PARTE CLINICA

3.1 Introduzione

La radiografia toracica viene raccomandata come parte della valutazione diagnostica in tutti cani con patologie cardiache conclamate o sospette. Il largo utilizzo e la reperibilità, nonché il basso costo, rendono la radiografia il primo mezzo diagnostico impiegato dal medico veterinario per lo studio del sistema cardiovascolare di tali soggetti. Questo studio si basa principalmente su valutazioni soggettive di forma e dimensioni della silhouette cardiaca, delle singole camere, dei vasi polmonari e sulla presenza di edema o versamento. Negli ultimi anni è stato introdotto un metodo per valutare le dimensioni cardiache attraverso parametri quantitativi, oggettivi e ripetibili: il Vertebrale Heart Scale o VHS. La valutazione delle dimensioni dell’atrio sinistro è il metodo indiretto comunemente usato per determinare la gravità del rigurgito mitralico in quanto, poiché fisiopatologicamente correlato all’entità del rigurgito, è considerato indicatore predittivo di sviluppo della mixomatosi. Per studiare le dimensioni di questa camera cardiaca ci sono numerose metodiche ecocardiografiche, ma il costo e la reperibilità dell’apparecchiatura, la competenza tecnica dell’operatore, le condizioni cliniche dei soggetti affetti da tali patologie, rende quest’esame spesso di difficile attuazione. Per questo è stata introdotta una nuova misurazione radiografica dell’atrio sinistro, la misurazione vertebrale dell’atrio sinistro (Vertebrale Left Atrial Scale o VLAS), recentemente inclusa nelle linee guida per la diagnosi e la cura della mixomatosi. Questa nuova misurazione è stata descritta ed è stata comparata alle misurazioni ecocardiografiche LA: AoSx (misura LA sull’asse corta) e LA: AoLx (misura LA sull’asse lunga) in uno studio del 2018 (12) su 103 cani, dei quali solo 15 sani, il resto affetti da MMVD di gravità variabile. I risultati dello studio di Malcolm et.al

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indicarono che la VLAS era una misurazione ripetibile e utile per la prevenzione dell’ampliamento dell’LA nei cani con mixomatosi e che un valore VLAS ≥ uguale a 2,3 era predittivo di ampliamento dell’LA. Tale studio ha evidenziato la necessità di valutare tale parametro in un numero più ampio di soggetti sani.

Figura 9: immagine radiografica rappresentativa del torace laterale destro di un cane con ingrandimento LA secondario a MMVD che rappresenta la misurazione del VLAS. Un calibro digitale è stato utilizzato per disegnare e misurare (in unità arbitrarie) una linea dal centro del carina al margine caudale dell’atrio sinistro dove si interseca con il bordo dorsale della vena cava caudale (#). Una seconda riga è stata tracciata dal bordo craniale di T4(*) e si estende caudalmente e ventralmente al canale vertebrale. La VLAS è stata definita come la lunghezza della seconda linea espressa in unità del corpo vertebrale con una stima vicina a 0,1 vertebre (12).

Scopo del nostro studio è stato quello di applicare le misurazioni VLAS su una popolazione di 31 cani sani, per verificare se la VLAS possa essere utilizzata o meno come indice di dilatazione dell’LA. Inoltre, ci siamo proposti di valutare se ci sia o meno correlazione tra VLAS e VHS.

42 3.2 Materiali e metodi

Questo è uno studio retrospettivo effettuato presso il “Veterinary Teaching Hospital “del Dipartimento di Scienze Veterinarie, dell’Università di Pisa”.

Sono stati inclusi cani visitati fra gennaio del 2018 e novembre del 2020 presso la struttura sopra indicata, a cui sono stati effettuati radiografie del torace, visita cardiologica ed esame ecocardiografico e risultati esenti da patologie cardiotoraciche.

Sono stati esclusi dallo studio i soggetti le cui radiografie mostravano mal posizionamento.

Tutte le radiografie sono state acquisite con lo stesso sistema di radiografie digitali ad alta frequenza (MAXIVET 400 HF, Multinage s.r.l., Cavaria, Varese, Italia) e le immagini vennero analizzate attraverso lo stesso processore d’immagini (Fuji Computed Radiography Capsula X FUJFILM, Tokyo, Japan).

Tutte le misurazioni radiografiche sono state eseguite con lo stesso programma software (Horos, Horosprojet .org, Nimble Co LLC d/b/a Purviewin Annapiolis, MD, USA).

Le misurazioni per la VLAS sono quelle stabilite da Malcom et.al.

