Al fine di raggiungere gli obiettivi aziendali, la A.S.L. Napoli 1 Centro ha già intrapreso una serie di azioni di revisione dei processi amministrativi e sanitari, e di riprogettazione degli stessi, e di cui si è detto anche nella sezione precedente.
In questa prospettiva l’A.S.L. Napoli 1 Centro ispira la sua azione al rispetto dei principi di efficacia, efficienza, economicità aziendale ed etica.
Si è, quindi, ridato impulso alle attività di programmazione nel rispetto del raggiungimento istituzionale degli obiettivi di salute ed in coerenza con gli obiettivi di natura economica.
L’Azienda individua i seguenti obiettivi strategici generali da raggiungere:
obiettivi di carattere generale, obiettivi specifici di natura preliminare ed ulteriori obiettivi tematici assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019. In particolare:
- gli adempimenti previsti da disposizioni normative, nazionali e regionali, da provvedimenti giuntali e/o governativi;
- il raggiungimento dell’equilibrio economico dell’Azienda Sanitaria;
- la predisposizione e l’attuazione del nuovo atto aziendale, in coerenza con i relativi provvedimenti di programmazione regionale con particolare riferimento al piano regionale di programmazione della rete ospedaliera (DCA 103/2019) e al Piano regionale di programmazione della rete territoriale;
- l’adozione e l’attuazione di misure idonee a garantire il perseguimento, su base aziendale, degli obiettivi individuati nel piano di sviluppo e riqualificazione del Servizio Sanitario Campano (DCA 99/2018);
- la prosecuzione e conclusione delle azioni di regolarizzazione delle carte contabili, nonché delle azioni di implementazione dei corretti procedimenti contabili e gestionali, attraverso una puntuale attuazione del percorso della certificabilità;
- il rispetto dei tempi di pagamento.
33 - erogazione del Livelli Essenziali di Assistenza (attraverso specifici indicatori della cosiddetta “Griglia LEA” – punto E degli adempimenti LEA), riportati nell’allegato A) della citata D.G.R.C. n. 370 del 06/08/2019 o dei nuovi obiettivi fissati dal “Nuovo Sistema di garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza” a far data dalla loro adozione. In particolare:
Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per ciclo base (3 dosi) (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib).
Copertura vaccinale nei bambini a 24 mesi per una dose di vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (MPR).
Copertura vaccinale per vaccinazione antinfluenzale nell’anziano (>= 65 anni).
Proporzione di persone che ha effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per cervice uterina, mammella, colon retto.
Percentuale delle unità locali controllate sul totale da controllare.
Malattie animali trasmissibili all’uomo. Efficacia dei controlli ufficiali per il contrasto alla TUBERCOLOSI bovina - (percentuale di allevamenti controllati per TBC bovina e trend della prevalenza; le regioni con status sanitario non omogeneo per territorio, vengono valutate con i criteri previsti per le non ufficialmente indenni).
Malattie animali trasmissibili all’uomo. Efficacia dei controlli ufficiali per il contrasto alla BRUCELLOSI ovicaprina, bovina e bufalina. OM 28 maggio 2015 - (percentuale di allevamenti controllati, trend della prevalenza e alimentazione dei sistemi informativi; Nota 1: le regioni con status sanitario non omogeneo, per specie o territorio, vengono valutate con i criteri previsti per le non ufficialmente indenni - Nota 2: se risultano inseriti in SANAN <80% dei controlli sierologici, si assegna il punteggio di valutazione immediatamente inferiore).
Anagrafi animali. Controlli delle popolazioni animali per la prevenzione della salute animale ed umana: percentuale di aziende caprine controllate per anagrafe ovi-caprina rispetto al 3% previsto dal Regolamento CE 1505/06.
Contaminanti negli alimenti di origine animale. Attuazione del Piano Nazionale per la ricerca di Residui (PNR) di farmaci, sostanze illecite e contaminanti negli alimenti di origine animale: percentuale dei campioni analizzati su totale dei campioni programmati.
