"Nuovo metodo radiografico per la misurazione della dimensione dell'atrio sinistro nel cane: studio preliminare"

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Nuovo metodo radiografico per la misurazione

della dimensione dell’atrio sinistro nel cane:

studio preliminare

Candidata: Sorbelli Sarah Relatore: Prof. Simonetta Citi

Correlatore: Prof. Rosalba Tognetti

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Ai miei maestri di vita …

Mamma, Mattia e Mia

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INDICE

Riassunto/Abstract

Capitolo 1: Malattia mixomatosa della valvola mitralica

1.1 Epidemiologia

1.2 Eziologia

1.3 Patogenesi

1.4 Fisiopatologia

1.5 Sintomatologia

1.6 Visita clinico

1.7 Classificazione della malattia

1.8 Diagnosi

1.8.1Biomarker

1.8.2 Elettrocardiografia

1.8.3 Radiologia

1.8.4 Ecocardiografia

1.9 Terapia

Capitolo 2: tecniche diagnostiche per la valutazione della

dimensione dell’atrio sinistro

2.1 Radiologia toracica

2.1.1 Valutazione soggettiva: segni radiografici primari e

secondari

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2.2 Ecocardiografia

2.2.1 Rapporto atrio sinistro ed aorta

2.2.2 Rapporto tra diametro atrio sinistro asse lungo e aorta

2.2.3 Area dell’atrio sinistro

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Capitolo 3: parte clinica

3.1 Introduzione

3.2Materiali e metodi

3.3 Risultati

3.4 Discussione

3.5 Conclusioni

Capitolo 4: Bibliografia

Ringraziamenti

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Riassunto/abstract

Nei cani la malattia cardiaca riscontrata più comunemente è la mixomatosi della valvola mitralica. L’indice predittivo maggiormente riconosciuto di mixomatosi e indicatore per eccellenza della gravità del rigurgito mitralico nel cane è la dilatazione dell’atrio sinistro (LA). Numerosi sono i metodi ecocardiografici per la misurazione dell’LA, ma questa metodica diagnostica non è sempre attuabile. Per questo motivo, è stata introdotta nelle linee guida per la diagnosi della mixomatosi, una nuova misurazione dell’LA radiografica di più facile attuazione. Tale studio è basato sullo score del VHS. Uno studio preliminare di Malcom et.al. per la misurazione dell’LA vertebrale (VLAS), ha previsto un campione di soggetti sani esiguo per stabilire un “range” nella popolazione canina. Scopo del nostro studio è quello di valutare l’effettiva applicabilità di questa misurazione, realizzandola in un campione di soggetti sani più numeroso, in modo da poter definire un cut-off

Parole chiave: VLAS, mixomatosi della valvola mitralica, misurazione vertebrale dell’LA.

Summary

The most commonly encountered heart disease in dogs is myxomatosis of the mitral valve. The most recognized predictive index of myxomatosis and indicator par excellence of the severity of mitral regurgitation in dogs is the dilation of the left atrium (LA). There are numerous echocardiographic methods for measuring LA, but this diagnostic method is not always feasible. For this reason, a new, easier to implement radiographic LA measurement has been introduced in the guidelines for the diagnosis of myxomatosis. This study is based on the VHS score. A preliminary study by Malcom et.al. for the measurement of vertebral LA (VLAS), required a small sample of healthy subjects to establish a "range" in the canine population. The purpose of our study is to evaluate the effective applicability of this measurement, making it in a larger sample of healthy subjects, in order to define a cut-off

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CAP 1: Malattia mixomatosa della valvola mitrale

1.1 Epidemiologia

La degenerazione mixomatosa della valvola mitrale (MMVD) è la causa primaria di Insufficienza mitralica, la patologia cardiaca più comune nel cane; il 75-80% dei casi di cardiopatie nel cane è dovute a insufficienza cronica della valvola mitralica (CMVI-chronic mitral valve insufficiency), anche detta endocardiosi mitralica o patologia valvolare cronica (1). Le razze più colpite sono quelle di taglia medio/piccola (Cavalier Kings Charles Spaniels, nel Bassotto e nel Barboncino Toy); in queste razze l’evoluzione risulta essere più lenta rispetto ad altre (2). Nel CKCS (Cavalier Kings Charles Spaniels) quasi la totalità dei soggetti (90%) presenta questa patologia a 10 anni di età (3). Nei cani di grossa taglia tale patologia è meno frequente, ma il suo decorso è talvolta più veloce e la disfunzione valvolare più evidente, con prognosi spesso riservata. La prevalenza di patologia è strettamente correlata con l’età, con un’incidenza del 75% nei cani sopra i 7-8 anni (2).

1.2 Eziologia

La mixomatosi si riscontra prevalentemente a carico della valvola mitralica di sinistra, sebbene in almeno il 30% di questi soggetti sia coinvolta anche la valvola tricuspide di destra, più raramente l’aortica e la polmonare (4,2). L’eziologia è ancora sconosciuta, ma data l’elevata incidenza in alcune specie, si suppone che vi sia una componente ereditaria e che questa sia a carattere poligenico. La natura poligenica dell’ereditarietà di tale carattere implica che diversi geni contribuiscono al manifestarsi di tale patologia e che si debba raggiungere una certa soglia affinché la malattia si manifesti; tale soglia è più bassa nei maschi rispetto alle femmine, infatti l’incidenza con cui colpisce i maschi rispetto alle femmine è di 1,5, inoltre nel maschio si riscontra un grado maggiore della malattia in età inferiore rispetto alla femmina (4). Gli altri fattori come l’esercizio fisico e la dieta, che contribuiscono all’eziologia della patologia, hanno minor rilevanza rispetto alla genetica e sono stati

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poco trattati. Per il momento, sono stati identificati due loci genetici nei CKCS che sembrano ripetersi in tutti i soggetti affetti da MMVD (1). Anche nel cane, come nell’uomo, i disordini a carico del tessuto cartilagineo possono predisporre a tale patologia, in particolare la broncomalacia e il collasso tracheale che spesso si riscontrano in queste razze (1). Lo studio di Pedersen ha rivelato che l’82% dei CKCs di età compresa tra i due e i tre anni ed il 97% dei cani dai tre anni in su presentano vari gradi di prolasso della valvola mitralica, che è uno dei fattori di predisposizione per l’MMVD. La disfunzione endoteliale provoca un ulteriore ispessimento dei lembi valvolari a causa della sollecitazione provocata dal flusso del sangue sulle pareti. Recentemente è stato riconosciuto che la concentrazione del neurotrasmettitore serotonina potrebbe essere associata all’MMVD. Lo studio di Ljungvall ha rivelato che i cani con un MMVD grave, avevano livelli di serotonina sierica più bassi di quelli sani(P=.0025) e di cani con lieve MMVD (P-.0011); Inoltre è stato anche scoperto che le concentrazioni di serotonina diminuivano se aumentava il rapporto tra atrio sinistro e radice aortica (5).

1.3 Patogenesi

La MMVD riguarda l’intero apparato valvolare: lembi, anelli valvolari e corde tendinee che subiscono un progressivo indebolimento del tessuto connettivo e un anormale organizzazione del collagene, con accumulo di glicosamminoglicani (GAG). Grossolanamente questo processo dipende dalla formazione di noduli nella regione di opposizione dei lembi valvolari e il progredire della malattia porta alla formazione di placche e alla degenerazione delle corde tendinee. Il risultato dell’instabilità valvolare è il prolasso di questa valvola all’interno dell’atrio, durante la sistole ventricolare. La deformazione dei lembi valvolari, dovuta all’accumulo dei GAG, non permette la corretta apposizione di questi e quindi la perfetta chiusura della valvola determinando un rigurgito di sangue dal ventricolo all’atrio (1). Questa patologia ha un decorso molto lento, ci possono volere molti mesi, addirittura anni, perché si manifesti. La maggior parte dei soggetti colpiti, prima della manifestazione clinica dell’insufficienza cardiaca congestizia, sviluppa un murmure all’ascoltazione riconducibile al rigetto della valvola mitralica. Nella patogenesi della malattia, i

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fattori genetici rivestono un ruolo importante, il che è coadiuvato dal fatto che la malattia prevale in certe razze di cani. Sembra che in cani con un bagaglio di ereditarietà importante la malattia progredisca più rapidamente in età prematura (Swenson). Il corso della malattia può avere diversi percorsi di progressione:

1) iniziare in tarda età, progredire lentamente e non terminare mai con un’insufficienza cardiaca;

2) progredire lentamente e poi all’improvviso sfociare rapidamente in insufficienza cardiaca acuta, dopo un evento scatenante, come la rottura della corda tendinea; 3)progredire lentamente e alla fine terminare con l’insufficienza cardiaca;

4) progredire in modo sub clinico, senza alcun sintomo evidente e finire con la morte improvvisa.

