui į CNS, o adekvačiai funkcionuojanti SS sekrecija, cirkuliacija bei rezorb-cija būtinos sveikai CNS palaikyti [74, 139]. Bendras SS tūris yra apie 150 ml, o per parą pasigamina apie 500 ml, t. y. SS tūris per parą pasikeičia tris kartus. Kraujagyslinių rezginių arterijų pulsacija sukuria SS cirkuliacijos slėgį išilgai visos kraniospinalinės terpės bei atveria subarachnoidines re-zorbcijos vietas. SS sekrecija vyksta dviem etapais. Pirmuoju etapu skysčio filtracija vyksta pasyviai per kraujagyslinių rezginių kapiliarų endotelį, o antruoju – aktyviai reguliuojama filtracija per vienasluoksnį epitelį. Filtraci-jos apimtis proporcinga hidrostatinio slėgio gradientui tarp kraujo ir krauja-gyslinio rezginio intersticinio slėgio [75].

SS rezorbcija vyksta keletu pagrindinių kelių. Dalis SS rezorbuojama per viršutiniame sagitaliniame veniniame antyje esančius voratinklinio dan-galo gaurelius. Šiame procese nemažą vaidmenį vaidina ir limfinis SS re-zorbcijos kelias, kuomet SS per virš nosies esančią akytąją plokštelę patenka

13

į nosies pogleivinį sluoksnį, toliau į kaklo srities limfą [77]. Spinalinis SS rezorbcijos kelias turi mažesnę, tačiau taip pat svarbią reikšmę, ypač tais atvejais, kai pirmieji du keliai nepakankamai funkcionuoja. Daugėja duome-nų, kad vykstant senėjimo procesui rezorbcija per voratinklinio dangalo gaurelius lėtėja, tai gali sulėtinti SS cirkuliaciją ir skatinti neurodegenera-cinių ligų vystymąsi [128]. Reabsorbuotas SS patenka į veninį kraują, todėl normaliai cirkuliacijai būtina nesutrikusi kraujo apytaka veninėje sistemoje. Rezorbcija vyksta dėl normaliai egzistuojančio slėgio gradiento tarp smege-nų skysčio ir veninio kraujo slėgio.

Smegenų skystis laisvai per Magendie ir Luschka angas ketvirtajame sme-genų skilvelyje susisiekia su galvos smesme-genų subarachnoidiniu tarpu, o per didžiąją kaukolės angą ir su nugaros smegenų subarachnoidiniu tarpu [9].

IKS reikšmė, išmatuota horizontalioje padėtyje, sveikų individų tarpe paprastai svyruoja tarp 7–15 mm Hg suaugusiems, 3–6 mm Hg vaikams, bei 1,5–6 mm Hg kūdikiams [161].

IKS yra kompleksinė hidrodinaminių bei hemodinaminių parametrų funkcija. Esant normaliom aplinkybėm IKS reikšmę apsprendžia du kompo-nentai – vazogeninis ir smegenų skysčio. Smegenų skysčio komponentas su-sijęs su smegenų skysčio cirkuliacija ir lemia bazinį IKS. Vazogeninis IKS komponentas yra susijęs su nuolatiniais nedideliais smegenų kraujo tūrio svyravimais. IKS padidėjimas dėl vazogeninio komponento gali būti susijęs su hiperkapnija, padidėjusiu smegenų metabolizmu bei smegenų hiperemija [161]. Smegenų skysčio spaudimas greitai padidėja, kai sutrinka pusiau-svyra tarp SS susidarymo ir rezorbcijos. Padidėjus IKS, sumažėja smegenų kraujotaka bei oksigenacija, o molekuliniame lygmenyje gali sutrikti baltymų raiška neuronuose bei glijoje.

Normali smegenų kraujotaka vyksta veikiant efektyviam perfuziniam slėgiui, kuris yra lygus skirtumui tarp vidutinio arterinio kraujo spaudimo ir IKS. Smegenys netoleruoja hipo ar hiperperfuzijos, todėl net ir esant įvai-riems arterinio kraujospūdžio (AKS) svyravimams smegenų kraujotaka turi būti daugmaž pastovi. Tokia smegenų kraujotaka palaikoma dalyvaujant smegenų autoreguliaciniams mechanizmams. Normaliomis sąlygomis, kai vidutinis arterinis spaudimas svyruoja tarp 50 ir 150 mm Hg, ši pastovi sme-genų kraujotaka užtikrinama dalyvaujant miogeniniam kraujagyslių spindį reguliuojančiam mechanizmui. Esant apatinei šio intervalo ribai, refleksiškai atsipalaiduoja kraujagyslių lygieji raumenys ir įvyksta vazodilatacija. Prie-šingai, kai AKS siekia viršutinę intervalo ribą, įvyksta vazokonstrikcija. Mažesnis spaudimas sukelia smegenų kraujotakos sulėtėjimą bei išemiją, o didesnis sutrikdo kraujo – smegenų barjerą ir vystosi smegenų edema bei išemija.

14

Svarbus ir metabolinis smegenų autoreguliacijos mechanizmas. Čia didžiausias vaidmuo tenka anglies dioksido koncentracijai kraujyje. Anglies dioksidas sukelia smegenų kraujagyslių vazodilataciją. Egzistuoja linijinis ryšys tarp smegenų kraujotakos ir parcialinio anglies dioksido slėgio 3–9 kPa ribose [52]. Sumažėjus pH SS atsipalaiduoja smegenų kraujagyslių ly-gieji raumenys. Dėl hipokapnijos vystosi vazokonstrikcija smegenų krauja-gyslėse bei sumažėja cirkuliuojančio kraujo tūris bei IKS. Sumažėjęs deguo-nies kiekis kraujyje, arba hipoksija, sąlygoja smegenų kraujotakos padidėji-mą, o adekvačiam deguonies transportui užtikrinti įvyksta vazodilatacija. Sutrikus smegenų kraujotakos autoreguliacijai gali padidėti smegenų kraujo-taka bei IKS.

IKS reikšmė kinta priklausomai nuo kūno padėties. Jis gali padidėti ir dėl pakilusios kūno temperatūros, intratorakalinio ar intraabdominalinio slė-gio bei traukulių. IKS palaikomas normos ribose su nedideliais fiziologi-niais svyravimais dėka kompensacinio smegenų sugebėjimo prisitaikyti prie tam tikro intrakranijinio tūrio pokyčio. Ši savybė vadinama smegenų slan-kumu, arba tūrine smegenų tolerancija. Kadangi smegenų parenchima yra beveik nespūdi, tai bet koks intrakranijinio tūrio padidėjimas pirmiausia su-kelia SS ekstruziją iš intrakranijinės terpės į tam tikrą SS rezervuarą stuburo kanale. Tokiu būdu pradinis intrakranijinio tūrio padidėjimas kompensuoja-mas, tačiau vėliau šis kompensacinis mechanizmas išsenka, o net ir ne-didelis papildomas intrakranijinio tūrio pokytis sukelia ženklų IKS pakilimą.

Normaliomis sąlygomis IKS visoje kraniospinalinėje sistemoje yra toly-gus. IKS matavimo metodų atsiradimui, jo kilmės, reikšmių svyravimo bei IKH patogenezinių mechanizmų supratimui didelę įtaką turėjo mokslo vys-tymosi raida bei istoriniai mokslininkų atradimai.

