Sono stati selezionati 93 soggetti ( 83 femmine e 10 maschi) afferenti all’ UO di Reumatologia della Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana dal 1974 ad oggi, 77 pazienti ancora in follow-up, 15 persi dal follow-up, 1 deceduto per arresto cardiocircolatorio.
La ricerca dei pazienti affetti da Sindrome Overlap è stata effettuata utilizzando i seguenti ausili:
• il data base della attività ambulatoriale disponibile presso la clinica (totale pazienti 30.000, affetti da connettiviti 4200, affetti da reumatismo articolare infiammatorio 4100).
• i registri dei ricoveri
• i data base relativi alle singole malattie
• intervistando i medici del reparto
I dati epidemiologici, clinici, di laboratorio e relativi alla terapia dei pazienti identificati sono stati raccolti in una cartella, creata per lo studio.
La diagnosi di Sindrome Overlap è stata posta in base ai seguenti criteri
- la compresenza di due o più malattie autoimmuni sistemiche definite, denominate “Sindromi Overlap definite”
oppure
- la presenza di manifestazioni cliniche specifiche di più malattie autoimmuni definite, ma non sufficienti a soddisfare i criteri
classificativi per una connettivite definita (CTD). In particolare sono state ritenute specifiche di CTD le seguenti manifestazioni cliniche: artrite erosiva, miosite, alveolite, ipertensione polmonare, sclerosi cutanea, fenomeno di Raynaud con alterazioni capillaroscopiche tipiche per PM/DM-SSc pattern.Inoltre la presenza di anticorpi anti-fosfolipidi (anticorpi anticardiolipina
eanticoagulanti lupici) a titolo medio-elevato in associazione a livedoreticularis, corea, piastrinopenia, vegetazioni valvolari è stata considerata specifica per lo spettro della Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi, come suggerito da Asherson.Tali condizioni sono denominate “Sindromi Overlap indefinite”.
RISULTATI
Sono stati valutati 93 pazienti, 10 maschi (M) e 83 femmine (F), età media 56 ± 16 anni (min-max : 26-88; mediana : 56), età media di esordio 36 ± 15 anni (min-max : 9-73; mediana=35), durata media di malattia nei soggetti in follow-up 17,5 ± 9,6 anni. Come sintomi e segni all’esordio hanno manifestato artralgie (51,6%), fenomeno di Raynaud (36,6%), artrite (25,8%), febbre (11,8%), xerostomia (11,8%), xeroftalmia (10,8%), astenia (10,8%), alopecia (4,3%), sclerodattilia (2,2%) come riportato in tabella 4.
Tabella 4. Sintomi e segni all’esordio del totale di 93 pazienti.
Sintomi e segni all’ esordio Totale soggetti affetti, %
Artralgie 48 (51,6%) Fenomeno di Raynaud 34 (36,6%) Artrite 24 (25,8%) Febbre 11 ( 11,8%) Xerostomia 11 (11,8%) Xeroftalmia 10 (10,8%) Astenia 10 (10,8%) Alopecia 4 (4,3%) Sclerodattilia 2 (2,2%)
Le manifestazioni cliniche osservate nei 93 pazienti includono : artralgie (88,2%), fenomeno di Raynaud (69,9%), xerostomia (62,4%), xeroftalmia (60,2%), astenia (60,2%), artrite non erosiva (59,1%), mialgie (52,7%), anemia non emolitica (47,3%), febbre (44,1%).
Il totale delle manifestazioni cliniche presentate è riportato nella tabella 5.
Tabella 5. Sintomi e segni presentati dai 93 soggetti studiati.