Una delle cause di morte improvvisa è la rottura dell’atrio sinistro, che si verifica di rado. Più comunemente i cani con MMVD muoiono o gli viene fatta l’eutanasia per il progredire dell’insufficienza cardiaca e dell’edema polmonare e il peggioramento dei sintomi clinici. Consideriamo comunque che la maggior parte dei cani con MMVD non sviluppa un’insufficienza cardiaca congestizia e quindi ha una prognosi favorevole (5). La sopravvivenza media dei cani con insufficienza cardiaca congestizia moderata o grave è di 33 mesi per la moderata e 9 per la grave. I cani con fibrillazione atriale hanno avuto un tempo di sopravvivenza più corto in media (195 giorni), rispetto ai cani senza aritmia (632 giorni) (5).

1.4 Fisiopatologia

Il volume totale di sangue espulso dal ventricolo durante la sistole rappresenta la differenza tra il volume ventricolare diastolico (max) e il volume sistolico (min) (1). La frazione del volume diastolico che arriva al ventricolo si aggira attorno al 50- 65 % del volume di sangue circolante. Il volume di sangue immesso nell’aorta (volume di sangue ascendente) in un cane in buona salute, corrisponde al volume di sangue espulso dal ventricolo durante la sistole, in quanto i lembi valvolari della valvola mitralica si chiudono perfettamente non permettendo alcun rigetto nell’atrio,

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mentre in un soggetto affetto da MMVD i lembi valvolari non collimano perfettamente e durante la diastole ventricolare si ha un rigurgito di sangue all’interno dell’atrio. Questo sangue refluo, che tornerà all’atrio, non verrà di conseguenza immesso nell’aorta; questa perdita, avvertita dai barocettori, sarà inizialmente compensata da un aumento della frequenza cardiaca da parte del simpatico (1). Il diminuito apporto di sangue nell’aorta comporta una diminuzione della pressione sanguigna sistemica con conseguente decremento della concentrazione salina (NaCl), che viene percepito dalla macula densa del rene, che determina la liberazione di renina da parte delle cellule dell’apparato Justaglomerulare. La liberazione di renina provoca la cascata del RAAS (renina, angiotensina, aldosterone), responsabile della vasocostrizione, della ritenzione del sale e dell’acqua, che permettono il normalizzarsi del volume ematico che fluisce nell’aorta. Il risultato è che il volume diastolico aumenta, mentre quello endo-sistolico rimane invariato, con conseguente dilatazione ed ipertrofia eccentrica ventricolare, che assume così un aspetto più globoso. In modo simile, l’atrio sinistro si dilata per accogliere il sangue refluo rigettato al suo interno durante la diastole. L’ampliamento delle due camere cardiache sinistre permette la normalizzazione della pressione, evitando l’aumento di sviluppi secondari della pressione venosa polmonare, che porterebbero come conseguenza edema polmonare (1). Uno studio recente ha rivelato che, nella maggior parte dei cani, la dilatazione delle camere cardiache si ha nell’anno che precede l’insufficienza cardiaca congestizia (5). Questo perché, se la quantità di sangue rigettata nell’atrio sinistro durante la diastole è limitata, tali meccanismi compensatori permettono una normalizzazione del funzionamento cardiaco e pertanto il cane non presenta segni clinici, pur essendo affetto da patologia cardiaca. In questi soggetti il murmure cardiaco viene scoperto al momento della routine vaccinale. Sfortunatamente, il processo degenerativo della mixomatosi è spesso progressivo e ciò porta al peggioramento della malattia: lo sviluppo del prolasso e il rigetto aumentano lo stress sulla valvola deformata, il che probabilmente si evidenzia con un ulteriore danno ai lembi della stessa (1).Mentre l’ipertrofia ventricolare eccentrica provoca la dilatazione dell’anello valvolare, questa deformazione implica l’aggravarsi del malfunzionamento mitralico, quindi del rigetto, per la non corretta corrispondenza dei lembi valvolari. I

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processi di attivazione del RAAS e la dilatazione delle camere sinistre (ipertrofia eccentrica sia dell’atrio che del ventricolo), che in un primo momento hanno compensato il difetto cardiaco, risultano essere la causa del progredire della stessa. L’atrio sinistro non riesce più a compensare l’aumento del sangue rigurgitato al suo interno durante la diastole con la dilatazione, questo porta ad un aumento della pressione al suo interno e conseguentemente, all’aumento della pressione nella vena polmonare. Lo stress sulla parete cardiaca, dovuta all’aumento della pressione, comporta lo stiramento dei cardiomiociti e l’assottigliarsi della parete stessa, l’arrotondamento dell’apice del ventricolo sinistro e la diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro che contribuisce allo sviluppo delle manifestazioni cliniche. L’aumentata pressione a livello polmonare provoca un diminuito riassorbimento da parte dei capillari distali del fluido interstiziale, che si accumula con la formazione di edema polmonare (1).

1.5 Sintomatologia

In razze naturalmente predisposte alla malattia, è possibile riscontrare all’auscultazione, in alcuni soggetti asintomatici, il caratteristico murmure. Il decorso asintomatico è spesso lungo, l’esordio dei primi sintomi solitamente si ha con lo sviluppo di insufficienza cardiaca sinistra. Il paziente di solito presenta tachipnea, dispnea, tosse o sincope. La tosse è aspra e secca, può gradualmente aumentare di frequenza e può essere un sintomo di edema o di compressione del bronco principale da parte dell’atrio sinistro. Una tosse simile si riscontra anche nel corso di altre patologie polmonari come la bronchite cronica nei cani di piccola taglia e può essere scambiata per edema polmonare. Quest’ultimo è di solito accompagnato da tachipnea e/o dispnea, quindi può essere d’aiuto sapere dal proprietario se, recentemente, si è accorto di un’aumentata frequenza respiratoria. La dispnea può essere anche dovuta a effusione pleurica o ascite dovuta ad insufficienza cardiaca di destra. L’insufficienza cardiaca destra si ha con il progredire dell’MMVD, con insufficienza della tricuspide. La sintomatologia può comparire gradualmente o può manifestarsi in modo acuto all’improvviso. Probabilmente il proprietario non ha notato la progressiva intolleranza all’esercizio fisico del cane e

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solo con l’episodio acuto, è entrato in allarme. Tale episodio può essersi verificato per la rottura della corda tendinea, per l’instaurarsi di un’aritmia (solitamente fibrillazione atriale) o qualsiasi tipo di evento stressante per l’animale come la separazione dal proprietario, ambiente nuovo, uno sforzo. Auscultare il tipico murmure, sopra l’area mitralica, può essere utile per la diagnosi di MMVD, ma per confermare l’insufficienza cardiaca è necessario fare uno studio radiografico. L’ecocardiografia attesta la dilatazione delle camere, il volume di sangue rigurgitato, la gravità della degenerazione mitralica, il prolasso della valvola, la rottura della corda e l’ipertensione polmonare (5).

1.6 Visita clinica

Il proprietario spesso riporta, alla visita clinica, una ridotta tolleranza dell’animale all’esercizio fisico, tosse notturna, episodi di sincopi, edema periferico. Alla visita clinica generale il tempo di riempimento capillare deve essere inferiore ai due secondi, se così non fosse, vi sarebbe una diminuzione della portata cardiaca; se le mucose risultano cianotiche e grigiastre ci troviamo di fronte ad insufficienza cardiaca grave (6). Questa patologia parte da un murmure sistolico nell’area mitralica che si intensifica fino ad irradiarsi alla parete destra del cuore ed all’area polmonare. Il murmure può fornire preziose informazioni sulla gravità della malattia, la sua intensità dipende dal progredire dell’MMVD e dall’instaurarsi dell’insufficienza cardiaca. I cani che sviluppano insufficienza cardiaca hanno prognosi infausta, mentre gli altri hanno prognosi favorevole. Un aumento di intensità del suono, del primo tono cardiaco, S1 (si forma appena dopo l’inizio della sistole ed è dovuto soprattutto alla chiusura della mitrale) e una diminuzione del suono, del secondo tono cardiaco, S2(si verifica all’inizio della diastole ed è dovuto alla chiusura della valvola aortica e polmonare), in presenza del suono S3 (si verifica in protodiastole, quando il ventricolo è dilatato e ha una compliance ridotta; durante la fase di riempimento ventricolare diastolico passivo ed è di solito indice di una grave disfunzione ventricolare) sono sintomi di MMVD da lieve a grave. Un murmure a destra può indicare la radiazione di un alto murmure mitralico a destra, oppure un concomitante rigetto della tricuspide e possibile ipertensione polmonare

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(PHT). Un forte murmure sistolico è stato significativamente associato a una pressione di rigetto della tricuspide (TR) di ≥ 35mmHg. Un murmure apicale più forte a destra rispetto a sinistra ha un valore predittivo (PPV) dell’83% ed una specificità del 96% per TR con gradiente ≥ 35mmHg; quando associato ad evento sincopale, il valore predittivo sale al 92% e specificità scende al 92% (5).

