Età gestazionale settimane n=69
Peso alla nascita kg n=69
Lunghezza alla nascita cm n=69
Circonferenza cranica alla nascita
cm n=69
Età attuale anni n=69
Peso attuale kg n=69
Peso Z-score n=69
Lunghezza attuale cm n=69
Lunghezza Z-score n=69
Circonferenza cranica attuale cm n=69
BMI n=69 BMI Z-score n=69 PA sistolica mmHg n=69 PA diastolica mmHg n=69 Colesterolo totale mg/dl n=64 Colesterolo HDL mg/dl n=64 Colesterolo LDL mg/dl n=64
Trigliceridi mg/dl n=64 Trigliceridi/Col.HDL n=64 Lipoprotina A mg/dl n=64 Apoliproteina A1 mg/dl n=64 Apoliproteina B mg/dl n=64 Glicemia mg/dl n=64 Hb1Ac % n=64 Insulina µU/ml n=64 Glicemia/Insulina n=64 Cortisolo ng/ml n=64 TSH µU/ml n=64 FT4 pg/ml n=64 IGF-1 ng/ml n=64 IGF-BP3 mg/L n=64 Leptina ng/ml n=64
Fosfatasi alcalina U/L n=64
AD-SoS m/s n=69
AD-Sos Z-score n=69
BTT µs n=69
BTT Z-score n=69
La comparazione di alcuni parametri (peso attuale, lunghezza attuale, BMI, AD-Sos e BTT) è stata effettuata anche esprimendo i valori in Z-score rispetto ai valori di riferimento per l’età ed il sesso.
Metodi
Durante una prima visita, effettuata in regime ambulatoriale, è stata eseguita un controllo di routine, e la valutazione dei parametri antropometrici all’ingresso nello studio. E’ stato compilato, per ciascuna coppia di gemelli, un protocollo cartaceo su cui sono state riportate notizie anamnestiche sulla gravidanza e sulle modalità di espletamento del parto, sulla statura attuale di entrambi i genitori e sul loro peso alla nascita. Nello stesso protocollo sono stati riportati i valori delle misurazioni antropometriche eseguite al momento, e informazioni sullo sviluppo psico-motorio, sul comportamento, e sull’alimentazione di ogni soggetto. Tutte le coppie di gemelli sono state richiamate una seconda volta, sempre in regime ambulatoriale, per effettuare la misurazione della Pressione Arteriosa sistolica e diastolica mediante sfigmomanometro ad aneroide con bracciale regolabile (metodo di misurazione Riva Rocci/Korotkoff). Nella stessa giornata, i soggetti sono stati sottoposti ad un prelievo ematico per la valutazione dei paramerti ematochimici-endocrini:
§ Emocromo e reticolociti: metodo fluorescenza eseguito con lo strumento CELDYN SAPPHIRE (Abbott).
§ Colesterolo totale: metodo enzimatico colorimetrico. Roche Modular, (RM).
§ Colesterolo HDL: metodo Trinder a punto finale, (RM).
§ Colesterolo LDL: test enzimatico in fase omogenea, BAYER-ADVIA 1650.
§ Trigliceridi: metodo basato sulla reazione enzimatica secondo Fossati (end-point colorimetrico tipo Trinder), (RM).
§ Lipoproteina A, ApoLipoproteina A1, Apolipoproteina B: test immunotorbidimetrico,(RM).
§ Fosfatasi Alcalina : test colorimetrico,(RM).
§ Glucosio: Metodo: metodo enzimatico colorimetrico,(RM). § Emoglobina glicosilata: HPLC, BIO-RAD VARIANT II .
§ Insulina: il kit utilizza un metodo immunoradiometrico (INSI_CTK irma).
§ Cortisolo: dosaggio è eseguito con l’aiuto della cartuccia di confezione reagante Cortisolo Vitros, mediante tecnica immunometrica.
§ Ormone tireostimolante (TSH): il dosaggio viene effettuato con la confezione di reattivi TSH Vitros, e viene utilizzata una metodica immunometrica.
§ Tiroxina libera (FT4):il dosaggio viene eseguito con la confezione di reattivi T4 libera Vitros, e viene utilizzata una metodica competitiva diretta con anticorpo marcato.