Sintomi e segni Totale soggetti affetti, %
Artralgie 82 (88,2%)
Fenomeno di Raynaud 65 (69,9%)
Xerostomia 58 (62,4%)
Xeroftalmia 56 (60,2%)
Astenia 56 (60,2%)
Artrite non erosiva 55 (59,1%)
Mialgie 49 (52,7%)
Anemia non emolitica 44 (47,3%)
Ipocomplementemia 37 (39,8%) Ipergammaglobulinemia 35 (37,6%) Alopecia 34 (36,6%) Leucopenia 25 (26,9%) Linfoadenomegalia 25 (26,9%) Artrite erosiva 24 (25,8%) Teleangectasie 24 (25,8%) Fotosensibilità 23 (24,7%) Sclerodattilia 23 (24,7%) Impegno renale 20 (21,5%) Pleurite 20 (21,5%) Fibrosi polmonare 20 (21,5%) Vasculite cutanea 19 (20,4%) Piastrinopenia 15 (16,1%) Trombosi venosa 15 (16,1%) Rash malare 14 (15,1%) Aftosi orale 14 (15,1%) Tiroidite 12 (12,9%) Miosite 11 (11,8%) Polinevrite 10 (10,8%) Pericardite 9 (9,7%) Splenomegalia 8 (8,6%) Livedo Reticularis 8 (8,6%) Porpora 8 (8,6%) Anemia emolitica 7 (7,5%) IMA/Angina 7 (7,5%) Ictus 6 (6,5%) Vasculite cerebrale 5 (5,4%) Arteriopatia obliterante 5 (5,4%) Ipertensione polmonare 4 (4,3%) Swollen hands 3 (3,2%) Lupus discoide 2 (2,2%) Lupus subacuto 2 (2,2%) Calcificazioni sottocutanee 2 (2,2%) Trombosi arteriosa 2 (2,2%)
Secondo i criteri descritti in “Pazienti e Metodi”, i 93 soggetti selezionati sono stati suddivisi nei gruppi delle “Sindromi Overlap definite” e delle “Sindromi Overlap indefinite”.
I soggetti affetti da “Sindrome Overlap definita” sono in numero di 68, 7 maschi (M) e 61 femmine, età media 60 ± 15 anni (min-max : 26-88; mediana : 61,5), età media all’ esordio 39 ± 16 anni (min-max 9-73; mediana : 38).
Le diagnosi formulate in tali pazienti, secondo i criteri esistenti in letteratura sono riportate in tabella 6.
Tabella 6. Diagnosi dei soggetti affetti da “Sindromi Overlap definite”. Malattie autoimmuni sistemiche Totale soggetti affetti, %
LES/SS 18 (26,5%) SSc/SS 13 (19,1%) AR/SS 13 (19,1%) AR/SSc 8 (11,8%) LES/APL 8 (11,8%) SSc/PDM 3 (4,4%) PDM/APL 1 (1,5%) AR/PDM 1 (1,5%) LES/SSc/SS 1 (1,5%) LES/SSc/AR 1 (1,5%) SSc/A.Horton/SS 1 (1,5%)
I sintomi e segni presentati da tali pazienti all’esordio di malattia erano artralgie (54,5%), fenomeno di Raynaud (33,8%), artrite (23,5%), xerostomia (16,2%), xeroftalmia (16,2%), astenia
(13,2%), febbre (8,8%), alopecia (4,4%), sclerodattilia (2,9%), come riportato in tabella 7.
Tabella 7. Sintomi e segni all’ esordio dei 68 pazienti affetti da “Sindrome Overlap definita”.
Sintomi e segni all’ esordio Totale soggetti affetti, %
Artralgie 37 (54,5%) Fenomeno di Raynaud 23 (33,8%) Artrite 16 (23,5%) Xerostomia 11 (16,2%) Xeroftalmia 11 (16,2%) Astenia 9 (13,2%) Febbre 6 (8,8%) Alopecia 3 (4,4%) Sclerodattilia 2 (2,9%)
I soggetti affetti da “Sindrome Overlap indefinita” sono in numero di 25, 3 maschi (M) e 22 femmine, età media 44 ± 13 anni (min-max : 26-74; mediana : 43,5), età media all’ esordio 29 ± 12 anni (min-max 15-61; mediana : 27,5).
Come sintomi e segni all’ esordio hanno manifestato fenomeno di Raynaud (48%), artralgie (44%), artrite (28,6%), febbre (20%), astenia (4%), alopecia (4%), come riportato in tabella 8.
Tabella 8. Sintomi e segni all’ esordio dei 25 pazienti affetti da “Sindrome Overlap indefinita”.
Sintomi e segni all’ esordio Totale soggetti affetti, % Fenomeno di Raynaud 12 (48%) Artralgie 11 (44%) Artrite 8 (28,6%) Febbre 5 (20%) Astenia 1 (4%) Alopecia 1 (4%)
Le manifestazioni cliniche osservate nei 68 pazienti affetti da “Sindrome Overlap definita” includono: artralgie (91,2%), xerostomia (75%), xeroftalmia (70,6%), astenia (66,2%), fenomeno di Raynaud (60,3%). Il totale delle manifestazioni cliniche presentate è riportato in tabella 9.
