ANCA MPO e ANCA PR3. Trai pazienti sottoposti al dosaggio degli ANCA, 5/96, tutti di sesso femminile, hanno presentato una positività degli ANCA MPO, mentre nessun soggetto ha presentato una positività per gli ANCA PR3. L’età media alla diagnosi dei pazienti con AR e positività per ANCA MPO è risultata pari a 54±9,8 anni mentre l’età media dei pazienti con AR e ANCA
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negativi è risultata pari a 53.8 ± 5.4(p=ns). Quattro dei cinque pazienti hanno sviluppato un’artrite erosiva , 3/5 presentavano un profilo sierologico caratterizzato da positività del fattore reumatoide e degli anticorpi anticitrullina. Relativamente alla prevalenza delle manifestazioni extra articolari lo studio ha permesso di documentare accanto alla sindrome sicca (1/5) e alla presenza di una lieve compromissione delle prove di funzionalità respiratoria e della DLCO legate ad interstiziopatia polmonare (2/5), alcune manifestazioni a patogenesi vasculitica. Tra esse l’analisi delle cartelle cliniche dei pazienti ha permesso di descrivere la presenza di porpora ortostatica agli arti inferiori (2/5), neuropatia sensitivo motoria (1/5), e glomerulonefrite con compromissione modesta della funzione renale e proteinuria in range non nefrosico (3/5). Due dei tre pazienti sono stati sottoposti a biopsia renale che ha documentato rispettivamente un quadro di glomerulonefrite mesangioproliferativa e di glomerulonefrite focale segmentale. Il quadro di impegno renale si è manifestato lentamente e nessuno dei pazienti ha richiesto terapia dialitica. In tutti i casi le manifestazioni vasculitiche menzionate si sono manifestate come “isolate” nella storia clinica dei pazienti tendendo a rimanere “confinate” ad un singolo organo bersaglio come la cute o il rene piuttosto che sommarsi a ricreare quelle forme di impegno sistemico che sono la regola nella presentazione clinica delle vasculiti primitive dei vasi di piccolo calibro ANCA correlate. Il riscontro di
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impegno renale glomerulonefritico nei pazienti con AR e positività per ANCA MPO è apparso particolarmente indicativo dell’impatto degli ANCA sull’espressione vasculitica della malattia. Nessuno dei pazienti con AR e ANCA negativi, infatti ha presentato una glomerulonefrite nel corso del
follow-up a fronte del fatto che il 3.4% di tali soggetti ha invece presentato
nel tempo un deterioramento progressivo della funzione renale, attribuibile però in primis a comorbidità quali l’ipertensione arteriosa, l’iperglicemia e/o all’effetto avverso dei farmaci utilizzati per la cura dell’artrite. L’impatto degli ANCA sul fenotipo di malattia si è tradotto nelle scelte terapeutiche adottate. Quattro dei cinque pazienti sono stati trattati con Ciclofosfamide seguita da Azatioprina o Methotrexate. In un caso, come già accennato, l’utilizzo del Rituximab (MabThera) ha permesso non solo di controllare l’impegno articolare legato alla malattia passando da un DAS 28 di 5,62 ad un DAS 28 di 2.65, ma soprattutto di controllare l’impegno renale (creatinina pre RTX=2,2 mg/dl , creatinina post RTX = 1.1 mg/dl). Si trattava di una paziente di 51 anni seguita presso la U.O di Reumatologia per una Artrite Reumatoide erosiva sieropositiva diagnosticata nel 2006. La paziente che negli anni era stata trattata con diverse classi di farmaci immunosoppressivi e che aveva mostrato scarsa tolleranza e reazioni idiosincrasiche di diverso tipo nonché recidive di malattia, ha risposto in maniera sorprendente all'infusione di 1 g di RTX (previa premedicazione con Paracetamolo, Trimeton e Solumedrol
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100mg). La peculiarità del quadro in esame è stata la lenta evolutività del quadro renale (glomerulonefrite mesangioproliferativa) che pur essendo insorto prima della diagnosi di AR (anomalie del sedimento urinario sono documentate nella storia della paziente a partire da tre anni prima della diagnosi di AR) è stato riconosciuto e correttamente attribuito ad una patogenesi vasculitica ANCA correlata solo dopo 5 anni dalla diagnosi di AR. Il titolo degli ANCA al lor primo riscontro è risultato pari al 39% , l’utilizzo del RTX ha portato il titolo degli ANCA dal 39% al 13%. La revisione della letteratura ha permesso di selezionare a partire dalle 103 voci bibliografiche ottenute, alcuni contributi pubblicati tra il 1991 e il 2013. La tabella 4.4 riassume alcuni degli studi più significativi della letteratura relativi alle implicazioni fenotipiche della positività degli ANCA in corso di AR [33-42]. Si tratta in genere di case reports o di case series e solo raramente di studi cross