§ IGF-1: il kit utilizza un metodo radioimmunologico (IGF-1-RIACT). § IGF-BP3: il kit utilizza un metodo immunoradiometrico (IGF-BP3
BRIDGE).
§ Leptina: il kit utilizza un metodo immunoradiometrico (Human Leptin IRMA DSL-23100i).
I dosaggi sono stati effettuati su analisi automatizzate. Tutti i test citati vengono controllati mediante i protocolli di verifica esterna della qualità (VEQ) della Regione Toscana.
Dei 69 gemelli che hanno partecipato allo studio 64 hanno accettato di sottoporsi al prelievo ematico.
Durante la stessa mattina in cui è stato effettuato il prelievo, tutti i soggetti hanno eseguito l’ecografia ossea e l’ecografia renale.
Per quanto riguarda la valutazione dello stato minerale osseo mediante QUS falangea il dispositivo utilizzato (DBM Sonic, IGEA, Carpi, Modena) si basa sull’analisi della trasmissione degli ultrasuoni attraverso la porzione distale della diafisi della falange prossimale, in prossimità dei condili (regione-di-interesse, ROI) delle ultime quattro dita della mano (II- V). I condili della diafisi sono una sede di repere adeguata per ridurre l’eventuale errore da riposizionamento durante le misurazioni longitudinali (31, 32). L’estremità distale della diafisi della falange prossimale (a livello della ROI) contiene sia osso corticale (circa il 60%) che trabecolare, ed un piccolo canale midollare (33, 34).
Due trasduttori (uno emittente ed uno ricevente) del diametro di 12 mm vengono posizionati sulla superficie laterale e mediale di ogni dito da esaminare. La superficie mediale e laterale della falange a livello della ROI è approssimativamente parallela, riducendo così la dispersione dell’onda ultrasonica (31). Il contatto delle due sonde alla cute viene acquisito mediante l’uso di gel ecografico standard.
Lo strumento calcola la velocità dell’ultrasuono attraverso la falange misurando la larghezza del dito, inclusi i tessuti molli, e dividendola per il tempo che l’ultrasuono impiega a percorrerla, definito in base al tempo che impiega il segnale emesso ad essere ricevuto e a raggiungere per la prima volta un valore di ampiezza minima prefissata (2 mV); per tale motivo la velocità dell’ultrasuono risulta ampiezza dipendente (AD-SoS, m/s) (Fig. 3.2) (35). Inoltre, lo strumento calcola il tempo di trasmissione attraverso l’osso (bone trasmission time, BTT, espresso in µs) come differenza tra il tempo in cui il primo picco del segnale ricevuto raggiunge il suo massimo ed il tempo che verrebbe misurato se tra i trasduttori fosse presente soltanto tessuto molle, in assenza di tessuto osseo (Fig. 3.2) (36).
La velocità con cui gli ultrasuoni attraversano i tessuti molli viene misurata, prima della misurazione a livello delle falangi, nel triangolo compreso tra la base del pollice e la base del dito indice durante ogni sessione. Il risultato finale è la misura media di AD-SoS e BTT calcolata su quattro dita della mano (32).
L’esame è stato effettuato sulle falangi della mano non dominante come usualmente suggerito (29).
Analisi statistica
I risultati sono stati espressi come media ± DS. La comparazione tra i valori dei parametri auxologici, ematochimici- endocrini e densitometrici dei soggetti SGA e AGA è stata effettuata mediante l’impiego del test non parametrico di Wilcoxon (Mann-Whitney).
Tempo di partenza del segnale
Figura 3.2. Analisi del segnale ultrasonico per il calcolo dell'AD-SoS (velocità ampiezza-dipendente) e del BTT (tempo di trasmissione del segnale attraverso il tessuto osseo).
Le correlazioni lineari tra i vari parametri auxologici, ematochimici-endocrini e densitometrici sono state effettuate mediante la formula di Pearson.
E’ stato considerato significativo un valore di p<0.05 per tutte le analisi statistiche effettuate.
