Proposta di costruzione di un Pic per il paziente fragile dimesso sul territorio.

Tutti i portatori di bisogni complessi sociosanitari necessitano di un modello assistenziale il cui obiettivo sia quello della “presa in carico e della continuità delle cure”. Dalla presa in carico derivano percorsi assistenziali sanitari, sociosanitari e sociali per setting assistenziali (domiciliari, semiresidenziali e residenziali) che non si “sommano”, ma si integrano e si ricompongono in un quadro unitario di risposte al bisogno che sia continuato nel tempo e integrato fino alla guarigione o alla stabilizzazione dei problemi di salute. Le prestazioni devono/possono essere fornite da professionalità diverse, sia sotto la qualificazione professionale che per il settore di appartenenza (medicina generale, specialistica, ricoveri ospedalieri, interventi di supporto sociale alla persona/famiglia) e determinante diventa la figura del “case manager”.

La continuità delle cure dovrà essere monitorata soprattutto nei momenti di passaggio tra i di vari setting. Un momento particolarmente importante per la continuità assistenziale, per le persone fragili, è costituito dalle dimissioni “protette” dall’ospedale a domicilio o in struttura residenziale. Soprattutto nel rientro a domicilio va assicurata la continuità dei trattamenti terapeutici per non interrompere i benefici acquisiti. La continuità assistenziale deve diventare una forma “di approccio” sistemico degli operatori di fronte ad individui fragili, per non abbandonare la persona. La continuità assistenziale in ambito medico, infermieristico e di supporto sociale, va assicurata, in particolare, a quelle persone che escono da una fase acuta e se dimessi dall’ospedale senza continuità terapeutica, ove non adeguatamente assistiti, possono correre rischi elevati, facilitando ricadute e quindi re- ricoveri ospedalieri; persone in stato di cronicità, anche in forma stabilizzata, che vivono a domicilio (o in strutture con bassa attività sanitaria), ma con facilità di riacutizzazione degli eventi se non adeguatamente assistiti. Una gestione integrata del paziente richiede l’implementazione di modelli organizzativi sia a livello gestionale che professionale, atti cioè a garantire la continuità dell’assistenza con un impiego coordinato ed uniforme delle risorse. Fondamentale per la costruzione di tale sistema è la diffusione di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e Percorsi integrati di cura (PIC).

Il progetto che intendo presentare è la proposta di un PIC per il paziente fragile che viene dimesso sul territorio e presenta una o più patologie croniche. Ho ripercorso le fasi della realizzazione di un PIC, soffermandomi sulle prime tre, che potevo descrivere in maniera generica e ho cercato di enunciare dei suggerimenti.

58 La scelta del problema da me individuato sono tutte le patologie per le quali i pazienti necessitano di continuità assistenziale sul territorio.

Attualmente l’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana è dotata di una procedura aziendale, ma non di un percorso che si adatti alla nuova realtà regionale.

La continuità assistenziale, come definita dalla Legge della Regione Toscana N° 40/2005, è “il risultato di una modalità organizzativa che assicura tempestivamente al cittadino, in forma coordinata, integrata e programmata, l’accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione”. La continuità assistenziale è da intendersi come una filosofia di pianificazione, programmazione ed organizzazione operativa dei sistemi sanitari secondo un modello di rete che garantisce la comunicazione tra i vari nodi (ospedale, distretto, territorio, terzo settore, privato accreditato, etc.) attraverso: la gestione unitaria, integrata e multidisciplinare dei bisogni socio sanitari del cittadino utente, la riorganizzazione dei processi diagnostico-terapeutici, l’erogazione di prestazioni appropriate, l’economicità del sistema, intesa sia nel senso dell’efficacia che dell’efficienza.

Dopo aver scelto il problema di salute ho individuato i criteri di eleggibilità basati sull’

analisi dei bisogni contestualizzata nella realtà organizzativa del mio studio definita da criteri di priorità quali:

• impatto sulla salute della comunità; • impatto sulla rete familiare;

• variabilità e disomogeneità delle prestazioni; • impatto economico.

Ho fatto una ricognizione dell’esistente visualizzando la già esistente documentazione all’interno dell’Azienda e ci sono dei PDTA per alcune patologie, ma non sono applicabili per tutte le altre, ed esiste un percorso interaziendale (PDTA 07), che si applica ai soli pazienti affetti da SLA in fase avanzata, e cioè in VMI con tracheostomia e in nutrizione enterale adiuvata (PEG) residenti nel territorio di competenza della Zona Pisana dell’Azienda USL 5. Tale percorso non è applicabile in regime di urgenza/emergenza di competenza dell’U.O. Emergenza Sanitaria Territoriale (Centrale Operativa 118)

59 dell’Azienda USL 5; e non rientra per le attivazioni della continuità assistenziale nelle fasi iniziali.

Ho rintracciato sul sito dell’Usl 5 quale è il percorso che effettua la documentazione del paziente una volta che il medico del reparto ha programmato la dimissione presso il territorio.

In previsione della dimissione, con indicazione al proseguimento delle cure assistenziali sul territorio, il medico del reparto o l’infermiere coordinatore della U.O. dell’AOUP presso cui in paziente è ricoverato inviano celermente una segnalazione di richiesta di dimissione programmata, tramite la Scheda di Segnalazione Dimissione Ospedaliera Programmata (T.01/P.A.23) all’U.O. Assistenza Infermieristica dell’AOUP, che a sua volta la trasmette al PUA (Punto Unico Accesso territoriale) Zona Pisana dell’Azienda USL 5 per quanto di competenza. Gli operatori del PUA (infermiere ed assistente sociale) si recheranno, entro 5 gg dalla ricezione della scheda, al letto del paziente per valutarne le necessità assistenziali (compilazione schede regionali: Scheda Clinica, Infermieristica e Sociale). L’Amministrativo del PUA invia tramite fax-email all’Ufficio Protesi dell’Azienda USL 5 l’anagrafica dell’utente, i recapiti telefonici, la data delle dimissioni ed il modulo prescrizione ausili USL5 su indicazione del fisiatra territoriale (letto articolato, materasso antidecubito, sponde, etc.), inoltra la scheda di dimissione programmata al MMG del paziente quale Case Manager e Responsabile Clinico del Team Multidisciplinare che successivamente alla visita, sarà contattato dall’Infermiere. L’infermiere PUA attiva il servizio della nutrizione enterale domiciliare sempre dietro prescrizione di un medico specialista della AOUP; prima della attivazione dovrà essere fatta un’ulteriore verifica che i prodotti prescritti siano esclusivamente quelli aggiudicati con gara ESTAV, diversamente il programma terapeutico dovrà essere restituito a chi lo ha prescritto per essere adeguato. All’aggiudicatario del service della nutrizione enterale domiciliare dovrà pervenire un programma terapeutico univoco che non generi dubbi/incertezze sulla qualità e sulla quantità dei prodotti da consegnare al domicilio dell’assistito. L’Assistente Sociale del PUA individua l’Assistente Sociale Territoriale del paziente che attiva l’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) dell’Azienda USL5.