sectional osservazionali condotti su più ampie casistiche di pazienti con AR. In
generale la prevalenza degli ANCA Perinucleari in corso di AR è stimata intorno al 20%, la positività per ANCA MPO tra il 6 e il 12%. Relativamente al loro significato clinico con l’eccezione di un lavoro in cui non vengono documentate associazioni tra gli ANCA e le manifestazioni articolari ed extra- articolari dei pazienti, la maggior parte dei dati della letteratura, in linea con i dati evidenziati nel nostro studio evidenzia come l’impatto degli ANCA si ripercuota in genere nel determinare un’aumentata frequenza di
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manifestazioni vasculitiche renali nei pazienti con AR. Il quadro renale più frequentemente riportato è quello della glomerulo nefrite necrotizzante pauciimmune lentamente progressiva. In un numero più limitato di studi la presenza degli ANCA sembra aver comportato una maggiore severità sull’espressione fenotipica della malattia articolare nei pazienti con AR, dato questo non emerso nella nostra analisi di casistica.
34 Tabella 4.4.ANCA nella Artrite Reumatoide
Autore Anno Provenienza N di casi Commento Ruolo patogenetico Epifenomeno
Savige J.A. 1991 Australia Studio su 58 pz età media 61 anni
Positività per ANCA in 10/58 casi (70% p-ANCA positivi)
si
Cambridge G. 1994 UK Studio su 97 pz età media 60 anni
Positività per MPO-ANCA in 29/97 pz Polmone, Artrite no
Constantin A. 1996 Francia Case report Positività per p-ANCA GNRP no
Mustila A. 1997 U.S.A Studio su 246 pz età media 59 anni
Positività per p-ANCA 52 pz GNF focale segmentale no
Stewart O.G 2001 U.K. Case report Positività per p-ANCA SNP no
Tur 2004 Francia Studio su 85 pz Positività per MPO-ANCA in 6/85 pz si
Goto A. 2005 Giappone case report Positività per MPO-ANCA GNRP, episclerite no
Sugimoto T. 2006 Australia Case report Positività per ANCA GNRP no
Ashok D. 2008 UK Case report (uomo 31 anni) Positività per c-ANCA Cute, IRA, GNRP no Kida I. 2011 Giappone 125 pz età media 56 anni Positività per ANCA 30/125 pz Artrite no
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Pazienti con Lupus Eritematoso Sistemico e positività degli ANCA
168 pazienti con Lupus Eritematoso Sistemico hanno effettuato la ricerca per
ANCA MPO e ANCA PR3. Trai pazienti sottoposti al dosaggio degli ANCA, 3/168,(2F:1M, età alla diagnosi 27 ± 8 anni, follow-up medio 44±8 mesi), hanno presentato una positività degli ANCA MPO, mentre nessun soggetto ha presentato una positività per gli ANCA PR3. Una paziente ha presentato concomitantemente una positività per anti-Ro/SSA ed una sindrome da anticorpi antifosfolipidi con trombosi venose profonde agli arti inferiori complicate da embolia polmonare. L’altra paziente ha presentato una positività degli anti Ro/SSA e l’ultimo paziente degli anticorpi anticardiolipina IgG a basso titolo in assenza di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi conclamata. Tutti e tre i pazienti hanno presentato impegno renale con sindrome nefrosica. Il quadro bioptico ha evidenziato due quadri di glomerulonefrite diffusa proliferativa (classe IV). In due casi la terapia immunosoppressiva ha consentito di controllare l’impegno renale, in un caso invece nonostante la terapia immunosoppressiva con steroidi e Ciclofosfamide, il paziente è rapidamente progredito verso un’insufficienza renale terminale che ha richiesto terapia dialitica. Oltre alle manifestazioni relative all’impegno renale, i tre pazienti hanno in genere presentato manifestazioni di attività di malattia sovrapponibili a quelle documentate nei pazienti con LES e ANCA negativi I.e sierositi, impegno articolare,
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costituzionale, cutaneo, ipocomplementemia ). E’ interessante osservare inoltre che un paziente ha sviluppato una vasculite cutanea a carico delle mani bilateralmente mentre una seconda paziente una vasculite retinica. L’analisi della letteratura ha permesso di identificare 107 pubblicazioni. La tabella 4.5 sintetizza gli studi più informativi sull’argomento [43-51]. In generale la prevalenza degli ANCA in corso di LES è riportata con una frequenza tra il 6 e il 10%. I dati relativi all’impatto clinico degli ANCA in corso di malattia sono molto controversi e non sembra possibile definire se abbiano un ruolo patogenetico complementare (ad esempio nel danno renale) o se si tratti esclusivamente di una manifestazione dello “spreading” dell’autoimmunità.