Tutte le valutazioni statistiche sono state eseguite mediante programma SPSS-versione 13.0 (Statistical Package of Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4 RISULTATI
Alla Nascita il Gruppo di neonati SGA presentava un peso, una lunghezza e una circonferenza cranica significativamente inferiori rispetto al gruppo AGA di controllo (p<0,001).
Al momento dello studio (età media 3,6 ±1) la circonferenza cranica presentava valori sovrapponibili nei due Gruppi; la lunghezza risultava ancora lievemente inferiore nel gruppo SGA, anche se non significativamente, neanche dopo correzione per l’età e per il sesso (lunghezza Z-score).
Il peso espresso in valore assoluto non risultava significativamente diverso, mentre se corretto (peso Z-score) mostrava una differenza significativa tra i due Gruppi (p<0,04). (vedi Tab.4.1)
p<0,001 p<0,001
T a b e l l a
Dati espressi come media ± DS. n.s.= non significativo
Tabella 4.1 Parametri Auxologici
Per quanto riguarda la PA sistolica risultava significativamente diversa nel gruppo SGA rispetto al gruppo AGA (p<0,001), mentre non risultava statisticamente significativa la differenza nei valori della PA diastolica fra i due gruppi.
A carico dell’assetto lipidico, non sono state messe in evidenza differenze significative nei due gruppi, fatta eccezione per la concentrazione ematica dei trigliceridi che risultava significativamente più elevata negli SGA (p=0,03). (Vedi Tab. 2) .
Variabile SGA (n=35) Media ± DS AGA (n=34) Media ± DS p Età, anni 3,6±1,02 3,6±1,09 n.s Peso nascita, kg 2±0,3 2,7±0,28 p<0,001 Peso attuale, kg 14±2,43 15±3,61 n.s. Peso Z-score -1±0,75 -0,5±1,14 p=0,04 Lunghezza nascita,cm 44,6±2,11 48,1±0,68 p<0,001 Lunghezza, cm 95,7±9,28 97,6±11,45 n.s Lunghezza Z-score -0,9±0,87 -0,4±1,24 n.s. Circonferenza cranica nascita, cm 31,8±1,56 34±1,04 p<0,001 Circonferenza cranica, cm 49,5±1,08 49,6±1,53 n.s BMI 15,2±0,97 15,6±1,19 n.s BMI Z-score -0,6±0,72 -0,2±0,78 n.s
Variabile SGA (n=35) Media ± DS AGA(n=34) Media ± DS p PA sistolica,mmHG 91,6±6,04 86,7±6,5 p<0,001 PA diastolica, mmHg 65,7±5,17 63±5,64 n.s. Colesterolo totale, mg/dl 152,7±14,8 145,5±17,01 n.s. Colesterolo HDL, mg/dl 46,3±9,19 44,2±8,74 n.s. Colesterolo LDL, mg/dl 89,7±14,16 87,8±20,54 n.s Trigliceridi, mg/dl 57,7±15,25 50,3±13,76 p=0,03 Trigliceridi/Colesterolo HDL 0,0±0,01 0,0±0,01 n.s. Lipoproteina A, mg/dl 28,2±21,25 36,2±32,03 n.s. Apo-lipo A1, mg/dl 132,4±20,44 124±21,92 n.s. Apo-lipo B, mg/dl 60,9±10,79 59,3±14,29 n.s.
Dati espressi come DS ± n.s. =non significativo Tabella 4.2 Pressione Arteriosa e assetto lipidico
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 AGA SGA PA sist . 0 10 20 30 40 50 60 70 AGA SGA TR IGLICERIDI
Nel Gruppo SGA i livelli di insulina erano lievemente inferiori, e quelli della glicemia lievemente superiori rispetto al gruppo AGA, mentre il rapporto G/I è risultato significativamente inferiore nel grupo SGA
(p<0,002). Per quanto riguarda i parametri di sensibilità all’insulina nel gruppo SGA l’HOMAR-IR è risultato superiore e il QUICKI ( QUICKI= 1/[log(I)+log(g)]) inferiore anche se non significativamente rispetto al gruppo AGA.
