OCCORRE SUPERARE L’ATTUALE SER- SER-VIZIO “A RISPOSTA UNICA”,

ORGA-NIZZATO COME UN AMBULATORIO E FOCALIZZATO SULLA “PATOLOGIA” DEL CONSUMO, CHE NON CONTRA-STA, ANZI ASSECONDA LO STIGMA SOCIALE. MA ESISTONO GIÀ PRATI-CHE IMPLICITE DI RIDUZIONE DEL DANNO, CHE GLI STESSI OPERATORI DEVONO SAPER RICONOSCERE E VALORIZZARE COME FRUTTO DELLE LORO COMPETENZE IN UN NUOVO RAPPORTO CON LE COMPETENZE DEI CONSUMATORI. IL MODELLO OPERA-TIVO DI AUTOREGOLAZIONE AIUTA IN QUESTA DIREZIONE, OFFRENDO UNA LETTURA PIÙ AMPIA DEI CONSUMI, OLTRE IL “TUNNEL DELLA DROGA”.

* Queste pagine sono tratte e adattate dal volume a cura di Grazia Zuffa e Susanna Ronconi, Droghe e

autoregolazione. Note per consumatori e operatori

(2017), Ediesse, Roma, pp. 398

[G. Z.] Da qualche anno abbiamo lavorato

per elaborare un nuovo modello operativo con l’idea di gettare un ponte fra i consuma-tori e gli operaconsuma-tori. Il modello, chiamato di au-toregolazione, delinea interventi a supporto delle “naturali” strategie che la gran parte dei consumatori utilizza per tenere “sotto con-trollo” i consumi. Il modello operativo di au-toregolazione rappresenta uno sviluppo della riduzione del danno. Cerchiamo di indagare con te, che dirigi un dipartimento Dipendenze da diversi anni, le possibilità di applicazione del modello di autoregolazione nell’ambito del sistema dei servizi pubblici, iniziando dai Servizi Dipendenze (SerD).

Quali sono gli aspetti che ti sembrano più in-teressanti e promettenti del nuovo modello?

[S. V.] Due sono a mio avviso le aree di

in-teresse, strettamente intrecciate: in primo luogo, il modello di autoregolazione invita a pensare in modo nuovo al fenomeno dell’u-so di droga; di conseguenza, ha la

respon-sabile del famoso “tunnel della droga”, dal quale i servizi dovrebbero strappare la per-sona inerme, secondo un approccio pater-nalistico. Invece, il consumo deve essere in-quadrato nell’insieme di vita della persona, cercando di aiutarla a ritrovare un equilibrio che a un certo momento si è compromesso. Per far ciò bisogna superare l’attuale “mo-no-servizio”.

[G. Z.] Che cosa intendi per mono-servizio?

Un servizio “a risposta unica”?

[S. V.] È un servizio che segue il modello

ospedaliero-ambulatoriale, centrato sull’u-so/abuso di droga visto come patologia che pretende di rispondere alla complessi-tà delle problematiche delle persone e alla pluralità del modelli e stili di consumo con un’unica modalità operativa. E’ l’analogo del paradigma riduzionistico neurobiologico che pretende di spiegare e descrivere tut-ti gli aspettut-ti di un fenomeno così artut-ticolato con un unico punto di vista. Di conseguenza, il SerD è organizzato come un ambulatorio intorno alla figura del medico. Le stesse fi-gure non mediche (vedi le professioni psi-co-sociali) sono anch’esse assimilate alla professione medica e traggono il loro status dal fatto di intervenire su una patologia. L’ot-tica patologica fa sì che i consumi, di qual-siasi sostanza, siano interpretati secondo il classico modello di escalation, dal consumo alla dipendenza. Un modello unico e rigido, l’opposto della flessibilità e della pluralità di azioni e modelli organizzativi necessari a ri-spondere ai cambiamenti dei modelli di uso e consumo di sostanze psicoattive già in corso dalla fine degli anni novanta. L’incon-veniente principale del modello centrato sul deficit della patologia è che non contrasta, anzi asseconda lo stigma sociale verso la persona che usa droghe.

[G. Z.] Molti operatori rispondono a questa

critica, ricordando che la gran parte delle persone che si presentano ai servizi hanno un modello di consumo molto intensivo, “patolo-gico” appunto.

