UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
Tesi di Specializzazione in
PATOLOGIA CLINICA E BIOCHIMICA CLINICA
SINDROME DI MOSCHCOWITZ:
STATO DELL’ARTE E CASI CLINICI
Relatore:
Prof. Alessandro Mazzoni Candidato:
Soana Moretti
SINDROME DI MOSCHCOWITZ:
STATO DELL’ARTE E CASI CLINICI
1 INTRODUZIONE ... 1
2 STORIA ... 2
3 EPIDEMIOLOGIA ... 3
4 DEFINIZIONE ... 4
4.1 PTT congenita (cPTT) o sindrome di Upshaw-Schulman (USS) ... 4
4.1.1 Raccomandazioni ... 5
4.2 PTT acquisita o immuno-mediata (iPTT) ... 6
4.2.1 iPTT idiopatica o morbo di Werlhof ... 6
4.2.2 iPTT secondaria ... 7 5 EZIOPATOGENESI ... 10 6 DIAGNOSI ... 14 6.1 Spettro clinico ... 14 6.2 Laboratorio ... 15 6.2.1 Analisi standard ... 15
6.2.2 Ricerca degli schistociti ... 16
6.2.3 ADAMTS-13 assay ... 21 6.3 Raccomandazioni ... 24 6.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE ... 25 6.4.1 Microangiopatia trombotica ... 26 7 DECORSO ... 35 7.1 Clinical response... 35 7.2 Clinical remission ... 35
7.3 Exacerbation ... 35
7.4 Relapse ... 35
7.4.1 Relapsing PTT ... 36
7.4.2 Prevenzione del relapse ... 37
7.5 Refractory PTT ... 37
8 PROGNOSI ... 39
9 TERAPIA ... 40
9.1 PEx (Plasma Exchange) ... 42
9.1.1 Raccomandazioni ... 45
9.2 Corticosteroidi ... 47
9.3 Rituximab... 48
9.4 Terapia trasfusionale di supporto ... 48
9.5 Nuovi farmaci ... 49
10 CASI CLINICI ... 51
10.1 Caso clinico 1 ... 51
10.2 Caso clinico 2 ... 58
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1 INTRODUZIONE
La porpora trombotica trombocitopenia (PTT o sindrome di Moschcowitz) è una malattia rara caratterizzata da anemia emolitica, piastrinopenia da consumo e complicanze neuro-nefrologiche. L’anemia emolitica è di origine microangiopatica, Coombs negativa, associata a piastrinopenia con esordio acuto o subdolo e decorso spesso fulminante. Si accompagnano alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza, febbre e deficit della funzionalità renale.
Negli ultimi 20 anni è stato possibile evidenziare il ruolo di ADAMTS-13 (una disintegrina e una metalloproteasi con ripetizioni di trombospondina tipo 1, membro 13) nel meccanismo eziopatogenetico della porpora trombotica trombocitopenia (PTT). La conoscenza della fisiopatologia della malattia e la creazione di registri PTT in tutto il mondo hanno permesso di fare importanti progressi nella comprensione di questa malattia storicamente fatale, correlata a trombi piastrinici microvascolari diffusi. Ma, nonostante il significativo miglioramento sia nella diagnosi sia nell’approccio terapeutico, questa patologia rimane un’emergenza ematologica molto grave.
La comprensione della fisiopatologia della porpora trombotica trombocitopenia (PTT) e della sindrome emolitico-uremica (HUS) negli ultimi 20 anni ha modificato la definizione dei fenotipi, dei genotipi e delle terapie necessarie in queste condizioni potenzialmente letali. Le caratteristiche cliniche e fisiopatologiche di PTT, HUS atipico (aHUS) e disturbi con presentazioni simili, le loro indagini e la loro successiva gestione variano a seconda della situazione in cui ci troviamo. (1)
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2 STORIA
Il primo caso di porpora trombotica trombocitopenica (PTT) fu descritto dal Dr. Moschcowitz nel 1924 in una ragazza di 16 anni come una microangiopatia trombotica fatale. La ragazza presentava debolezza, febbre, sintomi neurologici focali transitori, trombocitopenia severa e anemia emolitica microangiopatica legata alla presenza di microtrombosi viscerale sistemica delle arteriole e dei capillari terminali.
