Vice Presidente CNCA e Presidente cooperativa Lotta contro l’Emarginazione
I MERCATI SI DIFFONDONO COL
RISULTATO DI UN MIX CONTINUO TRA SOSTANZE, DI DIVERSE TIPOLOGIE DI COMPORTAMENTI ADDITIVI, DI UNA PROSSIMITÀ FRA SOSTANZE E STILI DI VITA LEGALI ED ILLEGALI. CIÒ RICHIEDE UN’ARTICOLAZIONE DELL’OFFERTA DEI SERVIZI, IN LINEA CON LA DIVERSIFICAZIONE DEI
CONSUMI. IL MODELLO “CLASSICO” SERD-COMUNITÀ NON È PIÙ
ADEGUATO.
Una prima osservazione circa il numero ab-bastanza stabile negli anni dei servizi pub-blici (SerT e poi SerD), quale emerge dalle Relazioni al Parlamento degli ultimi anni: questo dato è solo in parte affidabile perché i servizi pubblici in questi anni sono stati ri-organizzati e sempre più accorpati, con una riduzione degli operatori importante. Non solo: in alcune regioni alcuni servizi sono stati inquadrati sotto il Dipartimento di Salu-te Mentale e quindi talvolta riorganizzati an-che come servizi attivi e specialistici diversi-ficati (la distribuzione del metadone spesso avviene in luoghi diversi dal resto delle cure psicoterapeutiche, il gioco e l’alcool in am-biti diversi dal resto etc).
Non esiste un unico modello di servizio e ogni regione ne ha uno proprio. Nella Rela-zione 2017 è presente una tabella che mo-stra grandi differenze fra regioni quanto a
percentuale di servizi in rapporto al bacino di popolazione: si va dal Friuli, con un rapporto SerD-numero di residenti di 1 a 200.000, al Piemonte e Puglie con 1 a circa 70.000. Quanto allo stato dei servizi del privato so-ciale, il dato che la Relazione offre per il 2016 (il 70% dei servizi di tipo residenziale, ossia comunità terapeutiche) è di nuovo
impreci-so, poiché il sistema si sta piano piano evol-vendo ma con enormi differenze nei numeri e nelle tipologie dei servizi esistenti. Basta dire che passiamo da circa 14 tipologie di servizi della Lombardia ai solo 2 tipi della Calabria. Inoltre non si citano i 10 Sert privati (SMI) della Lombardia.
Nuove domande e vecchie risposte
Per quanto riguarda l’evoluzione dei feno-meni di abuso e della non sempre congrua conseguente domanda di presa in carico, potremmo sintetizzarla su due filoni:
- un aumento per quantità e tipologia di so-stanze (NPS, nuove meta anfetamine, nuo-va massiccia produzione di eroina nel 2017, nuovi mix etc.)
- molte diversificate modalità d’uso a rischio
addiction (nuove modalità d’uso per
l’alco-ol, policonsumi, gioco d’azzardo ecc.), ma anche sempre di più un’offerta di mercato mirata per target e contesti di consumo, sempre più capillare (una sorta di grande
drugstore illegale con mix di sostanze
le-gali).
Tale strategia di diffusione dei mercati por-ta una maggiore esposizione alle droghe soprattutto per i più giovani, col risultato di un mix continuo tra sostanze, di diverse modalità di comportamenti additivi, di una prossimità fra stili di vita legali ed illegali. Prevalgono i policonsumi, con modelli d’uso sempre più specifici a seconda dei gruppi (giovani o meno, donne, giovanissimi etc.) e del contesto d’uso (le scene del divertimen-to notturno, della vita quotidiana nei rioni dove si abita, nelle scuole, negli ambienti di lavoro, anche in fasce di persone più vulne-rabili etc.).
Ne consegue una diversificazione della do-manda ai servizi, specie per i nuovi utenti: aumenta la richiesta di anticipazione del-la presa in carico, in modo da abbreviare il periodo intercorrente fra consumo e dipen-denza e lo sviluppo di problematiche com-plesse e gravi (attualmente di almeno 6 /10 anni).
Non sempre queste domande diversifica-te trovano risposta, sia per la necessità di sviluppare nei servizi nuove competenze rispetto al policonsumo, alla cocaina nelle sue varie forme, ai vari mix, al gioco d’azzar-do; sia per la necessità di un’organizzazione dei servizi articolata, ad esempio per orari di apertura compatibili con il mondo del
som-merso, con una maggiore offerta di servizi di prossimità ai mondi del consumo e di pre-sa in carico precoce e con tipologie di trat-tamento più brevi e meno gravose.
Questo quadro induce a chiedersi se abbia ancora senso parlare di trattamento in Co-munità terapeutica o nei SerD, secondo le classificazioni classiche proposte dalla Re-lazione al Parlamento, intendendo così una tipologia unica di servizio e di offerta di cura. Appare sempre più indispensabile interro-garsi su quali possano essere i necessari nuovi parametri di classificazione per servizi profondamente diversificati tra loro (per ti-pologie di intervento, tempistiche di presa in carico, composizione di equipe, utilizzo o meno di farmaci sostitutivi, complementari o integrativi). Basti ricordare in questo sen-so, le circa 14 tipologie accreditate del pri-vato sociale per la cura delle dipendenze in Lombardia a fronte delle uniche due della regione Calabria.