I livelli di TSH, FT4 e Cortisolo sono risultati sovrapponibili nei 2 gruppi, mentre il valore dell’IGF-1 e della leptina sono risultati maggiori nel gruppo SGA (rispettivamente p<0,01 e p<0,001). Il valore di IGF-BP3 risulta maggiore nel gruppo SGA anche se questa differenza non raggiunge valori statisticamente significativi .(vedi Tab.3)
La concentrazione ematica dell’IGF-1 risulta inoltre significativamente e direttamente correlata con la concentrazione della leptina, sia nel Gruppo di studio (SGA) che nel Gruppo di controllo (AGA), questa correlazione risulta però maggiormente significativa nel Gruppo I (p<0,001) rispetto al gruppo II (p=0,04).
Variabile SGA (n=35) Media ± DS AGA (n=34) Media ± DS p Insulina, µU/ml 3,3±1,1 2,6±1,28 n.s Hb1Ac, % 5,1±0,3 5,2±0,24 n.s Glicemia, mg/dl 73,7±11,04 76,8±11,5 n.s Glicemia/Insulina (G/I) 25,3±9,51 42,5±30 p<0,002 HOMAR-IR 247±97,6 216,6±94,8 n.s. QUICKI 0,4±0,04 0,7±1,27 n.s. Cortisolo, ng/ml 84,9±19,02 88,9±31,38 n.s TSH, µU/ml 2,5±0,56 2,2±0,5 n.s FT4, pg/ml 10,9±1,33 11,3±1,05 n.s IGF-1, ng/ml 147,1±44,5 120±39,6 p<0,01 IGF-BP3, mg/ml 5,1±9,8 4,96±0,9 n.s IGF-1/IGF-BP3 1,3±0,48 1,2±0,49 n.s Leptina, ng/ml 1,9±1,16 1±0,48 p<0,001
Dati espressi come DS ± n.s. =non significativo Tabella 4.3 Assetto ormonale
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 AGA SGA LEPTINA 0 20 40 60 80 100 120 140 160 AGA SGA IGF-1 p<0,002 p<0,01
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 AGA SGA G lic emi a /In su li n a (G /I)
Infine, dalla valutazione comparata degli indici di massa ossea è emersa una differenza significativa per la variabile BTT corretta per sesso ed età (BTT Z-score) che risultava aumentata nel Gruppo di studio (SGA) rispetto al Gruppo di controllo (AGA)(p<0,05). Gli altri parametri non mostravano differenze significative nei due gruppi. (vedi Tab.4)
Variabile SGA (n=35) Media ± DS AGA (n=34) Media ± DS p AD-SoS, m/s 1860,6±39,12 1851,9±40,28 n.s. BTT, µs 0,5±0,15 0,5±0,15 n.s. AD-SoS Z-score 0,9±0,99 0,6±0,93 n.s. BTT z-score 0,0±29 -0,2±0,52 p<0,05 Fosfatasi alcalina, U7L 622,4±144,6 607±167,8 n.s.
Dati espressi come DS ± n.s. =non significativo
Tabella 4.4 Variabili densitometriche e valori di fosfatasi alcalina nei due gruppi di pazienti esaminati.Assetto
-0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 AGA SGA B TT z score
Il BTT, è risultato positivamente correlato e in modo statisticamente significativo con i livelli di fosfatasi alcalina, sia nei soggetti SGA (p<0,02), sia in quelli AGA (p<0,05); l’enzima espressione di una neo-formazione ossea, mostra concentrazioni più elevate, anche se con diversa significatività, nei bambini nati SGA rispetto ai gemelli AGA.
Inoltre la stessa variabile corretta per età e per sesso (BTT Z-score) risulta significativamente correlata e in modo inverso, sempre nei bambini nati SGA, con il valore, anch’esso espresso in Z-score, del peso attuale (p= 0,04).
