di Gina D’Aloise
Sommario: 4.1 Premessa: I prìncipi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) – 4.1.1 Le prime misure adottate per fronteggiare la fase emergenziale – 4.1.2 Il potenziamento del SSN e dell’assistenza ospedaliera – 4.1.3 Il problema delle Liste d’attesa – 4.2 Regioni: tra cooperazione e autonomia – 4.2.1 Le linee per i piani regionali di riorganizzazione – 4.2.2 Il ruolo della sanità privata nell’emer- genza – 4.3 L’importanza del territorio – 4.3.1 Il potenziamento dell’assistenza territoriale – 4.3.2 L’assistenza domiciliare integrata e il ruolo delle Usca – 4.3.3 Telemedicina: La sanità digitale – 4.4 Riflessioni conclusive
4.1) Premessa: I prìncipi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Stiamo riscoprendo, in questi mesi straordinariamente difficili, l’importanza del nostro Servizio Sa- nitario Nazionale fondato su prìncipi di universalismo, globalità, accessibilità delle prestazioni e por- tabilità del diritto alla salute su tutto il territorio nazionale in condizioni di eguaglianza. Fin dall'inizio della crisi, i professionisti del SSN sono stati pienamente e strenuamente impegnati in tutti i suoi diversi ambiti (sanità pubblica, assistenza primaria, assistenza comunitaria, servizi di emergenza, ospedali, farmacie ecc.) nella lotta contro l'epidemia di SARS-CoV-2. Arduo più del solito, il compito della Repubblica nel governare la situazione a livello centrale, coordinare e tutelare la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività mantenendo sempre un faro puntato su quelle condizioni di fragilità e criticità, che hanno avvertito più di altre, il forte urto. Questa emer- genza ha richiesto un complesso di funzioni che ha quale comune denominatore un approccio alle politiche e ai servizi socio-sanitari fondato sull’equità o meglio sull’eguaglianza sostanziale di cui il diritto alla salute scolpito nell’art. 32 Cost. è una delle più evidenti concretizzazioni 164.
Il Servizio Sanitario Nazionale Italiano ha affrontato e affronta tuttora la peggiore minaccia fin dalla sua istituzione, un’epidemia che non ha mai smesso di progredire rapidamente verso uno scenario di diffusione comunitaria nel paese e di porre pressione su tutto il sistema, sugli ospedali e sui reparti di terapia intensiva. È necessario fare una riflessione sulle norme di principio e sull’importanza della
164 R. Balduzzi, Cinque cose da fare (e da non fare) in sanità nella (lunga e faticosa) transizione verso il post-pandemia
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realizzazione di modelli organizzativi che hanno la finalità di rispondere all’assistenza con livelli di cura compatibili con la dignità delle persone e che siano condivisibili.
Durante questa emergenza, ci sono state diverse lacune sul fronte dell’assistenza. Il vulnus maggiore è stato rappresentato dall’incertezza e dal tardivo intervento dell’assistenza territoriale, soprattutto per le categorie di pazienti più fragili. Si è avvertita l’esigenza di maggior tutela, di una diffusione di linee centrali a livello di organizzazione dell’attività assistenziale e non solo. Questo capitolo vuole sottolineare l’importanza del recupero delle funzioni di misurazione e controllo anche con l’ausilio del territorio. Occorre cooperazione, imparzialità e uguaglianza nell’assistenza; proiettare gli obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale in un’ottica collaborativa; intervenire in sussidiarietà e in supporto di esso per l’interesse e la salvaguardia della salute dell’intera collettività.
4.1.1) Le prime misure adottate per fronteggiare la fase emergenziale
In Italia, gli effetti pandemici dovuti al nuovo Coronavirus SARS-CoV-2 hanno provocato un'emer- genza sanitaria per Covid-19 cui è stata data risposta immediata con una serie di misure urgenti fin dalla dichiarazione dello stato di emergenza del 31 gennaio 2020 (dichiarato sino al 31.07.2020 e prorogato successivamente fino al 31.01.2021) sul territorio nazionale per il rischio sanitario con- nesso all’insorgere di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili. Sono stati attuati diversi in- terventi per determinare un contenimento degli effetti epidemiologici, che si è tradotto in prima bat- tuta in misure di sorveglianza sanitaria speciale cd. quarantena con sorveglianza attiva e divieto di spostamento soprattutto per i soggetti con sintomi. Contestualmente, sono stati emanati ed approvati una serie di Decreti-Legge per mettere in campo misure urgenti che, sotto il profilo sanitario, hanno disposto un consistente incremento del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard impegnando le Regioni e le province autonome a redigere programmi operativi per utilizzare ed amministrare tali risorse incrementali, con monitoraggio congiunto del Ministero della Salute e del Ministero dell'Economia e delle Finanze.