Pur nella profonda differenza di offerta tra le varie regioni italiane, permane però ovun-que una età media alta degli utenti, con uno scarso ricambio e una permanenza breve in trattamento delle nuove utenze (per abuso di cocaina, di cannabis, NPS, Meta anfeta-mine, alcool etc). Nuove utenze che nella gran parte non appartengono alla categoria della tossicodipendenza da eroina e che ri-chiedono percorsi diversi, individuali e inno-vativi. L’età media sempre più alta è dovuta a quel più del 60 % delle persone in carico ai servizi con modelli “classici” (in comunità terapeutica con permanenza di 18/30 mesi e somministrazione di farmaci sostitutivi a bassa evolutività). Queste persone, in buona parte consumatori “altamente problematici” (i cosiddetti cronici o non responder), sono sottoposte a trattamenti ripetuti, per periodi lunghi o molto lunghi. I “nuovi consumatori” hanno difficoltà ad accettare l’offerta di ser-vizi così organizzati e saturati.
Abbreviare i tempi della presa in carico
Un problema strutturale quindi è rappresen-tato da quella parte di consumatori e di be-vitori problematici di cui si è detto che non sono attualmente conosciuti e “agganciati” dal sistema dei servizi. La presa in carico av-viene spesso con anni di divario e con mo-tivazioni di accesso prioritariamente legate a gravi compromissioni fisiche e delle rela-zioni, o a problematiche legali. È sempre più
IL SISTEMA DEI SERVIZI evidente la necessità di un aggiornamento
del sistema dei servizi verso una strategia di intervento volta al monitoraggio continuo dei fenomeni, all’attivazione di un intervento precoce e di allerta integrato volto al conte-nimento dei rischi connessi a tali consumi e ad un avvio ai servizi ove necessario. Que-sta rivisitazione del sistema richiederebbe una conoscenza approfondita di tali feno-meni nel loro complesso, per la quale i soli strumenti epidemiologici non bastano; e un adeguamento del modello di cura “classi-co”: si parla di circa 8/10 anni dal momento del primo consumo all’eventuale accesso ai servizi, con una permanenza in trattamento che arriva fino a 20/25 anni.
La realtà dei modelli di consumo differen-ziati, tra “vecchie” tossicodipendenze e nuo-vi giovani abusatori, è rilevabile nelle nu-merose rinate “scene della droga” e dello spaccio: si vedano Rogoredo e Parco delle Groane a Milano, con i suoi circa 600/800 consumatori al giorno presenti; oppure Pra-to in Toscana o ancora Scampia a Napoli. Non trascurabili però sono anche i nuovi mercati via internet per le sempre diverse Nuove Sostanze Psicoattive-NPS (l’Europa ne ha monitorate 600 nuove negli ultimi 4 anni).
Un sistema costruito prioritariamente sulla tossicodipendenza da eroina si sta dunque interrogando su nuovi modelli operativi per adeguarsi una situazione più complessa. Sarebbe necessario mettere in pratica quel-lo che l’Osservatorio Europeo raccomanda nel suo ultimo Report: il varo di una nuova strategia europea sulle droghe e le
politi-che giovanili per il periodo 2014 -20, a favore una integrazione dei 4 pilastri ( prevenzione, cura, Rdd e Rdr, controllo dell’offerta), supe-rando gli approcci ideologici e datati; con una valutazione socialmente e scientifica-mente rigorosa delle misure necessarie per affrontare i fenomeni, e tutelando i diritti dei consumatori e della società nel suo com-plesso. In una logica di poli consumo diffuso o di consumi con fasi diversificate nel corso della vita, la stessa categoria di sostanza pri-maria o secondaria (usata dai servizi e dalla stessa Relazione al Parlamento) è superata. Il mondo dei consumi psicoattivi quindi, è flu-ido e cambia costantemente. Se è vero che le sperimentazioni e gli abusi si modificano nel tempo e sembrano essere condizionate tanto dalle mode e dal mercato, quanto dai bisogni e dalle scelte individuali, è però an-che evidente an-che è in costante incremento proprio quella minoranza di giovani che con un uso/abuso quasi quotidiano di sostanze, in diversi contesti (loisir, lavoro, etc.) è for-temente a rischio di sviluppare dipendenza o altre problematiche, con modalità diverse rispetto a 20 anni fa. Quindi, gli interventi di prossimità ai luoghi ed ai contesti di mag-gior consumo diventano fondamentali e l’in-serimento della Riduzione del danno e dei rischi nei Livelli Essenziali di Assistenza–LEA sembra andare in direzione di un loro raffor-zamento. Attualmente invece i servizi ed i progetti di riduzione del danno e dei rischi non superano i 120 circa in tutta Italia e sono in stato di precarietà.
La RdD è un modello capace anche di af-frontare le nuove tendenze di consumo e di trasmettere la consapevolezza dei rischi, così come è accaduto per l’uso consapevo-le per l’alcol ed anche per il gioco d’azzardo.
IL SISTEMA DEI SERVIZI