IGF 1 ALP Leptina BTT BTT Z-score Peso Z-score Variabile r p r p r p r p r p r p IGF 1 (ng/ml) _ 0,64 <0,02 0,76 <0,01 0,31 -- -0,01 -- 0,44 -- ALP (U/L) 0,64 <0,05 _ 0,53 -- 0,62 <0,05 -0,23 -- 0,63 <0,05 Leptina (mg/dl) 0,85 <0,0001 0,53 -- _ -0,42 -- -0,17 -- 0,39 -- BTT (µs) 0,32 -- 0,62 <0,05 -0,42 -- _ 0,35 -- 0,03 -- BTT Z-score -0,07 -- -0,23 -- -0,17 -- 0,35 -- _ -0,52 <0,05 Peso Z-score 0,44 -- 0,35 -- 0,39 -- 0,31 -- -0,52 <0,05 _
IGF 1 ALP Leptina BTT Variabile r p r p r p r p IGF 1 (ng/ml) _ 0,62 -- 0,65 <0,05 0,51 -- ALP (U/L) 0,62 --
_
0,74 -- 0,70 <0,05 Leptina (mg/dl) 0,65 <0,05 0,07 --_
0,09 -- BTT (µs) 0,51 -- 0,70 <0,02 0,09 --_
Tabella 4.6 Correlazione lineari principali evidenziate nei pazienti AGA5 DISCUSSIONE
Soggetti nati SGA hanno un più alto rischio di sviluppare insulinoresistenza, diabate mellito tipo 2 e malattie cardiovascolari in età adulta. Alcuni studi hanno messo in evidenza lievi alterazioni endocrino- metaboliche che possono precedere l’esordio della malattia in età adulta. Sembra che i soggetti più a rischio di sviluppare malattie metaboliche e cardiovascolari siano quelli che presentano una crescita di recupero esagerata durante i primi anni di vita.
I bambini SGA da noi studiati presentavano peso, lunghezza e circonferenza cranica alla nascita significativamente inferiori rispetto ai controlli (gemelli AGA). All’ingresso nello studio, età media 3,6±1, la circonferenza cranica e la lunghezza presentavano valori sovrapponibili nei due gruppi, mentre il peso espresso in Z-score è rimasto significativamente inferiore (peso medio inferiore di 1 kg nel gruppo SGA); ciò significa che il nostro gruppo di gemelli SGA ha presentato una crescita di recupero adeguata ma non esagerata, e quindi il tipo di catch- up growth non rappresenta nel nostro gruppo un fattore di rischio aggiuntivo. Il nostro studio dei gemelli SGA e AGA discordanti per il peso alla nascita di almeno il 15%, ci permette di valutare i fattori di rischio per
malattie metaboliche e cardiovascolari in un modello dove è ridotto l’impatto dei fattori ambientali.
I risultati del nostro studio mostrano una tendenza ad una ridotta sensibilità all’insulina nel nostro gruppo SGA messa in evidenza dal ridotto rapporto glicemia/insulina rispetto ai controlli AGA. Anche gli altri indici di sensibilità all’insulina (HOMAR_IR maggiore negli SGA, e QUICKI inferiore negli SGA) ,pur non raggiungendo la significatività, mostrano una tendenza verso una ridotta sensibilità all’insulina nei gemelli SGA. In un nostro studio abbiamo dimostrato in neonati SGA su sangue del cordone livelli significativamente inferiori di glucosio e di insulina, e un’aumentata sensibilità all’insulina rispetto ai controlli AGA. A 12 mesi di vita i livelli di insulina e la sensibilità all’insulina erano sovrapponibili nei 2 gruppi, mentre i livelli di glicemia erano ancora significativamente inferiori nei nati SGA. L’aumentata sensibilità all’insulina su sangue del cordone è probabilmente un meccanismo di adattamento in uno stato caratterizzato da bassi livelli di glicemia e di insulina; tuttavia questo adattamento potrebbe poi determinare a lungo termine un’aumentata resistenza all’insulina dopo una fase di normale sensibilità. Studi recenti suggeriscono che la nascita pretermine è associata ad un aumentata resistenza all’ insulina sia nel neonato SGA che nel neonato AGA. Calcolando nel nostro studio il rapporto G/I negli SGA e negli AGA a termine e pretermine, è possibile evidenziare livelli significativamente inferiori del rapporto G/I , e quindi maggiore
insulinoresistenza nei nati SGA a termine rispetto ai nati AGA a termine; mentre i valori del rapporto G/I negli SGA pretermine non sono significativamente diversi dagli AGA pretermine. I livelli di G/I nei nati pretermine SGA e AGA sono del tutto simili a quelli degli SGA a termine, indicando come una ridotta sensibilità all’insulina sia presente nei bambini pretermine sia SGA che AGA.
