I soggetti AR-V7 + avevano un Gleason Score alla diagnosi più alto di quello dei pazienti AR-V7 negativo, livelli di PSA, PAL e LDH più alti rispetto agli AR-V7 negativo, livelli di emoglobina più bassi rispetto ai pazienti AR-V7 negativo e ed era più frequente che presentassero metastasi viscerali e che avessero ricevuto un trattamento con docetaxel prima dell’ormonoterapia.
Il
TTP
è risultato significativamente più lungo (8 mesi, IC95%: 4.84- 11.17 mesi) nei pazienti AR-V7- rispetto a quelli AR-V7+ (4 mesi, IC95%: 3.51-4.49 mesi) (p<0.001 test di log-rank) come si vede nellaLa
OS
è risultata più lunga nei pazienti AR-V7- al basale (mediana 10 mesi, IC95%: 4.72-15.27 mesi), rispetto ai pazienti AR-V7+ (7 mesi, IC95%: 5.33-9.67 mesi) (p = 0.005 test di log-rank) come riportato inFIGURA 22
, rendendo l’identificazione di AR-V7 dagli esosomi un prezioso marcatore di resistenza all’ormonoterapia.FIGURA 22. Sopravvivenza globale di pazienti AR-V7- vs pazienti AR-V7+.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Negli ultimi decenni grazie a strumenti predittivi e diagnostici sempre più precisi e meno invasivi siamo riusciti a rilevare anche minute quantità di acidi nucleici circolanti nel sangue dei pazienti, creando potenti strumenti per l'analisi molecolare, particolarmente utili per la diagnosi di malattie e per il rilevamento di anomalie genetiche124.
In questo studio abbiamo arruolato pazienti con CRPC, prendendo in esame la variante di splicing AR-V7. La variante 7 di AR risulta essere, clinicamente parlando, implicata nella resistenza ai nuovi trattamenti
ormonali perché è responsabile della sintesi di un’isoforma del recettore androgenico costitutivamente attiva che rende inefficace la ADT50,51.
Il potenziale ruolo predittivo di AR-V7 nella resistenza agli agenti ormonali di nuova generazione (abiraterone e enzalutamide) suscita l'interesse collettivo per la sua futura implicazione nella difficile scelta del trattamento ‘ad hoc’ per ciascun paziente, evitando così terapie inefficaci e potenzialmente dannose.
Anche se promettente il ruolo clinico dell’AR-V7 come biomarcatore predittivo di resistenza all’HT nei pazienti affetti da CRPC, la sua inclusione nella pratica clinica è ancora in discussione a causa del piccolo numero di pazienti arruolati negli studi pubblicati. Sono necessari sforzi per chiarire meglio la capacità predittiva di AR-V7, standardizzare un test di laboratorio clinico sensibile ed economicamente sostenibile per la misurazione, e convalidare i risultati in ampi studi. Diverse esperienze hanno dimostrato e convalidato il suo ruolo non solo in vitro, ma anche in vivo 76,110,119,125.
Un test immunoistochimico è stato recentemente validato per la rilevazione AR-V7 da biopsia tissutale. Lo studio ha dimostrato un chiaro effetto di AR-V7 sui parametri di sopravvivenza e ha confermato il ruolo predittivo di questo biomarker109. Tuttavia, l'uso di questo approccio per monitorare lo sviluppo della resistenza è limitato dall'invasività della
procedura. Inoltre, un singolo campione di tessuto non è rappresentativo dell'eterogeneità dei tumori e l'evoluzione molecolare nel tempo non può essere monitorata, rendendo questo approccio scientificamente sano ma praticamente meno attraente.
L’RNA può essere estratto anche da sangue intero per l'analisi di AR- V7111, ma questo approccio può essere influenzato negativamente
dall'instabilità dell’RNA libero nel sangue e dalla grande quantità di RNA contaminato dai leucociti. Probabilmente questo è il motivo per cui, nello studio di Takeuchi et al.111, l'analisi di AR-V7 da mRNA nel sangue intero ha fallito nel predire la risposta del PSA e la resistenza al trattamento nei pazienti trattati con ormonoterapia.