5.2. Intrakranijinio slėgio matavimų istorija bei patofiziologija

Skirtingose pasaulio vietose rastos žmonių kaukolės su trepanacinėmis angomis leido manyti, kad tiek senovės Egipto, tiek ir neolito laikotarpiais jos buvo daromos gyviems žmonėms ritualiniais ir gydymo tikslais. Mano-ma, kad šis metodas taikytas traukuliams, galvos traumoms bei galvos skaus-mams gydyti [32].

IKS padidėjimo patofiziologiją XVIII a. aiškino Škotijos mokslininkų Monro ir Kellie doktrina, teigianti, jog smegenys yra standžioje savo para-metrų nekeičiančioje kaukolės ertmėje [114,82]. Vidinis kaukolės turinys, susidedantis iš smegenų parenchimos, arterinio bei veninio kraujo ir sme-genų skysčio yra tam tikroje tūrinėje pusiausvyroje. Tokiu būdu tūrio padi-dėjimas vienoje iš sudedamųjų dalių yra atitinkamai kompensuojamas tūrio

15

sumažėjimu kitose dalyse. Padidėjusį vidinį kaukolės tūrį geriausiai amorti-zuoja smegenų skysčio ir kiek mažiau kraujo tūris [113]. Smegenų skysčio bei vidinio kaukolės slėgio fiziologija plačiau pradėta nagrinėti Magendie XIX a.pradžioje atradus nedidelę angą ketvirtojo smegenų skilvelio dugne. Šiuo atradimu jis įrodė, kad smegenų skystis, esantis smegenų skilveliuose ir galvos bei nugaros smegenų subarachnoidiniame tarpe, susisiekia. Vėliau, 1891 m., Quinke paskelbė savo darbus apie diagnostinį bei gydomąjį juos-meninės punkcijos pritaikymą. Jis standartizavo procedūrą bei įvedė priva-lomą smegenų skysčio spaudimo matavimą prijungiant stiklinį stulpelį prie punkcinės adatos. XX a. pradžioje pradėta plačiai matuoti smegenų skysčio spaudimą juosmeninės punkcijos metu ir šie matavimai tapo ankstyvuoju bei pirmuoju IKS įvertinimo metodu. Buvo nustatyta, kad smegenų skysčio spaudimas, išmatuotas juosmeninės punkcijos metu atspindi IKS, kai smegenų skysčio cirkuliacija nesutrikusi [89]. Tačiau klinikinėje praktikoje pastebėta, kad kai kuriems pacientams, net ir esant klinikiniams smegenų spaudimo simptomams, smegenų skysčio spaudimas juosmeninės punkcijos metu buvo normalus, nors kai kurie pacientai mirdavo po procedūros. Po tokių klinikinių pastebėjimų juosmeninės punkcijos vaidmuo IKS matavime labai sumažėjo. Buvo baiminamasi smegenų kamieno strigimo komplikacijos, be to suabejota, ar tais atvejais, kai likvoro cirkuliacijos kelias nutrūksta, galima dėti lygybės ženklą tarp likvoro spaudimo bei IKS.

Nils Lundberg pirmasis pradėjo matuoti IKS smegenų skilveliuose sąmoningiems savanoriams su įvairiomis intrakranijinėmis ligomis įvesda-mas kateterius į šoninius smegenų skilvelius. Šis IKS matavimo metodas dar ir šiuo metu laikomas auksiniu IKS matavimo standartu. Nustatyta, kad intrakranijinis slėgis nėra statinis dydis ir kad, esant skirtingoms ligoms, o taip pat ir sveikiems asmenims, yra skirtingų tipų intrakranijinio slėgio svy-ravimai laike. Mokslininkas pastebėjo, kad smegenų skilvelių slėgio bangos formos pokyčiai buvo dviejų pagrindinių tipų – plato bangos ir ritminiai svyravimai [97].

Tyrimų metu buvo išskirtos A tipo plato bangos, kurių amplitudė siekė iki 50–100 mm Hg, trukmė iki 5–20 minučių. Šio tipo bangos buvo visada susijusios su intrakranijine patologija. Esant tokioms bangoms, galima pa-stebėti ir ankstyvuosius klinikinius smegenų strigimo požymius (bradikar-dija bei hipertenzija). Manoma, kad šio tipo bangos atsiranda tuomet, kai smegenų perfuzinis slėgis tampa nepakankamas užtikrinti tinkamą smegenų medžiagų apykaitą. Tuomet didėja smegenų kraujagyslių vazodilatacija, o tuo pačiu ir cirkuliuojančio smegenyse kraujo tūris. Užsiveda ydingas ratas, ir jei smegenų perfuzinius slėgis nekoreguojamas, procesas gali tapti negrįž-tamu.

16

B tipo bangoms būdingas amplitudės svyravimas iki 50 mm Hg bei dažnis 0,5–2 kartai per minutę. Šios bangos aiškinamos vazomotorinio centro ne-stabilumu, kuomet smegenų perfuzinis slėgis yra nepastovus ar sutrikusi smegenų slėgio autoreguliacija.

C tipo bangoms būdingi amplitudės svyravimai iki 20 mm Hg ir 4–8 kartų per minutę dažnis. Šio tipo bangos stebėtos ir sveikiems žmonėms. Jų kilmė aiškinama širdies bei kvėpavimo ciklų tarpusavio sąveika [70].

Vėliau pradėti nagrinėti ir kiti intrakranijinę terpę įtakojantys parametrai, tokie kaip smegenų slankumas bei smegenų perfuzinis slėgis (SPS, angl. CPP). Pastebėta, kad skirtingiems pacientams intrakranijiniam tūriui padidė-jus tokiu pačiu vienetu, vidinis kaukolės slėgis padidėjo skirtingai. Todėl plačiau pradėta nagrinėti smegenų savybė, leidžianti prisitaikyti prie intra-kranijinio tūrio padidėjimo nekintant IKS. Ši savybė pavadinta smegenų slankumu (angl. Compliance) ir išreiškiama santykiu, nurodančiu kiek paki-tus tūriui pakinta slėgis intrakranijinėje ertmėje (smegenų slankumas C= ∆V/∆P). Ši smegenų savybė yra priklausoma nuo tokių veiksnių kaip smegenų autoreguliacija bei smegenų perfuzinis slėgis, įtakojančių smegenų kraujo tūrį.

Langfitt paskelbė eksperimentinius smegenų pažeidimo modelius ir nu-statė, jog tūrio-slėgio santykis pasiskirsto pagal netiesinę priklausomybę [90]. Ši slėgio-tūrio priklausomybę atspindinti kreivė gali būti suskirstyta į kelias dalis. Pirmojoje dalyje kreivė yra plokščia, kadangi veikia kompensa-ciniai rezervai ir nepaisant intrakranijinio tūrio didėjimo IKS beveik nedidėja (5.2.1 pav., 1–2). Kai šie kompensaciniai mechanizmai išsenka, kreivė staiga kyla į viršų eksponentiniu būdu. Ženkliai sumažėja intrakra-nijinis slankumas, o net ir nedidelis tūrio pokytis intrakranijinėje terpėje sukelia ryškų IKS padidėjimą (5.2.1 pav., 3–4).