37 Tabella 4.5.ANCA nel Lupus Eritematoso Sistemico
Autore Anno Provenienza N di casi Commento Ruolo patogenetico Epifenomeno
Pauzner R. 1994 Canada Studio su 114 pz 12pz c-ANCA 29 pz p-ANCA
si
Wong S.N. 1995 Germania Studio su 23 bambini 69% ANCA positivi si
Schnabel A. 1995 U.K. Studio su 157 pz 25% ANCA positivi si
Spronk P.E. 1996 U.K Studio su 84 pz recidive no
Manolova I. 2001 Germania Studio su 55 pz 6/55 pz MPO-ANCA 7/55 pz PR3-ANCA
sierosite, artrite no
Molnar K. 2002 U.K Studio su 41 pz p-ANCA 10/41pz c-ANCA in 3/41 pz
si
Amer A K 2003 Egitto Studio su 29 bambini Positività per ANCA 55% no
Pradhan V.D.
2004 India Studio su 18 pz Positività per ANCA 37.3% GNF no
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Pazienti con Sclerodermia sistemica progressiva e positività degli ANCA
106 pazienti con SSc sono stati indagati per la presenza di ANCA MPO e PR3.
Dall’analisi è stato possibile identificare 4 pazienti ANCA MPO positivi e 2 ANCA PR3 positivi. Tutti e sei i soggetti (5 F:1 M, età media=51±14, follow-up 131±33 mesi) presentavano una positività per anticorpi anti topo isomerasi (Scl 70) e un impegno cutaneo suggestivo per una forma di sclerodermia diffusa. Due pazienti oltre agli anticorpi anti Sclero70 presentavano una positività del Fattore Reumatoide. Tutti i pazienti con quadro overlap presentavano un’interstiziopatia polmonare con diverso grado di fibrosi fino all’honey combing, in questo in maniera del tutto sovrapponibile rispetto ai pazienti con SSC Scl70+ ma con ANCA negativi. Una paziente ha però presentato un’alveolite emorragica , complicanza vasculitica temibile osservata quasi esclusivamente in relazione agli anticorpi ANCA nelle vasculiti dei vasi di piccolo calibro (d.d MPA e GPA vs Sindrome di GoodPasture) e riportata solo in rari casi in letteratura.[122, 123] La paziente in questione era una donna di 74 anni affetta da Sclerosi Sistemica che dopo sette anni dalla diagnosi di malattia ha presentato improvvisamente emoftoe, dispnea per sforzi di lieve entità e una anemizzazione a rapida evoluzione (da 10,4 g/dl a 8,4 g/dl in 20 giorni). L'HRCT e il Lavaggio bronco alveolare permettevano di confermare il sospetto diagnostico di alveolite emorragica e il profilo sierologico della paziente consentiva di documentare la presenza di una
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Sindrome overlap dato il riscontro confermato della positività degli ANCA MPO-al 64%. La paziente veniva trattata con successo con Ciclofosfamide, steroidi e plasamferesi. Negli altri casi clinici raccolti invece l’impegno clinico prevalente è risultato quello renale. Quattro dei sei pazienti inclusi nello studio hanno presentato impegno renale dopo un follow-up medio di 78±85 mesi. In tutti i casi oltre ad un incremento >20% dei valori della creatinina registrata al basale è stato possibile documentare alterazioni del sedimento e comparsa di proteinuria suggestive per glomerulonefrite. La compromissione della funzione renale è avvenuta senza alterazioni