1. Evoluzione dell’autonomia e della responsabilità dell’infermiere
1.8 Nuove frontiere per i Dirigenti Infermieristici
Un approccio sempre più integrato ai problemi di salute richiede che tutte le professioni sanitarie “non mediche agiscano di concerto e con un vero lavoro d’equipe, che si svolga in sintonia con quello delle altre professioni sanitarie. All’interno di tutte le professioni, sull’esempio di quella infermieristica, stanno assumendo un’importanza sempre maggiore le considerazioni di natura manageriale e sta emergendo la necessità di istituire ruoli di coordinamento e di dirigenza. L’organizzazione di un SITRA deve quindi prevedere al suo interno lo svilupparsi di queste complesse dinamiche di interazione.
Il Servizio delle Professioni Sanitarie e la sua Direzione
L’articolo 7 della legge 10 agosto 2000, n. 251, ha previsto un’importante innovazione:Al fine di migliorare l’assistenza e per la qualificazione delle risorse le aziende sanitarie possono istituire il servizio dell’assistenza infermieristica ed ostetrica e possono attribuire l’incarico di dirigente del medesimo servizio […]
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Sulla base di questa disposizione, soprattutto nelle aziende ospedaliere di maggiori dimensioni, si è verificata la sostituzione del cosiddetto Ufficio infermieristico, generalmente dotato di scarsa autonomia (e con competenze esclusive sul personale infermieristico e di supporto), con il Servizio dell’assistenza infermieristica e ostetrica. Ma vi sono periodi nei quali l’evoluzione culturale è rapida, anche più rapida di quanto pensino coloro che le hanno dato inizio, come in questo caso il legislatore nazionale. Nel campo del quale stiamo parlando è infatti accaduto che, sulla base di disposizioni regionali sollecitate dalle professioni coinvolte, in numerose organizzazioni è stata creata una struttura dalle dimensioni più ampie, ossia un onnicomprensivo Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale (SITRA) per l’organizzazione e il coordinamento del personale infermieristico, ostetrico, tecnico sanitario, riabilitativo e della prevenzione, oltre che degli operatori di supporto. Infine, è opportuno ricordare che la figura del dirigente unico per le professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, tecniche, della riabilitazione e della prevenzione è stata istituita dall’accordo Stato Regioni del 15 novembre 2007, che ne ha previsto anche requisiti di ammissione e disciplina concorsuale.
Il SITRA è una struttura che ha la titolarità dell’indirizzo e della direzione, organizzazione e coordinamento del personale appartenente a tutte o a una parte delle professioni sanitarie.
Per servizio si intende l’insieme degli appartenenti a una o più professioni che lavorano in una determinata organizzazione. Questa denominazione può variare da Regione a Regione o tra aziende ospedaliere diverse. Altre denominazioni, che riflettono organizzazioni diverse, sono: Direzione Infermieristica e Tecnica (DIT), Dipartimento Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale (DITRA), Servizio Infermieristico Ostetrico Aziendale (SIOA), Servizio Infermieristico e Tecnico (SIT).
Il servizio ha una direzione, affidata a un membro di una delle professioni sanitarie che ne fanno parte, il quale, con i suoi collaboratori, si occupa della gestione del personale e degli operatori di supporto.
Dalla direzione del servizio dipendono altre figure manageriali, come i RAD e i coordinatori di unità operativa, considerando i quali si può parlare di direzione in
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senso lato. Tuttavia, è bene precisare che questa dipendenza gerarchica non è così scontata, come invece si potrebbe pensare, dal punto di vista della normativa. Solo in alcune Regioni, infatti, sono state date precise indicazioni sulla dipendenza gerarchica dei RAD e dei Coordinatori dalla dirigenza del SITRA.
La collocazione della direzione del servizio aziendale è oggi variabile: può essere in line alla direzione generale, in line alla direzione sanitaria, in staff alla direzione generale oppure in staff alla direzione sanitaria. Poiché dovrebbe essere una direzione forte, di indirizzo strategico, di governo reale dei processi, l’ideale per chi scrive sarebbe che fosse in line alla direzione generale. Soprattutto in questo caso il dirigente, oltre alle abilità e competenze specifiche (manageriali e di leadership) dovrebbe avere anche capacità di contrattazione (con competenze economico-finanziarie) e di rendicontazione del proprio operato in termini visibili e misurabili. Egli, infatti, è costantemente sotto controllo e viene valutato per i risultati ottenuti, sia economici (aumento dell’efficienza) sia sanitari (aumento dell’efficacia).
In concreto, la direzione del servizio aziendale comprende tipicamente:
• il dirigente nel senso indicato dalla legge n. 251/2000. La relativa normativa concorsuale è stata disciplinata dal D.P.C.M. del 25 gennaio 2008 recante “Disciplina per l’accesso alla qualifica unica di dirigente delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione e della professione di ostetrica”. Si ritiene che egli, tra l’altro, rappresenti il servizio e contribuisca alla politica generale dell’azienda;
• altri eventuali dirigenti e/o coordinatori che lo coadiuvano nelle funzioni di pianificazione, gestione, organizzazione, direzione, formazione e valutazione; • personale amministrativo per la gestione dei dati e altre attività
pertinenti, per esempio quelle di segreteria.