1.7 Classificazione della malattia

Nel 2009 l’American college of Veterinary International Medicine (ACVIM) pubblico uno studio, che prevedeva la suddivisione dei soggetti in esame in quattro categorie, a seconda del progredire della malattia, successivamente ampiamente adottato dai cardiologi. I cani vennero suddivisi in quattro categorie principali, dalla lettera A alla D. L’importante è notare che il progredire attraverso questi stadi della malattia è a senso unico; una volta che il paziente progredisce fino allo stadio C, ad esempio, non ritorna allo stadio B se non dopo che si sia clinicamente stabilizzato, dall’inizio della terapia; inoltre vengono utilizzate sottocategorie numeriche, le più importanti delle quali, dal punto di vista clinico, sono la B1 e la B2 in cui è stato suddiviso lo stadio B.

Fase A identifica i cani ad alto rischio di sviluppare una malattia cardiaca, ma che non hanno nessun identificabile disordine cardiaco strutturale in corso (ad esempio gli Spaniel o altre razze predisposte senza murmure cardiaco).

Fase B identifica cani con malattie cardiache strutturali (ad esempio soggetti che presento il tipico murmure da rigetto), ma che non hanno mai sviluppato segni clinici da insufficienza cardiaca congestizia. C’è una corrente di pensiero che sostiene di iniziare la cura, per ritardare l’instaurarsi dei segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia, in pazienti nella fase B, con avanzati cambiamenti della morfologia cardiaca. Per questo lo stadio B, come precedentemente anticipato, viene suddiviso in due sottocategorie numeriche.

La fase B1 descrive cani asintomatici, che non hanno evidenziato, né con le radiografie né con l’ecocardiografia, alcuna variazione strutturale o comunque variazioni significative per le quali iniziare una terapia appropriata.

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Fase B2 insieme di cani asintomatici, che presentano un rigetto della valvola mitralica in stadio avanzato.

Fase C tratta di cani con segni clinici di insufficienza cardiaca, passati o presenti, dovuti all’MMVD.

I ricercatori si sono occupati separatamente dei cani con insufficienza cardiaca acuta, che richiedono un trattamento ospedaliero e di quelli per i quali l’insufficienza può essere curata ambulatorialmente. È importante sottolineare che alcuni cani, presentati per la prima volta alla visita clinica, affetti da insufficienza cardiaca possono presentare segni clinici gravi che necessitano terapie aggressive (ad esempio ventilazione assistita e una riduzione del post carico) che solitamente sono riservati a pazienti refrattari a terapie standard.

Fase D tratta di cani allo stadio finale della malattia, refrattari alle cure standard. Tali pazienti richiedono strategie terapeutiche avanzate o specializzate per poter convivere con la malattia, ma ad un certo punto anche questi sforzi terapeutici diventano inefficaci senza l’intervento chirurgico della valvola. Come nella fase C, i ricercatori hanno fatto una distinzione tra i cani che richiedono l’ospedalizzazione (per terapie mediche come la ventilazione assistita e una riduzione del post carico) e gli esterni che non richiedono terapie di supporto aggressive. Questo sistema “a fasi” enfatizza il fatto che ci siano fattori di rischio e prerequisiti strutturali per lo sviluppo terapeutico dell’insufficienza cardiaca causata da MMVD. Questo sistema di classificazione prevede uno scrupoloso e metodico screening sui cani considerati a rischio per:

• implementare gli interventi che possono, oggi ed in futuro, diminuire il rischio dello sviluppo o della progressione della malattia;

• identificare cani asintomatici con MMVD, precocemente in corso di malattia, permettendo un’efficacia terapeutica maggiore ed un eventuale intervento chirurgico;

• identificare cani con sintomi, in modo da poter curare tali pazienti come cronici o sottoporli ad intervento chirurgico;

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• Identificare cani sintomatici, con insufficienza cardiaca in stadio avanzato causato da MMVD, refrattari alle cure convenzionali. Questi pazienti richiedono ospedalizzazione al fine di essere sottoposti a cure aggressive, come la chirurgia oppure sono malati terminali che richiedono cure palliative (4).

1.8 Diagnosi

La Mixomatosi mitralica ai primi stadi è una patologia subdola, non presenta alcun sintomo evidente, solitamente viene rilevata dal medico durante una normale visita di routine, attraverso l’auscultazione toracica di un murmure cardiaco che segnala la presenza di rigurgito della valvola mitralica. La radiografia toracica permette di stabilire la rilevanza emodinamica della malattia valvolare e di avere radiografie di base per controlli futuri. La misurazione della pressione sanguigna è consigliata per questi pazienti al fine di scoprire e mantenere sotto controllo la concomitante ipertensione sistemica (4). L’elettrocardiogramma ci permette di identificare e classificare anomalie nel ritmo cardiaco, che sono più comuni negli stadi avanzati di questa patologia. L’ecocardiografia viene raccomandata per stabilire le cause del murmure, per poter definire con precisione la gravità dell’ampliamento della camera cardiaca ed eventualmente riscontrare anomalie coesistenti, come l’ipertensione polmonare o l’aumento della pressione dell’atrio sinistro (4). I biomarker circolanti posso fornire informazioni diagnostiche e prognostiche riguardo alle patologie cardiache, andando a valutare lo stato generale del cuore e individuandone precocemente le alterazioni.

1.8.1 I biomarker

I biomarker possono essere suddivisi in marker di perdita e marker funzionali, i primi indicano una perdita di integrità delle cellule miocardiche, mentre i secondi sono proteine specifiche della funzionalità cardiaca. Uno dei marker di perdita indicativo di danno cardiaco è la Troponina, proteina localizzata nei filamenti sottili dell’apparato contrattile. Normalmente i livelli sierici di questa proteina sono molto

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bassi, l’aumento è indice di lesioni e necrosi cellulare, infatti si ha in caso di necrosi miocardica, infiammazione miocardica, traumi cardiaci più o meno gravi, ICC, cardiomiopatie, patologie ischemiche o degenerative, patologie pericardiche. I marker funzionali sono utili per identificare patologie cardiache in atto, per valutarne decorso e gravità e per stabilire l’efficacia o meno di una determinata patologia. Tra i peptidi natriuretici l’ANP e il BNP sono quelli più rilevanti, la loro sintesi è legata allo stiramento delle pareti cardiache e il loro aumento in circolo è dovuto all’aumento del volume vascolare e alla diminuzione della clearance renale. Sembra che l’ANP e il ProANP-NT siano maggiormente prognostici in caso di patologia cronica mitralica, mentre il BNP è maggiormente sensibile in caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro, dove aumenta in maniera proporzionale alla gravità e nell’ipertrofia ventricolare (Chetboul V.,2009); inoltre è stato evidenziato come il NT-proBNP può essere utili per discriminare una patologia cardiaca da una polmonare primaria (Boswood., 2008); in caso di patologia cardiaca si ha un aumento più significativo rispetto all’altra. L’ utilizzo dei biomarker per la valutazione diagnostica sembra essere promettente ed è ad oggi ancora in fase di studio (6).

