PEx (Plasma Exchange)

I separatori cellulari consentono di sottoporre il sangue intero del paziente alla forza centrifuga scomponendolo così nelle varie componenti cellulari. Il plasma così separato è rimosso e sostituito con plasma fresco congelato.

In questo modo si realizza un duplice obiettivo terapeutico: ridurre i livelli plasmatici degli autoanticorpi circolanti nel plasma reintegrando il patrimonio di ADAMTS-13 del paziente.

I separatori cellulari a disposizione del Settore di Emaferesi Terapeutica dell’U.O. di Medicina Trasfusionale e Biologia dei Trapianti sono:

1. COBE® Spectra Apheresis System (Terumo BCT) 2. OPTIA® Spectra Apheresis System. (Terumo BCT)

Figura 12. Separatore cellulare usato per il PEx (60)

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Il Sistema di aferesi COBE è un separatore cellulare a flusso continuo. Per ogni procedura, si utilizzano kit monouso comprendenti:

• una cintura di separazione posta sulla centrifuga;

• un circuito monouso e sterile per prelievo e reinfusione del sangue intero; • i liquidi (soluzione fisiologica ed anti-coagulante).

Il Sistema di aferesi Spectra è un separatore automatico a flusso continuo che separa le cellule ematiche tramite una centrifuga ed è dotato di sistemi atti a controllare e monitorare il circuito extracorporeo durante le procedure di aferesi.

La Spectra Optia Apheresis System è una piattaforma di nuova generazione.

La separazione delle componenti cellulari sfrutta la forza centrifuga e la velocità di sedimentazione dei singoli elementi. Se la densità della particella è maggiore di quella del liquido, le particelle tendono a depositarsi sul fondo del recipiente con velocità costante, mentre se è vero il contrario, esse tendono ad affiorare in superficie. La velocità con cui le particelle si muovono è detta velocità di sedimentazione e dipende dalla dimensione e dalla densità delle singole particelle.

La forza centrifuga è il prodotto della massa per l’accelerazione angolare. 𝐹𝑐 = 𝑚𝜔2 _𝑅

Nella macchina troviamo preimpostato il fattore di separazione che dipende, appunto, dall’accelerazione centrifuga e dalla velocità di sedimentazione e si esprime in g/min. Nello scambio plasmatico le forze in questione sono al massimo al fine di ottenere plasma privo di elementi cellulari. Per questo viene utilizzato un fattore di separazione elevato. Inoltre, in questi casi, la cintura del kit usato sarà perfettamente coincidente al rotore perché non ho necessità di selezionare cellule dal sangue come succede nelle altre procedure di aferesi.

Ad inizio procedura è necessario inserire nella macchina:

• i dati del paziente come sesso, altezza e peso per calcolare la massa ematica circolante (VTS) mediante la formula di Nadler:

𝑉𝑇𝑆 𝑑𝑜𝑛𝑛𝑎 (𝑚𝑙) = 0,183 + 0,3561 ∗ 𝑎𝑙𝑡𝑒𝑧𝑧𝑎 (𝑚)3_{+ 0,033 ∗ 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)}

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• l’ematocrito per calcolare la massa plasmatica circolante

• il liquido di sostituzione che nel caso di PTT sarà plasma fresco congelato o plasma industriale per reintegrare le proteine sottratte durante la procedura o mancanti. Il plasma di grado farmaceutico è un prodotto industriale trattato con solvente / detergente al fine di ridurre la carica infettiva e caratterizzato dalla standardizzazione del tenore proteico (fattori della coagulazione). Le due formulazioni di plasma sono considerate equivalenti (2) anche se nella terapia a lungo termine è preferibile il plasma industriale per la minor incidenza di reazioni avverse.

Dopo aver inserito i dati nella macchina, in automatico viene calcolato il volume da scambiare, la gestione emodinamica e la velocità di infusione dell’ACD (0,8ml/mim/1VTS).

L’ACD, (Adenina Citrato Destrosio) contenente citrato di sodio, è l’anticoagulante utilizzato per le procedure di aferesi terapeutica perché non interferisce in alcun modo con i fattori della coagulazione. Il suo meccanismo d’azione risiede nella chelazione di ioni Ca++ impedendo l’attivazione della cascata coagulativa “in vitro”, senza interferire minimamente con il sistema della coagulazione “in vivo”. Le complicanze da citrato sono attribuibili all’induzione di una transitoria ipocalcemia che può manifestarsi durante la procedura.

Per il PEx si utilizzano separatori cellulari che consentono di mantenere il paziente in equilibrio emodinamico durante tutta la procedura. Il PEx, al fine di consentire un adeguato flusso sanguigno, richiede che si utilizzino idonei accessi venosi, in assenza dei quali è consigliabile il posizionamento di un CVC (Catetere Venoso Centrale) in vena femorale, oppure succlavia o infine in giugulare esterna. Il flusso richiesto è di 40-60 ml / min. Durante il PEx si scambiano circa 1-1,5 volumi di plasma. Il liquido di sostituzione del plasma rimosso è il plasma fresco congelato (FFP). Lo scambio di 1 volume plasmatico rimuove circa il 66% di un componente intravascolare e uno scambio di due volumi di plasma circa l'85%. Il PEx è normalmente combinato con un trattamento specifico per la malattia in corso.