Tabella 9. Sintomi e segni presentati dai 68 soggetti affetti da “Sindrome Overlap definita”.
Sintomi e segni Totale soggetti affetti, %
Artralgie 62 (91,2%)
Xerostomia 51 (75%)
Xeroftalmia 48 (70,6%)
Astenia 45 (66,2%)
Fenomeno di Raynaud 41 (60,3%)
Artrite non erosiva 38 (55,9%)
Anemia non emolitica 33 (48,5%)
Febbre 33 (48,5%) Alopecia 29 (42,6%) Ipocomplementemia 26 (38,2%) Ipergammaglobulinemia 24 (35,3%) Artrite erosiva 23 (33,4%) Teleangectasie 21 (30,9%) Sclerodattilia 20 (29,4%) Linfoadenomegalia 20 (29,4%) Fotosensibilità 18 (26,5%) Fibrosi polmonare 18 (26,5%) Pleurite 17 (25%) Impegno renale 16 (23,6%) Leucopenia 16 (23,6%) Rash malare 12 (17,6%) Piastrinopenia 11 (16,2%) Trombosi venosa 11 (16,2%) Aftosi orale 10 (14,7%) Polinevrite 9 (13,2%) Splenomegalia 8 (11,8%) IMA/Angina 7 (10,3%) Pericardite 7 (10,3%) Livedo reticularis 7 (10,3%) Porpora 7 (10,3%) Tiroidite 6 (8,8%) Ictus 6 (8,8%) Miosite 5 (7,4%) Arteropatia obliterante 5 (7,4%) Anemia emolitica 4 (5,9%)
Vasculite cerebrale 4 (5,9%) Ipertensione polmonare 3 (4,4%) Calcificazioni sottocutanee 2 (2,9%) Trombosi arteriosa 2 (2,9%) Swollen hands 1 (1,5%) Lupus discoide 1 (1,5%) Lupus subacuto 1 (1,5%)
Le manifestazioni cliniche osservate nei 25 pazienti affetti da “Sindrome Overlap indefinita” includono : artralgie (80%), fenomeno di Raynaud (80%), artrite non erosiva (68%), BPCO (56%), astenia (44%), anemia non emolitica (44%), ipergammaglobulinemia (44%), mialgie (40%), ipocomplementemia (40%). Il totale delle manifestazioni cliniche presentate è riportato in tabella 10.
Tabella 10. Sintomi e segni presentati dai 25 soggetti affetti da “Sindrome Overlap indefinita”.
Sintomi e segni Totale soggetti affetti, %
Artralgie 20 (80%)
Fenomeno di Raynaud 20 (80%)
Artrite non erosiva 17 (68%)
Astenia 11 (44%)
Anemia non emolitica 11 (44%)
Ipergammaglobulinemia 11 (44%) Ipocomplementemia 10 (40%) Leucopenia 9 (36%) Febbre 8 (32%) Xerostomia 7 (28%) Miosite 7 (28%) Xeroftalmia 7 (28%) Tiroidite 6 (24%) Alopecia 5 (20%) Linfoadenomegalia 5 (20%) Fotosensibilità 5 (20%) Vasculite cutanea 5 (20%) Impegno renale 4 (16%) Piastrinopenia 4 (16%) Trombosi venosa 4 (16%) Aftosi orale 4 (16%) Teleangectasie 3 (12%) Sclerodattilia 3 (12%) Pleurite 3 (12%) Pericardite 2 (8%) Anemia emolitica 2 (8%) Fibrosi polmonare 2 (8%) Swollen hands 2 (8%) Artrite erosiva 1 (4%) Polinevrite 1 (4%) Ulcere vasculitiche 1 (4%) Livedo reticularis 1 (4%) Porpora 1 (4%)
IMA/Angina 1 (4%) Rash malare 1 (4%) Vasculite cerebrale 1 (4%) Lupus discoide 1 (4%) Lupus subacuto 1 (4%) Ipertensione polmonare 1 (4%)
Il profilo anticorpale osservato nei 68 pazienti affetti da “Sindrome Overlap definita” è riportato nella tabella 11.
Tabella 11. Profilo anticorpale dei 68 soggetti affetti da “Sindrome Overlap definita”.