1.8.2 Elettrocardiografia

Non è utile per la diagnosi di questa patologia ma viene utilizzata per identificare e classificare anomalie nel ritmo cardiaco, che sono più comuni negli stadi avanzati della malattia; infatti, nei primi stadi della malattia, l’ECG può non presentare alcuna alterazione. Le alterazioni più comunemente riscontrate all’ECG sono dilatazioni della camera, complessi atriali prematuri, la fibrillazione atriale, la tachicardia, l’aritmia ventricolare (6,5). La prima anomalia del ritmo che generalmente si riscontra con l’ECG è un’aritmia sinusale che, nelle fasi più avanzate della malattia, evolve in una tachicardia sinusale (6). I segni elettrocardiografici di ingrandimento atriale sono: presenza di P mitralica, cioè onda P di durata >0,004sec.e di voltaggio >0,4 mV, morfologia bifasica. I segni di ingrandimento ventricolare sono: allungamento dei complessi QRS. Fra le tecniche diagnostiche utilizzate comunemente (radiografia, ecocardiografia e elettrocardiogramma)

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l’elettrocardiogramma è quella che ha la minor capacità di individuare l’ingrandimento atriale (sensibilità = 0,43, VP = 0,25), ciò significa che sono presenti molti falsi negativi; ma pur essendo poco d’aiuto nel valutare questo parametro, risulta fondamentale nel valutare le aritmie, possibile causa di scompenso cardiaco.

1.8.3 Radiologia

L’esame radiografico ci permette una valutazione non solo delle dimensioni atriali sinistre, ma dà informazioni anche sulla situazione emodinamica del circolo polmonare, essenziale per poter studiare la malattia e scegliere un protocollo terapeutico appropriato; infatti, ci fornisce una valutazione non invasiva delle vene polmonari e può essere usato per distinguere l’edema polmonare da altre patologie, con sintomi clinici polmonari come la broncopolmonite. Ai fini di queste valutazioni si utilizzano due proiezioni la latero-laterale e la ventro-dorsale. Nelle fasi inziali della malattia non vi saranno alterazioni radiografiche significative sia per quanto riguarda il cuore, che per i campi polmonari, sia a livello dei grossi vasi; ma, man a mano che il rigurgito diventa sempre più importante, si ha un aumento di volume prima dell’atrio poi del ventricolo sinistri, che dislocheranno la trachea, a livello della biforcazione, dorsalmente (6). In caso di concomitante insufficienza della tricuspide si ha anche un aumento del cuore di destra, dove l’aumento dell’atrio e del ventricolo è solitamente simultaneo. Per una valutazione delle dimensioni cardiache nel cane viene utilizzato il metodo Vertebral Heart Scale (VHS o scala vertebrale, Buchanan’95), questo metodo mette in relazione le dimensioni del cuore con le unità vertebrali, ottenendo un valore che deve trovarsi nel range 9,2 e 10,2, per essere considerato un cuore di dimensioni nella norma. Questa misurazione sembra essere la più accurata, ad oggi, per studiare la silhouette cardiaca. Il VHS valuta globalmente le dimensioni del cuore, non è specifico per valutare le aumentate dimensioni del cuore sinistro (1). Un indice predittivo di congestione polmonare è la distensione delle vene polmonari, che risulteranno aumentate di diametro. Nel cane l’edema polmonare cardiogeno si manifesta soprattutto nelle regioni peri-ilàri dorso caudali ed è bilateralmente simmetrico

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anche se talvolta è più evidente sul lato destro, mentre alla periferia il disegno polmonare è poco o niente modificato (6).

1.8.4 Ecocardiografia

Il cuore ed i vasi possono essere valutati sia dal punto anatomico che funzionale tramite l’ecocardiografia, metodo non invasivo, che utilizza le modalità bidimensionali o 2-D, M-mode e Doppler. Quest’esame attesta la dilatazione delle camere, l’intensità del rigurgito, la gravità della degenerazione mitralica, il prolasso della valvola, la rottura della corda tendinea e l’ipertensione polmonare. Nell’ambito della malattia acuta, rara, le camere cardiache possono non risultare dilatate. Nel più comune rigetto cronico mitralico, il diametro dilatato del ventricolo sinistro a fine diastole, che risulta invece rispettato a fine sistole o dilatato nello stadio finale della malattia, risulta evidente. Il diametro del ventricolo sinistro a fine diastole e il rapporto (LA/Ao) e l’aumentata velocità dell’onda E, sono indici predittivi di insufficienza cardiaca. La modalità m-mode, monodimensionale, viene utilizzata per misurare le camere cardiache e lo spessore delle pareti e quantificare i movimenti della parete del setto e dei lembi valvolari durante il ciclo cardiaco (6). La modalità bidimensionale permette la valutazione morfologica della valvola mitralica, utilizzando il decubito laterale di destra si possono studiare l’atrio sinistro ed eventuali alterazioni a livello dell’onlus e dei lembi valvolari, evidenziare la rottura delle corde tendinee ed il conseguente prolasso della valvola mitralica (Figura:1). Inoltre, consente di mettere a confronto le dimensioni dell’atrio sinistro con quelle della radice dell’aorta (LA/Ao). I valori LA/Ao sono considerati nella norma se ≤ 1,6. Con il progredire della malattia si ha un aumento delle dimensioni dell’atrio sinistro, di conseguenza anche il rapporto LA/Ao aumenterà, fino ad essere ≥ 2 nel caso di insufficienza cardiaca (6). Il Color Doppler permette di rappresentare il flusso sanguigno all’interno delle camere cardiache e dei vasi con immagini a colori, questa valutazione è principalmente qualitativa. Mediante l’impiego combinato del Doppler spettrale (continuo e pulsato) e a codice di colore, è possibile avere informazioni sulla velocità e sull’entità del flusso rigurgitante. Il color Doppler abbinato all’M-mode ci permette di stabilire in quale fase cardiaca si

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verifica l’evento emodinamico anomalo, in base alla sua localizzazione. Inoltre, ci permette di individuare la presenza di un jet rigurgitante. La presenza di versamento pericardica è una complicazione secondaria ad insufficienza cardiaca destra, se in quantità modesta, mentre nel caso di un importante versamento, si può pensare alla rottura dell’atrio sinistro. La contrattilità miocardica, oltre ad essere limitata dalla presenza di versamento pericardico, in corso di rigurgito mitralico grave, è limitata anche dalla frazione di accorciamento del ventricolo sinistro e dal carico che aumentano con il progredire della malattia.

Figura 1: proiezione parasternale destra quattro camere asse lungo in cane affetto da CMVI. Entrambi i lembi della valvola mitrale (indicati dalle frecce bianche) appaiono ispessiti e deformati. (Per gentile concessione della Dott.ssa Alberta Pistoresi)

1.9 Terapia

Il trattamento farmacologico dell’MMVD si basa sulla classificazione dell’American College della medicina interna di veterinaria (ACVIM) ed usa uno schema di categorizzazione dalla A alla D.

I cani in classe A sono soggetti predisposti all’MMVD, come razze specifiche o pazienti geriatrici e non manifestano alcun sintomo al momento della diagnosi. Si

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consiglia di far controllare regolarmente questi cani a rischio attraverso l’auscultazione e l’ecocardiografia per le razze più predisposte come il CKCs.

I pazienti in classe B1 presentano il rigetto cardiaco, ma sono asintomatici e non hanno cardiomegalia. Per questo gruppo di cani non viene consigliata alcuna cura; anche in questi pazienti si consiglia una valutazione periodica come per i soggetti precedentemente descritti.

I pazienti in B2 hanno rigetto mitralico e cardiomegalia, ma non presentano sintomi clinici. In queste prime fasi della malattia non è necessario modificare la dieta né diminuire l’esercizio fisico, mentre, con l’aggravarsi della patologia, si renderà necessario ridurre l’ingestione di sodio e l’attività fisica non dovrà essere troppo intensa. La malattia non ha un decorso lineare, evolve in modo rapido nei 6-12 mesi prima della comparsa dell’insufficienza cardiaca congestizia e durante la malattia stessa. Non c’è accordo per questo gruppo di cani riguardo a quanto potrebbe essere utile o meno una terapia. Due studi mostrano che una cura a lungo termine con Anprill in cani asintomatici con MMVD e rigetto della valvola mitralica, non ritarda, o ritarda modestamente, l’instaurarsi dell’insufficienza cardiaca, senza considerare se la cardiomegalia fosse o meno presente all’inizio dello studio. Nonostante la mancanza del consenso, alcuni utilizzano l’Angiotensina, perché in taluni soggetti ha avuto un effetto benefico. Sono stati presi in considerazione altri farmaci come il Pimobendan e lo Spirolattone, ma non hanno avuto un riscontro positivo in questa fase della malattia.

La classe C è riservata ai cani che hanno sintomi di insufficienza cardiaca, presente o passata, come segni di congestione ed edema o sintomi di portata inferiore, come l’intolleranza all’esercizio fisico, la debolezza e la sincope.