Il PEx, con utilizzo del Plasma Fresco Congelato (FFP) come sostituto plasmatico, rimane il gold standard della gestione corrente del PTT (Figura 13). Questa procedura

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ha ridotto i tassi di mortalità, da oltre il 90% al 10-20% e permette la rimozione di autoanticorpi ed il reintegro di ADAMTS-13 efficienti. Il PEx (in genere scambio di 1,5 x volume plasmatico) deve essere avviato non appena la diagnosi di PTT è stabilita o addirittura sospettata. Il ritardo nell'inizio di PEx porta ad una maggiore mortalità precoce. Il PEx viene eseguito quotidianamente fino a quando il recupero funzionale di organi come encefalo, reni, cuore (troponina ridotta) e pancreas, non si associ alla stabile normalizzazione della conta piastrinica ed all’assenza di emolisi. Uno scambio più intenso, 1 PEx / 12h, può essere richiesto in casi resistenti caratterizzati da complicanze neurologiche o cardiache. Alcuni autori hanno suggerito di ridurre progressivamente le sessioni di PEx (in genere entro 3 settimane) per prevenire gravi esacerbazioni. Tuttavia, altri autori ritengono che questa pianificazione dei trattamenti aferetici non sia più indicata, poiché l'uso crescente di Rituximab dovrebbe aiutare a prevenire meglio tali complicanze.

Sebbene il PEx rimanga il trattamento di scelta, si può trasfondere plasma nell’attesa di avviare il PEx. Il PEx alla fine del primo ciclo di trattamento e nel follow-up a 6 mesi ha dimostrato di essere superiore all'infusione di plasma (tassi di risposta 47% e 78% vs 25% e 49%) per quanto riguarda sia la morbilità sia la mortalità a breve e lungo termine. (61) Soprattutto nei pazienti con la forma acquisita, lo scambio plasmatico permette di rimuovere l'autoanticorpo ADAMTS-13 circolante e consente attraverso l'infusione di FFP un’efficace ricostituzione dell'attività enzimatica divenuta deficitaria.

La durata di PEx e il numero di procedure necessarie per ottenere la remissione sono altamente variabili, con frequenza massima nel caso di PTT con anticorpi presenti.

9.1.1 Raccomandazioni

• Il PEx deve essere avviato e prevedere uno scambio di 1,5 x PV/die, usando plasma S / D in tutte le fasce d'età.

• Il volume di scambio può essere ridotto a 1 PV quando le condizioni cliniche e i risultati dei test di laboratorio hanno recuperato stabilmente la normalità.

• Nei casi più gravi si deve prendere in considerazione l'intensificazione della frequenza delle procedure PEx.

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• Il PEx quotidiano deve continuare per un minimo di 2 giorni dopo che il conteggio delle piastrine è > 150 x 109 / l e poi progressivamente ridurre la frequenza.

• L'infusione di plasma S / D o del fattore di intermedio VIII (ad es. BPL 8Y) deve essere usato per trattare la PTT congenita.

• I regimi di trattamento per PTT congenito devono essere individualizzati in base al fenotipo del paziente.

• Se in presenza di una TMA in gravidanza non si può escludere completamente una PTT, deve essere presa in considerazione la diagnosi di PTT e deve essere avviato PEx.

• Alle madri con PTT congenita si consiglia di frequentare un centro specialistico e ricevere l'integrazione di ADAMTS-13 regolarmente durante la gravidanza e il periodo post-parto. Il protocollo della profilassi prevede infusioni di plasma (10mL/kg) a partire dall’ottava-decima settimana di gestazione ogni due settimane in combinazione con basse dosi di aspirina. Dalla ventesima settimana si passa ad infusioni di plasma giornaliere. In prossimità del parto, in caso di necessità di grandi volumi di plasma, si prende in considerazione il PEx. (62)

• Nelle madri con PTT è richiesto uno stretto contatto con un’ostetrica specializzata in patologie materno-fetali.

• Nelle madri con PTT acquisita, il protocollo terapeutico prevede il monitoraggio periodico (mensile) di emocromo e attività di ADAMTS-13 (e Ab anti-ADAMTS- 13). Nel caso in cui ADAMTS-13 sia 10-25%, considerare l’utilizzo di PEx periodico con cadenza in base alla cinetica di ADAMTS-13 più eventuale immunosoppressione (steroidi). Nel caso in cui ADAMTS-13 sia <10%, sottoporre la paziente a PEx a scopo preventivo con cadenza settimanale più immunosoppressione (steroidi / azatioprina). Nel caso in cui ADAMTS-13 sia <10% con segni di emolisi, avviare protocollo per la PTT acuta.

• La consulenza ematologica è consigliata per le gravidanze successive poiché prima di una nuova gravidanza è necessario ottenere la normalizzazione dei livelli di ADAMTS-13 mediante un eventuale ciclo elettivo di Rituximab. Bisogna poi attendere 12 mesi prima del concepimento. (63)

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• Le donne in età fertile devono essere informate sui potenziali rischi di una nuova gravidanza e sull’ assunzione di estroprogestinici.

• Se un paziente con PTT presenta infezione da HIV, è necessario valutare la carica virale e chiedere la consulenza infettivologica per la gestione del follow-up del paziente.

• La PTT deve essere presa in considerazione in un individuo HIV positivo con un MAHA e trombocitopenia.

• Il PEx in concomitanza con HAART (terapia tripla o quadrupla) deve essere iniziato non appena viene formulata la diagnosi di PTT associata a HIV.

• La terapia HAART deve essere somministrata immediatamente dopo la terapia con PEx per massimizzare il tempo di assorbimento.

• La terapia HAART deve essere continuata dopo la remissione per prevenire ulteriori recidive.

• In paziente HIV con PTT resistente, si può prendere in considerazione il Rituximab.

• Il PEx non è indicato nella gestione della TMA associata al trapianto di midollo osseo poiché a causa del meccanismo eziopatogenetico ha prevalente indicazione la terapia con Eculizumab secondo il protocollo della aHUS.

• Nella TMA associata a neoplasia, deve essere preso in considerazione un ulteriore trattamento per la neoplasia primaria. (6)