[S. V.] Proprio questo il problema perché in

realtà la galassia del consumo è variegata e bisognerebbe evitare schematizzazioni. Per prima cosa, sarebbe bene guardare agli stili

di consumo, (che riguardano la dimensione individuale o di sottogruppi specifici), e ai modelli di consumo, che attengono a un’a-rea sociale vasta di modalità di consumo. All’interno di una data area, ci sono stili che contraddistinguono gruppi specifici coi loro rituali, e poi ci sono individui con le loro con-suetudini particolari: pensiamo alla movida napoletana, al cui interno esistono differen-ze negli stili di piazza del Gesù e dei vicoli di Chiaia, per esempio. Possiamo individuare tre grandi aree di persone che usano dro-ghe alle quali corrispondono tre modelli di consumo: una prima area, che chiamo

isti-tuzionalizzata, riguarda le persone in carico

ai servizi da lungo tempo prevalentemente in trattamento con i farmaci sostitutivi; c’è poi un’area di consumatori socialmente

inte-grati, caratterizzata da consumi diffusi legati

ai rituali del divertimento; e infine c’è un’a-rea marginale, di cosiddetto “sommerso” o anche di persone che si trovano in varie si-tuazioni di difficoltà che non si rivolgono o si rivolgono saltuariamente ai servizi ordinari, compresi immigrati che vivono il fallimento del loro progetto migratorio, spesso senza dimora. Già questa articolazione mette in di-scussione il “mono-servizio”. Per di più, alcu-ni consumatori sono dispoalcu-nibili a chiedere aiuto, ma altri no, il che mette alla prova la capacità di intercettare l’utenza. Tornando ai modelli e agli stili di consumo: per capi-re lo stile di consumo individuale e valutacapi-re la sua valenza più o meno “patologica”, bi-sognerebbe rapportarlo ai modelli di con-sumo dei contesti sociali in cui è inserita la persona. Cioè vederlo all’interno delle cul-ture del consumo. Il che comunemente non viene fatto.

[G. Z.] In altri termini, i servizi seguono il

co-siddetto modello “clinico individuale”, che nel caso dell’uso di droga si limita a considerare l’interazione fra l’organismo e la chimica del-la sostanza. Ma c’è un altro limite, forse più grave, che rilevi nei servizi, quando dici che il modello patologico favorisce la stigmatizza-zione.

[S. V.] Certo. Il primo riflesso negativo è che

lo stigma seleziona pesantemente l’utenza, soprattutto rispetto alla posizione sociale di appartenenza. C’è, ad esempio, un’area

IL SISTEMA DEI SERVIZI di persone nell’ambito del modello che ho

definito socialmente integrato, molto am-pia, che usa sostanze di diverso tipo (co-caina, alcol) sia nelle feste private che nei contesti del divertimento, frequentemente con stili di consumo intensivi. Ma questi non si riconoscono nello stigma del “tossicodi-pendente” per cui non si rivolgono ai servizi, tendono a nascondersi. Ci sono poi le per-sone che diventano socialmente marginali, che seguono il primo modello di consumo stigmatizzato. Sono questi che afferiscono ai servizi e sono la gran parte dell’utenza co-siddetta “storica”. Sono i vecchi consumatori di eroina sui quali si è costruito lo stereo-tipo e lo stigma del tossicodipendente, o i nuovi di cocaina e alcol che hanno seguito la strada tracciata da questi. Ci vorrebbero strategie differenziate, per stili e modelli di consumo così diversificati come ho provato a sintetizzare prima. Invece, il modello uni-co è anuni-cora sostanzialmente basato su due soli servizi: il Serd e la comunità terapeutica. La riduzione del danno, che può offrire una risposta più flessibile, non ha ancora con-quistato una dignità di prospettiva in grado di orientare le culture e l’organizzazione dei servizi, a più di venti anni dalla sua introdu-zione. Oggi è ancora diffusa l’idea, anche in ambienti non sospetti, che la Riduzione del danno riguardi le persone non motivate, con il principio, di sapore razzistico, che il lavo-ro più qualitativo possa realizzarsi solo nei confronti di un’area non meglio identificata di persone motivate secondo lo schema astratto dell’astinenza dall’uso.

