Il percorso ideale in letteratura.

La ricerca in letteratura sulla costruzione di un pdta/pic ideale sul paziente fragile e cronico ha fatto emergere diversi risultati. Ci sono alcune condizioni patologiche che stanno interessando in misura crescente l’organizzazione e la gestione dei servizi territoriali:

60  il tumore polmonare in fase terminale;

 la BPCO (broncopneumopatia cronico ostruttiva);  l’artrite reumatoide;

 l’ictus cerebrale osservato per un anno dall’evento acuto;  lo scompenso cardiaco osservato per un anno dall’evento acuto.

Si tratta di intere combinazioni economiche per patologia (come nel caso della BPCO o dell’artrite reumatoide) o di specifici segmenti (la terminalità oncologica piuttosto che l’anno “riabilitativo” in seguito all’episodio acuto per ictus o scompenso) che mettono alla prova la “staffetta” tra servizi ospedalieri (dei presidi e delle AO) e quelli territoriali, richiedendo forme di coordinamento e di presa in carico specifiche; possono presentare coorti di pazienti che sfuggono alla presa in carico precoce e che rischiano di manifestare consumi quando la sintomatologia è oramai severa (ad esempio, la BPCO); manifestano importanti livelli di spesa per alcune fasi terapeutiche, intorno alle quali occorre monitorare le condizioni di appropriatezza, o per eventi acuti evitabili.

Tutti i PDTA hanno l’obiettivo di migliorare l’appropriatezza e la tempestività degli interventi, avendo come riferimento le best practice indicate dalla letteratura scientifica, garantire uniformità ed equità delle prestazioni erogate, ridurre gli eventi straordinari, attraverso la definizione chiara e condivisa di ruoli, compiti e responsabilità, l’integrazione delle competenze multidisciplinari e multi professionali coinvolte nel percorso, identificazione di strumenti che facilitino lo scambio di informazioni e il monitoraggio periodico degli indicatori per una valutazione sintetica di fenomeni complessi e la possibilità di orientare le decisioni.

Per questo motivo la loro costruzione richiede i seguenti requisiti: gruppo di lavoro multidisciplinare e multi professionale, identificazione delle evidenze scientifiche di riferimento presenti in letteratura, disamina del contesto aziendale, suddivisione del percorso in sotto processi temporali (fasi) quali: accessibilità e accoglienza, diagnosi, trattamento medico e chirurgico, dimissione, follow-up, individuazione delle responsabilità e dei ruoli nelle diverse fasi del percorso (matrice delle responsabilità), individuazione degli indicatori di monitoraggio e degli standard di riferimento e monitoraggio e valutazione periodica.

61 1. l’insieme degli indicatori, specifici di ciascuna fase del PDTA, che hanno la finalità di analizzare la corretta gestione tecnico- professionale della patologia in tutte le varie fasi;

2. la scheda di Valutazione delle Performance di Percorso (VPP), che indaga in modo puntuale e sintetico la performance del percorso con particolare attenzione al monitoraggio dei punti di snodo, alle interfacce e alla verifica della continuità della presa in carico nel passaggio da una fase alla successiva per garantire un continuum organico all’assistenza;

3. l’audit clinico e organizzativo con le strutture coinvolte nel percorso.

In letteratura ho trovato quali potrebbero essere gli interventi comuni da attuare in un PDTA di un paziente cronico.

Innanzitutto deve essere fatta la valutazione del paziente da parte del team multidisciplinare, che produce una relazione scritta a firma congiunta degli specialisti coinvolti nel programma terapeutico, l’Infermiere responsabile di percorso garantisce al malato e alla sua famiglia la completezza della presa in carico, la continuità assistenziale e la relazione di aiuto, divenendone punto di riferimento. Organizza il percorso in ogni suo aspetto, coordinando il passaggio da una fase all’altra, favorendo la comunicazione interdisciplinare e garantendo l’integrazione e il collegamento fra le varie sedi e i diversi sotto processi. Il percorso psicologico che è rivolto al paziente e/o ai familiari che ne sentono il bisogno prevede l’uso di interventi, concordati con il paziente, efficaci per trattare gli stati ansiosi, emotivi e depressivi conseguenti alla malattia (psicoterapia breve, di sostegno individuale e/o con i familiari, tecniche di rilassamento – come training autogeno, rilassamento di Jacobson, rilassamento di Benson, induzioni suggestive, tecniche mente-corpo, mindfulness con meditazione e pratiche di visualizzazione); l’assistenza domiciliare integrata (ADI); la presa in carico attraverso la rete delle cure palliative in fase terminale.