concomitanti dei valori della pressione arteriosa. In tre dei quattro casi è stata effettuata la biopsia renale che ha confermato il quadro di glomerulonefrite pauciimmune. Due dei quattro pazienti hanno sviluppato un’insufficienza renale terminale che li ha portati alla dialisi dopo 65 e 8 mesi rispettivamente rispetto all’esordio dell’impegno renale. Il quadro di insufficienza renale sviluppato dai pazienti con positività per gli ANCA ha posto problemi di diagnosi differenziale rispetto alla crisi renale sclerodermica, complicanza rara ma estremamente severa della Sclerodermia caratterizzata dall’improvvisa comparsa di insufficienza renale e di ipertensione. Nell’intera coorte di pazienti con SSc inclusa nello studio, una crisi renale sclerodermica è stata presentata da 5
pazienti La tabella 4.6 riassume le caratteristiche differenziali tra i pazienti
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SSc ANCA negativi e crisi renale sclerodermica. Tabella 4.6
Crisi renale Rene _ANCA p-value
Numero pz 5 6 ns
Sesso (M:F) 1:4 1:5 ns
Età alla diagnosi SSc (aa) 49±11 51±14 ns Età impegno renale (aa) 52±11 60±10 ns Tempo SSc_rene (mesi) 35±52 75±48 ns
Sviluppo insuff renale (mesi) 2±1 18±6 0,001
C3 (mg/dl) 93±21 105±16 ns C4 (mg/dl) 19±4 22±8 ns Creatinina (mg/dl) 4,4±1,1 3,5±3,8 ns Sedimento patologico 4/5 4/6 ns Ipertensione 5/5 0/6 0,002 Evoluzione in IRC 4/5 2/6 ns Dialisi 1/5 2/6 ns Scl70 2/5 6/6 0,06 Fattore Reumatoide 4/5 2/6 ns
La ricerca della letteratura ha permesso di selezionare alcune delle 93 voci bibliografiche identificate dalle parole chiave. La tabella 4.7 sintetizza alcuni dei lavori principali che enfatizzano la diagnosi differenziale tra crisi renale sclerodermica e la glomerulonefrite ANCA positiva [52-60]
41 Tabella 4.7 Anca nella Sclerosi Sistemica
Autore Anno Provenienza N. Casi Commento Ruolo Patogenetico Epifenomeno
Endo, H. 1994 Giappone Studio su 6 pz Positività per ANCA Rene (pressione normale) no Kiraz, S 1996 Belgio Studio su 11 pz, età media 40
anni
Positività di 1/11 pz per MPO- ANCA
Cute, polmone no
Carvajal I. 1997 Spagna Case report uomo 54 aa Positività per p-ANCA, IRA no
Omote, A. 1997 Giappone Case report pz donna 46 anni
Positività per MPO-ANCA GNRP e IRA(pressione normale)
no
Katrib, A. 1999 Germania Case series di 3 pz Positività per MPO-ANCA GNRP e IRA(pressione normale)
dialisi per 2/3 pz
no
Caramaschi , P. 2002 Francia Studio su 62 pz Positività di 1 /61 pz per PR3 ANCA
Positività DI 1/61 pz per MPO- ANCA
Cute e polmone no
Yamada, T. 2003 Giappone Case report pz donna 54 anni Positività per MPO-ANCA Emorragia polmonare microematuria e proteinuria
no
Sol, E.B 2008 Belgio Case report pz donna 70 Positività per MPO-Anca Rene no Chan,P.T. 2012 Germania Case report pz donna 57
anni
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Pazienti con Sindrome di Sjögren e positività degli ANCA
58 pazienti con SS sono stati sottoposti alla ricerca degli ANCA MPO e PR3.
Di essi 3/58 hanno presentato una positività per gli ANCA MPO.