[G. Z.] Dunque ci sono due risvolti dello

stig-ma. L’etichettamento come “tossico” da una parte, che tiene lontane molte persone dai servizi. Ma può esserci anche un aspetto in-terno, di identificazione del soggetto nel de-corso patologico “cronico” del consumo. E’ forse il risvolto più nocivo, perché funziona come la classica profezia che si auto-avvera. Da notare che la definizione tradizionale della dipendenza insiste sul carattere “recidivante” della stessa, con una conseguenza per certi versi paradossale: anche i periodi di astinen-za o in cui il consumo è sotto controllo, non solo non sono considerati come prova della capacità del soggetto di “autoregolarsi”; al

contrario sono anch’essi “patologizzati, come fase di latenza della successiva (inevitabi-le) ricaduta. Insomma il deficit (di controllo) della persona diventa la lente attraverso cui è letta l’intera traiettoria di consumo, dai “pic-chi” fino addirittura alle fasi di astinenza. Da notare che questa tesi non permette smentite, se perfino l’astinenza riconferma l’esistenza della dipendenza. Come si dice: testa, vinco io; croce, perdi tu.

[S. V.] E’ vero, l’identificazione nello stigma

della tossicodipendenza è un problema che riguarda da vicino l’utenza marginale di cui ho detto e anche l’invecchiamento di que-sti consumatori non fa che rafforzare la loro percezione di essere “malati”. Superare i di-versi aspetti dello stigma è il primo obiettivo per rinnovare i servizi.

Ma lo stigma, per quanto in forma attenuata, influenza anche i modelli e gli stili di consu-mo socialmente integrati: vedi, ad esempio, le campagne a ondate sui rischi e i danni presunti della cannabis volte a demonizzare i giovani consumatori. Il modello di autore-golazione può aiutare in questa direzione, perché offre per prima cosa una diversa let-tura delle traiettorie di consumo delle per-sone che usano sostanze psicoattive.

[G. Z.] Eppure i servizi pubblici hanno un

pun-to di forza. L’esperienza sul campo col largo numero di consumatori con cui sono venuti in contatto in questi anni.

[S. V.] E’ vero, nonostante la persistenza del

modello patologico, c’è un punto forza: esi-stono già nell’esperienza corrente dei SerD quelle che io chiamo le pratiche implicite di

riduzione del danno.

Ho in mente gli utenti “storici”, consuma-tori di eroina, da lunghi anni in trattamento con “metadone a mantenimento”. Spes-so gli operatori si lamentano che non c’è la compliance dell’utente al trattamento, e che perciò non si possono seguire le linee guida della somministrazione del metado-ne. Il vero problema è che gli obiettivi degli operatori e delle persone che consumano sono diversi: questi ultimi vogliono dosaggi di metadone più bassi per poter continuare a consumare, anche se in maniera più mo-derata, riducendo la frequenza. E il miglio-ramento c’è, anche se gli operatori fanno

fa-tica a riconoscerlo: ad esempio l’utente non fa più scippi e rapine, il consumo diventa compatibile, o più compatibile, con la strut-tura di vita quotidiana della persona. In altri termini, l’utente usa il servizio e il metadone per l’autoregolazione.

Il problema è che queste pratiche non han-no ricohan-noscimento né tantomehan-no lo hanhan-no gli apprendimenti degli utenti verso l’auto-regolazione.

[G. Z.] Che cosa intendi per “riconoscimento”?

Queste pratiche non sono ritenute compatibili con la mission del servizio?

[S. V.] Non è solo una questione di mission

del servizio. E’ che il consumo, per quanto “compatibile” con la struttura di vita della persona, non ha la dignità di obiettivo né per gli operatori, e spesso neppure per gli utenti, per ragioni che spiegherò tra poco. Al massimo è “tollerato”, come ripiego ap-punto. Il mancato riconoscimento dell’uso del servizio per l’autoregolazione è stret-tamente correlato al non riconoscimento delle abilità degli utenti, tipico del modello patologico-neurobiologico. Eppure le capa-cità degli utenti sono molteplici e molti di loro ne danno continuamente prova: si pen-si a come riescono a difenderpen-si dall’overdo-se, sulla sola base della loro esperienza di consumo; oppure a come riescono a vivere in strada, sapendo utilizzare le opportunità esistenti (mense, dormitori), a come sono in grado di interagire coi servizi. Grazie a que-ste loro risorse e competenze, la gran par-te mantiene anche una qualche dignità, un certo equilibrio con la propria salute. E c’è chi riesce a tenere relazioni sociali e fami-liari. Certo non tutti ci riescono e non perché sono “malati”, ma in quanto hanno maggio-ri impedimenti sociali, culturali e una lunga identificazione con lo stigma. L’identificazio-ne con lo stigma spesso è il principale osta-colo e si può dire che il vero cambiamento, lo “sblocco” che avvia un nuovo processo avviene quando viene messa in discussio-ne la convinziodiscussio-ne circa la propria cronicità. Questa è una tappa importante verso il “ri-conoscimento” di sé come persona che può essere protagonista della propria vita.