La causa di questa malattia è rimasta sconosciuta fino all'inizio degli anni '80, quando è stato dimostrato che i pazienti affetti da PTT ricorrente presentavano grandi dimensioni del fattore di von Willebrand (VWF). Tali forme, chiamate multimeri del fattore di von Willebrand ad alto peso molecolare, determinano una forte aggregazione delle piastrine. Nel 1985, il primo approccio terapeutico empirico con plasma exchange consentì una sopravvivenza nell’ 85% dei casi, con drastico miglioramento della prognosi. Ciò suggeriva anche che la responsabile del disordine potesse essere una deficienza di una proteina plasmatica in grado di regolare la dimensione dei multimerici del VWF.
Oggi si ritiene che la causa di questa condizione sia dovuta al deficit di una proteina chiamata ADAMTS-13, il 13 ° membro della famiglia di proteine ADAMTS. Dal 2001, diversi studi dedicati a pazienti con microangiopatia trombotica hanno dimostrato che l'attività di ADAMTS-13 inferiore al 10% è specifica per PTT. (2)
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3 EPIDEMIOLOGIA
Oggi, la PTT è definita come una rara malattia ematologica con una prevalenza media annua di circa 10 casi/milione di persone e un'incidenza annuale di circa 1 nuovo caso/milione di persone. Il primo episodio acuto di PTT accade soprattutto durante l'età adulta (circa 90% di tutti i casi di PTT), ma esistono anche forme ad esordio infantile e adolescenziale (circa 10% di tutti i casi di PTT) (3) (4).
Questa sindrome è principalmente causata da un meccanismo autoimmune, ma vengono descritte anche rare forme ereditarie non autoimmuni (sindrome di Upshaw-Schulman).
La PTT è circa 2 volte più frequente nelle donne e il suo decorso clinico è caratterizzato da una tendenza alla recidiva con un tasso di mortalità del 10% -20%, nonostante un'appropriata gestione terapeutica. (5)
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4 DEFINIZIONE
La PTT viene definita come una condizione di anemia emolitica microangiopatica con trombocitopenia moderata o grave (MAHAT) e disfunzione d'organo associata con interessamento neurologico, cardiaco, gastrointestinale e renale. (6) (7)
La patologia è confermata da una grave carenza (< 10%) dell'attività di ADAMTS-13. (8) (9)
La PTT è riconosciuta come un processo multiorgano con caratteristiche cliniche variabili. L'anemia potrebbe non essere immediatamente evidente. La trombocitopenia è generalmente grave (conta piastrinica < 30 x 109 L-1), ma un
numero maggiore di piastrine non esclude la diagnosi.
La presentazione con insufficienza renale severa tale da richiedere dialisi non è una caratteristica comune di PTT. Tuttavia, occasionalmente, i pazienti con insufficienza multiorgano possono sviluppare una lesione renale acuta che richiede supporto nefrologico. Al contrario i pazienti con PTT congenita (cPTT) possono presentarsi con insufficienza renale acuta (10) ed erroneamente essere stati precedentemente inquadrati come HUS (11).
Le presentazioni acute di PTT possono includere segni da sanguinamento come lividi o ematuria e/o sintomi trombotici associati con coinvolgimento neurologico o cardiaco.
In pratica, si sospetta una PTT in presenza di:
1 Isolato MAHAT (microangiopathic hemolytic anemia and trombocytopenia) 2 Nuovi sintomi neurologici focali, convulsioni o infarto miocardico, con MAHAT inspiegabile
3 Storia precedente di PTT
4.1 PTT congenita (cPTT) o sindrome di Upshaw-Schulman (USS)
La PTT congenita è definita come deficit persistente grave (<10%) dell'attività di ADAMTS-13, senza evidenza di autoanticorpi inibitori antiADAMTS-13. Viene confermata dall'analisi molecolare del gene ADAMTS-13 che evidenzia un difetto mutazionale omozigote o composto eterozigote.
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L'attività di ADAMTS-13 persistentemente < 10% senza anticorpi IgG anti-ADAMTS-13 rilevabili (confermati nella fase acuta e in remissione dopo il trattamento) suggerisce una diagnosi di cPTT, specialmente nelle seguenti circostanze:
1 Neonati che si presentano con trombocitopenia e frammentazione dei globuli rossi sul film ematico, spesso con iperbilirubinemia.