17

1 pav. Tūrio-slėgio priklausomybės kreivė intrakranijinėje terpėje

(modifikuota pagal [30]).

Netiesinė tūrio-slėgio priklausomybė intrakranijinėje terpėje. 1–2 didelis smegenų slanku-mas, geri kompensaciniai rezervai, didėjant intrakranijiniam tūriui, IKS beveik nekinta – kompensacijos fazė; 3–4 sumažėjęs smegenų slankumas, net ir nedidelis tūrio padidėjimas sukelia ženklų IKS pakilimą – dekompensacijos fazė.

Marmarou nagrinėjo šią smegenų slankumo savybę ir pristatė kitą mat-menį – slėgio-tūrio indeksą, atspindintį kraniospinalinį slėgio-tūrio ryšį visa-me fiziologinių IKS reikšmių diapazone. Slėgio-tūrio indeksas apskaičiuo-jamas pagal gautas slėgio reikšmes, kuomet juosmeninės punkcijos metu pašalinamas ar suleidžiamas žinomas skysčio tūris. Tai yra teorinis tūrio kiekis mililitrais, reikalingas, kad IKS lyginant su pradiniu padidėtų 10 kartų [104]. Svarbu suprasti, kad IKS atspindi santykį tarp intrakranijinės terpės tūrio pokyčio ir kraniospinalinės sistemos sugebėjimo prisitaikyti šiam pakitusiam tūriui. Istoriniai mokslininkų darbai padėjo pagrindą šiuolaikinėms IKS matavimo normoms bei rekomendacijoms.

5.3. Šiuolaikinės IKS matavimo rekomendacijos

IKS yra vienas iš svarbių fiziologinių parametrų, matuojamų esant galvos smegenų traumai, išeminiam didelės apimties galvos smegenų insultui ar subarachnoidinei bei intracerebrinei kraujosruvoms. Stipriausi moksliniai įrodymai, rekomenduojantys stebėti IKS yra surinkti gydant galvos smegenų traumas. Naujausios Amerikos smegenų traumų asociacijos rekomendacijos nurodo, kad IKS tikslinga stebėti galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams, esantiems komos būsenoje (mažiau nei 8 balai pagal Glasgow

18

komų skalę), o galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) metodu nustatoma hematoma, smegenų edema ar kontūziniai židiniai [20]. Tai antro lygio (vidutinio stiprumo klinikiniai įrodymai) rekomendacijos, kurios iš esmės remiasi įrodymais, teigiančiais kad šiems pacientams intrakranijinės hipertenzijos išsivystymo rizika lygi 50 procentų, o tai savo ruožtu gali sukelti antrinę smegenų išemiją. Tačiau kyla klausimas, ar tikslinga monito-ruoti IKS pacientams, patyrusiems galvos traumą ir esantiems komos būsenoje, tačiau nesant pakitimų galvos smegenų KT? Čia nėra tokių stiprių klinikinių įrodymų (trečio lygio rekomendacijos, klinikinė reikšmė nėra įro-dyta), o rizika intrakranijinei hipertenzijai išsivystyti lygi 15 procentų. Todėl tokiu atveju IKS monitoravimas rekomenduotinas, jei yra bent du iš trijų papildomų smegenų pažeidžiamumo kriterijų: amžius virš 40 metų, vien-pusis ar abivien-pusis motorinis deficitas bei kuomet sistolinis kraujospūdis že-mesnis nei 90 mm Hg [20].

Pacientams, kuriems diagnozuota subarachnoidinė kraujosruva (SAK) ar platus išeminis galvos smegenų insultas nėra patvirtintų klinikinių IKS ste-bėjimo rekomendacijų. Esant SAK rekomenduojama įvesti intraskilvelinį ar subarachnoidinį kateterį tuomet, kai paciento klinikinė būklė yra sunki pa-tekimo į gydymo įstaigą metu, o neurologinė būklė blogėja ar didėja smege-nų skilveliai kartotinėse galvos smegesmege-nų KT [8]. Tokiu atveju, įvedus intra-skilvelinį ar subarachnoidinį kateterį galima stebėti ir IKS, tačiau procedūra reikalinga ir gydymo tikslais, siekiant pašalinti kraują iš smegenų skysčio.

Išeminio galvos smegenų insulto atveju net iki 10 procentų visų išeminių insultų gali komplikuotis plačia pusrutuline edema, susijusia su prasta kola-teraline kraujo perfuzija [111]. Gydymui tokiais atvejais skiriama osmote-rapija, hiperventiliacija, hipotermija bei atliekama dekompresinė operacija, nors ir nėra griežtus reikalavimus atitinkančių randomizuotų klinikinių studijų, patvirtinančių šių metodų efektyvumą.

Padidėjęs IKS, kurį sunkios smegenų traumos atveju rekomenduojama agresyviai gydyti, kitais atvejais gali būti gerai toleruojamas. Sveikiems asmenims, atliekantiems Valsalva mėginį, intratorakalinis slėgis gali padi-dėti iki 200 mm Hg, o persidavęs į intrakranijinę terpę sukelti ženklų IKS pakilimą be jokio šalutinio poveikio [118]. Taip pat ir pacientams, kuriems atliekami smegenų skysčio infuziniai testai, dėl pridėtinio tūrio IKS gali pakilti virš 40 mm Hg be ženklesnių padarinių [91]. Tokius skirtumus gali-ma paaiškinti skirtingais IKS padidėjimo mechanizgali-mais, bei autoregulia-cijos ir smegenų tūrinės toleranautoregulia-cijos įtaka. Fiziologiniai IKS pakilimą kom-pensuojantys mechanizmai susiję su laisva smegenų skysčio cirkuliacija tarp intrakranijinės bei nugaros smegenų dalių, o smegenų traumos atveju gali išsivystyti smegenų edema, sutrikdanti cerebrospinalinės subarachnoidinės

19

terpės vientisumą, tuo pačiu sutrikdydama laisvą smegenų skysčio cirku-liaciją per smegenų vandentiekį ir pamatines cisternas. Kai sutrinka laisva smegenų skysčio cirkuliacija, net ir vidutinio dydžio IKS pakilimas gali su-kelti smegenų strigimą, gyvybiškai svarbių smegenų struktūrų suspaudimą bei antrinę smegenų išemiją [92].

Intrakranijinio slėgio stebėjimas galėtų būti naudingas daugelio intra-kranijinių ligų atveju, tačiau metodo platesnį naudojimą riboja invazyvumas ir su tuo susijusios galimos komplikacijos. Pagrindinės komplikacijos yra intrakranijinis pakraujavimas kateterio įvedimo metu ir infekcija [95]. Infek-cijų dažnis įvedus intraventrikulinį kateterį svyruoja nuo 5 iki daugiau nei 20 procentų [12].