I livelli di IGF e leptina significativamente aumentati nel Gruppo di gemelli SGA rispetto al Gruppo di gemelli AGA sono probabilmente alla base del catch-up growth che ha portato i gemelli nati SGA esaminati nel nostro studio,ad un quasi completo recupero staturale e ponderale, che, in accordo con i dati riportati in letteratura si realizza nella maggior parte ( circa 90%) dei bambini nati piccoli per l’età gestazionale. E’ evidente una correlazione positiva significativa tra i valori dell’IGF-1 e della leptina in entrambi i Gruppi di gemelli, ma la correlazione è maggiore negli SGA (p<0,01) rispetto ai controlli (p<0,05), come riportato nelle tabelle 4.5 e 4.6. Numerosi studi hanno messo in evidenza alterazioni dei lipidi, delle liproteine e della pressione arteriosa dei neonati SGA durante l’infanzia e l’adolescenza; nel nostro studio caso-controllo di gemelli SGA e AGA abbiamo potuto mettere in evidenza livelli significativamente aumentati di trigliceridi e di PA sistolica nei nati SGA, a conferma del fatto che il basso peso alla nascita sia associa alla presenza di fattori di rischio per malattie cardiovascolari già nell’infanzia. Sembra che sia le condizioni di vita intrauterina, sia fattori genetici siano implicati in questa associazione.
L’ipotesi dell’origine fetale di malattie cardiovascolari in adulti nati SGA, attribuisce la maggior incidenza dei fattori di rischio ad un meccanismo di adattamento intrauterino (reprogramming) che si attiva in risposta principalmente ad una condizione di malnutrizione fetale. Per quanto riguarda l’influenza esercitata dai fattori genetici nell’associazione basso peso alla nascita-aumentato rischio di sviluppare fattori di rischio cardiovascolare, in età adulta, l’ipotesi è che sia il genotipo il principale responsabile della restrizione di crescita e del basso peso alla nascita, quindi a sua volta della malattia coronarica in età adulta.
I valori più elevati di BTT Z-score nei pazienti SGA potrebbero essere dovuti ad un diverso processo di modellamento osseo che determinerebbe l’acquisizione di un maggiore spessore e area corticale a livello delle falangi della mano. In effetti, tali modificazioni della geometria ossea potrebbero spiegare, almeno in parte, i risultati ottenuti. Tuttavia, tale ipotesi dovrebbe essere confermata da un esame radiologico delle falangi della mano che però non faceva parte del disegno dello studio attuale. La correlazione tra i valori di BTT e valori di fosfatasi alcalina, che rappresenta un indice del processo di formazione ossea, e che era evidente in entrambi i gruppi di pazienti, ma soprattutto negli SGA, potrebbe confermare indirettamente tale ipotesi.
Oltre alle modificazioni della geometria falangea, alcune variazioni della struttura ossea potrebbero spiegare le differenze osservate tra i pazienti SGA e AGA. In effetti, durante l’età evolutiva è stato dimostrato che le
variazioni delle variabili AD-SoS e BTT risentono delle modificazioni strutturali legate alla crescita ossea (37). A tale proposito, comunque, i dati ottenuti sono solo trasversali e non longitudinali e questo non consente di confermare tale ipotesi. Pertanto, i risultati non permettono di verificare l’entità e l’eventuale recupero dello stato minerale osseo nei pazienti SGA rispetto ai pazienti AGA, in quanto non sono disponibili valutazioni precedenti dello stato minerale osseo in entrambi i gruppi di pazienti. Studi della letteratura sulle variazioni dello stato minerale osseo nei nati a termine hanno dimostrato che la densità minerale ossea diminuisce di circa il 30% nei primi sei mesi di vita. Questo cambiamento postnatale, dovuto a un processo di riassorbimento osseo che è compensato solo in parte dal processo di formazione ossea, non si associa, contrariamente a quanto avviene nei nati pretermine, ad un aumento della fragilità dell’osso. Nei bambini nati prematuri fattori nutrizionali-metabolici e meccanici, contribuiscono alla maggiore fragilità ossea rispetto ai nati a termine, e all’eventuale sviluppo della malattia metabolica dell’osso del prematuro (forma mista di osteopenia e rachitismo) (49) .