La classe C1 comprende soggetti che hanno un episodio acuto di insufficienza cardiaca secondario ad MMVD ed hanno bisogno di essere ospedalizzati per stabilizzarsi. Questo potrebbe essere il primo episodio, oppure una ricaduta, di un paziente già in cura. Questo episodio acuto può essere dovuto a diversi fattori scatenanti quali: la rottura di una corda tendinea, l’instaurarsi di aritmia, rottura dell’atrio o l’instaurarsi di un evento stressante. L’ACVIM ha suggerito per questi pazienti il seguente trattamento farmacologico: ossigenoterapia, ospedalizzazione,

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Furosemide, ACE inibitori, inotropi positivi. La Furosamide è indicata in caso di edema polmonare; la dose dipende dalle condizioni renali, dai liquidi trattenuti e dall’età del soggetto, partendo da 1,4mg/Kg fino a 4-8 mg/Kg ogni 8-12 ore in caso di grave edema polmonare IV/IM o sc come bolo; per i soggetti che non rispondono al bolo si può somministrare 1mg/Kg in infusione costante. Gli Ace- inibitori più usati sono Enapril, Benazepril, Lisinopril e Imidapril; la contemporanea somministrazione con i diuretici crea un sinergismo d’azione. L’utilizzo di inotropi positivi è consigliato in presenza di tachicardie sopraventricolari, come la fibrillazione atriale, per ridurre l’incidenza di sincopi. Il rischio nell’impiegare questi farmaci è provocare la rottura delle corde tendinee. Tra questi il Pimobendan (0,25mg/Kg ogni12h) è stato oggetto di numerosi studi (Haggstrom et al., 2008), in cui è stato visto un miglioramento delle condizioni generali, rispetto ai soggetti curati solo con diuretici e Ace inibitori, dovuto alle sue proprietà vasodilatatrici sulle arterie. In cani sottoposti a questa terapia è necessario monitorare la frequenza respiratoria, cardiaca (ECG) e la produzione d’urina; è inoltre indispensabile che l’animale abbia sempre acqua a disposizione.

La classe C2 è rappresentata da cani che hanno sintomi clinici di insufficienza cardiaca congestizia, ma sono abbastanza stabili per fare una terapia domiciliare. La terapia più consigliata è Furosamide 1,2mg/kg fino a 4-6mg/kg ogni 8h per Os, ACE inibitori (la dose dipende dal farmaco usato), Pimobendan (0,25-0,3mg/Kg ogni 12h). Altri farmaci vengono utilizzati dai cardiologi, anche se non hanno ancora avuto un consenso tra i ricercatori per il loro utilizzo: lo Spirolactone per la diuresi, dato che risparmia il potassio, il Digoxin(0,22mg/m2) per il controllo della frequenza, Beta bloccanti adrenergici in caso di fibrillazione atriale per controllare la frequenza ventricolare o le aritmie ventricolari. Per il controllo delle fibrillazioni atriali viene utilizzato anche il Dilitiazem. L’Amlodipina (0,1mg/Kg ogni 12h) l’Idroclortrazide (2-4 mg/Kg ogni 12h) e il Torselide (0,2 mg/Kg ogni 12-24h) vengono utilizzati al posto del Furosamide in soggetti refrattari alle terapie convenzionali. L’utilizzo di Beta- bloccanti è fortemente sconsigliato nei soggetti stabili, in quanto potrebbero esacerbare i sintomi di insufficienza cardiaca.

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I pazienti in classe D sono quelli con più di un episodio di insufficienza cardiaca, sono stati curati ma hanno ricadute o sono refrattari alle terapie convenzionali o hanno sintomi di insufficienza cardiaca congestizia di basso tenore come intolleranza all’esercizio fisico e sincopi.

La classe D1 rappresenta cani con peggioramento acuto di insufficienza cardiaca con sintomatologia evidente (intolleranza all’esercizio fisico, debolezza, sincope) e che necessitano di ospedalizzazione. Questi pazienti hanno bisogno di cure ottimali in termini di stabilizzazione del loro stato emodinamico. Solitamente si rende necessaria la centesi addominale o pleurica, l’ossigeno terapia e terapia farmacologica. La terapia farmacologica è data da: Furosamide 1,2mg/kg fino a 4-6mg kg in 8h; Pimobendan 0,25-0,3 mg/Kg in 12h, per ridurre il postcarico e per l’azione inotropica; l’Amodiplina per ridurre il post carico, con un attento monitoraggio della pressione arteriosa. I pazienti in D2 hanno una sintomatologia simile alla classe D1, con episodi ricorrenti di insufficienza cardiaca, ma sono soggetti che non necessitano di ospedalizzazione. Per loro la terapia farmacologica prevede essenzialmente un diuretico, come Furosemide 1-6 mg/Kg in 8-12h, con un attento monitoraggio dei parametri renali, anche se un lieve aumento dell’azotemia è inevitabile, ma solitamente ben tollerato dall’animale. In casi refrattari a questa terapia si preferisce la somministrazione sottocute a quella per bocca, inoltre, in questi casi oltre alla Furosemide si utilizzano altri diuretici come l’Hidrochlorothiazide a 1,2 mg/kg per 12-24h, lo Spironalactone 2mg/Kg in 24h o il Torsemide 0,1 mg per dose di Furosemide. Possono venire anche utilizzati, anche se non ancora approvati, altri farmaci come Glicosidi Cardioattivi (Digoxin), Beta-bloccanti (Atenolo, Propanololo), calmanti per la tosse, broncodilatatori, vasodilatatori antipertensivi (Sildenafil). Questo tipo di terapia può sostenere l’animale per un periodo di tempo che dipenderà da molteplici variabili, tra cui: le condizioni dei reni dell’animale, l’età, le condizioni in cui riversava l’animale alla prima visita, la capacità di assistenza del proprietario. Per avere un quadro più completo in termini di prognosi si rende necessaria monitorare costantemente il soggetto, valutando: la frequenza cardiaca, le dimensioni delle camere e misurazioni seriali dell’enzima Troponin 1 (ad elevata sensibilità cardiaca) e dell’NT-proBNP (Nterminal pro- Btype peptide natriuretico). Recentemente, per i soggetti

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refrattari alla terapia farmacologica, a causa di un grave rigetto mitralico, sono state studiate delle tecniche chirurgiche per la riparazione della valvola, attraverso una plastica dell’anello e della corda tendinea, ottenendo buoni risultati in termini di sopravvivenza. Inoltre, si continuano a studiare nuove terapie farmacologiche, oltre all’aspetto ereditario della malattia al fine di combatterla all’origine, negli allevamenti, andando a selezionare individui sani ed infine si stanno studiando tecniche diagnostiche più veloci ed accurate per avere sempre di più una diagnosi precoce della malattia (5).

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CAP 2. Tecniche diagnostiche per la valutazione della

dimensione dell’atrio sinistro

La valutazione delle dimensioni dell’atrio sinistro è il metodo indiretto comunemente usato per determinare la gravità del rigurgito mitralico; esso, infatti è fisiopatologicamente correlato all’entità del rigurgito ed è considerato indicatore predittivo di sviluppo della mixomatosi. Ulteriore importanza, data dalla valutazione dell’ingrandimento atriale sinistro, è da attribuirsi al fatto che è una delle cause della tosse nei pazienti con insufficienza mitralica e che questa spesso è l’unico sintomo di patologia cardiaca presente in questi pazienti (7). Le tecniche più comunemente utilizzate per determinare le dimensioni dell’atrio sinistro sono la radiologia e l’ecocardiografia.