Vengono tracciate due linee:

• la prima si estende, dal centro del carina fino al margine più caudale dell’atrio sinistro, dove si interseca con il bordo dorsale della vena cava caudale. La carina viene descritta da Malcom et.al come la struttura radio lucente circolare o ovoidale, nella trachea, corrispondente alla biforcazione tracheale, nei bronchi principali di destra e di sinistra;

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• una seconda linea, della stessa lunghezza della prima, è stata tracciata cominciando dal bordo craniale di T4, con direzione cranio caudale, parallelamente ai corpi vertebrali e ventralmente ad essi (fig.: 10).

Figura 10: immagine radiografia torace latero-laterale destra di un cane sano. Un calibro digitale è stato utilizzato per disegnare e misurare (in unità arbitrarie) una linea dal centro del carina al margine caudale dell’atrio sinistro dove si interseca con il bordo dorsale della vena cava caudale (segmento verde). Una seconda riga è stata tracciata dal bordo craniale di T4 e si estende caudalmente e ventralmente al canale vertebrale (linea rossa). La VLAS è stata definita come la lunghezza della seconda linea espressa in unità del corpo vertebrale e risulta pari a 1,7 vertebre. [Fonte: “Veterinary Teaching Hospital “del Dipartimento di Scienze Veterinarie, dell’Università di Pisa].

Sugli stessi radiogrammi è stato misurato anche il VHS che prevede:

• la misurazione dell’asse lungo, che va dal margine ventrale della biforcazione tracheale, fino al punto più distale dell’apice cardiaco;

• la misurazione dell’asse corto, nella terza regione centrale del cuore perpendicolare all’asse lunga.

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Entrambe queste misurazioni sono state poi rapportate alle vertebre partendo dal margine craniale di T4 ed il numero delle unità vertebrali, con una stima vicina a 0.1 vertebre, dalla somma di queste misurazioni è stato ricavato il VHS (fig.11)

Figura 11: -VHS: Metodo per la determinazione della misurazione della VHS su una radiografia del torace in proiezione laterolaterale. Il valore del VHS è dato dalla somma dei due assi maggiore(A) e minore (B) rapportati all’asse vertebrale, partendo dal margine craniale di T4; se il valore del VHS risulta compreso tra 8,7 e 10,7, il valore ottenuto è compatibile con un cuore di dimensioni normali (7).

Tutti i cani inclusi nello studio sono stati sottoposti ad un esame ecocardiografico in un arco di 7 giorni pre o post l’esame radiografico, e l’esame ecocardiografico effettuato dallo stesso cardiologo con lo stesso ecografo (Aplio 300, Canon Medical System, Europe, Zoetermeer, Netherlands). Contemporaneamente a quest’esame i soggetti sono stati sottoposti ad un ECG. I cani per questa procedura diagnostica non sono stati sedati e sono stati posizionati in decubito laterale destro e sinistro; l’esame comprendeva le modalità 2d, m-mode e color doppler. La misura dell’LA/Ao è stata determinata da una visione ad asse corta parasternale di destra e la misura delle dimensioni dell’aorta sono state prese nel momento più precoce della diastole, cioè la prima immagine dopo la chiusura della valvola aortica; per la determinazione di tale momento è stato usato l’ECG. LA è stato considerato nella norma per un cutoff di LA/Ao < a 1.6.

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Abbiamo utilizzato come software il GraphPad Prism 5.0; per valutare la distribuzione dei dati è test utilizzato lo Shapiro-Wilk test; per valutare la correlazione fra VLAS e VHS il test utilizzato è stato lo Spearman's correlation coefficient, e sono stati considerati statisticamente significativi valori di P < 0.05.

3.3 Risultati

Sono stati reclutati 31 cani in buona salute, di età media di anni 5.87 (tra 1-16.75 anni); 13 maschi e 17 femmine. Questi soggetti presentavano peso variabile (Tab.1), appartenevano a razze diverse (Tab.2) e sono stati sottoposti all’esame radiografico per

stadiazione di malattia oncologica o profilassi pre-intervento chirurgico.

Peso Numero cani <5Kg 13

5-10Kg 4

≥10Kg<20kg 3

≥20kg<30kg 5

≥30kg 6 Tab. 1 Cani divisi per peso corporeo

Razza Numero

cani

Razza Numero cani

Chihuahua 13 Dogo argentino 1

Meticci 2 Barbone nano 1

Golden Retriever 3 Meticcio Pinscher 1

Labrador 2 Pastore asia centrale 1

Belgian Malinois 1 Bassotto 2

Pastore Maremmano 1 Pastore tedesco 1

Yorkshire Terrier 1 Bracco ungherese 1

Tab. 2 Razze canine presenti nel gruppo

Tutti i soggetti sono stati sottoposti anche ad esame ecocardiografico e non hanno evidenziato nessun tipo di alterazione rilevante.

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Le misurazioni effettuate su ciascun soggetto, per il VHS e per il VLAS, sono riportati nella Tab.3

Tabella 3: misure della VLAS, del VHS e del rapporto LA/oA nei 31 cani presenti nello studio.