2 Bambini / adulti con anamnesi familiare di PTT, specialmente nei fratelli di genitori consanguinei.
3 Primo episodio PTT in età adulta, in particolare durante la gravidanza.
La diagnosi di cPTT è confermata dall'analisi mutazionale (12) (13). La malattia si può presentare nel periodo neonatale, nell'infanzia o nell'età adulta, con i segni / sintomi tipicamente associati ad un evento scatenante come un’infezione, una vaccinazione o in condizione di disidratazione (14).
La gravidanza può scatenare manifestazioni acute nelle donne con cPTT. Una presentazione di PTT in gravidanza, spesso associata a perdita fetale, in particolare nel secondo trimestre, richiede l'esclusione del cPTT ad insorgenza tardiva (15) (16). La diagnosi viene confermata se sono identificate mutazioni patologiche di ADAMTS-13. Tuttavia, molte varianti genetiche hanno un significato sconosciuto e richiedono studi di espressione. L'infusione di plasma con conseguente recupero dell'attività di ADAMTS-13 e la comparsa dell'attività di ADAMTS-13 con un'emivita di 2-3 giorni supportano la diagnosi di cPTT (17).
4.1.1 Raccomandazioni
• La PTT congenita deve essere considerata nei neonati che presentano grave ittero. La presentazione può verificarsi anche durante l'infanzia o da adulti.
• La diagnosi di PTT congenita deve essere presa in considerazione nei bambini e negli adulti con trombocitopenia inspiegabile.
• La diagnosi di PTT congenita è confermata dall'attività di ADAMTS-13 <5%, dall’ assenza di anticorpi e dalla presenza di difetti congeniti eterozigoti / omozigoti del gene ADAMTS-13. (6)
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4.2 PTT acquisita o immuno-mediata (iPTT)
Questa condizione si riferisce alla PTT acquisita che può essere classificata come idiopatica o secondaria.
Entrambe hanno in comune elementi eziopatogenetici che evidenziano, da un lato, l’origine autoimmune della PTT e, dall’altro, la distribuzione nella popolazione: un alto tasso (~90%) di autoanticorpi positivi ADAMTS-13 durante eventi PTT acuti ed una predominanza nel sesso femminile (2,5 : 1 = F : M). Inoltre, durante il follow-up, circa il 10% dei pazienti con PTT idiopatico sviluppa altri autoanticorpi, isolati o associati a sintomi clinici tipici di altre patologie autoimmuni (principalmente anti-dsDNA e LES).
Tutti i casi richiedono una terapia immediata (scambio di plasma terapeutico e steroidi), ma la differenziazione in sottogruppi può aiutare a personalizzare la terapia.
4.2.1 iPTT idiopatica o morbo di Werlhof
Questa condizione si riferisce alla PTT autoimmune acquisita per la quale non vi è alcuna causa / malattia precipitante sottostante, e vi è un'attività ADAMTS-13 <10% con la presenza di autoanticorpi ADAMTS-13. Il fattore scatenante o il trigger per l'iPTT primario non è stato ancora identificato, sebbene uno studio di rischio genetico in pazienti caucasici indichi la presenza di HLA DQ-7, HLA DRB1 * 11 e HLA DRB3 * (18).
La PTT idiopatica è caratterizzata dall’ inizio in età adolescenziale (età> 10 anni), una predominanza femminile e un'alta frequenza di autoanticorpi positivi ADAMTS-13 (96%). Al contrario, la PTT non idiopatica è prevalente in un'età minore (<10 anni), presenta una funzionalità renale più frequentemente ridotta e una percentuale inferiore di autoanticorpi positivi ADAMTS-13 (65%).
Il morbo di Werlhof è la porpora trombocitopenica di gran lunga più frequente. La forma acuta è tipica dell'infanzia e dell'adolescenza mentre la forma cronica è tipica dell'adulto.
La forma acuta colpisce i bambini, indifferentemente nei due sessi, e può svilupparsi dopo un'infezione virale, in particolare la rosolia. Ha una durata da 2 a 6 settimane e guarisce spontaneamente senza una terapia specifica.