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Controlli sanitari svolti negli esercizi di commercializzazione e somministrazione di alimenti. Somma dei valori delle percentuali di ispezioni a esercizi di somministrazione (pubblica e collettiva) e campionamento presso esercizi di commercializzazione e ristorazione (pubblica e collettiva) effettuati sul totale dei programmati, articoli 5 e 6 del DPR 14.07.95.
Contaminanti negli alimenti di origine vegetale. Programma di ricerca di residui di fitosanitari degli alimenti vegetali (tabelle 1 e 2 del DM 23.12.1992); percentuale dei campioni previsti i cui esiti sono resi disponibili per l'invio all'EFSA nei tempi previsti.
Mantenimento per l’intero mandato del n° ricoveri ordinari in età pediatrica (< 18 anni) per: asma e gastroenterite dell’anno 2018.
Riduzione nel primo anno del 10 % dei ricoveri ordinari in età adulta (≥ 18 anni) per:
complicanze (a breve e lungo termine) per diabete, BPCO e scompenso cardiaco rispetto all’anno 2018. Successivo mantenimento per l’intero mandato.
Percentuale di anziani ≥ 65 anni trattati in ADI.
Numero prestazioni specialistiche ambulatoriali di risonanza magnetica per 100 residenti.
Numero assistiti presso i Dipartimenti di salute mentale per 1.000 residenti.
Mantenimento per l’intero mandato dei ricoveri diurni di tipo diagnostico dell’anno 2018.
Ridurre del 20% nell’arco del mandato il numero degli accessi di tipo medico dell’anno 2018.
Mantenimento per l’intero mandato del rapporto tra ricoveri attribuiti a DRG ad alto rischio di inappropriatezza (alleg. B Patto per la Salute 2010-2012) e ricoveri attribuiti a DRG non a rischio di inappropriatezza in regime ordinario dell’anno 2018.
Percentuale parti cesarei primari.
Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi di frattura del collo del femore operati entro 2 giornate in regime ordinario.
- rispetto dei tempi di attesa e costante monitoraggio delle Attività Libero Professionale Intramurarie;
- continuità, completezza e qualità nell’alimentazione dei flussi informativi.
35 - Percentuale di ultra sessantacinquenni sottoposti a valutazione multidimensionale per
la presa in carico ADI entro due giorni dalla dimissione ospedaliera.
- Cure domiciliari. Percentuale di prese in carico (con data di dimissione nell’anno) con almeno un accesso sul totale delle prese in carico con data di dimissione nell’anno.
- Percentuale di ricoveri con DRG medico tra i dimessi da reparti chirurgici.
- Giorni di degenza media precedenti l’intervento chirurgico.
- Percentuale di dimissioni in regime ordinario per riabilitazione con degenza oltre soglia.
- Rapporto standardizzato tra il numero di dimissioni per intervento di amputazione maggiore degli arti inferiori determinato dalle complicanze della patologia diabetica e la popolazione residente, espresso per 1.000.000 abitanti.
- Rispetto delle tempistiche di trasmissione dei flussi informativi NSis necessari per la verifica dei LEA e attuazione del nuovo HSM.
- Monitoraggio di appropriatezza e di efficacia delle SDO.
prosecuzione della revisione dell’assetto strutturale ed organizzativo, riprogettazione e miglioramento dei processi amministrativi e sanitari;
potenziamento dell’integrazione ospedale-territorio con riaffermazione del ruolo dell’assistenza primaria;
promozione dell’innovazione organizzativa, anche attraverso sperimentazioni di nuovi modelli assistenziali, quali, ad esempio la creazione di reti territoriali con l’individuazione di centri hub di eccellenza e correlati centri spoke.
sviluppo delle attività di risk management;
prosecuzione delle metodologie del governo clinico, quale strumento per tradurre nella pratica clinica i temi dell’Evidence-Based Medicine, dell’appropriatezza e dell’efficacia;
revisione organizzativa dell’intera area tecnica/amministrativa con riqualificazione della spesa e razionalizzazione della stessa ed andata a regime del nuovo sistema contabile integrato aziendale e del Percorso per la Certificabilità del bilancio;
effettuazione di interventi di riqualificazione delle strutture e del parco elettromedicale, anche attraverso i finanziamenti ex art. 20 Legge 67/88;
valorizzazione delle risorse umane;
sviluppo del sistema della valutazione del personale e della graduazione delle funzioni;
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prosecuzione delle procedure concorsuali, incluse quelle per Direttori di Struttura complessa e ricollocazione del personale in funzione delle esigenze aziendali;
ulteriore adeguamento del sistema dei flussi informativi aziendale, tale da garantire la completa e corretta rappresentazione delle attività svolte dall’Azienda.
