OUTCOMEAUXOLOGICO
La statura e il peso dei gemelli sono inferiori ai valori di riferimento per singoli, con maggior deficit per il peso. [31]
I gemelli monozigoti, soprattutto monocoriali monoamniotici, hanno peso ed altezza inferiori ai dizigoti e ai monozigoti dicoriali diamniotici.
Il deficit di crescita tra 2 e 9 anni è tanto più marcato quanto minore era il peso alla nascita, indipendentemente dall’altezza dei genitori.
Alla nascita e a un anno i gemelli presentano peso e altezza inferiori a quelli della popolazione generale e ai fratelli singoli, mentre a 4 anni solo l’indice di massa corporea risulta ancora inferiore a quello medio della popolazione.
Per quanto riguarda i gemelli discordanti, l’entità della differenza di peso alla nascita non si è dimostrata un fattore predittivo sulla crescita successiva ad eccezione che nei gemelli MZ discordanti per più del 20% del peso. Avere un peso alla nascita inferiore a 1.95 Kg è risultato più significativo nella soppressione della crescita successiva rispetto all’entità della discordanza tra i due gemelli. [32]
Nel neonato SGA la crescita di recupero post-natale (catch-up growth) è un processo fisiologico che si verifica durante i primi 4 anni di vita nel 85-90% dei bambini nati SGA o IUGR, anche se nella maggior parte dei casi è completo intorno ai 2 anni. La crescita di recupero tende ad essere assente nei neonati con IUGR asimmetrico, e influenza soprattutto l’outcome neurologico (vedi OUTCOME NEUROLOGICO) e metabolico (vedi OUTCOME METABOLICO).
OUTCOMEENDOCRINO-METABOLICO
Numerosi studi hanno mostrato un’associazione tra basso peso alla nascita (IUGR/SGA, nascita pretermine), frequente nei gemelli, e successivo sviluppo di complicanze metaboliche come insulino-resistenza, obesità, ipertensione, dislipidemia e diabete mellito di tipo 2 (sindrome metabolica).
L’adattamento fetale ad un ambiente intrauterino sfavorevole sembra determinare un alterato “programming” di meccanismi endocrini che predispongono questi soggetti a sviluppare complicanze metaboliche (probabilmente dovuto a modificazioni epigenetiche). In bambini nati SGA è evidente già nei primi anni di vita lo sviluppo progressivo di insulino-resistenza associato ad un rapido incremento ponderale e ad una disposizione centrale di tessuto adiposo [33] [34]. Una crescita di recupero eccessiva determina una precoce comparsa di insulino-resistenza. [35]
Secondo studi epidemiologici, il basso peso alla nascita è associato a:
-‐ Resistenza all’insulina e diabete mellito di tipo 2 -‐ Iperlipemia
-‐ Ipertensione -‐ Ipercortisolemia -‐ Obesità
-‐ Malattia cardiaca ischemica -‐ Insufficienza renale
-‐ Ridotta densità ossea e rischio di osteoporosi -‐ Alterazioni della funzionalità gonadica
OUTCOMENEUROLOGICO
PARALISI CEREBRALE INFANTILE
La paralisi cerebrale infantile (PCI) è un disturbo persistente ma non progressivo della postura e del movimento, dovuto ad alterazioni della funzione cerebrale infantile prima che il sistema nervoso centrale abbia completato il suo sviluppo.
Mentre la prevalenza della PCI nella popolazione generale è dell’1%, nelle gravidanze gemellari si attesta tra il 5,4 e il 10%.
Il rischio di PCI nei nati da gravidanza trigemina risulta essere maggiore rispetto a quello dei nati da gravidanza bigemina (rispettivamente 47 e 8 volte superiore rispetto ai nati singoli).
Mentre tra i nati di peso <2500g ( e soprattutto < 1000g) la PCI risulta più frequente senza differenze statisticamente significative tra gemelli e singoli, nella classe di peso > 2500g i
gemelli presentano un prevalenza di PCI nettamente superiore rispetto ai nati singoli. I fattori di rischio più importanti risultano essere:
-‐ IUGR
-‐ Gemello sopravvissuto alla morte intrauterina del fratello (soprattutto gravidanze monozigoti monocoriali). Secondo l’ipotesi del fenomeno del vanishing twin, molti nati singoli che sviluppano PCI in assenza di problematiche perinatali potrebbero essere ex gemelli sopravvissuti alla morte del co-gemello.
DISABILITÀ COGNITIVE
L’esistenza o meno di differenze statisticamente significative di quoziente intellettivo (QI) tra gemelli e nati singoli è dibattuta. Sicuramente i gemelli presentano fattori di rischio aggiuntivi nei confronti di una disabilità cognitiva:
-‐ maggiore incidenza di prematurità -‐ basso peso per l’età gestazionale -‐ complicanze perinatali
Studi nel Regno Unito hanno messo in evidenza una differenza media di 5 punti di QI fra gemelli e nei singoli; altri studi effettuati in Danimarca invece riportano differenze non significative tra gemelli e nati singoli in relazione alle abilità cognitive valutate tra gli 8 e i 12 anni. [12]
GEMELLI MONOCORIALI E TTTS
L'incidenza di disabilità neurologiche è elevata nei bambini sopravvissuti TTTS, soprattutto in presenza di morte intrauterina del co-gemello. [36]
All’età di 1 anno il 6,7% di questi bambini presenta deficit neurologici persistenti [37] Con un tasso elevato (86,8%), di normale sviluppo neurologico e un'incidenza del solo 6,0% di deficit neurologici gravi, la coagulazione laser intrauterina sembra essere la migliore opzione di trattamento per la TTTS grave. [38]
OBIETTIVI,
PAZIENTI
E
METODI
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’outcome neonatale (morbidità maggiore e mortalità) dei gemelli discordanti per peso analizzando l’influenza individuale e combinata di diverse variabili esplicative: essere il gemello di maggior peso vs gemello di peso minore, entità della discordanza di peso e sesso del co-gemello.
Il nostro obiettivo è stato quello di valutare lo spettro clinico delle condizioni cui possono andare incontro i gemelli appartenenti a coppie di peso discordante per identificare possibili fattori di rischio che espongono il neonato a complicanze maggiori nel periodo neonatale. La conoscenza di tali fattori può permettere di attivare percorsi diagnostico- terapeutici differenziati in funzione della natura e dell’entità del rischio.
Abbiamo incluso in questo studio retrospettivo tutte le gravidanze consecutive che siano esitate nel parto di due gemelli nati vivi con peso discordante, il cui parto è stato espletato nel nostro centro da Gennaio 2007 a Gennaio 2014 inclusi.
Abbiamo escluso le gravidanze plurigemellari.
La discordanza di peso è stata definita come una differenza di peso tra i due gemelli ≥15%, calcolata come: (peso del gemello più grande – peso del gemello più piccolo) / peso del gemello più grande x 100.
In base ai criteri sopra esposti, abbiamo reclutato un totale di 260 gemelli (130 coppie). Il 77,7% (202 neonati) dei nostri gemelli sono nati pretermine, con un età gestazionale (EG) media di 34,41 settimane (range: 26-39 settimane) (Figura 8)