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La forma cronica colpisce soprattutto gli adulti tra i 20 e i 40 anni, è prevalente nel sesso femminile, e si sviluppa dopo una lunga storia di sindromi emorragiche di tipo piastrinico o a seguito di una leucemia linfatica cronica. La complicanza più pericolosa è un’emorragia cerebrale complicata da arresto cardiocircolatorio. Nella maggior parte dei casi è asintomatica; negli altri casi compaiono i sintomi caratteristici della trombocitopenia (petecchie, sanguinamenti delle mucose o della pelle, ecc.) e occasionalmente febbre dovuta alla reazione autoimmunitaria.
4.2.2 iPTT secondaria
Questa condizione si riferisce alla PTT autoimmune acquisita per la quale può essere identificato un disturbo o evento sottostante, inclusa una malattia del tessuto connettivo (come il lupus eritematoso sistemico), l’infezione da HIV, l’infezione da citomegalovirus e / o un fattore precipitante specifico (ad esempio gravidanza o farmaci). In alcuni casi di infezione da Escherichia Coli, la tossina Shiga-like è in grado di inattivare la proteina ADAMTS-13.
In questi casi è necessario il trattamento del disturbo sottostante e / o la rimozione del fattore precipitante, oltre alla terapia standard della PTT.
La presenza di grave carenza (<10%) dell'attività di ADAMTS-13 e di autoanticorpi ADAMTS-13 conferma la diagnosi di PTT.
L'iPTT secondaria costituisce solo una piccola parte dei casi.
4.2.2.1 HIV-associated PTT
La PTT può essere la prima manifestazione clinica di un’infezione da HIV che deve essere rapidamente diagnosticata. L'infezione da HIV non controindica la terapia trasfusionale con plasma. La prognosi è generalmente favorevole, come i tassi di remissione e sopravvivenza che sono paragonabili a quelli dei pazienti con PTT idiopatica. I pazienti affetti da questa patologia beneficiano quindi dei protocolli terapeutici della PTT (ricovero in un reparto di terapia intensiva e trattamenti di Plasma Exchange - PEx) combinati alla terapia antiretrovirale (19).
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4.2.2.2 PTT in gravidanza
La PTT si associa alla gravidanza soprattutto nelle ultime settimane della gestazione. L’attivazione del complemento nelle pazienti con HELLP o pre-eclampsia può scatenare una TMA (Microangiopatia Trombotica). Il tasso di decesso fetale riportato in letteratura rimane elevato (~ 40%). A differenza di altre TMA ostetriche (preeclampsia o Hemolysis Elevated Liver enzimes Low Platelet count), l’interruzione della gravidanza non corregge i sintomi della PTT. La gravidanza, in assenza di anomalie fetali, può non essere interrotta e la paziente deve essere sottoposto ai protocolli terapeutici previsti in letteratura. Tra i PTT ad esordio nell'età adulta, la PTT ostetrica è caratterizzata da un'alta frequenza di Upshaw Schulman syndrome-USS (~33 %), con un tasso che raggiunge quasi il 50% quando si considerano solo le prime gravidanze.
4.2.2.3 PTT associata a tumore o trapianto di organo
La PTT associata a tumore o trapianto di organo esordisce con la stessa incidenza in pazienti di sesso maschile e femminile, in età più avanzata e con una prognosi più sfavorevole rispetto alle altre forme di PTT. Questa condizione non è secondaria ad un deficit immuno-mediato di ADAMTS-13 ed è scarsamente responsiva al trattamento con PEx. Inoltre, la neoplasia può essere una condizione preesistente nota o scoperta in concomitanza dell’esordio di PTT.
4.2.2.4 Drug-associated PTT
Fra le cause secondarie di PTT sono individuabili farmaci come Ticlodipina, Chinina, Simvastatina (20), Trimetoprim (21) e Interferone pegilato (22). L'associazione è in genere rara e idiosincratica. Nello specifico la Tioclopidina può essere associata ad anticorpi anti ADAMTS-13.
Può essere necessario il trattamento del precipitante sottostante o l'interruzione dell'uso di farmaci implicati, in associazione con una terapia standard acuta (PEx e immunosoppressori, ad esempio steroidi).
