Scopo della osservazione
Lo scopo di questa osservazione è stato valutare gli effetti di un protocollo di riabilitazione fisica sull’ autonomia di marcia in pazienti affetti da arteriopatia obliterante degli arti inferiori al secondo stadio della classificazione di Fontaine. Si è inoltre esaminata la funzionalità endoteliale a livello del microcircolo cutaneo degli arti affetti da AOP prima e dopo l’ applicazione del protocollo riabilitativo.
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Pazienti reclutati
Per la presente osservazione sono stati reclutati 11 soggetti di sesso maschile di età compresa tra i 50 e i 70 anni. I criteri di inclusione sono stati: essere affetti da AOP al secondo stadio della classificazione di Fontaine, avere claudicatio intermittens da almeno un anno, avere a riposo un ankle/brachial index < 0.80 (range 0,8-0,4 ), avere una distanza di claudicazione assoluta compresa tra i 100 e i 400 metri, aver dato il proprio consenso informato a partecipare allo studio.
I pazienti con dolore a riposo o con ulcerazioni arteriose sono stati esclusi così come i pazienti con storia di coronaropatia conosciuta o con ECG da sforzo che presentasse segni di ischemia. Anche i soggetti diabetici sono stati esclusi.
Tra gli undici pazienti reclutati, sei presentavano ipertensione arteriosa come patologia associata, cinque presentavano ipercolesterolemia. Sei dei pazienti reclutati erano fumatori, due erano ex fumatori e tre erano non fumatori. Tutti avevano sospeso l’assunzione di farmaci vasoattivi ed antiinfiammatori almeno una settimana prima che lo studio iniziasse.
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Protocollo riabilitativo applicato
Ciascun soggetto reclutato è stato inserito in un protocollo riabilitativo, della durata di quattro settimane, che prevedeva settimanalmente una sessione di esercizio su treadmill presso gli ambulatori della U.O. di Medicina dello Sport della AOUP.
In totale sono state svolte, ambulatorialmente, cinque sessioni di
training nell’arco temporale di quattro settimane: la prima
sessione è stata fatta all’inizio del protocollo e le successive al termine di ciascuna settimana dello stesso.
Ogni sessione di esercizio su treadmill è stata eseguita con le seguenti modalità: velocità del tapis roulant di 3 km l’ora, pendenza di 10°, interruzione della marcia alla comparsa di claudicazione invalidante (distanza di claudicazione assoluta) o di altro sintomo che impedisse la prosecuzione della marcia. In ciascuna sessione ogni soggetto doveva eseguire questa tipologia di esercizio, con le stesse modalità, per cinque volte.
La distanza di claudicazione assoluta e relativa è stata registrata ad ogni prova.
Ogni paziente è stato inoltre istruito a svolgere a domicilio, una volta al giorno per cinque volte a settimana, un programma di esercizio deambulatorio con le seguenti modalità:
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camminare su terreno pianeggiante, a passo sostenuto e con andatura costante, sino a circa dieci secondi oltre la comparsa di dolore invalidante;
riposare sino alla completa scomparsa del dolore;
riprendere la marcia e proseguirla con le stesse modalità descritte;
ripetere questo esercizio alternato di marcia/riposo, secondo i criteri già esposti, per almeno 45 minuti al giorno.
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Esame della funzione endoteliale
La funzione endoteliale è stata esaminata attraverso lo studio delle modificazioni del flusso sanguigno cutaneo in seguito a cessione locale di acetilcolina (ACh) e nitroprussiato di sodio (NPS) mediante ionoforesi.
La ionoforesi è una procedura utilizzata per ottenere la cessione di farmaci attraverso la cute, mediante applicazione di corrente elettrica a bassissima intensità. Il processo di elettromigrazione e di elettro-osmosi, che questa tecnica determina, fa aumentare la capacità di attraversamento della cute da parte di molecole neutre e con carica.
La corrente necessaria viene fornita da un generatore dedicato che produce corrente a bassa intensità in modo da creare un campo elettrico che possa venir applicato alla cute tramite due elettrodi aventi carica opposta. La sostanza da cedere alla cute deve essere posizionata sull’ elettrodo con carica uguale e nel caso si tratti di molecole bipolari può essere posizionata discrezionalmente su uno o sull’ altro elettrodo.
Dopo aver applicato sulla cute l’ elettrodo con la sostanza prescelta, si posiziona sulla cute l’ altro elettrodo a una distanza di circa 10 cm. La corrente che si sposta da un elettrodo all’ altro veicola la sostanza che si vuole somministrare90.
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La corrente necessaria, per eseguire la somministrazione ionoforetica di ACh e SNP, è stata fornita da un dispositivo alimentato a batteria (Perijont 328, Power Supply), dotato di un elettrodo per la somministrazione di farmaci (PF 383, Perimed, Jarfallan, Sweden).