4.1.2) Il potenziamento del SSN e dell’assistenza ospedaliera
Tramite il Fondo per le emergenze nazionali il Decreto Cura Italia165 (rifinanziato dal successivo Decreto-Legge cd. Rilancio), ha finanziato l'acquisto di impianti ed attrezzature specificamente diretti alla cura dei pazienti Covid-19, come gli impianti di ventilazione assistita nei reparti di terapia inten- siva ed ha disposto la requisizione di presidi sanitari e di beni mobili e immobili.
165 D.L. 18/2020 convertito con modificazioni dalla Legge n. 27/2020, Misure di potenziamento del Servizio Sanitario
Nazionale e di sostegno economico per famiglie, lavoratori e imprese connesse all'emergenza epidemiologica da Co- vid-19 in https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2020/03/17/20G00034/sg, pagina consultata in data 3.09.20.
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In particolare, le risorse del Fondo per le emergenze sono state utilizzate dal Dipartimento della pro- tezione civile e dal Commissario straordinario per l'emergenza per gli acquisti di dispositivi medici, dei dispositivi di protezione individuale cd. Dpi come le mascherine e di quanto necessario per con- trastare ed affrontare la crisi epidemiologica166.
Dopo il difficile reperimento dei Dpi, a destare maggiore preoccupazione è stata la gestione e l’orga- nizzazione ospedaliera. Tra i vari problemi riscontrati nell’assistenza sanitaria, in particolar modo nel momento culmine dell’emergenza, c’è sicuramente il carico che hanno dovuto affrontare le strutture ospedaliere. I dati dei contagi sono apparsi preoccupanti fin da subito e a spaventare di più è stata la consapevolezza che difficilmente si sarebbe riusciti a far fronte alla richiesta di assistenza e a garantire posti letto e attrezzature in maniera costante. L’ondata di accessi agli ospedali è diventata poco so- stenibile e il Servizio Sanitario Nazionale ha cominciato ben presto a mostrare le sue crepe.
In molti casi il pronto soccorso non è riuscito ad assegnare collocazioni progressivamente in base alla criticità del quadro clinico del paziente che si presentava in ospedale e i vari reparti nel giro di poco si sono riscoperti saturi. «I ricoveri per Covid-19 presentano un valore medio nazionale che ha rag- giunto il massimo tra l’ultima settimana di marzo e la prima di aprile 2020 registrando una oggettiva e significativa variabilità tra le Regioni maggiormente colpite - dagli oltre 130 ricoveri della Lom- bardia ai 39 della Toscana, passando per i 96 dell’Emilia Romagna e i 90 del Piemonte»167.
La Mission del Pronto Soccorso apparve più complessa del solito. Nella sua gestione ordinaria rientra la competenza di garantire risposte e interventi tempestivi, adeguati e ottimali ai pazienti giunti in ospedale in modo non programmato, affrontando le situazioni di emergenza e urgenza clinica e assi- stenziali attuando tutti i provvedimenti immediati salva vita. In una situazione in cui il normale fun- zionamento del Pronto Soccorso viene impedito dalla sproporzione tra la domanda sanitaria, costituita dal numero di pazienti in attesa e in carico, e le risorse disponibili, fisiche e/o umane e/o strutturali necessarie a soddisfarla, si parlerebbe di sovraffollamento – overcrowding ma tale fenomeno viene nettamente distinto dalle così dette “maxi-emergenze”, come quella che stiamo vivendo, il cui deter- minismo si basa su cause diverse e che richiedono l’attuazione di specifiche misure organizzative168. Tra queste, una delle più significative è stata l’emanazione di linee guida degli specialisti per il con- tingentamento degli accessi e la gestione dei pazienti sospetti in Pronto soccorso.
166 Cfr. Cap. VIII, § 8.3.
167 T. Corradori, F. Bravi, G. Valpiani, R. De Vogli, Covid-19: lezioni dall’emergenza, 22 giugno 2020 in
https://www.saluteinternazionale.info/2020/06/covid-19-lezioni-dalla-emergenza/, pagina consultata in data 20.08.20.
168 Ministero della Salute, Linee di indirizzo nazionali per lo sviluppo del piano di gestione del sovraffollamento in
Pronto Soccorso, 2018, pp. 3-6, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_3849_listaFile_itemName_2_file.pdf, pa- gina consultata in data 2.09.20.