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4.2.2.4.1 Raccomandazioni
• I farmaci associati alla riacutizzazione della PTT includono chinina e farmaci contenenti estrogeni, che dovrebbero essere evitati per prevenire le recidive.
• Alle donne con precedente PTT deve essere consigliato un contraccettivo non contenente estrogeni. (6)
Rimangono, tuttavia, un numero di pazienti che soddisfano i criteri clinici per PTT, ma con livelli di attività di ADAMTS-13 che non sono gravemente carenti e in cui non è possibile determinare una diagnosi alternativa. In questi pazienti, il trattamento con scambio plasmatico deve essere individualizzato e continuato solo se è evidente un evidente beneficio clinico.
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5 EZIOPATOGENESI
La definizione di PTT è cambiata nel tempo. Inizialmente, un episodio acuto di PTT veniva inquadrato con criteri clinici (segni e sintomi dovuti ad eventi ischemici multiviscerali rivolti principalmente al sistema nervoso centrale) e criteri di laboratorio standard (anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia grave) che si verificavano in assenza di altre cause apparenti. Questa definizione è stata recentemente completata dal riscontro della presenza di una grave carenza di ADAMTS-13 (attività < 10%): l'unico marcatore biologico specifico per PTT. ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13) è un enzima metalloproteasico contenente zinco che scinde il fattore di von Willebrand (VWF). È nota, infatti, anche come proteina di clivaggio del fattore di von Willebrand (VWFCP). Il gene della proteina mappa sul cromosoma 9.
In condizioni fisiologiche, i multimeri VWF ultralarge rilasciati dalle cellule endoteliali sono tagliati da ADAMTS-13 in multimeri VWF più piccoli, meno adesivi alle piastrine.
Una grave insufficienza funzionale ADAMTS-13 causa l'accumulo nel sangue di multimeri VWF ultralarge legati in modo iperadesivo alle piastrine, che portano alla formazione di microtrombi ricchi di piastrine all'interno di piccole arteriole (Figura 1). Questo genera una marcata piastrinopenia da consumo, manifestazione caratteristica di questa patologia. I trombi (aggregati piastrinici) occludono, in modo inizialmente reversibile, i vasi del microcircolo, causando un'ischemia transitoria a livello di vari organi (reni, fegato, sistema nervoso, polmoni, cuore ed altri), con un più frequente coinvolgimento del sistema nervoso centrale che causa gran parte della sintomatologia.
I globuli rossi vengono danneggiati a livello del microcircolo dai tralci di fibrina formatisi, con l'insorgenza di un’anemia “emolitica microangiopatica” dovuta ad emolisi di tipo meccanico. Infatti, compaiono in circolo numerosi globuli rossi frammentati (schistociti) caratteristici della malattia.
L'emolisi e la necrosi che si verificano nelle zone ischemiche dei tessuti (cellule cerebrali, polmonari, renali, miocardiche o di altri organi) portano a liberazione di
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enzimi intracellulari, tra i quali la lattato deidrogenasi (LDH), che risulta molto elevata in circolo.
Figura 1. Fisiopatologia PTT. Nella PTT, a causa dell'assenza di ADAMTS-13 funzionale (assente per difetto congenito o inibito da specifici autoanticorpi), i multimeri VWF ultralarge vengono rilasciati nel sangue e si legano spontaneamente alle piastrine per formare aggregati all'interno dei microvasi arteriosi e capillari. Gli aggregati piastrinici VWF sono abbastanza grandi da formare microtrombi che inducono ischemia tissutale, consumo di piastrine e anemia emolitica microangiopatica (schistociti su striscio di sangue). (2)
Nella maggior parte dei casi, il meccanismo per la grave carenza di ADAMTS-13 viene acquisito tramite autoanticorpi, come dimostrato dalla presenza di IgG anti-ADAMTS-13 positivo nel 75% delle PTT durante la fase acuta.
Queste IgG anti-ADAMTS-13 di solito inibiscono l'attività proteolitica di ADAMTS-13 verso VWF, e nelle forme acquisite di PTT sono stati riportati una quantità significativa di complessi immunitari circolanti ADAMTS-13-specifici (IC). Questi meccanismi contribuiscono entrambi alla grave carenza di ADAMTS-13.