Nessuno di tali pazienti ha presentato positività per ANCA PR3. Le tre pazienti erano tutte di sesso femminile (età alla diagnosi 46±7 anni). Oltre alla positività per gli ANCA, presentavano tutte positività degli anticorpi antinucleo degli anti-Ro/SSA e del fattore reumatoide. Tutte e tre presentavano porpora agli arti inferiori legata ad una vasculite cutanea leucocitoclastica. Una delle tre pazienti (e nessuno dei soggetti di controllo con SS ma ANCA negativi) ha presentato un’insufficienza renale rapidamente progressiva legata ad una glomerulonefrite necrotizzante pauciimmune che l’ha portata entro 4 mesi a necessitare di terapia dialitica.
Nel gruppo di pazienti con SS e ANCA negativi solo in tre casi su 55 è stato possibile documentare una glomerulonefrite. In un caso il quadro renale si è associato ad un linfoma non Hodgkin diffuso a grandi cellule. Negli altri due casi la biopsia renale ha permesso di porre diagnosi di glomerulonefrite membranosa nella prima paziente e di una glomerulo nefrite a lesioni minime nella seconda paziente.
Dei 50 contributi della letteratura derivati dalla ricerca, alcuni studi hanno enfatizzato l’associazione tra la positività degli ANCA e lo sviluppo di
43
glomerulonefrite nei pazienti con SS . La tabella 4.8 riassume i principali dati emersi dalla revisione [61-71].
44 Tabella 4.8.ANCA nella sindrome di Sjogren
Autore Anno Provenienza N di casi Commento Ruolo Patogenetico Epifenomeno
Bottinger EP . 1992 U.S.A Case report (donna 63 anni) Positività per MPO- ANCA GNRP no Font J. 1998 Spagna Studio cross sectional di 82 pz (75
donne) età media 61 anni
Positività per ANCA in 9/82 pz (2 MPO-ANCA)
SNP, f. Raynaud, vasculite cutanea
no
Kamachi M. 1999 Giappone Case report (donna 67 anni) Positività per MPO-ANCA GNRP e Polmone no Nishiya K. 1999 Giappone Case series 60 pz (59 donne)
età media 61,2 anni
Positività per MPO- ANCA in 10/60 pz
si
Young C. 2000 U.K Case report Positività per PR3 -ANCA polmone no
Tatsumi H. 2000 Giappone Case report (donna 49 anni) Positività per MPO- ANCA GNRP no Ramos-Casals
M.
2006 Spagna Case series 82 pz età media di 62 anni
Positività per ANCA in 13/82 pz (5 MPO-ANCA)
Polmone e fenomeno di Raynaud
no
Shimoyama K. 2007 Giappone Case report (donna 65 anni) Positività per PR3-ANCA Nefrite interstiziale no Yazisiz V. 2010 Turchia Case report (donna 63 anni) Positività per PR3 ANCA. Pneumopatia infiltrativa
diffusa
no
Wang WJ. 2011 Taiwan Case report (uomo 86 anni) Positività per MPO-ANCA GNRP con ricorso alla dialisi
no
45 5.DISCUSSIONE
Questo studio ha avuto come obiettivo quello di esplorare l’impatto clinico della positività degli ANCA in pazienti con malattie reumatiche definite quali l’AR, il LES, la SSc e lo SS.
In primis è stata definita la prevalenza del subset di pazienti con ANCA positivi nell’ambito di ciascuna affezione confermando anche nella nostra coorte di pazienti , in linea con i dati della letteratura, che si tratta di una minoranza di pazienti complessivamente stimabile intorno al 10% in ciascuna delle singole malattie. Un dato interessante emerso dall’analisi dei dati è quello che in generale nelle malattie reumatiche sopramenzionate la positività degli ANCA si traduce in positività degli ANCA MPO mentre il riscontro di una positività degli ANCA rivolta contro i PR3 è estremamente rara. Queste prime osservazioni confermano quanto già riportato in letteratura dove è sottolineato come gli ANCA PR3 siano strettamente associati alla GPA mentre gli ANCA MPO possano far parte del profilo sierologico non solo delle vasculiti ANCA correlate ma anche di altre affezioni [4]. Le due pazienti descritte con positività degli ANCA PR3 rappresentano due casi di overlap completo tra una GPA e la SSc.