Uno studio di Ritschl condotto sul metacarpo mediante QUS ha dimostrato che, nei pretermine, diversamente da quanto si verifica nei nati a termine, il valore del BTT continua ad aumentare dopo la nascita. Nei bambini nati a termine, infatti, la resistenza dell’osso è determinata durante la vita intrauterina dall’ accrescimento delle dimensione ossee, della densità e dello spessore della corticale dell’osso; dopo la nascita, nei
primi mesi di vita, si verifica una riduzione, sebbene non significativa, nel valore del BTT a causa di un allargamento del canale midollare mentre la densità e lo spessore osseo rimangono costanti.(48) Questi dati confermano quanto dimostrato da studi densitometrici che utilizzano raggi-X (49).
Al contrario, nei pretermine, dopo la nascita, nei primi sei mesi di vita, oltre all’aumento delle dimensioni dell’osso, si verifica un continuo aumento dello spessore della corticale fino al raggiungimento del valore osservato nei nati a termine alla nascita.
Figura 5.1 ( 57 )
I valori più elevati di BTT evidenziati nei pazienti SGA, anche se non tutti i pazienti erano nati pretermine, sembrano essere in accordo con tale meccanismo fisiologico di adattamento postnatale della geometria ossea che potrebbe prolungarsi oltre i primi sei mesi di vita fino ai primi anni
dell’infanzia. Comunque, ulteriori studi si rendono necessari per chiarire questo importante aspetto del modellamento/rimodellamento osseo del nato pretermine, e SGA in particolare, rispetto al nato a termine AGA.
Figura 5.2 ( 58 )
Alcuni dei soggetti studiati durante la visita hanno realizzato spontaneamente dei disegni con diverso stile,molto più essenziale nei nati SGA.
6 CONCLUSIONI
E’ necessario un follow-up a lungo termine di questi casi soprattutto per valutare la sensibilità all’insulina, l’assetto lipidico e la pressione arteriosa durante l’infanzia e l’adolescenza e riconoscere la necessità di interventi preventivi di tipo nutrizionale e farmacologico. In questi casi è comunque importante evitare lo sviluppo di sovrappeso o di obesità. Rimangono da definire i rapporti tra l’eventuale adattamento postnatale della geometria ossea, i valori densitometrici e la prevenzione dell’osteoporosi in età adulta.
BIBLIOGRAFIA
1. Gagliardi L. Il neonato SGA/IUGR. Definizioni: quali standard di riferimento adottare? Min Pediatr 2005; 57(Suppl 1 al N.3): 1-3 2. Papageorgiou A. Outcome of premature infants born small for
gestational age (SGA) Min Pediatr 2005; 57(Suppl1al N.3):4-6
3. Clayton PE, Cianfarani S, Czernichow P, Johannsson G, Rapaport R, Rogol A. The Child Born Small for Gestational Age Child (SGA): A Consensus Statement on Management through to Adulthood 2006 p.4
4. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C & Siekmann J. Development of a WHO growth reference for school- aged children and adolescents Research 2007; 85 (9)
5. Di Cesare Merlone A, Bozzola E, Cerbo R. M, Rondini G.Approccio diagnostico-terapeutico al ritardo di crescita intrauterina Min Pediatr 2004; 56,02:pag.183
6. Vrachnis N, Botis D, e Iliodromiti I. The Fetus That Is Small for Gestational Age Ann. N.Y. Acad.Sci. 2006; 1092:304-309
7. Baldi I, Guzzetta A, Cioni G. Outcome neuroevolutivo del neonato SGA Min Pediatr 2005; 57(Suppl 1 al N3):7-13
8. Maglietta V, Vecchi V. Prinicipi di neonatologia Ed 2001 Cap 10, pag.99
9. Savage M.O, Walenkamp J-M Wit, Metherell L.A, David A, Mehta A, Dattani M, Johnston L.B, Camacho- Hubner C, Clark A.J.L. The effect of human mutations of the growth hormone-insulin like