5.4. Invaziniai matavimo metodai

Šiuo metu auksinis IKS matavimo standartas yra invazinis IKS mata-vimas smegenų skystyje. Pacientai, patyrę sunkią galvos smegenų traumą, esant pakraujavimui į smegenis, sutrikusiai sąmonei bei sunkiai neurolo-ginei būklei, dažniausiai gydomi intensyvios terapijos skyriuose. Siekiant įvertinti IKS, jiems atliekamas invazinis IKS matavimas invaziniu būdu naudojant intraskilvelinius kateterius bei intraparenchimines sistemas [122]. Intraparenchiminiai mikrodavikliai sumažina infekcijos bei kraujavimo riziką, tačiau po keleto dienų monitoravimo dažnai pakinta nulinės reikšmės nustatymas ir matavimuose fiksuojamos įvairaus dydžio paklaidos [126, 123]. Be to parenchimos slėgio taškinis matavimas yra tik surogatinis IKS įvertis, kurio tikslumas ir preciziškumas nėra aukšti. Invazinio IKS mata-vimo srityje auksiniu standartu laikomas matavimas naudojant intraskil-velinius drenus, sujungtus su slėgio matuoklais. Ši metodika ne tik leidžia tiksliau matuoti IKS bei esant reikalui sukalibruoti aparatą, bet ir kontroliuo-ti padidėjusį IKS per įvestą dreną. Intraskilvelinis IKS matavimo metodas turi ir kitų pranašumų prieš parenchiminius IKS matavimus. IKS skirtingų pažeidimų atvejais gali būti nevienodas skirtingose smegenų dalyse dėl sutrikusios laisvos SS cirkuliacijos ir mažo SS tūrio smegenų edemos atve-ju. Intraparenchiminis IKS gali neatitikti tikrojo IKS, išmatuoto smegenų skilveliuose smegenų traumos atveju, kai atsiranda IKS gradientai tarp supra-infratentorinių segmentų [147]. Abipusio intraparenchiminio IKS matvimo metu išaiškėjo slėgių skirtumai ir hematomų atvejais [28].

Tačiau intraskilvelinio IKS matavimas taip pat turi trūkumų. Infekcijos rizika siekia iki 11 proc., o ilgalaikio monitoravimo metu dar labiau padi-dėja [96].

20

Klinikinėje praktikoje pradėtas naudoti Spiegelberg smegenų slankumo matavimo įrenginys, leidžiantis monitoruoti tūrio-slėgio pokyčius [127, 189]. Gauta informacija yra labai vertinga, kadangi leidžia įvertinti smegenų slankumą, smegenų kraujotakos autoreguliaciją bei smegenų skysčio absorbcijos galimybes.

Nustatyti ir tikslumo reikalavimai IKS matuojantiems prietaisams. Medi-cininių prietaisų pažangos asociacija (The Association for the Advancement

of Medical Instrumentation) nustatė šiuos IKS matavimo prietaisų tikslumo

reikalavimus: IKS matavimo prietaisai turėtų matuoti IKS 0- 100 mm Hg intervale, o atkarpoje nuo 0 iki 20 mm Hg jų tikslumas turėtų būti ±2 mm Hg. IKS reikšmėms tarp 20 ir 100 mm Hg paklaida neturėtų viršyti 10 pro-centų matavimo dydžio [21].

Vis dėlto didelė pacientų dalis, kurių sąmonės būklė yra nepakitusi, tačiau yra kitų intrakranijinės hipertenzijos požymių, negali būti tiriami intraskilveliniu ar intraparenchiminiu IKS matavimo metodais. Tuo tikslu dar XIX a. pabaigoje IKS pradėtas vertinti juosmeninės punkcijos metu išma-tuojant SS spaudimą manometru. Juosmeninės punkcijos metodas pristatytas Quincke 1891 metais. Manoma, kad juosmeninės punkcijos metu išmatuotas spaudimas iš esmės atitinka IKS tuomet, kai smegenų skystis laisvai cirku-liuoja stuburo kanale ir susisiekia su subarachnoidiniu galvos smegenų tarpu [89]. Šis teiginys patvirtintas klinikiniais tyrimais atliekant juosmeninės infu-zijos tyrimus pacientams, sergantiems hidrocefalija. Nustatytas stiprus ryšys tarp juosmeninės punkcijos metu išmatuoto smegenų skysčio spaudimo ir IKS [93]. Juosmeninės punkcijos metu išmatuotas Pss ir šiuo metu laikomas IKS atspindinčiu rodikliu ir dažnai matuojamas neurologiniams pacientams. Tačiau, kadangi tai taip pat yra invazinis metodas, jo pritaikymą riboja kont-raindikacijos tyrimui (tūriniai procesai smegenyse, smegenų edema ir kt.) bei su tyrimu susiję galimos komplikacijos (popunkcinis galvos skausmas, sme-genų strigimas, infekcija, kraujavimas ir kt.) [50].

5.5. IKS normos ir terapinis IKS slenkstis

Siekiant parinkti kuo optimalesnį IKS mažinantį gydymą, svarbu žinoti kritines šio parametro padidėjimo ribas. Nors IKS, didesnis nei 15 mm Hg jau laikomas padidėjusiu, gydymas skiriamas priklausomai nuo priežasties, sąlygojančios padidėjimą. Pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra nustatyta hidrocefalija, IKS virš 15 mm Hg jau reikia koreguoti [35]. Tuo tarpu pa-cientams, patyrusiems sunkią galvos traumą IKS pradedamas koreguoti, kai viršija 20 mm Hg [173]. Kritinio IKS terapiniai slenksčiai skiriasi vaikų amžiuje. Priimta nuostata, kad po galvos smegenų traumos reikėtų pradėti

21

gydymą, jei IKS viršija 15 mm Hg kūdikiams, 18 mm Hg jaunesniems nei 8 metai vaikams ir 20 mm Hg vyresniems vaikams bei paaugliams [106].

Sąmoningiems pacientams, kuriems įtariamas padidėjęs IKS, pagrindinis diagnostinis metodas leidžiantis įvertinti IKS yra juosmeninė punkcija. Kritinė padidėjusio IKS riba, išmatuota juosmeninės punkcijos metu yra dis-kutuotina. Klinikinių tyrimų metu nustatyta kritinė SS spaudimo riba lygi 20 cm H₂O (14,7 mm Hg) [17]. Tačiau pacientams turintiems antsvorį IKS laikomas padidėjusiu, kuomet viršija 25 cm vandens stulpelio [183]. Inter-valas tarp 20 ir 25 cm vandens stulpelio slėgių (14,7...18,4 mm Hg ) gali būti vertinamas kaip ribinis, o slėgio reikšmė didesnė nei 25 cm H₂O nurodo intrakranijinę hipertenziją ir antsvorį turintiems pacientams.

5.6. Intrakranijinės hipertenzijos priežastys

Intrakranijinė hipertenzija (IKH) – tai būklė, kai sutrikus intrakranijinį spaudimą reguliuojantiems mechanizmams, padidėja IKS. Šį IKS padidė-jimą lemia skirtingos etiologinės priežastys, bei patogeneziniai mechaniz-mai. Pagal tai intrakranijinę hipertenziją galima suskirstyti į keletą grupių. IKH gali sukelti padidėjęs smegenų parenchimos tūris, dėl sutrikusios SS cirkuliacijos padidėjęs SS kiekis bei cirkuliuojančio smegenyse kraujo kiekis [68]. Išskiriama ir nežinomos etiologijos IKH, kuri dar vadinama idiopatine intrakranijine hipertenzija.