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Un documento messo a punto dalla Società della medicina di emergenza – urgenza e da alcuni dei direttori di Pronto Soccorso con le varie indicazioni per le strutture: dalle modalità di individuazione dei casi sospetti, all’individuazione di cinque categorie di pazienti in base alla gravità. Per ognuna di esse vengono indicati, con un inquadramento rapido, la destinazione più opportuna e le procedure di trattamento tempestivo. Il documento parte dalla raccolta e analisi dei dati clinico-epidemiologici delle prime tre Regioni colpite dal Coronavirus: Lombardia, Emilia e Veneto; si dedica poi alle misure di profilassi come la protezione degli operatori, alle modalità di impiego di spazi, presidi e tecnologia e termina con i percorsi diagnostico-terapeutici in Dea - Dipartimento d’emergenza e accettazione e con la gestione dei flussi dei pazienti169.
A risentire di questo carico non è stato solo il primo punto di accesso alla sanità pubblica ma in particolar modo i reparti ospedalieri per le forme critiche che necessitavano di ricovero e osservazione e soprattutto per gli interventi di terapia intensiva e semi-intensiva.
Si è così disposto l'immediato potenziamento dei reparti ospedalieri ampliandone il più possibile la capacità ricettiva, soprattutto nei territori più colpiti, diramando linee di indirizzo assistenziali speci- ficamente individuate dal Ministero della salute per i pazienti affetti da Covid-19. Nella prima fase emergenziale è stata prevista la rapida attivazione di aree sanitarie temporanee, sia all'interno che all'esterno di strutture, pubbliche o private, di ricovero, cura, accoglienza ed assistenza, per la durata del periodo dello stato di emergenza.
Si è resa poi necessaria una rivisitazione del modello organizzativo delle unità operative, anche in base al contesto di riferimento.
4.1.3) Il problema delle Liste d’attesa
Tra gli inconvenienti e i cambiamenti a livello organizzativo dipesi dal Covid-19, figura il prolunga- mento delle liste d’attesa. In Italia si è accumulato un ritardo di diversi milioni di prestazioni sanitarie non rese. Durante la fase più acuta della pandemia in tutte le Regioni, anche quelle meno colpite, sono state interrotte le visite a bassa priorità, per i vincoli normativi di sicurezza imposti (spazi ridotti, sanificazione delle postazioni ecc.).
La maggior parte di queste sono state riprogrammate e differite e ad oggi si nota come le prestazioni sanitarie si effettuano a velocità inferiori rispetto a quelle ordinarie e come i tempi si siano dilatati. L’attività ordinaria è stata inizialmente sospesa con l’obiettivo di ridurre al minimo numero gli accessi per la vetustà degli ospedali e per minimizzare la potenziale esposizione al Covid-19. È cambiato il
169 S. Manca, Coronavirus. Le linee guida degli specialisti per la gestione dei pazienti sospetti in Pronto soccorso, 9
marzo 2020 in https://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=82292, pagina consultata in data 20.08.20.
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concetto di priorità perché la sicurezza e la tutela dal contagio sono a ragion veduta al primo posto e questo non può che comportare un rallentamento nell’erogazione delle prestazioni sanitarie ordinarie. Molti cittadini, a causa delle loro comprovate malattie, sono considerati pazienti fragili e hanno ri- schiato di vedere seriamente compromesse le loro opportunità di cura. La maggior parte di questi pazienti, infatti, sono andati incontro a sospensioni di terapie o cancellazioni di interventi chirurgici, visite di controllo e altri gravi inconvenienti su cui non si è riusciti ad intervenire nell’immediato. I numeri sono preoccupanti perché coinvolgono non solo pazienti cronici ma impediscono o rallentano anche le nuove diagnosi. Le linee guida emergenziali ed i protocolli di trattamento per queste catego- rie di pazienti cercano di uniformare il più possibile i percorsi di assistenza e di evitare disparità regionali.
Lo stesso piano nazionale di governo delle liste d’attesa (PNGLA) 2019-2021 – che è stato approvato il 21 febbraio 2019 con l’Intesa stipulata fra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome – prevede la determinazione dei tempi massimi di attesa per tutte le prestazioni e, per le ipotesi in cui i tempi massimi di attesa non siano rispettati (come in questa situazione di emergenza), stabilisce che do- vranno essere definiti percorsi di tutela per il cittadino, senza costi ulteriori a quelli del ticket, al fine di assicurare la prestazione nei tempi giusti e in un ambito territoriale di prossimità170.