Positività anticorpale Totale soggetti, %
ANA 62 (91,2%) ACLA IgM 42 (61,8%) ACLA IgG 41 (60,3%) Ra test 36 (52,9%) SSA 26 (38,2%) ACA 12 (17,6%) Clif 11 (16,2%) SSB 9 (13,2%) Scl70 7 (10,3%) RNP 4 (5,9%) AMA 4 (5,9%) ASMA 3 (4,4%) Jo1 1 (1,5%) CCP 1 (1,5%) antiB2GPI 1 (1,5%) ANCA 0 (0%) Sm 0 (0%)
Il profilo anticorpale osservato nei 25 pazienti affetti da “Sindrome Overlap indefinita” è riportato nella tabella 12.
Tabella 12. Profilo anticorpale dei 25 soggetti affetti da “Sindrome Overlap indefinita”.
Positività anticorpale Totale soggetti, %
ANA 23 (92%) RNP 23 (92%) ACLA IgG 11 (44%) ACLA IgM 11 (44%) SSA 5 (20%) Ra test 4 (16%) Sm 4 (16%) Clif 3 (12%) SSB 3 (12%) CCP 1 (4%) ASMA 1 (4%) ACA 0 (0%) Scl70 0 (0%) AMA 0 (0%) Jo1 0 (0%) ANCA 0 (0%) antiB2GPI 0 (0%)
I soggetti affetti da “Sindrome Overlap definita” sono stati sottoposti a trattamento medico con steroidi < 10 mg (88,2%), calcio vitaminaD (66,2%), inibitori di pompa protonica (64,7%), plaquenil (61,8%), immunosoppressori (60,3%), bisfosfonati
(47,1%), Steroidi > 10mg (45,6%), Calcioantagonisti (41,2%). Le diverse terapie sono riportate in tabella 13.
Tabella 13. Terapia effettuata dai 68 pazienti affetti da “Sindrome Overlap definita”.
Trattamento medico Pazienti sottoposti, % Steroidi < 10 mg 60 (88,2%) Calcio VitaminaD 45 (66,2%) IPP 44 (64,7%) PQN 42 (61,8%) Bisfosfonati 32 (47,1%) Steroidi > 10 mg 31 (45,6%) Calcioantagonisti 28 (41,2%) Antiaggreganti 27 (39,7%) MTX 25 (36,8%) AZA 19 (27,9%) Pentossifillina 18 (26,5%) CyA 13 (19,1%) ACE inibitori 13 (19,1%) CS boli 11 (16,2%) Anticoagulanti 11 (16,2%) CFX 500 mg ev 10 (14,7%) Iloprost 8 (11,8%) Statine 6 (8,8%) CFX 1g ev 6 (8,8%) CFX os 5 (7,4%) IVIG 5 (7,4%) MMF 3 (4,4%) Nitroderivati 2 (2,9%)
I soggetti affetti da “Sindrome Overlap indefinita” sono stati sottoposti a trattamento medico con steroidi < 10 mg (84%),
plaquenil (72%), immunosoppressori (60%), steroidi > 10 mg (44%), calcio vitaminaD (36%), inibitori di pompa protonica (36%), antiaggreganti (32%). Le diverse terapie sono riportate in tabella 14.
Tabella 14. Terapia effettuata dai 25 pazienti affetti da “Sindrome Overlap indefinita”.
Trattamento medico Pazienti sottoposti, % Steroidi < 10 mg 21 (84%) PQN 18 (72%) Steroidi > 10 mg 11 (44%) Calcio VitaminaD 9 (36%) IPP 9 (36%) Antiaggreganti 8 (32%) MTX 7 (28%) Calcioantagonisti 7 (28%) CS boli 6 (24%) Bisfosfonati 5 (20%) AZA 4 (16%) CyA 4 (16%) Anticoagulanti 4 (16%) CFX 500 mg ev 4 (16%) CFX os 4 (16%) Iloprost 3 (12%) Statine 3 (12%) MMF 2 (8%) Nitoderivati 2 (8%) Pentossifillina 2 (8%) IGIV 1 (4%) ACE inibitori 0 (0%) CFX 1 g ev 0 (0%)
DISCUSSIONE
Il termine “Sindromi Overlap” individua condizioni largamente eterogenee, a partire dalla simultanea presenza di due o più malattie autoimmuni sistemiche ben definite (che soddisfano cioè i Criteri Classificativi), fino ad arrivare a condizioni caratterizzate dalla presenza di manifestazioni cliniche estremamente specifiche per connettiviti definite (CTD), che tuttavia non soddisfano alcuno dei Criteri Classificativi.