governo della spesa farmaceutica e per Dispositivi Medici;
adozione di politiche per l’uso razionale dell’energia ed il rispetto ambientale;
piena implementazione del sistema di budget;
ricerca della soddisfazione dei cittadini e degli operatori, in un contesto di efficiente gestione delle risorse disponibili su soluzioni condivise dei problemi, di miglioramento continuo della qualità dei servizi;
valorizzazione della responsabilità dei propri operatori al fine di dare tempestivi riscontri ai bisogni dell'utenza, coniugando i principi dell'efficienza e dell'efficacia con quelli dell'equità, della trasparenza e dell’eticità;
revisione delle modalità di erogazione delle prestazioni del privato accreditato, anche attraverso accordi contrattuali e unificazione delle lista di attesa con lo stesso;
attivazione di convenzioni, protocolli di intesa ed accordi di programma con istituzioni ed enti pubblici (Aziende Ospedaliere e Sanitarie, Università, I.R.C.C.S., Regione, Comune, I.N.A.I.L., I.N.P.S., etc.) al fine di realizzare le opportune sinergie in modo da assicurare i L.E.A..
Nell’ambito dei descritti obiettivi generali si descrivono di seguito gli obiettivi relativi alle specifiche aree.
37 Area Tecnico/Amministrativa
Le attività amministrative presentano ancora aspetti di particolare criticità nell’ambito della A.S.L. Napoli 1 Centro.
Con il nuovo Atto Aziendale è stata creata una struttura di Staff alla Direzione Amministrativa che include tutte le articolazioni tecniche ed ammnistrative. Si sta, quindi, procedendo ad una radicale rivisitazione dei relativi processi ed ad una reingegnerizzazione degli stessi.
Il capitale umano, risorsa critica per il progressivo depauperamento e l’età media avanzata, deve essere valorizzato, sia attraverso un oculato utilizzo del sistema premiante che mediante finalizzati interventi di addestramento e formazione professionale.
La gestione delle risorse umane si sta progressivamente riconducendo ad una unicità gestionale; la gestione del personale dipendente e di quello convenzionato è stata unificata nella U.O.C. G.R.U..
I processi di approvvigionamento di beni e servizi sono in corso di revisione, con l’indizione di nuove rilevanti gare, al fine di ottenere le maggiori economie possibili congiuntamente ad adeguati standard qualitativi.
I principali obiettivi individuati, assegnati o da assegnare, sono i seguenti:
- tutti gli obiettivi, di competenza dell’area, assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019;
- reingegnerizzazione dei processi dell’intera area tecnico/amministrativa;
- sviluppo integrato del Sistema Informativo ed Informatico Aziendale;
- piena implementazione del piano dei centri di responsabilità e dei centri di costo adottato con delibera n. 217 del 18.10.2019;
- adozione contabilità analitica e progressiva completa implementazione del sistema SIAC;
- piena implementazione del ciclo attivo, ciclo passivo, ciclo cespiti, ciclo magazzino, ciclo personale con attento monitoraggio delle attività di liquidazione delle strutture periferiche e centrali;
- ulteriore implementazione del ciclo budgeting e reporting gestionale;
- sviluppo di processi di integrazione funzionale tra le strutture centrali;
- completamento ricognizione documenti contabili;
- corretta e tempestiva gestione del contenzioso, con risoluzione del debito pregresso;
38 - piena implementazione degli adempimenti previsti dalla delibera n. 394 del 02.03.2017
“Completamento piano attuativo della Certificabilità (PAC) e cronoprogramma delle attività.