2.1 Radiologia toracica

La radiografia toracica viene raccomandata come parte della valutazione diagnostica in tutti cani con MMVD, sia che abbiano o meno sintomi clinici. La radiografia è grandemente reperibile e ha un costo contenuto rispetto all’ecocardiografia, ritenuta ad oggi la tecnica Gold standard per la diagnosi delle patologie cardiache. La diagnosi radiologica si basa sullo studio della forma e delle dimensioni della silhouette cardiaca, delle singole camere, dei vasi polmonari e sulla presenza di edema o versamento (6). Le proiezioni utilizzate, per lo studio del torace, sono almeno due, tra di loro ortogonali la latero laterale (LL) destra o sinistra e la dorso ventrale (DV) o la ventrodorsale (VD). La proiezione LL più

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indicata per lo studio della silhouette cardiaca è quella di destra, in quanto, nella proiezione LL di sinistra, il cuore appare più globoso e l’apice più sollevata, questo potrebbe condurre l’osservatore a conclusioni sbagliate. Mentre la proiezione DV è preferibile alla VD sia per un disegno dell’ombra cardiaca, che rispecchia maggiormente la realtà, infatti, in VD può apparire ruotata sul suo asse lungo e creare così una falsa immagine di patologia cardiaca o vascolare (8), sia perché i vasi polmonari, diretti ai lobi polmonari caudali, risultano maggiormente visibili in questa proiezione (9). Le dimensioni e la forma del cuore sono legate a diversi fattori, quali: la conformazione toracica dei cani, lo stato di nutrizione (il soggetto obeso presenterà più grasso pericardico), l’età (nel cucciolo il cuore appare più voluminoso, che nello stesso soggetto adulto). Inoltre, anche la fase respiratoria in cui viene scattata la lastra può andare a modificare la nostra percezione dell’immagine, infatti in ispirazione le dimensioni cardiache appaiono inferiori rispetto all’ espirazione, dove il contatto sternale del cuore appare aumentato e la trachea sembra dislocata dorsalmente (8). La maggior parte di queste stime si basa su un tipo di valutazione soggettiva, anche se, come per la stima quantitativa delle dimensioni cardiache, è stato sviluppato il metodo della scala vertebrale (VHS), studi recenti hanno indicato, come possibile metodo di standardizzazione della misura dell’atrio sinistro, la misurazione vertebrale dell’atrio sinistro (VLAS), oggetto del nostro studio.

2.1.1 Valutazione soggettiva: segni radiografici primari e secondari

Per individuare le camere cardiache ci sono diverse metodiche, una delle più accurate è il metodo dell’orologio (Suter), che consiste appunto nel paragonare il

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cuore ad un orologio, in cui le indicazioni delle ore vengono assegnate ad un determinato settore del cuore o dei grossi vasi.

Nella proiezione dorso ventrale (DV): l’arco aortico dalle 11:00 alle 01:00; il ramo principale dell’arteria polmonare dalle 01:00 alle 02:00; l’atrio sinistro dalle 02:00 alle 03:00; il ventricolo sinistro dalle 02:00 alle 0:500; il ventricolo destro dalle 05:00 alle 09:00; l’atrio destro dalle 0:900 alle 11:00.

Nella proiezione latero-laterale (LL): dalle 09:00 alle 11:00 atrio destro; dalle 11:00alle 12:00 aorta e arteria polmonare; dalle 12:00 alle 02:00 atrio sinistro; dalle 02:00 alle 05:00 ventricolo sinistro; alle 05:00 l’apice (Fig.2).

Figura 2: proiezione delle camere cardiache su quadrante di orologio. A proiezione latero-laterale, B proiezione ventro-dorsale; AD: atrio destro, AO: aorta; ap: arteria polmonare, AS: atrio sinistro, AuD: auricola destra, AuS: auricola sinistra, VCC: vena cava caudale, VD: ventricolo destro, VS: ventricolo sinistro (9).

Tramite questa schematizzazione è possibile visualizzare eventuali alterazioni a carico di queste strutture, per la presenza di un aumento della convessità del margine cardiaco. L’ingrandimento atriale sinistro è probabilmente l’ingrandimento camerale più frequente ed è dovuto prevalentemente alla dilatazione della camera stessa. Nella proiezione DV il profilo cardiaco presenta una sporgenza tra le ore

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02:00 e le ore 03:00 dell’orologio cardiaco, dovuto alla dilatazione dell’orecchietta sinistra (8, 9). Nella proiezione LL la dilatazione dell’atrio sinistro determina un cambiamento nell’aspetto dorso caudale della silhouette cardiaca: normalmente il margine cardiaco in questa regione si dirige cranio dorsalmente verso la biforcazione tracheale; in questo caso assume una direzione maggiormente dorsale o dorso caudale, con la possibile formazione di una concavità a livello del margine cardiaco caudale. Inoltre, se questa dilatazione è importante, avremo la dislocazione dorsale della biforcazione tracheale con possibile dislocazione dorsale, da rotazione del bronco principale di sinistra. Nella proiezione VD o DV, l’atrio sinistro si trova sulla linea mediana fra i due bronchi principali diretti ai lobi caudali. La sua dilatazione determina una divaricazione di quest’ultimi con aumento dell’ampiezza dell’angolo fra i due, “bronchi a cow boy”; in caso di dilatazione marcata è possibile visualizzare un’area a radiopacità aumentata, sovrapposta all’area cardiaca, situata posteriormente alla biforcazione tracheale, creando un aspetto a “doppia parete” (9). In caso di grave insufficienza mitralica si possono riscontrare segni radiologici di insufficienza cardiaca sinistra, dalla dilatazione delle vene polmonari che appaiono maggiori delle corrispondenti arterie, queste decorrono ventralmente al bronco in latero-laterale e medialmente in ventro-dorsale, mentre le arterie decorrono rispettivamente dorsalmente e lateralmente ad esso. Di norma arterie e vene hanno lo stesso diametro e sono poco più piccole del bronco corrispondente, se uno delle due risulta avere dimensioni maggiori si verificherà rispettivamente un ingrossamento della vena nel caso di patologia cardiaca di sinistra (Fig.3) e un aumento dell’arteria in caso di patologia cardiaca di destra.

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Figura 3: segni radiografici di congestione polmonare. Ingrandimento delle vene polmonari, visibile confrontando le vene (V) con le arterie (A)(7).

Il contemporaneo aumento di dimensioni sarà indice di insufficienza cardiaca di destra e di sinistra, fino all’edema polmonare, dovuto al trasudato inizialmente interstiziale e successivamente alveolare, pertanto sarà osservabile un aumento della radiopacità non strutturata a livello dell’ileo; infine, il fluido si infiltra attraverso l’epitelio e si riversa negli alveoli (pattern alveolare). Quando un numero sufficiente di alveoli viene riempito dal liquido, il polmone radiograficamente si presenta a radiopacità sfumata cotonosa che tende ad oscurare il disegno vascolare e il cuore, rendendone difficile la valutazione (Fig.4) (7). L’immagine dei bronchi a contenuto gassoso talvolta spicca sullo sfondo del tessuto polmonare opacizzato, creando un’immagine definita “broncografia gassosa”.

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(B)

Figura 4: radiografie toraciche laterale (A) e dorsoventrale(B) di cane con edema polmonare marcato, più marcato ai lobi caudali. Spostamento laterale della trachea, che suggerisce un ingrossamento cardiaco; tuttavia, la radiopacità aumentata del polmone non permette la visualizzazione del margine cardiaco caudale (7).

2.2 Ecocardiografia

L'ecocardiografia è l'esame, non invasivo, del cuore basato sull'impiego degli ultrasuoni, suoni ad elevatissime frequenze (superiori a 20 KHz). Il fascio di ultrasuoni viene emesso da una sonda, il trasduttore, che grazie a fronti di

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compressione e rarefazione penetra nei tessuti del torace raggiungendo le strutture cardiache. Sfruttando le leggi fisiche della riflessione e rifrazione, gli ultrasuoni di ritorno dai tessuti, cioè l’eco, vengono captati dal trasduttore stesso e rielaborati in modo da fornire immagini dalle quali si possono trarre utilissime indicazioni sull'anatomia, sul funzionamento e sullo stato di salute del cuore. In particolare, l’ecocardiografia permette di esaminare la morfologia delle strutture cardiache come valvole, pareti e cavità e studiare il funzionamento del cuore in movimento (portata e flusso). Esistono varie modalità di esecuzione:

• monodimensionale o M-mode: il trasduttore genera impulsi di breve durata ad elevata frequenza e la misurazione del tempo necessario, perché il segnale venga riflesso, consente di calcolare la distanza dai vari confini con tessuti aventi diverse densità acustiche attraversati dall'ultrasuono. Con l'uso di un sottile fascio di ultrasuoni si ottiene una sezione monodimensionale del cuore che permette di effettuare misurazioni e valutazioni dettagliate delle strutture cardiache;

• bidimensionale o B-mode: l'emissione di raggi ultrasonori avviene in varie direzioni e questa metodica fornisce un'immagine del cuore a due dimensioni e in tempo reale;

• eco doppler: il doppler sfrutta la capacità della porzione corpuscolata del sangue di diffondere il fascio sonografico prodotto dalla sonda ecocardiografica nelle varie direzioni (10). il cambiamento di frequenza negli ultrasuoni di ritorno fornisce informazioni su velocità e direzione del flusso sanguigno nel cuore. Il Doppler può essere ad onda pulsata (PW)per misurare in scala di grigi la velocità del flusso; o ad onda continua (CW) per valutare i flussi ematici a livello delle valvole e

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dei vasi, quest'ultima variante consente la registrazione di velocità elevate ed è particolarmente utile per individuare le stenosi valvolari, ma allo stesso, tempo non ne permette la localizzazione anatomica (Sgalambro, 1999) (10).Con il Doppler è possibile stimare il gradiente pressorio, ad esempio, in presenza di un’ostruzione (stenosi)(10).