L’arruolamento dei pazienti nei trial clinici necessita un’attenta valutazione. Secondo il parere del Presidente del Consiglio Superiore di Sanità e membro del Comitato tecnico scientifico della Prote- zione Civile, andrebbe data la precedenza ai regimi terapeutici con una chiara influenza sulla soprav- vivenza, mantenendo obbligatori i trattamenti curativi considerando la possibilità di rinviare l’inizio di molte terapie per cui il beneficio atteso è inferiore al rischio di infezione. Nel caso in cui le strutture non riuscissero a restare nei tempi programmati o richiesti dall’urgenza, dovrebbero loro stesse indi- care al cittadino altre strutture in grado di offrire la prestazione entro i tempi indicati.
Queste linee guida vengono considerate come una prospettiva sul rapporto rischio/beneficio dei vari trattamenti in scenari clinici specifici che vanno inevitabilmente riconsiderati. Indubbiamente, le in- dicazioni non riguardano tutti i pazienti a causa delle diverse variabili quali la fase della pandemia e le condizioni della sanità locale, il rischio infettivo individuale, lo stadio dell’infezione/malattia, l’età e i dettagli dello specifico trattamento.
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4.2) Regioni: tra cooperazione e autonomia
Fin dal titolo V171, al termine di un’articolata e talvolta sofferta evoluzione, le Regioni sono state individuate come il baricentro dell’organizzazione e della gestione dei servizi sanitari, demandando agli enti locali il compito di raccogliere il bisogno di salute, di concorrere alla programmazione ter- ritoriale e di controllare che i vertici delle aziende sanitarie, alle quali è affidata l’erogazione delle prestazioni e dei servizi, attuino gli indirizzi e le scelte della programmazione. Gran parte delle di- scussioni sorte circa le rispettive competenze di Stato e Regioni in tema di contrasto alla pandemia Covid-19 sono ben poco fondate sul piano giuridico-istituzionale poiché alcuni modelli regionali re- stano inevitabilmente indietro, non garantendo uguaglianza e accesso alle cure alla collettività. La profilassi per la prevenzione della diffusione delle malattie infettive richiede necessariamente l’adozione di misure omogenee su tutto il territorio nazionale e che in proposito rileva anche la com- petenza legislativa esclusiva statale in tema di profilassi internazionale ai sensi dell’art. 117, comma 2, lett. q, Cost172.
Al contempo, le Regioni possono comunque intervenire con lo strumento dell’ordinanza per fronteg- giare emergenze sanitarie che coinvolgano il loro territorio, senza una preventiva autorizzazione sta- tale, in quanto è la stessa legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale a conferire loro tale po- tere173.
4.2.1) Le linee per i Piani regionali di riorganizzazione
Alcune delle misure già citate sono state attuate per fronteggiare la prima fase emergenziale di accre- scimento della curva del contagio, durante la quale è stata anche sospesa l'ordinaria attività procrasti- nabile di ricovero ospedaliero con conseguente riconversione di unità operative. Per affrontare la cd. fase di convivenza con il virus, l'articolo 2 del decreto Rilancio174 ha previsto, già dal 2020, un raf- forzamento strutturale della rete ospedaliera del SSN mediante l'adozione di specifici piani regionali di riorganizzazione, in grado di fronteggiare in maniera adeguata l’emergenza da Covid-19, ridefi- nendo anche il ruolo delle Regioni chiamate ad attuare i piani 175.
171 La riforma del Titolo V della Costituzione – avvenuta con la legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 – ha affi-
dato la tutela della salute alla legislazione concorrente tra Stato e Regioni, delineando un sistema caratterizzato da un pluralismo di centri di potere e ampliando il ruolo e le competenze delle autonomie locali.
172 L’art. 117 della Costituzione stabilisce che lo Stato mantiene la competenza legislativa esclusiva in una serie di ma-
terie specificamente elencate.
173 Cfr. Cap. III, § 3.1.
174 Decreto-legge n. 34 adottato dal CdM il 13 maggio e pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 19 maggio 2020, convertito
dalla legge n. 77, 17 luglio 2020. Contiene un'ampia serie di misure in materia di salute, sostegno al lavoro e all'econo- mia, di politiche sociali volte ad aiutare la ripresa economica dopo la pandemia tuttora in corso.