Integrazione delibera n. 125 del 15.09.2016”;
- miglioramento della gestione delle risorse umane;
- definizione del P.T.F.P. 2020/2022 ed espletamento delle relative procedure concorsuali, incluse quelle per Direttori di Struttura Complessa;
- attuazione delle indicazioni del D.C.A. n. 7/2016 “Linee guida per la determinazione dei fondi contrattuali dell’anno 2015 e seguenti e sulla corretta applicazione di alcuni istituti contrattuali avente rilevanza sui costi del personale” e relativa azione di due diligence;
- unificazione dei punti PRAS ed adozione di procedure univoche di erogazione delle indennità accessorie;
- carico ed aggiornamento costante del personale nel sistema informativo aziendale;
- piena implementazione del processo di valutazione della performance;
- revisione delle procedure di acquisizione di beni e servizi;
- tempestività ed adeguatezza degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria del patrimonio immobiliare strumentale e dei relativi impianti;
- adeguamento del parco apparecchiature e miglioramento delle azioni di pianificazione, acquisto e manutenzione delle stesse;
- prosecuzione della progressiva dismissione dei fitti passivi;
- piena implementazione del nuovo regolamento delle attività libero professionale intramuraria;
- piena implementazione della informatizzazione della gestione giuridica ed economica del personale dipendente e convenzionato;
- valorizzazione dello sviluppo professionale e della motivazione dei professionisti attraverso la formazione e la comunicazione interna quale elemento strategico;
- miglioramento delle attività di risk management;
- sviluppo delle attività di H.T.A. per le nuove tecnologie;
- valorizzazione del patrimonio storico ed artistico della A.S.L.;
- valorizzazione del patrimonio immobiliare della A.S.L.;
- ridefinizione delle attività di controllo dei servizi esternalizzati;
- monitoraggio e verifica delle progettualità ex D.C.A. n. 134/2016 e ex D.C.A n. 43/2019;
39 - attuazione di tutti gli adempimenti previsti in materia di trasparenza, anticorruzione e tutela
della privacy.
- completamento della centralizzazione della confluenza dei flussi informativi;
- ulteriore potenziamento del portale aziendale ai fini del pieno utilizzo da parte dei cittadini e degli operatori.
Area Assistenza Ospedaliera
I processi di assistenza ospedaliera risentono ancora oggi del ritardo nella completa attivazione del sistema delle cure primarie, della scarsa integrazione tra i Presidi stessi con il territorio e con le altre strutture sanitarie cittadine, della vetustà delle strutture.
Il nuovo Atto Aziendale prevede la creazione delle reti assistenziali, alcune delle quali già attive, ed il potenziamento delle cure primarie, al fine di restituire all’Ospedale il ruolo di luogo di cura per acuti e per patologie complesse, anche grazie ai già programmati interventi di edilizia sanitaria ex Legge 67/88.
I principali obiettivi individuati, assegnati o da assegnare, sono i seguenti:
- tutti gli obiettivi, di competenza dell’area, assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019;
- piena implementazione della riorganizzazione della rete ospedaliera secondo le indicazioni dell’atto aziendale e del Piano Ospedaliero Regionale;
- completamento apertura dei reparti di degenza dell’Ospedale del Mare con attivazione del DEA di II livello ed attivazione di ulteriori n. 100 posti letto di degenza;
- potenziamento e riqualificazione delle attività specialistiche e d’urgenza/emergenza ospedaliere, anche attraverso l’incremento delle risorse umane e tecnologiche e l’adozione di adeguate ed attualizzate procedure organizzative ed assistenziali: creazione di centri d’eccellenza, attivazione delle reti tempo dipendenti, adozione di PDTA anche integrati con il territorio, formazione tecnica e relazionale del personale;
- effettuazione di interventi di riqualificazione delle strutture e del parco elettromedicale, anche attraverso i finanziamenti ex art. 20 Legge 67/88;
- revisione delle modalità di erogazione delle prestazioni del privato accreditato, anche attraverso accordi contrattuali relativi a prestazioni di particolare rilevanza, con possibilità di trasferimenti diretti dal Pronto Soccorso e unificazione delle lista di attesa anche con lo stesso;
40 - integrazione con il sistema delle cure primarie;
- identificazione di poli unici aziendali per la gestione di urgenze/emergenze complesse notturne e festive;
- miglioramento dell’appropriatezza clinica ed organizzativa dei ricoveri;
- potenziamento delle attività di preospedalizzazione, day surgery, day hospital, day service e chirurgia ambulatoriale;