La scoperta che le cellule tumorali rilasciano in circolo delle vescicole, gli esosomi, cariche di mRNA e altre proteine che possono essere rappresentative dell’eterogeneità tumorale, apre una nuova area di ricerca e offre la possibilità di un test non invasivo per il monitoraggio della progressione tumorale e della risposta al trattamento.
Come fonte di acidi nucleici possono essere usate le CTC per indagare l’eterogeneità tumorale, ma l'estrazione e il lavoro sugli esosomi è notevolmente meno costosa e meno impegnativa delle CTC. Inoltre limitazioni sull'utilizzo di queste sono l'eterogeneità morfologica e immuno-fenotipica (ovvero marcatori epiteliali possono variare
significativamente)117 e la fragilità delle CTC, che possono provocare
inesatte rilevazioni di AR-V7.
Confrontando le CTC e gli esosomi derivati da plasma come fonte di RNA possiamo dire che nel secondo caso abbiamo una maggiore sensibilità dell'approccio esosomiale rispetto alle CTC.
Nel nostro studio è stato valutato il ruolo di AR-V7 come biomarcatore predittivo della resistenza alla terapia ormonale di nuova generazione in pazienti con carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione, al fine di aumentare le probabilità di beneficio per i pazienti e diminuire il numero di coloro che riceverebbero terapie inefficaci. Tutto ciò è conveniente sia in termini di salute dei pazienti che in termini di costi economici.
Questo è il primo studio che ha dimostrato come gli esosomi derivati dal plasma siano una valida fonte di RNA per l'analisi di AR-V7 e che ne conferma il ruolo come importante biomarcatore di resistenza all’ormonoterapia in pazienti con CRPC.
In un recente studio sull'analisi di AR-V7 sulle CTC, è stato dimostrato che l'incidenza e la quantità di AR-V7 aumenta con l’aumentare delle successive linee di terapia, e questo conferma nuovamente il ruolo di AR-V7 come meccanismo di resistenza acquisita alla terapia sistemica75.
Anche se in precedenti lavori75,110 è stato dimostrato che i livelli di AR-
V7 aumentano nel corso del tempo, nel nostro studio solo 4 di 7 campioni hanno presentato un aumento di AR-V7 espresso in copie / ml. Una spiegazione potrebbe essere lo sviluppo di meccanismi aggiuntivi di resistenza. Inoltre, un paziente ha avuto alla progressione una conversione dallo stato AR-V7- ad AR-V7+, dimostrando che questo può essere un biomarcatore dinamico.
Gli studi sulle CTC73,74,110, su campioni tissutali provenienti da biopsie109 e il suddetto studio su RNA esosomiale confermano chiaramente che i pazienti AR-V7 + hanno OS più breve rispetto ai soggetti AR-V7-.
Lo studio fornisce la prova che l'RNA estratto dagli esosomi derivati dal plasma può offrire evidenti vantaggi tra cui: riduzione dei costi, eliminazione dell’invasività della biopsia per un campionamento tissutale e riduzione ai minimi termini dell’effetto negativo dell’eterogeneità tumorale. La disponibilità di un biomarker ottenuto mediante biopsia liquida darebbe la possibilità rivoluzionaria di valutare istantaneamente un marker dinamico, che riesca a monitorare la progressione e quindi l’eterogeneità tumorale nel corso del tempo, e a guidare i medici nelle decisioni di trattamento nei diversi momenti durante il corso della malattia126.
In conclusione il presente studio dimostra che l'RNA estratto da esosomi derivati dal plasma può offrire evidenti vantaggi, snellendo il flusso di lavoro diagnostico, riducendo i costi, eliminando l'invasività del campionamento dei tessuti e minimizzando l'effetto negativo dell'eterogeneità tumorale.
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