Seppure più frequente degli ANCA PR3, il riscontro degli ANCA MPO nelle malattie autoimmuni sistemiche è comunque raro e ad oggi mancano
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pertanto in letteratura dati conclusivi relativi all’impatto clinico che tali autoanticorpi possano avere sulle caratteristiche fenotipiche e di outcome nelle malattie cui si associano. In letteratura sono descritti singoli case report
o piccole case series nelle quali è stato evidenziato come pazienti con una
diagnosi reumatologica definita potessero presentare una positività per ANCA e sviluppare manifestazioni vasculitiche in associazione alle manifestazioni più tipiche legate alla condizione reumatologica pre-esistente. Ciò è stato interpretato ora come uno spreading dell’autoimmunità ovvero come un “deragliamento aspecifico e clinicamente silente” della risposta autoimmune ora come lo sviluppo di una condizione “overlap” in cui gli ANCA svolgessero un ruolo patogenetico diretto definendo nuovi subset di pazienti con connettiviti complesse e manifestazioni vasculitiche concomitanti.
Il nostro studio è il primo che su larga scala ha considerato trasversalmente non una singola malattia reumatica ma più condizioni contemporaneamente (i.e AR, LES, SSc, SS) partendo dall’ipotesi di lavoro che la specificità autoanticorpale degli ANCA fosse in grado di condizionare il fenotipo clinico indipendentemente dal concomitare di altre malattie reumatiche. Questa ipotesi nasce dall’osservazione delle associazioni cliniche di altri autoanticorpi come ad esempio gli anticorpi anticentromero che quando
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riscontrati al di fuori della Sclerodermia, nel contesto di altre malattie del connettivo come laad esempio di una SS, condizionano l’instaurarsi nel quadro clinico dei pazienti di manifestazioni specifiche come il fenomeno di Raynaud, le teleangiectasie e la dismotilità esofagea. In altri termini, l’ipotesi di lavoro esplorata nella tesi è che se un paziente con una malattia autoimmune sistemica, nel contesto di una risposta policlonale, sviluppa oltre agli autoanticorpi attesi per quella affezione altre positività autoanticorpali (i.e ANCA), queste ultime siano comunque in grado di influenzare il quadro clinico “orchestrando” manifestazioni fenotipiche anticorpo-specifiche e/o anticorpo-correlate.
In linea con questa ipotesi, nel nostro studio, indipendentemente dalla malattia di fondo , il subset di pazienti ANCA positivi ha presentato una maggiore tendenza a manifestare quadri clinici riconducibili ad un processo vasculitico, principalmente a livello cutaneo e renale. I corrispettivi quadri istologici di una vasculite leucocitoclastica e di una glomerulonefrite necrotizzante pauciimmune sono apparsi sostanzialmente indistinguibili da quanto osservato nel corso delle vasculiti sistemiche ANCA-correlate. Tuttavia le manifestazioni vasculitiche osservate nella nostra coorte di pazienti hanno mostrato la tendenza a rimanere confinate a singoli organi ed apparati piuttosto che prendere una connotazione sistemica come di regola
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riscontrato nelle vasculiti primitive. In altri termini la positività degli ANCA che si verifichi nel contesto di altre malattie reumatiche definite, sembra comportare lo sviluppo di quadri di vasculite isolata di alcuni organi o apparati. Lo sviluppo di una glomerulonefrite pauciimmune è apparsa la manifestazione clinica più comune e più severa nella nostra coorte. Il dato riflette quanto descritto nei case reports o nelle case series sopramenzionate e rappresenta un dato clinico estremamente interessante. Da un lato infatti, in alcune malattie come l’AR e la SS si osserva con una frequenza inattesa la comparsa di quadri di impegno renale che la malattia di base non comporterebbe e che possono influenzare drammaticamente l’atteggiamento terapeutico da adottare e l’outcome dei pazienti. In malattie come il LES o la SSc in cui il rene può essere già bersaglio della risposta autoimmune, la presenza degli ANCA può rappresentare un ulteriore meccanismo patogenetico di danno renale e se identificati tali autoanticorpi possono venire a costituire un bersaglio terapeutico più mirato cui indirizzare