Nella popolazione di pazienti analizzata in questa tesi abbiamo identificato 68 pazienti con Sindrome Overlap da sovrapposizione di due o più malattie autoimmuni sistemiche (“Sindrome Overlap definita” ) e 25 pazienti affetti da Sindrome Overlap per la presenza di sintomi e segni specifici per connettiviti definite ( “Sindrome Overlap indefinita” ).
I pazienti che non soddisfano il numero minimo di criteri per una determinata forma di connettivite vengono spesso individuati in letteratura con il termine di “Connettiviti indifferenziate” (UCTD).
Tali Connettiviti indifferenziate sono caratterizzate dalla presenza di manifestazioni cliniche lievi e aspecifiche, da un andamento clinico benigno e da un profilo anticorpale semplificato e possono persistere invariate per un lungo periodo di tempo o anche per tutta la durata della vita oppure possono
rappresentare l’ esordio di una connettivite definita che subentra in genere entro 2-3 anni dopo l’ inizio della sintomatologia.
Ecco che quei soggetti che presentano manifestazioni cliniche specifiche per CTD ma che appunto non abbracciano il numero minimo di Criteri Classificativi per una malattia autoimmune sistemica, proprio per questa loro ultima caratteristica, vengono anch’ essi individuati in letteratura tra le UCTD.
La differenza sostanziale risiede, però, nel fatto che l’ analisi delle caratteristiche cliniche di questi soggetti evidenzia la presenza di segni e sintomi severi e specifici di connettiviti definite o la presenza di autoanticorpi specifici, tali da suggerire meccanismi patogenetici diversi oltre che richiedere un differente approccio diagnostico e terapeutico rispetto alle “vere” Connettiviti indifferenziate.
Queste condizioni piuttosto che “indifferenziate” sembrano quindi appartenere allo “spettro” di connettiviti definite.
Allo scopo di giungere ad un corretto raggruppamento delle malattie autoimmuni sistemiche, punto cruciale per lo svolgimento di studi epidemiologici, studi clinici ed associazioni in biomarkers e studi di tipo patogenetico, appare auspicabile quindi inserire tali condizioni nello “spettro” delle malattie autoimmuni definite e separarle in tal modo dalle malattie autoimmuni indifferenziate.
La definizione di “Sindrome Overlap indefinita” potrebbe risolvere tale confusione.
Ulteriori studi sono in corso con il fine di aumentare la casistica dei pazienti studiati presso la nostra Unità Operativa e di procedere al confronto tra le varie tipologie di Sindromi Overlap definite (Esempio: LES/AR con LES/SSc ); al confronto tra Sindromi Overlap definite e Connettiviti definite isolate (Esempio: LES/AR con LES e con AR ) e alla ricerca, all’ interno del gruppo delle Sindromi Overlap indefinite di manifestazioni cliniche e/o sierologiche che possano unificarle come entità nosologiche a sé stanti.
Appendice. Criteri per la classificazione e la diagnosi delle malattie reumatiche
Artrite Reumatoide
Devono essere soddisfatti almeno 4 dei seguenti 7 criteri:
1) Rigidità articolare mattutina 2) Artrite in 3 o più articolazioni
3) Artrite a livello delle articolazioni della mano 4) Artrite simmetrica
5) Noduli reumatoidi
6) Positività del fattore reumatoide 7) Alterazioni radiografiche
I primi quattro criteri devono essere presenti per almeno 6 settimane.