- attivazione di modelli organizzativi innovativi come la week-surgery;
- miglioramento della qualità e della tempistica della compilazione della documentazione sanitaria e delle SS.DD.OO., anche attraverso richiamo formativo ed identificazione responsabili ospedalieri;
- miglioramento dei processi di risk-management, con particolare, ma non esclusivo, riguardo alla prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza;
- adozione del Piano per il contenimento dei tempi di attesa;
- ottimizzazione e controllo del ricorso al cd “autoconvenzionamento”;
- miglioramento della qualità tecnica e la sicurezza delle attività svolte in regime di ricovero;
- omogeneizzazione procedure organizzative ed assistenziali con definizione di percorsi diagnostico terapeutici;
- introduzione sistematica dell’audit clinico;
- miglioramento del monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva del farmaco;
- miglioramento della farmacovigilanza;
- potenziamento del sistema informativo;
- implementazione degli adempimenti previsti dal D.C.A. n. 98 del 20.09.2016 “Istituzione della rete oncologica Campania”;
- piena implementazione degli adempimenti previsti dal Piano Regionale per il Governo delle Liste di Attesa 2019/2021;
- attuazione di tutti gli adempimenti previsti in materia di trasparenza, anticorruzione e tutela della privacy.
Area Assistenza Territoriale
E’ previsto il potenziamento del ruolo e della funzione del Distretto quale luogo di relazioni interistituzionali e di garanzia in termini di accesso e di adeguatezza delle risposte e ridefinire l’assetto strutturale ed organizzativo dell’assistenza primaria.
41 Il Distretto rappresenterà la porta di accesso che garantisce la certificazione del bisogno e la definizione immediata dei percorsi da attivare, individuando per ogni paziente il case-manager in base all’intensità ed alla tipologia dei bisogni e delle risorse disponibili.
In particolare, il potenziamento dell’integrazione socio-sanitaria, l’incremento dei servizi e delle strutture dedicate agli anziani, la prevenzione delle dipendenze, oggi previste nell’ambito di un Dipartimento strutturale, tra cui le “nuove” dipendenze, ed il potenziamento dell’assistenza riabilitativa costituiscono obiettivi prioritari.
I principali obiettivi individuati, assegnati e da assegnare, sono i seguenti:
- tutti gli obiettivi, di competenza dell’area, assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019;
- potenziamento delle attività territoriali, anche attraverso l’incremento delle risorse umane e tecnologiche e l’adozione di adeguate ed attualizzate procedure organizzative ed assistenziali, nonché con il pieno coinvolgimento , a regime, dei Medici di Medicina Generale (MMG) organizzati in AFT;
- definizione di procedure univoche per le attività gestionali ed organizzative dei Distretti;
- potenziamento dell’integrazione ospedale-territorio con riaffermazione del ruolo dell’assistenza primaria, con sviluppo di processi di continuità assistenziali gestiti in forma integrata dalle diverse strutture di offerta della rete ospedaliera e territoriale, e la definizione di un preciso modello di gestione delle cronicità e delle fragilità da parte dei MMG, con piena assunzione del ruolo di case manager da parte del MMG, grazie ad un ulteriore potenziamento del rapporto fiduciario in essere;
- piena implementazione della riorganizzazione del territorio ai sensi del vigente atto aziendale;
- piena implementazione del sistema di reportistica delle attività territoriali, anche attraverso la piena fruizione del debito informativo che il MMG ed il Pediatra di Libera Scelta (PLS) assolve nei confronti dell’Azienda;
- ridefinizione dei fabbisogni delle attività di specialistica ambulatoriale;
- definizione di una procedura aziendale univoca per regolamentare ed uniformare le modalità di utilizzo degli istituti contrattuali del personale convenzionato tutto;
- valorizzazione della rete della specialistica ambulatoriale come disincentivo al ricorso improprio al pronto soccorso e implementazione del reclutamento in percorsi assistenziali specifici per il trattamento delle cronicità;
42 - attivazione e/o implementazione dei PDTA previsti dai D.C.A. della Regione Campania;
- introduzione sistematica dell’audit clinico;
- piena implementazione degli adempimenti per la terra dei fuochi previsti dalla delibera n. 215 del 07.02.2017 “Piano Attuativo Aziendale del D.C.A. n. 38 del 01.06.2016 – Programma Regionale per l’attuazione delle misure sanitarie disposte dalla L. n. 6 del 6 Febbraio 2014.