Il flusso sanguigno cutaneo è stato misurato utilizzando la Flussimetria Laser Doppler, tecnica che sfrutta l’ effetto Doppler per ricavare informazioni dai tessuti esaminati.
Il Flussimetro Laser Doppler (LD) emette un raggio laser a debole energia che penetra il tessuto per circa 1 mm e va a colpire le cellule in movimento all’interno delle arteriole91. Lo strumento misura la variazione di frequenza del raggio laser riflesso dai globuli rossi in movimento, all’ interno dei vasi esposti al fascio luminoso. Tale misurazione dà una rappresentazione stocastica del movimento eritrocitario totale in un dato volume, e si correla al numero di cellule in movimento e alla loro velocità risultando proporzionale alla perfusione ematica del tessuto in esame.
I rilevamenti sono stati eseguiti in una stanza a temperatura controllata (22±1°C), con paziente in posizione supina, dopo un periodo di acclimatamento di venti minuti.
Il flusso sanguigno cutaneo è stato misurato, nel caso di arteriopatia monolaterale, a livello del dorso del piede dell’arto
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colpito, mentre in caso di arteriopatia bilaterale la misura è stata effettuata sull’arto che presentava il valore minore dell’ indice pressorio ABI. Il segnale Laser Doppler è stato continuativamente registrato attraverso un personal computer dotato di software dedicato per l’acquisizione ed elaborazione di tali dati. La calibrazione è stata eseguita attraverso un dispositivo contenente particelle colloidali di lattice il cui moto browniano fornisce il valore standard di riferimento. Prima di iniziare la procedura, l’ elettrodo per la somministrazione del farmaco è stato caricato con 62.5 µL di soluzione di ACh all’1% o con 62.5 µL di soluzione di NPS all’1%, ed è stato poi applicato alla area cutanea di interesse, per mezzo di un disco biadesivo, a 10 mm di distanza da un elettrodo indifferente.
La sonda LD è stata posizionata sulla superficie cutanea del dorso del piede.
Come unità di misura è stata utilizzata l’ Unità di Perfusione convenzionale ( PU; 1 PU=10mV ).
Si è considerato il valore medio del flusso registrato nei 60 secondi precedenti la stimolazione ionoforetica e durante i 60 secondi successivi ad ogni stimolazione ionoforetica.
La risposte del flusso cutaneo alla ionoforesi di ACh e NPS sono state espresse sia in valore assoluto, sia come variazione percentuale rispetto al valore basale.
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L’ ACh è stata somministrata per mezzo di otto procedure ionoforetiche: per ciascuna delle prime 6 è stata utilizzata una corrente con 0.1 mA di intensità per un tempo di 20 secondi, mentre per le due somministrazioni successive si è utilizzato, nell’ordine, una corrente di 0.2 mA per 20 secondi e una corrente di 0.3 mA per 20 secondi. L’ intervallo tra una stimolazione e la stimolazione successiva è stato di 60 secondi.
Dopo un minuto di riposo è stato somministrato il nitroprussiato di sodio, utilizzando una sede cutanea distante 5 cm da quella impiegata per la ionoforesi della ACh. Sono state fatte in tutto tre somministrazioni di NPS: le prime due con 0.1mA di corrente applicata per 20 secondi, la terza con 0.2 mA per 20 secondi. Tra una stimolazione e la successiva è stato lasciato un intervallo di riposo di 180 secondi.
Questa proceduta è stata applicata per ciascun paziente reclutato, sia nel giorno in cui è iniziato il protocollo riabilitativo sia al 28° giorno di tale protocollo.
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Analisi statistica
Il confronto statistico tra i dati ottenuti prima e dopo il programma di riabilitazione applicato è stato eseguito mediante Test “t” di Student per dati appaiati.
Le differenze osservate sono state considerate statisticamente significative per un valore di p< 0.05.
73 Risultati
I pazienti sono stati valutati dal punto di vista clinico sia prima dell’ inizio del protocollo che al termine dello stesso.
Un solo paziente non ha portato a termine il programma terapeutico, a causa di scarsa compliance, ed è stato quindi escluso dalla valutazione finale.
Nei dieci pazienti che hanno terminato il programma riabilitativo si è osservato un aumento statisticamente significativo (p < 0.05) sia della claudicazione relativa, che è passata da un valore medio di 116 47 metri ad un valore medio di 203 86, sia della claudicazione assoluta, che è passata da un valore medio di 200 82 metri ad un valore medio di 400284 metri, al termine del periodo di riabilitazione (Figura 1 e 2).