I valori di VHS e VLAS sono risultati essere distribuiti normalmente.

I valori VLAS e VHS sono espressi come media +/- deviazione standard.

Razza VLAS VHS LA/Ao

Barbone Nano 1,8 9,5 1,33

Malinois 1,7 9,6 1,37

Chihuahua 2,1 10,1 1,24

Bassotto 1,6 9,9 1,34

Labrador 1,6 10 1,43

Pastore dell'Asia Centrale 1,6 10 1,36

Pastore Tedesco 1,5 9,2 1,43 Chihuahua 1,9 9,6 1,2 Chihuahua 1,9 10,1 1,4 Chihuahua 1,7 10,1 1,5 Meticcio 2,1 11 1,33 Chihuahua 1,9 9,8 1,5 Golden Retriever 2,1 10,4 1,34 Chihuahua 1,9 9,8 1,3 Chihuahua 1,4 10 1,5 Chihuahua 1,5 9,2 1,55 Meticcio di Pastore Maremmano 1,7 9,5 1,2 Chihuahua 1,5 10,1 1,1 Meticcio di Pincher 1,8 9,8 1 Chihuahua 1,5 9,5 1,5 Chihuahua 1,9 10,5 1,3 Chihuahua 1,8 9,6 1,1 Chihuahua 1,9 10,5 1,2 Meticcio 2,1 9,8 1,27 Golden Retriever 1,6 9,6 1,59 Bassotto 1,9 9,5 1,06 Labrador 1,7 10 1,3 Bracco Ungherese 1,6 9,5 1,44 Golden Retriever 1,7 9,7 1,41 Dogo Argentino 1,8 10 1,26

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Il valore medio della VLAS era 1.76+\- 0.2 (range 1.56-1.96).

Il valore medio della VHS era 9.86+\- 0.4 (range 9.46 -10.26).

Basandosi sull’analisi multivariata nessun effetto di sesso, peso corporeo ed età è stato riscontrata sulla VLAS.

E’ stata riscontrata una correlazione lineare positiva tra VLAS e VHS (r = 0.40; P = 0.02)

3.4 Discussione

Lo studio sulla VLAS è stato effettuato su un campione di cani in buona salute ed ha portato a stabilire che questo parametro è utile e affidabile per la misurazione radiologica dell’AL. L’intervallo di riferimento ottenuto da questo studio per la VLAS in cani sani (tra 1.56 e 1.96) è in linea con quello ottenuto nello studio di Malcom at.al. in cui si propone un cutoff VLAS ≥ 2.3 diagnostico della dilatazione dell’LA.

La correlazione positiva tra VHS e VLAS potrebbe stare ad indicare, che come il VHS, la VLAS possa essere influenzata dalla razza e pertanto dalla dimensione, inquanto una variazione di razza riscontrata nei cani di piccola taglia, sta proprio nella lunghezza del corpo vertebrale. L’influenza dello “score” sulla VLAS non è stata valutata in questo studio; studi precedenti hanno preso in considerazione tale influenza sul VHS ritenendola possibile. I cani in esame risultavano tutti in buona salute, non erano né obesi né cachettici, compresi in un’ampia varietà di cani di peso e di età diverse, tuttavia non erano presenti soggetti di razza brachicefala. Le razze brachicefale presentano un tipico torace “a botte” e la conformazione delle vertebre toraciche presenta delle anomalie che

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potrebbero alterare i risultati sulle misurazioni bassate su di esse. Dato che tali soggetti non sono stati presi in esame, l’intervallo di riferimento stabilito potrebbe non essere applicabile ai cani brachicefali. Come già stato fatto per il VHS si ritiene opportuno un’ulteriore indagine che prenda in considerazione la VLAS nelle diverse razze. Inoltre, come già accennato, gli animali presi in considerazione non comprendevano cani in sovrappeso, né animali dispnoici, né aggressivi questi potrebbero comportare un elevata variabilità nelle misurazioni.

3.5 Conclusioni

Questo studio, oltre ad aver confermato che la VLAS è un indice predittivo per la dilatazione dell’LA, ha fornito un intervallo di riferimento della VLAS su cani sani (tra 1.56 e 1.96), verificandone sia l’attendibilità che la ripetibilità. Inoltre, è stata trovata una correlazione positiva tra VLAS e VHS (r=0.40, p=0.02). Ulteriori studi si rendono necessari per stabilire se questo valore sia misurabile nei soggetti brachicefali e se sia di utilità diagnostica nei cani affetti da patologie cardiache, come la mixomatosi della valvola mitralica. Inoltre, se la ripetibilità e l’attendibilità di questo parametro risultino invariate, se tali misurazioni venissero effettuate da medici non specializzati in radiologia e se i macchinari utilizzati non fossero di buona qualità, come quelli utilizzati in questo studio.

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