IKH dėl smegenų parenchimos pokyčių išsivysto dėl žinomos etiologijos smegenų parenchimos tūrio padidėjimo, besivystant smegenų edemai ir didėjant IKS. Šios grupės IKH dažniausiai sukelia ekspansyvūs smegenų procesai – augliai, hematomos, smegenų abscesai, o taip pat ir galvos sme-genų traumos bei apsinuodijimai neurotoksinėmis medžiagomis. Įvykus smegenų parenchimos pažeidimui, vystosi smegenų edema, kuri dažnai yra sektorinė, todėl atsiranda IKS gradientai tarp skirtingų smegenų sričių. IKS pakyla virš kritinės 20 mm Hg ribos, bet šio patologinio IKS trukmė būna gana trumpa dėl greitos dekompensacijos. Tokios etiologijos IKH dažnai baigiasi smegenų strigimu ar smegenų kamieno išemija.

Kraujagyslinės etiologijos IKH išsivysto padidėjus intrakranijinio kraujo tūriui, sutrikus jo nutekėjimui ar esant per dideliam jo patekimui. Kraujo nu-tekėjimas dažnai sutrinka dėl smegenų venų bei veninių ančių trombozės. Esant hipertenzinei encefalopatijai, dėl smegenų kraujotakos autoregulia-cijos ribas viršijančio AKS padidėja patenkančio kraujo tūris. Kai galvos smegenis pažeidžia didelės apimties išeminis smegenų insultas, padidėjus smegenų kraujotakai apie smegenų infarktą, padidėja kapiliarų pralaidumas

22

dėl pažeisto kraujo – smegenų barjero ir vystosi vazogeninė smegenų edema [154]. Smegenų infarkto nekrozės sritį supančioje penumbroje dėl sutri-kusios kraujotakos pakinta jonų transporto pusiausvyra ir vystosi citotoksinė arba ląstelinė edema [94]. Vėliau progresuojančiai kyla IKS, kuris dažniau-siai tolygiai pasiskirsto visose smegenyse išskyrus tuos atvejus, kai įvyksta pakraujavimas į išemijos židinį. Tais atvejais IKS padidėjimas būna sekto-rinis. IKH vystosi lėčiau smegenų venų trombozės atveju, o esant hiperten-zinei encefalopatijai ar insultui būdingas greitas IKS kilimas.

Sutrikusi SS cirkuliacija taip pat gali sukelti IKH. SS cirkuliacija gali su-trikti dėl obstrukcijos ar sutrikusios SS absorbcijos. Obstrukciją sukelia sme-genų vandentiekio srities augliai, infekcijos ar hemoragijos. Tuo tarpu ūmaus meningito, SAK, karcinomatozinio ar sarkoidozinio meningitų atvejais pa-žeidžiami voratinklinio dangalo gaureliai ir sutrinka SS rezorbcija [130].

Idiopatinės intrakranijinės hipertenzijos etiologija bei patogenezė nėra žinoma. Šios ligos metu IKS būna nuolat padidėjęs, tačiau nerandama jokių klinikinių, laboratorinių ar radiologinių intrakranijinės patologijos požymių. Ligos etiologijai ir patogenezei gali būti svarbūs keli faktoriai. Literatūroje aprašomi parenchiminiai, padidėjusio intrakranijinio kraujo tūrio bei sutri-kusios SS produkcijos ir rezorbcijos mechanizmai minimi tarp galimų pato-genezinių idiopatinės intrakranijinės hipertenzijos mechanizmų, tačiau nei vienas iš jų nėra vienintelis faktorius, lemiantis IKH išsivystymą [158]. Vis dėlto svarbus vaidmuo priskiriamas sumažėjusiai SS absorbcijai sutrikus jo cirkuliacijai per voratinklinio dangalo gaurelius ar per alternatyvius SS dre-nažo ekstrakranijinius bei spinalinius kelius [183]. IKS padidėjimas būna tolygus visose intrakranijinėse srityse, IKH trunka ilgai, tačiau veikiant sme-genų kraujotakos autoreguliaciniams mechanizmamas neišsivysto smesme-genų strigimo ar smegenų kamieno išemijos klinika.

IKS gali padidėti ir pacientams, sergantiems išsėtine skleroze (IS) ligos paūmėjimo atvejais. Ligos patogenezei svarbu ne tik demielinizuojančių plokštelių formavimasis, tačiau ir lokali smegenų edema bei sutrikęs kraujo- smegenų barjero pralaidumas [163].

Manoma, kad padidėjęs IKS turi reikšmės ir kai kurių neurodegeneraci-nių ligų, pavyzdžiui Alzheimerio ligos patogenezei. Ligos progresavimas gali būti susjęs su SS cirkuliacijos dinamikos sulėtėjimu ir sutrikusia β-ami-loido, tau baltymo bei kitų neurotoksinų, dalyvaujančių Alzheimerio ligos patogenezėje, pašalinimu iš SS [187].

Visų minėtų IKH priežasčių korekcijai būtina adekvačiai įvertinti IKS, norint paskirti tinkamą gydymą. Invazinio IKS matavimo nauda įrodyta pacientams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą. Daugeliu atveju invazinio IKS monitoravimo nauda nėra didesnė už galimų komplikacijų

23

riziką. Ypač tai galima pasakyti apie sąmoningus pacientus, kuriems matuoti IKS invaziniu būdu nėra priimtina. Daugeliu šių atvejų galimybė atlikti juosmeninę punkciją siekiant įvertinti SS bei IKS taip pat atmetama dėl kontraindikacijų – esant tūriniams procesams galvos smegenyse, įtariant labai aukštą IKS bei kt. [73]. Tačiau nežinant IKS reikšmės ir skiriant gydymą aklai galima daugiau pakenkti nei padėti pacientui. Todėl jau kelis dešimtmečius mokslininkai ieško neinvazinio IKS matavimo metodo, kuris savo tikslumu bei patikimumu galėtų prilygti invaziniam.

5.7. Neinvaziniai IKS matavimo metodai

Neinvazinio IKS matavimo metodai pradėti taikyti klinikinėje praktikoje dar 1966 metais, tačiau šie tyrimai buvo atliekami naujagimiams bei kūdi-kiams per momenėlį, todėl suaugusiems tokie matavimai dėl suaugusių kau-kolės kaulų neįmanomi. Vėliau pradėta ieškoti neinvazinių būdų, kaip įver-tinti IKS suaugusiems. Neinvazinis IKS matavimo metodas leistų išvengti tyrimo komplikacijų [196], galima būtų monitoruoti bei gydyti pacientus, kuriems nėra galimybės invaziniam IKS matavimui, o taip pat būtų plačiai pritaikomas tuomet, kai invazinis matavimas nėra reikalingas, tačiau svarbu žinoti IKS. Šioje neinvazinių IKS matavimo metodų apžvalgoje apibūdi-namos pagrindinės neinvazinio IKS matavimo metodų grupės bei atskiri metodai.