Per tornare alla dinamica del trattamento con metadone “a mantenimento” (o

me-glio a lungo termine): gli operatori hanno in mente le linee guida per i farmaci agonisti, che prescrivono i dosaggi adatti a regolare i meccanismi neurobiologici in vista dell’e-liminazione del consumo di eroina (i famosi recettori da “saturare” per controllare l’asti-nenza e il craving). Quando il trattamento si discosta dalle linee guida, per l’indispo-nibilità dell’utente (che preferisce dosaggi più bassi), l’operatore lo vive negativamen-te, non solo perché si distacca dal modello standard evidence based, ma perché segna-la un mutato equilibrio (di potere/sapere) nella relazione operatore/utente. “L’utente rifiuta il dosaggio prescritto perché vuole continuare a usare sostanze- pensa l’ope-ratore – allora è lui che decide”. E spesso si ferma lì. Non pensa al perché la perso-na vuole continuare a usare la sostanza, a come la usa, a come quella nuova modalità di consumo si inserisca nella sua vita. Non è stato formato per rilevare l’importanza che può assumere per la persona, in termini di senso di autoefficacia, il riconoscimento che è stato artefice di un cambiamento in positi-vo, riducendo e controllando meglio i propri consumi e migliorando la qualità della vita nel suo insieme. E il modello neurobiologi-co della malattia rinforza questa distanza operatore/utente, etichettandolo la prati-ca del farmaco fuori dagli standard come “non scientifica”. Eppure i consumatori, pur non sapendo niente di neurobiologia, hanno chiaro il meccanismo del “giusto” dosaggio rispetto all’obiettivo che si pongono: usare la sostanza in maniera diversa e più “con-trollata” rispetto a come la usavano prima, per poter condurre una vita migliore.

Questi percorsi “misconosciuti” sono tanti e hanno perfino comportato cambiamenti a livello sociale: negli anni novanta, gli scip-pi e i furti per procacciarsi la droga erano all’ordine del giorno, oggi sono pressoché scomparsi dalla scena della droga. Quando avvengono, sono legati alla povertà o co-munque a un diverso genere di criminalità, non alla droga.

[G. Z.] In altri termini, lo spettro del fallimento

si aggira anche là dove non avrebbe ragio-ne di essere. Per l’operatore, la percezioragio-ne di fallimento è duplice: per il mancato obiettivo

IL SISTEMA DEI SERVIZI

dell’eliminazione della sostanza e insieme per il mancato riconoscimento del suo “sapere” sulla malattia. In questa luce è un fallimen-to anche per l’utente, ovviamente, che così si vede riconfermato il carattere grave e “croni-co” della sua dipendenza. Però è anche vero che questi percorsi trattamentali esistono e che questi utenti che rispondono solo in par-te al trattamento (i cosiddetti partial

respon-der) rimangono in carico ai servizi, dunque in

qualche modo sono tollerati.

[S. V.] Appunto, sono tollerati ma non

rico-nosciuti. Invece, proprio il rovesciamento di

ottica su questi percorsi potrebbe costitui-re un’acostitui-rea importante di lavoro per i servizi:

imparare a riconoscere le competenze dell’u-tente e, in collegamento, riconoscere da par-te degli operatori le proprie compepar-tenze pro-fessionali “nascoste”. Perché seguire questi

percorsi trattamentali “anomali” rispetto ai canoni tradizionali, comporta un elevato li-vello di professionalità, che inizia con la loro accettazione. Se sono “tollerati”, significa che si è fatto un primo sforzo per capire il punto di vista dell’utente e che si è esercita-ta una mediazione.