Le finalità della direzione del servizio (in senso lato) cambiano a seconda del contesto, ma in linea generale sono le seguenti:
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• fare in modo che sia erogata un’assistenza efficace, efficiente, di qualità, rivolta a risolvere i problemi delle persone globalmente considerate;
• contribuire alla definizione degli obiettivi aziendali, di dipartimento, di area e di unità operativa e perseguire il loro raggiungimento attraverso l’uso razionale delle risorse umane e materiali disponibili;
• contribuire a garantire un approccio multidisciplinare ai problemi dell’utenza globalmente considerata;
• sovrintendere all’erogazione di prestazioni alberghiere (che riguardino gli aspetti del vitto, delle pulizie, della sostituzione della biancheria ecc.) il più possibile rispondenti ai bisogni dei pazienti e agli obiettivi del servizio; • contribuire alla formazione continua e all’aggiornamento del personale di
competenza.
L’istituzione del SITRA di un’Azienda sanitaria locale o di un’Azienda ospedaliera universitaria richiede una pianificazione organizzativa i cui passaggi essenziali sono:
• analisi dell’ambiente e del sistema organizzativo aziendale;
• esplicitazione della missione, della visione e dei valori guida del servizio;
• all’interno di tale cornice, determinazione di obiettivi specifici, poliennali e/o annuali, e formulazione di raccomandazioni per la loro realizzazione;
• formazione del personale affinché sia in grado di perseguire gli obiettivi. I dirigenti devono dunque adoperarsi perché la pianificazione e la struttura organizzativa del servizio non siano considerate rigide, ma passibili di cambiamento e miglioramento a seguito di ricerche ed esperienze.
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La pianificazione strategica del servizio
Tra i vari tipi di pianificazione assume particolare importanza la pianificazione strategica, un processo che serve a orientare in una determinata direzione le attività dell’azienda, o di un settore di essa come, appunto, il SITRA. I suoi elementi essenziali sono la definizione della missione, della visione e dei valori guida e la conseguente stesura di piani, da cui derivano gli imperativi, le strategie e le tattiche che guideranno l’attività degli operatori.
La missione
La missione di un’azienda o di un servizio indica la sua ragion d’essere, le finalità generali che si propone, i bisogni che intende soddisfare, le caratteristiche distintive rispetto ad altre aziende o ad altri servizi. Necessariamente espressa in termini ampi, la missione aziendale diventa concreta attraverso la successiva definizione della strategia aziendale, degli obiettivi di processo e dell’assetto organizzativo.
Quanto alla missione del SITRA, essa deriva dai due punti seguenti:
1. La missione aziendale;
2. La filosofia della componente infermieristica della direzione del SITRA e, idealmente, di tutto il personale appartenente a questa professione dovrebbe essere esplicita. Vi sono infermieri dirigenti che scelgono e propongono ai collaboratori un modello concettuale/teoria dell’infermieristica, per esempio il modello di D. Orem. Altri si ispirano invece ai principi scientifici sottesi alla metodologia del processo di nursing (e quindi decidono di seguire, per esempio, la tassonomia NNN), alla filosofia dell’assistenza centrata sull’utente e/o a documenti come, in Italia, il profilo professionale (per l’infermiere, contenuto nel decreto ministeriale n. 739 del 1994).
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La letteratura di riferimento mette in evidenza la necessità che la missione del SITRA e, in particolare, quella della sua componente infermieristica siano definite a seguito di un’analisi del contesto aziendale e ambientale e di una discussione che veda coinvolti dirigenti, RAD, coordinatori e, nella misura più ampia possibile, l’intera componente professionale dell’azienda.
Una volta stabilita e messa per iscritto, va comunicata alla direzione aziendale (per l’approvazione), a tutti i professionisti e al personale di supporto; lo stesso va fatto ogni volta che viene modificata. In seguito, per evitarne la banalizzazione per eccesso d’uso, è opportuno che sia ricordata soltanto nei momenti significativi, a cominciare dall’ingresso in azienda di professionisti nuovi assunti. Spetta ai dirigenti contribuire affinché tutti i collaboratori interiorizzino la missione per incrementare il loro senso di appartenenza all’azienda e assumersi una responsabilità personale per il suo sviluppo complessivo, a beneficio degli assistiti.
La visione
Alla definizione della missione si accompagna quella della visione, che indica il futuro che si vorrebbe creare coerentemente alla missione, cioè quello che l’azienda o il servizio intende realizzare nel medio-lungo termine (cinque anni o più). Alla visione risulta opportuno abbinare i valori sui quali si punta.
I principi o valori guida
Peters e Waterman (1982) hanno scritto che le aziende definite eccellenti per i loro servizi o prodotti hanno sette credenze principali. Ognuna di esse ritiene:
• di essere la migliore nel suo campo;
• che nell’esecuzione delle attività sono importanti i dettagli; • di credere nell’importanza delle persone;
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• che la maggior parte dei membri dell’organizzazione devono essere degli innovatori;
• di credere nell’importanza dei momenti e degli aspetti informali per rafforzare la comunicazione;
• di considerare importante la crescita economica.
È probabile che alcuni tra questi valori, che anche i dirigenti e i coordinatori devono tenere in considerazione, siano fatti propri dalle aziende sanitarie, le quali ne avranno presumibilmente altri, come la centralità della persona assistita.
A partire dalla missione, dalla visione, dai principi guida e dall’individuazione delle priorità da parte della direzione del SITRA, si costruiscono piani poliennali e annuali del servizio, congruenti con gli analoghi piani aziendali. Essi terranno pure conto di elementi quali le opportunità e i vincoli derivanti dalla legislazione, il contesto sociale e culturale, le dinamiche relative ai fornitori e agli utenti.
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