5.7.1. Klinikiniai padidėjusio IKS simptomai

Klinikinių IKS padidėjimą nurodančių simptomų vertė yra menka. Vaikų amžiuje iki kaukolės kaulų suaugimo aukštą IKS gali rodyti padidėjusi galvos apimtis bei iškilęs momenėlio paviršius [55,56]. Suaugusiems pa-cientams padidėjęs IKS gali pasireikšti sutrikusia sąmone, sumišimu, galvos skausmu, vėmimu bei anizokorija (nevienodas akių vyzdžių dydis). Dėl sunkios būklės pacientai dažnai būna nesąmoningi, intubuoti bei ventiliuojami, todėl tuomet apie klinikinius IKS padidėjimo simptomus gali rodyti anizokorija, o vėlesnėse stadijose, progresuojant intrakranijinei hipertenzijai, gali vystytis taip vadinama Kušingo triada. Ji pasireiškia sistoline hipertenzija, bradikardija bei bradipnėja, o minėti simptomai išsivysto dėl spaudimo į galvos pailgųjų smegenų gyvybinius centrus [65]. Idiopatinės intrakranijinės hipertenzijos atveju gali pasireikšti dvejinimasis akyse dėl akies atitraukiamojo nervo parezės, neryškus matymas ar aklumas bei koordinacijos sutrikimas [36]. Tačiau klinikiniai simptomai leidžia tik įtarti esant intrakranijinę hipertenziją, kurią reikia patvirtinti ar paneigti

24

invaziniais matavimais. Vienas kuris iš išvardintų klinikinių simptomų atskirai nėra būdingas vien intrakranijinei hipertenzijai.

5.7.2. Radiologiniai padidėjusio IKS požymiai

Neurovizualinių tyrimų (KT, KRT) reikšmė nustatant daugelį intrakrani-jinių patologijų yra neabejotina. Naujausiose Amerikos smegenų traumų asociacijos gairėse rekomenduojama matuoti IKS visiems sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams, jei jų sąmonės būklė pagal Glasgow komų skalę (GKS) yra tarp 3 ir 8 b alų bei galvos smegenų KT nustatoma hematoma, smegenų edema ar kontūziniai židiniai [174].

Tačiau neurovizualiniai pokyčiai turi ryšį su galimu IKS padidėjimu ne tik galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams. Nustatyta, kad vaikams iki 18 mėnesių amžiaus galima įtarti intrakranijinę hipertenziją daugiau nei 95 proc. atvejų, kai galvos smegenų KT nustatomi pirštų pavidalo kaukolės įspaudimai, išsilyginę priekinės smegenų vagos ar susiaurėję bazalinės cisternos. Visoms vaikų amžiaus grupėms turkiabalnio nugarėlės erozija ar diastazinis kaukolės siūlių prasiplėtimas buvo mažiausiai 90 procentų atvejų būdingi intrakranijinei hipertenzijai, o hidrocefalijai būdingi pokyčiai galvos smegenų KT maždaug 80 procentų specifiški padidėjusiam IKS [176, 148]. Tačiau tyrimuose nepavyko nustatyti patikimo ryšio tarp smegenų skilvelių dydžio ir IKS vaikų bei suaugusių iki 29 metų tarpe[39].

Suaugusių pacientų populiacijoje nustatytas ryšys tarp IKS ir vidurinės smegenų linijos dislokacijos bei intrakranijinės kraujosruvos apimties (iš-skyrus pakaušinės skilties ar kaktinės skilties pamato lokalizacijas) esant trauminei intracerebrinei kraujosruvai. Netrauminės intracerebrinės kraujosruvos atvejais IKS buvo susijęs su smegenų skilvelių dydžio pokyčiais, intraskilveline kraujosruva bei bazalinių cisternų ir smegenų vagų kompresija [59].

Išanalizavusi galvos smegenų traumą patyrusių suaugusių pacientų gal-vos smegenų KT duomenis kita mokslininkų grupė nustatė, kad yra tiesiogi-nė priklausomybė tarp pradinių galvos smegenų KT pokyčių (skilvelių, bazalinių cisternų bei smegenų vagų dydžio, galvos smegenų įstrigimo bei pilkosios ir baltosios medžiagos diferencijacijos laipsnio) ir pradinio IKS. Tačiau ši priklausomybė neturi prognozinės vertės, leidžiančios numatyti tolimesnį IKS pokytį [112].

Nebuvo įrodytas ir galvos smegenų KT išmatuoto smegenų struktūrų tankio ryšys su padidėjusiu IKS [69].

Galvos smegenų KT bei MRT reikšmė prognozuojant IKS nagrinėta ir pacientams, kuriems diagnozuota idiopatinė intrakranijinė hipertenzija (IIH).

25

Nors ši diagnozė nustatoma atmetus kitas galimas intrakranijinės hiper-tenzijos priežastis, įrodyti kai kurių radiologinių simptomų ryšiai su IKS. Aprašytas IKS ryšys su tuščio turkiabalnio simptomu [195], užpakalinės akies obuolio dalies suplokštėjimu [2,99,23], regos nervo dangalų diametru [149]. Magnetinio rezonanso venografija gali būti svarbiu diagnostiniu me-todu, atskleidžiančiu galvos smegenų veninių sinusų stenozes ir tai galėtų būti svarbiu požymiu, rodančiu padidėjusį IKS [40].

Nedidelės apimties studijoje N. Alperin ir kt. pristatė kiekybinį IKS įvertinimo metodą naudojant MRT [6]. Šioje studijoje buvo tirti 2 pavianų, 8 sveikų savanorių bei 9 pacientų galvos smegenų MRT parametrai. Intra-kranijinio tūrio bei slėgio pokyčiai buvo apskaičiuoti pagal MRT registruo-jamą smegenų skysčio bei cirkuliuojančio kraujo tėkmės pokyčius. Slėgio pokytis apskaičiuojamas pagal smegenų skysčio gradientą, gaunamą iš sme-genų skysčio cirkuliacijos greičio. Pagal slėgio ir tūrio pokyčio santykį apskaičiuotas elastingumo indeksas, kuris buvo lyginamas su IKS reikš-mėmis, gautomis invazinio matavimo metu. Nustatytas stiprus ryšys tarp MRT gauto elastingumo indekso ir plačių IKS reikšmių spektro, o metodo jautrumas leido atskirti normalų IKS nuo padidėjusio [6].

Apibendrinant galima pasakyti, kad daugelis pradinių KT radiologinių pokyčių gali leisti numanyti pradinį IKS padidėjimą, tačiau neprognozuoja vėlesnio IKS pokyčio. Kiekybinis IKS įvertinimas MRT technologija teikia naujų vilčių, tačiau dėl savo riboto prieinamumo klinikinėje praktikoje, brangumo ir tyrimo trukmės tai nėra rutininis tyrimas vertinant pokyčius skubių situacijų atvejais. Reikalingi tolimesni platesni šio metodo tyrimai.

5.7.3.Transkranijinė doplerografija

Daugelį metų buvo manoma, kad kaukolės kaulai yra beveik nepralaidūs ultragarsui. Todėl galvos smegenų kraujotakos ultragarsiniai tyrimai atrodė neįmanomi. 1982 m. R. Aaslid paneigė šią nuostatą pristatydamas neinva-zinį transkranijinės doplerografijos (TKD) metodą, leidžiantį įvertinti pama-tinių galvos smegenų kraujagyslių kraujotakos greičius [1]. Prietaise sumon-tuotas 2 MHz pulsinis doplerinis daviklis leido fiksuoti kraujotakos signalus per natūralias geresnio ultragarso pralaidumo kaukolės vietas – „echolan-gus“. Buvo pastebėta, kad metodas yra ypač naudingas ir jautrus nustatant galvos smegenų kraujotakos pokyčius išsivysčius vazospazmui po galvos smegenų aneurizmos plyšimo [107].