• Color doppler: sovrappone molteplici segnali Doppler ad un'immagine bidimensionale, evidenziandone il flusso sanguigno con una codifica basata sui colori: il sangue che fluisce verso il trasduttore è riportato in rosso, quello che se ne allontana in blu. Le alte velocità e le turbolenze appaiono di colore giallo- verde e/o in mosaico di colori, l’assenza di flusso è indicata con il colore nero. Questa metodologia consente di individuare insufficienze valvolari, difetti del setto interventricolare, anomalie congenite o difetti delle protesi valvolari. L'ecocardiografia color-doppler risulta particolarmente idonea per studiare l’andamento dei flussi ematici all’interno della cavità cardiache e attraverso le valvole (11). Il color Doppler abbinato all’M-mode ci permette di stabilire in quale fase cardiaca si verifica l’evento emodinamico anomalo, in base alla sua localizzazione. Posizionando la sonda a livello della valvola mitrale, durante la sistole, in caso di insufficienza mitralica, le turbolenze del flusso vengono visualizzate attraverso un’area a mosaico, che sarà più o meno estesa a seconda della gravità dell’insufficienza cardiaca (Fig.:5-6). Nel caso in cui quest’area a mosaico sia seguita da una area di colore rosso, è indice della presenza di un jet rigurgitante.

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Figura 5: proiezione apicale sinistra quattro camere; visione mediante color doppler di rigurgito mitralico. (Per gentile concessione della Dott.ssa Alberta Pistoresi)

Figura 6: proiezione apicale sinistra quattro camere; visione mediante color doppler di rigurgito mitralico e tricuspidale. (Per gentile concessione della Dott.ssa Alberta Pistoresi)

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L’esame ecocardiografico ha come obbiettivo l’identificazione dei processi patologici e la raccolta di parametri quantitativi indispensabili per la valutazione oggettiva della cardiopatia. Fondamentale è rispettare che le condizioni in cui avviene l’esame siano quelle standard, per trarre deduzioni attendibili dal confronto di misure ottenute, in tempi diversi, nello stesso paziente. Le scansioni ad “asse lungo”, che descrivono il cuore nella sua lunghezza dall’apice alla base, sono apprezzabili nelle immagini longitudinali; quelle trasversali mostrano la larghezza del cuore e sono definite ad “asse corto”. Ci sono inoltre numerose sezioni oblique che possono essere performate. Ciascuna scansione è definita in base all’approccio eseguito (parasternale o apicale) ed è distinta a seconda dell’orientamento spaziale delle strutture registrate (9).

Finestra Parasternale destra: scansione in asse lungo: convenzionalmente l’esame ecocardiografico inizia dalla scansione parasternale destra, asse lungo quattro camere, immagine in cui l’apice cardiaco si trova alla sinistra dell’osservatore e la base alla destra. Questa scansione ci permette di raccogliere e di identificare eventuali alterazioni morfo-funzionali delle camere cardiache di sinistra e della valvola mitrale, oltre a darci informazioni sulle dimensioni e sulla motilità delle camere, inoltre è possibile osservare parte delle camere cardiache destre e della valvola tricuspide. Sempre con la stessa scansione, ma facendo ruotare il trasduttore in senso antiorario, è possibile identificare la sezione longitudinale del tratto di efflusso sinistro. Questa scansione permette di visualizzare e studiare la radice aortica e la valvola semilunare aortica (10).

Finestra parasternale di destra: scansione in asse corto: le immagini in asse corto si ottengono ruotando il trasduttore in senso antiorario di 90°, inclinando la sonda

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dorsalmente e ventralmente si possono visualizzare l’apice ventricolare sinistro, i muscoli papillari, le corde tendinee, la valvola mitrale e aortica.

Finestra parasternale sinistra apicale quattro camere: è caratterizzata dalla visualizzazione di entrambi gli atri e i ventricoli e mostra i ventricoli in prossimità del trasduttore e gli atri in posizione opposta, con il cuore orientato verticalmente e le camere cardiache sinistre a destra e quelle destre a sinistra. Modificando la posizione del trasduttore è possibile visualizzare il tratto di efflusso ventricolare sinistro e l’aorta (scansione parasternale sinistra apicale cinque camere). Da questa scansione, ruotando il trasduttore in senso antiorario, si ottiene la scansione parasternale sinistra apicale due camere in cui si visualizzano atrio sinistro, ventricolo sinistro e valvola mitrale (9).

Finestra parasternale sinistra: asse lungo: con la scansione parasternale sinistra craniale asse lungo, si ottiene un’immagine con il ventricolo sinistro a sinistra e l’aorta a destra ed è possibile evidenziare il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola aortica e l’aorta discendente. Questa scansione viene consigliata in caso si sospetti del ventricolo e dell’atrio sinistro o l’insufficienza di una delle seguenti valvole aortica, polmonare o mitralica (V.B: Reef-1998) (10). Generalmente in questa finestra è possibile visualizzare il ventricolo sinistro in asse lunga con la valvola mitrale posta al centro dell’immagine(10); Inclinando la sonda ventralmente rispetto all’aorta si ottiene un’immagine obliqua di ventricolo sinistro, atrio destro, valvola tricuspide e di parte del ventricolo destro(9), mentre inclinandola dorsalmente, è possibile visualizzare l’atrio sinistro e misurarlo(10),inoltre si visualizzano il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola polmonare e l’arteria polmonare(9). L’immagine ottimizzata per la valvola mitrale viene utilizzata per la

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valutazione dell’integrità delle corde tendinee e permette una migliore visualizzazione del ventricolo e dell’atrio sinistri in caso di ingrandimento camerale (Marr et al.2010) (10). Ruotando la sonda di 90° in senso orario si ottiene un’immagine in cui il cuore destro circonda l’aorta visualizzata in posizione centrale (scansione parasternale sinistra asse corto).

Finestra parasternale sinistra: scansione in asse corto: questa scansione permette di visualizzare il ventricolo sinistro in asse corto analogamente alla scansione parasternale di destra; in m-mode, non è sempre possibile avere un’immagine ottimale per eseguire le misurazioni, ad esempio in pazienti con cuore dilatato, mentre lo è con la stessa scansione di destra (10). L’atrio sinistro rappresenta un importante marker per valutare la presenza e la severità di MMVD. Le dimensioni dell’atrio sinistro sono valutabili attraverso diversi metodi ecocardiografici.

2.2.1 Rapporto atrio sinistro - aorta

Il rapporto tra atrio sinistro e aorta (LA/Ao) rappresenta il metodo più utilizzato nella pratica clinica veterinaria per la valutazione delle dimensioni atriali sinistre. La misurazione dell’LA/Ao in proiezione parasternale destra asse corto (LA/Aosx) (Fig.: 7), si ottiene orientando la sonda in direzione dorsale, con una lieve rotazione in senso orario, ottenendo così la scansione trasversale dell’atrio sinistro, in basso e a sinistra dello schermo, mentre al centro dell’immagine è visibile l’aorta sezionata trasversalmente e la sua valvola tricuspide. Questa è la scansione più utilizzata per misurare le dimensioni dell’atrio sinistro, in diastole, con i lembi aortici chiusi. I metodi utilizzati per effettuare le misurazioni sono due. Nel primo il diametro aortico viene misurato tracciando una linea lungo la commisura fra il lembo non

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coronarico e quello coronarico destro della valvola aortica, dopo la chiusura valvolare; l’atrio sinistro viene invece misurato tracciando una linea che ha origine ed è parallela alla commisura fra il lembo non coronarico e quello coronarico sinistro della valvola aortica la quale unisce le due pareti atriali. Il secondo metodo prevede, invece, che il diametro aortico sia misurato partendo da circa il punto mediano del margine del lembo coronarico destro della valvola aortica, fino al controlaterale; per la misurazione dell’atrio sinistro viene tracciata una linea che continua la precedente e congiunge l’aorta alla parete esterna dell’atrio. Le due tipologie di misurazioni del diametro aortico sono considerate intercambiabili (9). Il rapporto LA/AoSx è considerato normale al di sotto di 1,6(12,9). La valutazione di tale rapporto risulta essere indipendente dal peso corporeo del paziente e fornisce una misurazione individuale più coerente delle dimensioni dell’atrio sinistro, poiché il diametro aortico presenta meno variabilità nel tempo rispetto al peso corporeo.