175 A. Banchero, I livelli essenziali delle prestazioni sociali sono diventati realtà? Considerazioni in materia di servizi
sociali e sociosanitari, in base alla disciplina della legge 17 luglio 2020, n. 77 in http://www.cortisupremeesalute.it/wp- content/uploads/2020/08/4_I-livelli-essenziali-delle-prestazioni-sociali-sono-diventati-realta_Banchero-2b.pdf, pagina consultata in data 2.10.20.
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La circolare n. 11254 del 29 maggio 2020176, reca criteri specifici finalizzati alla completa attuazione di quanto stabilito dall'art. 2 del Decreto-Legge n. 34 del 2020. L'obiettivo esplicito è di rendere strutturale la risposta emergenziale all'aumento della domanda di assistenza in relazione alle succes- sive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus SARS-CoV-2, ai suoi esiti e ad eventuali accrescimenti improvvisi. Il graduale ripristino delle attività ordinarie avviene poi ripor- tando a regime la rete ospedaliera sul modello Hub e Spoke177, mantenendone il più possibile le fun- zioni e la flessibilità. Le Linee intendono fornire criteri uniformi per la redazione dei piani regionali di riorganizzazione delle reti ospedaliere, fornendo indicazioni sulle procedure di approvazione e monitoraggio.
Come previsto dall'art. 2 del Decreto-Legge n. 34 del 2020, lo stanziamento di 1.467 miliardi per il 2020 è stato postato su apposito capitolo dello stato di previsione del Ministero della salute, da tra- sferire al Commissario straordinario per il contrasto Covid-19. Quest'ultimo, allo scopo di garantire la massima celerità negli interventi di potenziamento della rete ospedaliera, è stato autorizzato a de- legare i propri poteri ai Presidenti delle Regioni e province autonome, in qualità di commissari dele- gati, a titolo gratuito, nel rispetto delle direttive impartite e delle tempistiche stabilite dal Commissario straordinario178.
Più in particolare, ai sensi dei commi 1 e 8 del citato art. 2, le Regioni e le Province autonome sono state chiamate a sottoporre all'approvazione del Ministero della Salute specifici piani di riorganizza- zione della rete ospedaliera a tal fine redatti. I Piani di Riorganizzazione approvati dal Ministero della Salute hanno consentito la programmazione del rafforzamento della rete ospedaliera nazionale tra- mite: l'aumento dei posti letto di terapia intensiva e semi-intensiva con relativa dotazione impianti- stica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ri- strutturazione di unità di area medica; il consolidamento della separazione dei percorsi e ristruttura- zione dei reparti di pronto soccorso con l'individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti di Covid-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi; ovvero lavori di adeguamento e ristrutturazione delle aree destinate alle terapie intensive e semi-intensive, nonché i lavori di sepa- razione dei percorsi e di ristrutturazione dei reparti di pronto soccorso; l'incremento dei mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti Covid-19, per le dimissioni protette e per i
176 Linee di indirizzo organizzative per il potenziamento della rete ospedaliera per emergenza Covid-19.
177 Il modello Hub & Spoke (letteralmente: mozzo e raggi) è un modello organizzativo che prevede centri di eccellenza
(hub) dove concentrare l’assistenza di maggiore complessità e di centri periferici (spoke) dove vengono indirizzati i pa- zienti che hanno superato una certa soglia di complessità.
178 Misure sanitarie per fronteggiare l’emergenza Coronavirus in https://temi.camera.it/leg18/temi/misure-sanitarie-per-
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trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da Covid-19 e l'aumento del personale necessario ad assicurare l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza.
4.2.2) Il ruolo della sanità privata nell’emergenza
La situazione emergenziale ha richiesto, nel periodo di maggior diffusione dell'infezione, l'immediato potenziamento dei reparti di terapia intensiva, soprattutto nei territori più colpiti. Per questo, la circo- lare n. 2619 del 29 febbraio 2020 del Ministero della salute ha dettato le Linee di indirizzo assisten- ziali del paziente critico affetto da Covid-19, sottolineando l'urgenza che le Regioni predisponessero un piano di emergenza per garantite idonei livelli di trattamento attraverso un adeguato numero di posti letto di terapia intensiva, individuando a tal fine una o più strutture da dedicare alla gestione esclusiva del paziente e rispettando alcune condizioni espressamente previste. Successivamente, la circolare del Ministero della salute n. 2627 del 1° marzo 2020 ha richiesto che, nel minor tempo possibile, fosse attivato un modello di cooperazione interregionale coordinato a livello nazionale, con il coinvolgimento delle strutture pubbliche e delle private accreditate che prevedesse, a livello regio- nale, un incremento del 50 per cento dei posti letto in terapia intensiva e del 100 per cento in pneu-