Vėliau pradėtas nagrinėti TKD parametrų ir IKS ryšys. Kaip pagrindinis rodiklis šiam ryšiui įrodyti naudotas Goslingo pulsacijos indeksas (GI), kitaip dar vadinamas Goslingo indeksu. Šiuolaikiniuose transkranijinės

dop-26

lerografijos aparatuose pulsacijos indeksas apskaičiuojamas automatiškai. Šis parametras lygus sistolinio ir diastolinio kraujotakos greičių skirtumui, padalintam iš vidutinio kraujotakos greičio galvos smegenų kraujagyslėse [186, 81]. Pulsacijos indeksas atspindi periferinį insonacijos vietai krauja-gyslių rezistentiškumą. Padidėjus IKS, labiausiai paveikiamos arteriolės, jų diametras sumažėja, didėja periferinis kraujotakos pasipriešinimas smegenų arterijose distaliau, tuo pačiu didėja ir GI [14]. Didėjant IKS, pirmiausia su-mažėja diastolinis kraujotakos greitis, vėliau ir sistolinis bei vidutinis grei-čiai. Toliau augant IKS, diastolinis greitis artėja prie nulio ir net gali virsti neigiamu. Tai reiškia, kad smegenų kraujota vyksta tik sistolės metu. Toks kraujotakos vaizdas stebimas TKD smegenų mirties atveju, kai monitoruo-jant kraujotakos greičius, fiksuojamas smegenų kraujotakos sustojimas [141]. Pulsacijos indeksas dažnai pasirenkamas kaip vienas svarbiausių TKD parametrų, turinčių ryšį su IKS, nes jis nepriklauso nuo insonacijos kampo. Tačiau vien šio indekso vertė nėra pakankama, jei kartu neanalizuojami ir kiti hemodinaminiai smegenų kraujotakos rodikliai [152].

Transkranijinės doplerografijos parametrų bei IKS ryšys buvo nagrinėtas daugelyje tyrimų, tačiau duomenys gana prieštaringi. 2000 metais J. A. Mo-reno atliko mokslinį tyrimą, kuriame nagrinėjo TKD parametrų prognozinę klinikinę vertę, numatant ligos rezultatus sunkią galvos smegenų traumą pa-tyrusiems pacientams. Įvertinę 125 pacientų TKD parametrus (GI bei krau-jotakos greičius vidurinėse smegenų arterijose) mokslininkai gavo stiprią koreliaciją tarp invaziniu būdu įvertinto IKS smegenų skilveliuose ir GI. Gero ligos rezultato buvo galima tikėtis jei GI buvo lygus 1, o kai GI buvo didesnis ar lygus 1,56 – galima numatyti blogą rezultatą. Geru rezultatu buvo laikomas pasveikimas ar nedidelė negalia, o blogu – mirtis, vegetacinė būklė ar didelė negalia. Jei GI buvo didesnis ar lygus 2,3, mirštamumas siekė 100 proc. Vidutinis kraujotakos greitis vidurinėse smegenų arterijose taip pat turėjo prognozinę vertę. Pacientams, kurių vidutinis kraujotakos greitis buvo 44 cm/sekundę buvo galima tikėtis gero rezultato, o pacien-tams, kurių vidutinis kraujotakos greitis buvo mažesnis nei 36 cm/ sekundę, blogo [115].

Kitame tyrime J. Bellner ir kt. nagrinėjo IKS priklausomybę nuo GI pa-cientams su įvairiomis intrakranijinėmis ligomis. Ištyrę 81 pacientą su suba-rachnoidinėmis kraujosruvomis, uždaromis galvos traumomis bei kitomis neurochirurginėmis ligomis, mokslininkai atliko virš 650 TKD matavimų ir nustatė stiprų ryšį tarp invaziniu būdu išmatuoto IKS bei GI. Matydami tokį stiprų ryšį mokslininkai apskaičiavo formulę, leidžiančią tirtiems pacien-tams 5–40 mm Hg IKS intervale apskaičiuoti IKS pagal GI reikšmes. IKS galėjo būti apskaičiuotas su 2,5 mm Hg standartiniu nuokrypiu [14].

27

G. Hunter su kolegomis atliktame tyrime analizuotas GI ryšys su IKS pa-cientams, kuriems nustatyta idiopatinė intrakranijinė hipertenzija. Nedidelei grupelei tiriamųjų atlikę juosmeninę punkciją ir sumažinę cirkuliuojančio likvoro tūrį vidutiniškai 30 ml, mokslininkai pastebėjo, kad sumažėjus SS

spaudimui nuo 39 iki 11,9 cm H2O, GI taip pat sumažėjo nuo vidutiniškai

0,95 iki 0,7 [67]. Mokslininkai priėjo išvados, kad GI matavimas gali būti naudingas monitoruojant pacientus su IIH, tačiau reikia platesnių, aklai kontroliuojamų klinikinių studijų siekiant įvertinti matavimų tikslumą.

Buvo nagrinėta, kuris iš TKD parametrų gali būti siejamas su pokyčiais KT pacientams su intracerebrine hemoragija. Išanalizavus sistolinį, diasto-linį, vidutinį kraujotakos greičius vidurinėse smegenų arterijose tiek dimo, tiek ir priešingoje pusėje, paaiškėjo, kad tarp diastolinio greičio pažei-dimo pusėje bei hematomos dydžio buvo atvirkštinė priklausomybė. Tarp sistolinių bei vidutinių greičių ir KT pokyčių nebuvo gauta statistiškai pati-kimų ryšių. Joks TKD parametras nebuvo susijęs su smegenų skilvelių dydžio santykiu. GI abipus ryškiai viršijo nustatytas normos ribas, o tarp GI ir hematomos tūrio bei vidurio linijos dislokacijos nustatytas teigiamas stip-rus ryšys [103].

Priešingai šioms studijoms A. Figaji ir kt. nenustatė patikimo ryšio tarp GI ir IKS galvos smegenų traumą patyrusiems vaikams. Atlikus 275 TKD tyrimus 34 galvos traumas patyrusiems vaikams gautas tik silpnas ryšys tarp vidutinių GI ir IKS reikšmių. Nors didėjant PI virš 1,2 specifiškumas artėjo prie 100 proc., tačiau tuomet jautrumas mažėjo iki 11,5 proc. Tokiu būdu autoriai teigia, kad absoliuti GI reikšmė nėra patikimas rodiklis, leidžiantis spręsti apie IKS vaikams, patyrusiems galvos smegenų traumą, nors neatme-ta GI vertės nusneatme-taneatme-tant IKS atskiriems individams dinamikoje ar esant kitoms IKS padidėjimo priežastims [41].

S. Kim ir bendraautorių atliktoje klinikinėje studijoje bandyta palyginti IKS bangos trifazę formą su TKD metodika gaunamo linijinio kraujotakos greičio signalo VSA trifaziu signalu. Nustatyta, kad yra IKS ir naujų išves-tinių kraujotakos greičio bangos parametrų ryšys, tačiau negauta patikimo ryšio tarp IKS ir GI pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą, esant subarachnoidinei kraujosruvai, intracerebrinei hematomai bei hidrocefalijai [84].