Figura 7: proiezione parasternale destra asse corto orientata per atrio sinistro: visualizzazione di sovradistensione atriale valutata dal rapporto atrio sinistro/aorta (LA/Ao). (Per gentile concessione della Dott.ssa Alberta Pistoresi).

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2.2.2 Rapporto tra diametro atrio sinistro e asse lungo aorta

Altro metodo per la valutazione delle dimensioni dell’atrio è il rapporto tra il diametro dell’atrio sinistro (LAD), misurato in scansione parasternale destra asse lungo quattro camere, e l’aorta LA: Ao Lx (12,9). La misurazione del LAD viene eseguita in fase telesistolica, subito prima dell’apertura della valvola mitrale, tracciando una linea parallela all’annulus mitralico e perpendicolare all’asse lungo del cuore, che divida a metà l’atrio, partendo dal setto interatriale fino alla parete libera (9). L’annulus aortico viene misurato a valvola aperta dalla scansione parasternale destra asse lungo, ottimizzata per la valutazione del tratto di efflusso ventricolare sinistro e aorta ascendente (9). Il cut off di riferimento di normalità per LA: AoLx è < a 2,5 (12).

2.2.3 Area dell’atrio sinistro

L’area dell’atrio sinistro può essere misurata nella scansione parasternale destra, asse lungo quattro camere o parasternale sinistra apicale, quattro camere, tracciando la superficie endocardica della camera cardiaca. La misura è eseguita in telesistole, partendo dalla giunzione atrio ventricolare laterale e terminando alla giunzione settale, escludendo l’area compresa tra i lembi e l’annulus della mitrale. Tuttavia, questo tipo di misurazione non è molto utilizzato nella pratica clinica veterinaria.

2.2.4 Volume atriale sinistro

L’atrio sinistro è una struttura tridimensionale e il suo ingrandimento può avvenire in maniera asimmetrica. Per questo motivo misurazioni basate sul volume possono fornire una stima più accurata delle sue dimensioni, rispetto alle misure lineari o

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dell’area. In medicina umana i valori ecocardiografici di volume in immagini bidimensionali (2D) o tridimensionali (3D) sono stati confrontati con valori ottenuti in TAC o risonanza magnetica ed è stata dimostrata una buona attendibilità delle misure ecocardiografiche per il volume dell’atrio sinistro o una tendenza delle misure ecocardiografiche a sottostimarlo. Per il calcolo del volume in 2D vengono attualmente utilizzati due metodi: il metodo biplanare area-lunghezza e il metodo di Simpson modificato. Entrambe le misurazioni vengono effettuate in scansione parasternale sinistra apicale quattro camere e apicale due camere, nella fase finale della sistole ventricolare. L’estremità della sistole è definita, come il telaio immediatamente precedente l’apertura della valvola mitrale. Il volume, secondo il metodo biplanare, viene calcolato con la seguente formula: “Volume atrio sinistro (ml) = (0,85 x A1 x A2) / L”, in cui A1 e A2 rappresentano l’area dell’atrio sinistro, ottenuta tracciando il bordo endocardico, rispettivamente dalla scansione apicale sinistra quattro camere e due camere, mentre L rappresenta la lunghezza dell’atrio sinistro, calcolata come media dei valori ottenuti nelle due proiezioni, partendo dal centro dell’annulus della mitrale fino al bordo superiore dell’atrio (9-13) (Fig.8).

Figura 8: Misurazione del volume atriale sinistro utilizzando il metodo della lunghezza dell'area biplano [0,85 × A1 × A2] /L. A1area atriale sinistra, vista apicale quattro camere; A2, zona atriale sinistra, vista a due camere; L, lunghezza dell’atrio sinistra (13).

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Il metodo biplanare di Simpson modificato stima il volume, come la somma dei volumi di una serie di dischi cilindrici sovrapposti, perpendicolari alla lunghezza massima dell’atrio. Dopo aver tracciato il bordo endocardico atriale nelle due proiezioni, il software divide l’atrio in dischi e calcola automaticamente il volume secondo la formula: “Volume atrio sinistro (ml) = π/4(h) ∑(D1) (D2)”, in cui h è l’altezza dei dischi, D1 è l’asse minore e D2 l’asse maggiore dei dischi. Il calcolo è tanto più accurato, quanto più è elevato il numero dei dischi, questo metodo si adatta ad un rimodellamento geometrico della camera cardiaca. Uno studio condotto da Wesselowski et al. nel 2014 nel cane, propone come limite superiore per il volume dell’atrio sinistro un valore di 1,1 ml/kg (9,13). In uno studio in cui sono state messe a confronto quattro metodiche diverse per valutare l’ingrandimento atriale, è stato concluso che Il rapporto LA / Ao sottostima la dimensione dell’LA, rispetto al metodo della lunghezza dell'area del biplano. Il metodo della lunghezza dell'area biplano e il metodo Simpson modificato con biplano possono essere utilizzati in modo intercambiabile (13). Le misure del volume massimo e minimo, si ottengono durante la contrazione atriale e all’inizio di questa (precarico atriale) si determina, un volume denominato “a”, che corrisponde al picco dell’onda “p” dell’elettrocardiogramma. Il volume atriale massimo si ottiene poco prima dell’apertura della valvola mitrale alla fine della sistole, corrisponde alla fine dell’onda T sull’elettrocardiogramma, mentre il volume minimo deve essere misurato alla fine della diastole a valvola mitrale chiusa, e corrisponde all’inizio del complesso QRS sul tracciato elettrocardiografico (Schwarzwald et al.2007). La funzionalità atriale è descritta da indici dinamici ricavati attraverso l’uso di questi parametri (10). Il volume atriale in 3D fornisce una misurazione ulteriormente più

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precisa. Il volume totale viene calcolato combinando più misurazioni, effettuate in scansione parasternale sinistra apicale in fase di telesistole, durante più cicli cardiaci consecutivi, nei quali viene registrata una parte del volume. Questa misurazione è molto promettente, in quanto offre una misurazione più accurata, ma al momento non molto utilizzata nella pratica clinica veterinaria, in quanto presenta delle tempistiche più lunghe e richiede personale specializzato (9).

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CAP 3. PARTE CLINICA

3.1 Introduzione

La radiografia toracica viene raccomandata come parte della valutazione diagnostica in tutti cani con patologie cardiache conclamate o sospette. Il largo utilizzo e la reperibilità, nonché il basso costo, rendono la radiografia il primo mezzo diagnostico impiegato dal medico veterinario per lo studio del sistema cardiovascolare di tali soggetti. Questo studio si basa principalmente su valutazioni soggettive di forma e dimensioni della silhouette cardiaca, delle singole camere, dei vasi polmonari e sulla presenza di edema o versamento. Negli ultimi anni è stato introdotto un metodo per valutare le dimensioni cardiache attraverso parametri quantitativi, oggettivi e ripetibili: il Vertebrale Heart Scale o VHS. La valutazione delle dimensioni dell’atrio sinistro è il metodo indiretto comunemente usato per determinare la gravità del rigurgito mitralico in quanto, poiché fisiopatologicamente correlato all’entità del rigurgito, è considerato indicatore predittivo di sviluppo della mixomatosi. Per studiare le dimensioni di questa camera cardiaca ci sono numerose metodiche ecocardiografiche, ma il costo e la reperibilità dell’apparecchiatura, la competenza tecnica dell’operatore, le condizioni cliniche dei soggetti affetti da tali patologie, rende quest’esame spesso di difficile attuazione. Per questo è stata introdotta una nuova misurazione radiografica dell’atrio sinistro, la misurazione vertebrale dell’atrio sinistro (Vertebrale Left Atrial Scale o VLAS), recentemente inclusa nelle linee guida per la diagnosi e la cura della mixomatosi. Questa nuova misurazione è stata descritta ed è stata comparata alle misurazioni ecocardiografiche LA: AoSx (misura LA sull’asse corta) e LA: AoLx (misura LA sull’asse lunga) in uno studio del 2018 (12) su 103 cani, dei quali solo 15 sani, il resto affetti da MMVD di gravità variabile. I risultati dello studio di Malcolm et.al