La collaborazione interdisciplinare ed intersettoriale tra vari operatori socio-sanitari consentirà di creare un’articolata rete di contatti personali ed istituzionali che dovranno trovare la loro espressione operativa in funzioni coordinate di controllo e di monitoraggio dei pazienti presenti sul territorio. L’organismo operativo centrale è il Gruppo Integrato di Valutazione (GIV), che è formato dai professionisti e operatori impegnati nel PDTA (Direttore Sanitario, Medico del reparto ospedaliero, Infermiere territoriale, Infermiere ospedaliero, Assistente Sociale, MMG, Psicologo, Nutrizionista, Palliativista, Fisioterapista, Logopedista ecc.). Lo strumento operativo è la cartella informatizzata

62 integrata accessibile a tutti gli operatori del percorso sulla quale inserire tutti i dati sanitari, sociali, ospedalieri e territoriali. L’ipotesi operativa è quella di utilizzare la cartella informatica territoriale in particolare per la gestione del PUA, dell’Assistenza Domiciliare Integrata e per la gestione delle Cure Palliative (Hospice). La cartella informatica territoriale essendo WEB, può essere utilizzata su tutto il territorio.

Il percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale (PDTA) del paziente si struttura in quattro momenti (Figura 1) ciascuno dei quali si caratterizza per specifiche attività coordinate da una tutor medico e da un infermiere referente. L’infermiere dedicato territoriale e quello ospedaliero coordineranno il lavoro infermieristico nei rispettivi ambiti di competenza, parallelamente il medico ospedaliero sarà responsabile del percorso ospedaliero ed il MMG di quello territoriale. I vari elementi delle diverse fasi possono essere utilizzati in maniera flessibile in relazione al caso specifico ed al piano di interventi previsti.

Figura 1

Ho revisionato il Piano Nazionale della Cronicità emanato dal Ministero della Salute in cui si parla di “Percorso Assistenziale Differenziato” ovvero lo strumento di traduzione della storia naturale e dei suoi snodi critici in prassi assistenziale. Esso permette di evidenziare

Diagnosi e invio al GIV

•Tutor: medico osp. •Case Mgr:infermiere osp. Attivazione ADI e monitoraggio •Tutor:MMG •Case Mgr:infermiere terr.

Gestione della fase avanzata e complicanze •Tutor: MMG •Case Mgr:infermiere terr. a.diagnosi b.comunicazione della diagnosi c.certificazione d.presa in carico dal GIV. a.attivazione ADI b.attivazione servizi sociali c.monitoraggio clinico e strumentale. a.gestione fase avanzata e complicanze b.ausili c.cure palliative d.assegno mensile di cura(se previsto). 1 2 3 4 Ricovero ospedaliero

63 le fasi dell’assistenza e, all’interno di queste, i principali “prodotti assistenziali” che i diversi attori del sistema salute dovranno garantire attraverso le loro attività. Secondo questo strumento dal momento in cui il paziente viene preso in carico, la gestione del piano di cura prevede strategie diversificate a seconda del pz se ha un carico assistenziale basso o medio-alto. Nel primo caso il follow-up è prevalentemente a carico del Mmg e il FOLLOW-UP infermieristico prevede educazione per abilità di base. Nel secondo caso, invece, il follow-up prevede maggiori contributi specialistici e il FOLLOW-UP infermieristico con case management e con Educazione per abilità complesse.

Riguardo all’accesso ai servizi territoriali-distrettuali, nelle diverse realtà regionali sta assumendo rilevanza strategica la presenza di un “punto unico di accesso” (PUA) ai servizi sanitari e sociosanitari, funzionalmente o strutturalmente organizzato, capace di dare una risposta efficace ed immediata al paziente con un bisogno di salute e assistenza semplice, o pronto ad avviare un percorso articolato di presa in carico del paziente che presenta bisogni di salute più complessi, per i quali è necessario valutare anche la situazione familiare, sociale ed economica.

In questi ultimi casi è fondamentale la definizione di un Piano di cura personalizzato (PAI) che definisca gli obiettivi ed i risultati attesi in termini di mantenimento o miglioramento dello stato di salute della persona con patologia cronica e individui il livello di complessità, la durata dell’intervento, le prestazioni sociosanitarie che dovranno essere erogate, compatibilmente con le risorse a disposizione; nel PAI sono individuate le responsabilità dei soggetti/strutture coinvolte e gli operatori che seguiranno il paziente. Il Progetto tiene conto anche della situazione socio-ambientale del paziente, inclusa la presenza di relazioni familiari e di Caregiver di riferimento, elementi questi che, per le persone non autosufficienti, concorrono alla scelta di una assistenza di tipo domiciliare o residenziale.

Infine, è necessaria la rivalutazione periodica e sistematica, da parte di un’equipe multi- professionale, delle condizioni complessive della persona e del suo stato di salute/benessere al fine di confermare o adeguare il PAI in relazione all’evoluzione dei bisogni assistenziali.