Atliktų infuzijos testų juosmeninės punkcijos metu taip pat negauta pati-kimo ryšio tarp TKD parametrų ir IKS, o IKS-GI ryšys nebuvo reikšmingas nustatant IKS [13].

Prieštaraujantys duomenys leidžia manyti, kad vien GI, nustatomas TKD, nėra patikimas rodiklis, leidžiantis nustatyti IKS. Tą lemia gana platūs GI reikšmių svyravimai amžiaus grupėse, individualūs hemodinaminiai,

kvė-28

pavimo, hematologiniai rodikliai bei smegenų slankumas. Visi šie para-metrai įtakoja TKD parametrus bei GI. Nors GI padidėjimas dažnai siejamas su sumažėjusiu smegenų slankumu, tačiau nereikėtų pamiršti, kad šis para-metras atspindi absoliučios pulsacijos smegenų kraujagyslėse ir vidutinio smegenų kraujotakos greičio santykį. Todėl daugeliu atvejų padidėjęs GI gali būti sąlygotas sumažėjusio vidutinio smegenų kraujotakos greičio [181]. Be to, ne visiems pacientams galima įvertinti TKD parametrus dėl prasto ultragarsinio laidumo, o ir pats TKD tyrimas priklauso nuo tyrėjo pa-tirties. Tyrimo metu galimi judesio artefaktai bei daviklių padėties pokyčiai ilgalaikio monitoravimo metu. Įvertinus GI lemiančius faktorius šio para-metro reikšmė galėtų būti didesnė atliekant kartotinius matavimus dinami-koje. GI matavimas neleidžia įvertinti IKS absoliučiais matavimo vienetais.

5.7.4. Regėjimo sistemos struktūrų ryšys su IKS 5.7.4.1. Regos nervų dangalų diametras ir IKS

Regos nervų dangalas anatomiškai yra smegenų kietojo dangalo tąsa, o aplink regos nervą esantis subarachnoidinis tarpas turi ryšį su kaukolės subarachnoidiniu tarpu. Didėjant IKS, smegenų skysčio, cirkuliuojančio aplink regos nervus slėgis taip pat didėja ir gali pasireikšti regos nervo dangalų diametro (RNDD) padidėjimu jau po 4 valandų nuo galvos traumos [57]. Manoma, kad regos nervo disko edema išsivysto dėl aksonoplazminės regos nervo transporto blokados. Šio proceso metu dėl mechaninių ar kraujagyslinių priežasčių sutrinka medžiagų judėjimas iš neurono kūno išilgai aksono [3].

Regos nervo disko pokyčius galima įvertinti akių dugno tyrimo metu, nors šio tyrimo patikimumas bei interpretacija priklauso nuo tyrėjo patirties [76]. Tačiau net ir patikimai įvertinus akių dugną fundoskopijos metu, negalima tvirtinti, jog nesant regos nervo disko edemos nėra intrakranijinės hipertenzijos. Tyrimų metu nustatyta, kad monitoruojant IKS invaziniu bū-du daliai pacientų regos nervo disko pokyčių nebuvo net 72 valandas, nors IKS reikšmė buvo tarp 30 ir 60 mm Hg [164].

Dėl šios priežasties pradėta ieškoti patikimesnių metodų, siejančių IKS ir akies struktūras. Ištyrus mirusių žmonių regos nervų dangalus nustatyta, kad padidėjus IKS, regos nervų dangalų diametras gali padidėti daugiau nei perpus ir tai galima įvertinti ultragarsu [62]. Vėliau tai buvo patvirtinta gyviems pacientams juosmeninių infuzijų metu [58]. Pastebėta, kad IKS riba, kuomet regos nervo dangalai pradeda plėstis yra 13–14 mm Hg, o tolimesnis diametro didėjimas turi linijinę priklausomybę nuo IKS didėjimo [169].

29

Keletas studijų analizavo regos nervo dangalų diametrą lygindami su invaziniu būdu išmatuotu IKS. T. Geeraerts nagrinėjo RNDD pokyčius pa-cientams, kuriems buvo nustatytas pakraujavimas į smegenis (intracerebrinė hematoma ar subarachnoidinė kraujosruva) ar išeminis insultas[47]. IKS buvo matuojamas invaziniu būdu įvedus intraparenchiminį kateterį. Nusta-tyta, kad regos nervo dangalų diametras labai priklauso nuo IKS, o kritinis dangalų diametro dydis, leidžiantis tiksliausiai nustatyti didesnį nei 20 mm Hg IKS yra 5,86 mm. Kiti autoriai, tyrinėję panašias pacientų grupes, nustatė, kad regos nervo dangalo diametras didesnis nei 5,2 mm gali padėti nustatyti IKS pakilimą virš 20 mm Hg, o tokio tyrimo jautrumas – 93,1 proc., specifiškumas – 73,85 proc. [116]. Regos nervo dangalų diametras plačiai nagrinėtas ir galvos traumą patyrusiems pacientams. Šio diametro pokyčiai susiję su IKH bei padidėjusio IKS požymiais vaizdiniuose galvos smegenų tyrimuose [162].

Keletas kitų studijų patvirtino, kad regos nervo diametras susijęs su tokiais radiologiniais pokyčiais galvos smegenų KT kaip edema, vidurio linijos poslinkis, masės efektas, skilvelių sumažėjimas ar smegenų cisternų suspaudimas [170, 53]. Tačiau šios studijos nebuvo kontroliuojamos invazi-niu IKS.

Modifikuota MRT metodika leido tiksliau nei ultragarsinis tyrimas įvertinti regos nervo dangalų diametrą. Šis tyrimas parodė, kad regos nervo dangalų diametras yra didesnis kelių milimetrų atstumu nuo akies obuolio ir mažėja didėjant šiam atstumui [87]. Šie radiniai patvirtino K. Helmke ir H.C. Hansen aprašytą ultragarsinę regos nervo dangalų diametro matavimo metodiką, rekomenduojančią matuoti šį diametrą 3 mm atstumu nuo akies obuolio [63]. Kitoje klinikinėje studijoje analizuotas IKS ryšys sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems pacientams su MRT išmatuotu regos nervo dangalų diametru. Nustatyta, kad regos nervo dangalų diametras gali būti patikimai išmatuotas MRT galvos smegenų traumą patyrusiems pacien-tams, o regos nervo diametro riba, leidžianti patikimai įtarti IKS padidėjimą lygi 5,82 mm. Diametras, mažesnis nei 5,3 mm, nebuvo susijęs su IKS padidėjimu [48].

Autorių nustatytos regos nervo dangalų diametro ribos, atspindinčios IKS pakilimą svyruoja tarp 5,0 ir 5,9 mm suaugusiems. Šis dydis priklauso nuo amžiaus. Palyginus su invaziniu IKS nustatyta, kad viršutinė normalaus diametro riba yra 4 mm kūdikiams ir 4,5 mm vyresniems vaikams [10, 119]. Kiti autoriai nustatė, kad riba, rodanti IKS padidėjimą lygi 5 mm vyres-niems nei 4 metų vaikams [33].

Regos nervo dangalų diametro matavimo metodika bei metodo patiki-mumas sulaukė ir kritikos. Nedidelėje studijoje, atliktoje su sveikais