L’aumento dell’intervallo di claudicazione relativa è risultato più omogeneamente distribuito tra i pazienti (Figura 1), mentre quello della claudicazione assoluta ha interessato prevalentemente un numero più limitato di pazienti (Figura 2). La risposta del flusso cutaneo alla ionoforesi di ACh ha mostrato un incremento significativo (p < 0.05) al termine del periodo di riabilitazione, passando da un valore medio massimo di 451.2 13 % prima della riabilitazione, ad un valore di 608.9 25% (Figura 3).
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La risposta del flusso cutaneo alla ionoforesi di NPS non ha mostrato invece variazioni significative tra prima e dopo il periodo di riabilitazione, passando da un valore medio di 312
50 % prima della protocollo di riabilitazione ad un valore medio di 302 61 %, al termine di esso (Figura 4).
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Discussione
Nella presente osservazione sono stati valutati gli effetti di un protocollo terapeutico di riabilitazione fisica sulla claudicatio
intermittens e sulla funzionalità endoteliale del microcircolo in
pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori al secondo stadio.
I risultati ottenuti hanno dimostrato miglioramenti nei pazienti in esame, sia in termini di claudicatio intermittens che in termini di funzione endoteliale del microcircolo cutaneo.
La claudicazione relativa media del gruppo esaminato è migliorata al termine del protocollo, passando da un valore iniziale di 11647 metri a un valore finale di 20386 metri. La claudicazione assoluta è migliorata passando da un valore iniziale di 20082 metri ad un valore post-protocollo di 400284 metri. Negli stessi pazienti la risposta iperemica cutanea alla ionoforesi di acetilcolina è aumentata, rispetto al basale, al termine del protocollo utilizzato mentre non si è verificata una variazione statisticamente significativa della risposta al NPS. Questi due risultati suggeriscono che un miglioramento della funzione endoteliale abbia avuto luogo, a livello del microcircolo cutaneo preso in esame, al termine del periodo di riabilitazione nei pazienti esaminati.
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Il protocollo di riabilitazione fisica applicato (Partially Supervised
Rehabilitation) può essere considerato un buon compromesso tra
i costosi programmi di riabilitazione totalmente supervisionata e il semplice, ma meno efficace65, esercizio di deambulazione a domicilio.
La maggior o minor efficacia di un protocollo supervisionato rispetto ad uno non supervisionato dipende dalla aderenza e dalla compliance del paziente al trattamento.
In tempi in cui, per vari motivi di economia sanitaria, risulta difficile applicare protocolli terapeutici di riabilitazione fisica supervisionata a tutti i pazienti con claudicatio intermittens, una strategia terapeutica che preveda sessioni giornaliere di training domiciliare non supervisionato e una sessione settimanale da eseguire in ambito ospedaliero sotto supervisione di personale medico, potrebbe essere una buona soluzione con rapporto costo/beneficio favorevole. Il controllo settimanale in ospedale può consentire un miglior coinvolgimento del paziente che potrà sentirsi maggiormente controllato e responsabilizzato per ciò che riguarda l’ aderenza al trattamento. Grazie alla sessione supervisionata il paziente può essere messo al corrente dei progressi che si sono verificati e ricevere pertanto un rinforzo positivo a proseguire il trattamento anche a domicilio.
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La deambulazione domiciliare soddisfa anche l’ esigenza, manifestata da alcuni autori, di privilegiare per questi pazienti una camminata fisiologica, evenienza che non si verifica se il paziente utilizza un tappeto rotante per tutte le sessioni di deambulazione.
I limiti di questa osservazione risiedono nella metodologia impiegata, che non prevedeva un gruppo di controllo o un disegno cross-over, e nel numero molto limitato di pazienti esaminati.
In conclusione si può affermare che questo studio ha fornito un risultato del tutto preliminare circa un possibile effetto favorevole sulla claudicatio intermittens e sulla funzione endoteliale di un programma riabilitativo di pazienti con AOP degli arti inferiori al secondo stadio, basato su esercizio fisico parzialmente supervisionato.
Studi basati su un disegno di tipo “controllato” saranno necessari per verificare il risultato ottenuto in questa osservazione.
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FIGURE
Figura1
Distanza di claudicazione relativa rilevata prima dell’ inizio del protocollo terapeutico ed al termine di esso.
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Figura 2
Distanza di claudicazione assoluta rilevata prima dell’ inizio del protocollo terapeutico ed al termine di esso.
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Figura 3
Risposta iperemica cutanea alla cessione ionoforetica di acetilcolina (ACh) espressa come variazione percentuale della perfusione cutanea basale.
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Figura 4
Risposta iperemica cutanea alla cessiona ionoforetica di nitro prussiato di sodio (NPS) espressa come variazione percentuale della perfusione cutanea basale.
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