Determinazioni”;
- potenziamento delle attività di assistenza domiciliare;
- sviluppo di percorsi assistenziali basati su specifici bisogni assistenziali, con l’individuazione dei responsabili, l’attivazione di un sistema di monitoraggio degli esiti e la definizione gli assetti di governo di ciascun percorso;
- potenziamento della rete materno-infantile;
- assegnazione budget Medici di Medicina Generale;
- potenziamento delle campagne di informazione e di prevenzione in età pediatrica e adulta;
- adozione del Piano per il contenimento dei tempi di attesa;
- potenziamento dei programmi di screening per la diagnosi precoce della mammella, per la prevenzione del cancro della cervice uterina e per la prevenzione e la diagnosi precoce dei tumori del colon - retto;
- implementazione degli adempimenti previsti dal D.C.A. n. 98 del 20.09.2016 “Istituzione della rete oncologica Campania”;
- incremento del numero dei posti letto di R.S.A.;
- progressiva dismissione dei fitti passivi;
- attuazione di tutti gli adempimenti previsti in materia di trasparenza, anticorruzione e tutela della privacy.
Area della prevenzione
Ci si propone di migliorare l’offerta delle attività di prevenzione, rafforzando la logica dipartimentale nella fase di programmazione e gestione delle attività e l’integrazione delle diverse professionalità presenti.
I principali obiettivi individuati, assegnati e da assegnare, sono i seguenti:
- tutti gli obiettivi, di competenza dell’area, assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019;
43 - incremento dell’attività formativa del personale in funzione della qualifica e della relativa
specificità di mansione con affiancamento;
- ampliamento dell’attività di confronto formativo ed informativo con strutture similari extraaziendali;
- incremento delle attività di ispezione e vigilanza in funzione delle risorse disponibili con contemporanea attività di affiancamento per trasferimento di know-how;
- sviluppo di un sistema coordinato di monitoraggio e controllo delle attività dipartimentali mediante l’identificazione di flussi quali-quantitativi;
- implementazione della realizzazione degli obiettivi previsti dal Piano della Prevenzione attraverso un adeguato utilizzo delle risorse economiche, strumentali e umane disponibili e un miglioramento delle sinergie con le strutture extra-dipartimentali di supporto;
- semplificazione delle procedure e dei percorsi amministrativi al fine di rendere più accessibile all’utenza l’ottenimento delle richieste avanzate anche attraverso procedure condivise con gli Enti preposti relative alla semplificazione degli atti autorizzativi;
- miglioramento della qualità e, laddove ancora esistano difformità, uniformizzazione della documentazione da somministrare all’utenza;
- efficientamento delle procedure di qualità UNI-EN-ISO a salvaguardia e tutela del processo di certificazione in atto;
- miglioramento delle attività di screening;
- attuazione di tutti gli adempimenti previsti in materia di trasparenza, anticorruzione e tutela della privacy.
Area della Salute Mentale
Proseguirà il percorso di ridefinizione dei processi assistenziali.
I principali obiettivi individuati, assegnati e da assegnare, sono i seguenti:
- tutti gli obiettivi, di competenza dell’area, assegnati al Direttore Generale con la Delibera della Giunta Regionale n. 370 del 06/08/2019;
- piena attivazione dei N.P.I.A. (Nuclei di Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza);
- adozione degli adempimenti previsti dal D.C.A. n. 45 del 21.05.2015 “Approvazione requisiti, criteri e modalità di accesso per le prestazioni sanitarie a carattere residenziale e
- adozione degli adempimenti previsti dal D.C.A. n. 45 del 21.05.2015 “Approvazione requisiti, criteri e modalità di accesso per le prestazioni sanitarie a carattere residenziale e