Spondiloartrite Dolore spinale infiammatorio
Oppure Sinovite
-asimmetrica o
-prevalente a carico degli arti inferiori e uno o più dei seguenti
1) anamnesi familiare positiva 2) psoriasi
3) malattia infiammatoria cronica intestinale
4) storia di uretrite, infiammazione della cervice uterina o diarrea acuta un mese prima della comparsa di artrite
5) dolore a carico della regione glutea con alternanza tra area destra e sinistra
6) entesopatia 7) sacro ileite
Febbre reumatica Manifestazioni
maggiori
Manifestazioni minori Evidenze di precedente infezione streptococcica - Cardite - Poliartrite - Corea - Eritema marginato - Noduli sottocutanei Cliniche: - Artralgia - Febbre Laboratoristiche: - Indici di flogosi elevati (VES e PCR) -Prolungato intervallo PR all’ ECG
- Positività della coltura faringea o del test rapido all’antigene streptococcico - Elevato titolo anticorpale anti- streptococcico
Lupus Eritematoso Sistemico
Per fare diagnosi di LES è necessaria la presenza di almeno 4 dei seguenti 11 criteri. 1- Rash malare 2- Lupus discoide 3- Fotosensibilità 4- Ulcere orali 5- Artrite 6- Sierosite
7- Alterazioni renali (proteinuria persistente > 0,5 grammi/die oppure riscontro di globuli rossi, emoglobina, cellule tubulari nell’urina)
8- Alterazioni neurologiche
9- Disordini ematologici: anemia emolitica con reticolocitosi oppure leucopenia (< 4000/mm^3 in due o più riscontri oppure linfopenia (< 1500/mm^3 in due o più riscontri oppure trombocitopenia (< 100000/mm^3 in assenza di terapia farmacologia favorente)
10- Disordini immunologici: Positività degli anticorpi anti-dsDNA oppure Positività degli anticorpi anti-Sm oppure Positività degli anticorpi antifosfolipide
Sclerosi Sistemica
CRITERIO MAGGIORE CRITERI MINORI
Sclerodermia prossimale: ispessimento e indurimento della cute delle estremità,
del volto, del collo e del tronco (torace e addome).
1- Sclerodattilia
2- Pitting digitale o perdita di sostanza a livello dei polpastrelli
3- Fibrosi polmonare bibasilare
Viene fatta diagnosi di Sclerosi Sistemica se è presente il criterio maggiore oppure 2 o più criteri minori.
Polimiosite/Dermatomiosite
1- Debolezza muscolare simmetrica (debolezza del cingolo scapolo- omerale e dei flessori anteriori del collo)
2- Evidenza di necrosi alla biopsia muscolare 3- Aumento degli enzimi muscolari
4- Evidenza all’elettromiografia di unità motorie piccole e polifasiche e di fibrillazioni
5- Caratteristiche dermatologiche (rash eliotropo e papule di Gottron)
Per la diagnosi certa di DERMATOMIOSITE sono necessari 4 criteri più il rash cutaneo.
Per la diagnosi certa di POLIMIOSITE sono necessari 4 criteri in assenza di rash cutaneo.
Per la diagnosi probabile di DERMATOMIOSITE sono necessari 2 criteri più il rash.
Per una diagnosi probabile di POLIMIOSITE sono necessari 3 criteri in assenza di rash.
Per la diagnosi possibile di DERMATOMIOSITE è necessaria la presenza di un criterio e del rash cutaneo.
Per una diagnosi possibile di POLIMIOSITE sono necessari 2 criteri in assenza di rash cutaneo.
Sindrome di Sjögren
1- Sintomi oculari 2- Sintomi orali 3- Segni oculari:
a) Shirmer test <0,5 mm in 5 minuti b) Rosa Bengala , punteggio >= 4
4- Caratteristiche istopatologiche alla biopsia delle ghiandole salivari 5- Coinvolgimento ghiandole salivari : positività ad almeno uno dei seguenti
a) Scintigrafia salivare b) Scialografia parotidea
c) Flusso salivare non stimolato (<= 1,5 ml in 15 minuti) 6- Autoanticorpi: presenza di almeno uno dei seguenti autoanticorpi
a) anticorpi anti-Ro/SSA o anti-La/SSB b) anticorpi antinucleo (ANA)
c) fattore reumatoide
La presenza di 3 criteri dà un’alta sensibilità (99,1%) ma un’insufficiente specificità (57,8%). Pertanto con 3 criteri possiamo porre diagnosi probabile di Sindrome di Sj gren primitiva.
La presenza di 4 criteri mostra avere una sensibilità del 93,5% e una specificità del 94% e può quindi essere usata per porre diagnosi certa di Sindrome di Sj gren primitiva.
Poliarterite Nodosa
Per la diagnosi di Poliarterite Nodosa il soggetto deve presentare minimo 3 dei seguenti 10 criteri:
1- Calo ponderale >= 4 Kg 2- Livedo reticularis
3- Dolore o edema testicolare
4- Mialgie, affaticabilità o debolezza degli arti inferiori 5- Mononeuropatia o polineuropatia
6- Pressione arteriosa diastolica > 90 mm/Hg 7- Elevata azotemia o creatinine mia
8- Virus dell’epatite B 9- Anormalità arteriografiche
10- Biopsia positiva per presenza di granulociti e cellule mononucleate nello spessore della parete arteriosa
Porpora di Henoch-Schonlein
Per la diagnosi di Porpora di Henoch-Schonlein devono essere presenti almeno 2 dei seguenti 4 criteri:
1- Porpora palpabile
2- Età <=20 anni all’esordio della malattia 3- Ischemia intestinale
4- Granulociti nello spessore della parete vascolare riscontrabili alla biopsia.