Ma bisogna andare oltre, perché il “tollera-re” non permette di cogliere appieno le po-tenzialità di quei percorsi. Si rimane legati a una dimensione “riduttiva” della riduzione del danno: che si applica solo nei confronti di persone non “motivate” a uscire dal “tun-nel della droga”. La conseguenza più grave è che l’operatore restituisce all’utente un senso di fallimento: il partial responder è una persona che, non riuscendo ad aderire ai canoni del trattamento “efficace”, non è in grado di “curarsi” e dunque “continua a farsi del male”.

Se non riusciamo a rovesciare questa mo-dalità di lettura, dei fenomeni e dei tratta-menti, rischiamo di creare un nuovo grande “manicomio aperto”: composto da una larga fetta di persone fortemente istituzionaliz-zate e stigmatizistituzionaliz-zate, che si identificano in questo ruolo di malati “cronici” a vita, con un acuto senso di colpa e un profondo senso di fallimento.

Prendiamo un altro esempio del rovescia-mento che auspico: la pratica dell’affida-mento del metadone. Spesso è vissuto dall’operatore (ma anche dall’utente) come

un “abbandono” reciproco, come rinuncia alla relazione terapeutica, non come un segno di emancipazione dal servizio e una prova della capacità della persona di ge-stire il farmaco. Di nuovo, la percezione di abbandono è in relazione al mancato rico-noscimento delle competenze dell’utente. Va anche detto che questa rivitalizzazione professionale, conseguente allo sposta-mento di sguardo dal deficit alle risorse, comporta la capacità di saper leggere le tante dimensioni della vita di una persona: dalla gestione della salute, alla tenuta delle relazioni personali, all’inserimento sociale. E’ una professionalità di tipo nuovo, nata diret-tamente dall’esperienza sul campo di quei professionisti che hanno saputo mettere in discussione la loro tradizionale formazione professionale.

Recuperare questo patrimonio di nuove competenze professionali è il lavoro che alcuni di noi stanno facendo coniugando l’elaborazione di un sapere “perduto” con la prospettiva della Riduzione del danno.

[G. Z.] La tua insistenza sulla nuova

profes-sionalità è cruciale. Tu parli giustamente di rischi di un nuovo “manicomio aperto”. Ma ci si può rendere conto di questi rischi solo se si è capaci di uno sguardo pluridimensionale sulla persona e sul suo contesto di vita: se in-vece si vede solo il “disturbo da droga”, tenere l’utente in “mantenimento” col farmaco è solo una forma di cura conseguente alla “cronici-tà” della dipendenza. Anch’io però sono con-vinta che questa nuova professionalità già sia all’opera, per quanto misconosciuta, e che il lavoro da fare sia da un lato di offrire un pa-radigma alternativo al modello patologico; dall’altro di riflettere sulle esperienze in corso e di sedimentare quel pensiero.

Provo a riassumere i caratteri della nuova professionalità: da un lato, l’obiettivo unico dell’astinenza dovrebbe cedere il passo a una pluralità di obiettivi di “cambiamenti in

positi-vo”1 in rapporto alla pluralità delle

dimensio-ni di vita della persona; dall’altro, per evitare

1 La definizione si trova nel libro Harm Reduction (1998) curato

dallo psicologo statunitense Alan Marlatt. Questi riferisce di averla letta su un poster a un convegno di consumatori di droghe facenti parte della Chicago Recovery Alliance. Dopo una lunga lista

dei cambiamenti in positivo nell’ottica della Riduzione del danno, l’ultimo citato era “ogni altro cambiamento in positivo per come lo vedi per te stesso”.

il “manicomio aperto”, si dovrebbe tendere a “svincolare” la persona dal servizio. Anche su questo, il rovesciamento di ottica è radi-cale, rispetto agli anni ottanta e novanta. Al-lora, per i servizi l’obiettivo era l’attrazione e la ritenzione in trattamento dei consumatori di eroina, attraverso il metadone a manteni-mento, “sdoganato” dopo gli anni bui del suo ostracismo.

Ma qual è a tuo avviso la maggiore difficoltà che incontra il modello di autoregolazione?

[S. V.] Riconoscere che la persona che ha

un rapporto con le sostanze possa avere da subito un’autonomia. E riconoscere le sue competenze. Sottolineo il termine “com-petenze”, più che risorse. Le risorse posso-no essere anche di contesto e gli operatori sono in grado di individuarle. Le competen-ze attengono alla persona e alla sua espe-rienza, ed è proprio la competenza che deriva dall’esperienza del consumo che difficilmente viene riconosciuta. Per i medici