Sindrome di Churg-Strauss
Per fare diagnosi di Sindrome di Churg-Strauss devono essere presenti almeno 4 dei seguenti 6 criteri:
1- Asma 2- Eosinofilia
3- Mononeuropatia o polineuropatia 4- Infiltrati polmonari migranti 5- Anormalità dei seni paranasali
6- Eosinofili extravascolari riscontrabili con la biopsia
Granulomatosi di Wegener 1- Infiammazione nasale o orale
2- Alterazioni alla radiografia del torace 3- Microematuria nel sedimento urinario 4- Infiammazione granulomatosa alla biopsia
Arterite Gigantocellulare
La diagnosi di Arterite Gigantocellulare si fa con almeno 3 dei seguenti 5 criteri:
1- Età all’esordio della malattia >=50 anni 2- Cefalea di nuova insorgenza
3- Anormalità a carico dell’arteria temporale 4- VES elevata
Arterite di Takayasu
Per la diagnosi di Arterite di Takayasu sono necessari almeno 3 criteri fra i 5 seguenti:
1- Età all’esordio della malattia <= 40 anni 2- Claudicatio delle estremità
3- Diminuita pulsazione dell’arteria brachiale
4- Differenza di pressione arteriosa tra i due arti superiori > 10 mm/Hg
5- Soffio auscultatorio a livello delle arterie succlavie o a livello dell’aorta
6- Anormalità arteriografiche
Sindrome di Kawasaki
Febbre (almeno 5 giorni) più 4 dei seguenti criteri:
1- Rash polimorfo
2- Flogosi congiuntivale bilaterale
3- Una o più della seguenti alterazioni della membrana mucosa :
a) flogosi diffusa della mucosa orale e faringea b) eritema o fissurazione delle labbra
c) “lingua a fragola”
4- Linfoadenopatia cervicale acuta, non purulenta (un linfonodo deve essere > 1,5 cm)
5- Una o più delle seguenti alterazioni a carico delle estremità:
a) eritema palme/piante
b) edema infiltrato di mani e/o piedi
Malattia di Behcet Ricorrenti ulcerazioni orali
più 2 tra i seguenti:
a) ricorrenti ulcerazioni genitali b) lesioni oculari
c) lesioni cutanee
d) test della patergia positivo
Sindrome Antifosfolipidi
CRITERI CLINICI CRITERI DI LABORATORIO
a) Trombosi venosa b) Trombosi arteriosa c) Perdite fetali ricorrenti d) Trombocitopenia
a)IgG anticardiolipina (livello medio-alto) b)IgM anticardiolipina (livello medio-alto) c)anticorpi lupus anticoagulans
La diagnosi di Sindrome Antifosfolipidi viene fatta in presenza di almeno un criterio clinico e almeno un criterio di laboratorio. Il test per le Ig anticardiolipina deve essere positivo in almeno due occasioni a distanza di più di tre mesi.
Bibliografia
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Ringraziamenti
Il mio primo grazie va a chi mi ha permesso di nascere in un paese, in un’epoca storica e in una famiglia che hanno reso possibile questo mio percorso…la cucina e la calza mi avrebbero “distrutta”! Non posso non pensare alla mia travagliata decisione nella quale Dio mi ha accompagnata con la sua consueta dolcezza e allo stesso tempo forza, forza che consente di rimanere sereni anche nell’incertezza.
E poi, ad ogni passo all’interno degli ospedali mi confermava la bellezza di quel futuro lavoro, del quale ho potuto assaggiare molto anche in veste di studente ignorante. Più di tutto Lo ringrazio per essermi stato amico, sempre presente, grande ascoltatore e consigliere e per non aver permesso che mi scoraggiassi più del dovuto, quando la vita si è fatta più difficile.
A mamma e babbo, grazie per aver “instancabilmente” ascoltato i miei ripassi di anatomia e fisiologia, senza capire alcunché di quanto dicevo, per avermi dato la possibilità di condividere con voi i momenti più belli e cioè quelli dei tirocini sopportando