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Gli autoanticorpi di ADAMTS-13 sono policlonali con epitopi rivolti al dominio ricco di cisteina di ADAMTS-13. Anti-ADAMTS-13 IgM e IgA associate sistematicamente con IgG anti-ADAMTS-13 sono state segnalate raramente nella PTT acuta. Inoltre, le IgG anti-ADAMTS-13 possono non essere rilevabili tra il 20% e il 25% delle PTT acute, sollevando l'ipotesi che il grave deficit di ADAMTS-13 in questi pazienti possa derivare da meccanismi diversi, non ancora chiari (Figura 2). In questi casi sono diverse le ipotesi che possono spiegare la grave carenza di ADAMTS-13: la mancanza di sensibilità dei dosaggi di IgG anti-ADAMTS-13 nella rilevazione di IgG intrappolate all'interno di immunocomplessi; (23) il coinvolgimento di altri isotipi Ig; (24) la diminuzione della sintesi / secrezione di ADAMTS-13 (come nell'insufficienza epatica acuta); (25) la degradazione di ADAMTS-13 da parte di enzimi della sepsi come calpaine, elastasi, trombina o plasmina e l’inibizione catalitica di ADAMTS-13 mediante emoglobina libera o interleuchine. (26) (27)
Un ultimo e raro meccanismo per il deficit grave di ADAMTS-13 (circa il 2% di tutti i casi) è di causa genetica attraverso mutazioni bialleliche del gene ADAMTS-13 recessivamente ereditate. I pazienti sono omozigoti o eterozigoti composti e presentano una PTT congenita o USS. Circa 150 distinte mutazioni del gene ADAMTS-13 sono riportate in tutto il mondo, con un basso grado di sovrapposizione tra i continenti. Queste mutazioni sono diffuse in tutto il gene ADAMTS-13, con la maggior parte di esse situate all'interno della regione N-terminale. La caratterizzazione delle proteine ADAMTS-13 mutanti ricombinanti ha dimostrato che le mutazioni del gene sono principalmente responsabili dei difetti quantitativi di ADAMTS-13. Infine, la penetranza clinica delle mutazioni può essere variabile. La grave carenza di ADAMTS-13 è l'unico fattore identificato finora responsabile della PTT sebbene da solo non sia sufficiente a causare la sindrome clinica della PTT. Tuttavia, alcune caratteristiche cliniche e di laboratorio correlate alla carenza di ADAMTS-13 possono essere considerate fattori di rischio per la PTT acquisita: sesso femminile, etnia nera, HLA-DRB1 * 11 ed obesità; mentre HLA-DRB1 * 04 è protettivo. Inoltre, condizioni fisiopatologiche che aumentano i livelli di VWF nel plasma possono agire potenzialmente come fattori scatenanti di episodi PTT acuti (Figura 2).
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Figura 2. Giocatori noti e sconosciuti coinvolti in PTT. Tra le caratteristiche note coinvolte nell'evento PTT, il deficit grave di ADAMTS-13, acquisito tramite specifici autoanticorpi o ereditato tramite mutazioni del gene ADAMTS-13, è l'unico fattore di causa identificato finora. Altri fattori sono ben stabiliti come fattori predisponenti per la PTT acquisita (cioè sesso femminile, etnia nera, HLADRB1 * 11 e obesità). Inoltre, condizioni fisiopatologiche che aumentano i livelli di VWF plasmatici come infiammazione, sepsi o gravidanza sono note per agire potenzialmente come fattori precipitanti di episodi acuti di PTT acquisita o congenita. Altri attori ancora sconosciuti sono sospettati di essere coinvolti nell'evento PTT: questi possono essere proteine del sistema ADAMTS-13 / VWF o candidati cellulari come piastrine o cellule endoteliali. (2)
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6 DIAGNOSI
6.1 Spettro clinico
Nonostante ancora oggi si prenda in considerazione la presenza o meno di cinque sintomi per definire la PTT, la pentade clinica storica di febbre, trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica, sintomi neurologici e insufficienza renale appare obsoleta. Diversi studi di coorte hanno chiaramente dimostrato che questi 5 sintomi sono presenti in meno del 10% di pazienti con una PTT acuta. I sintomi quasi costanti di PTT sono: la trombocitopenia grave (tipicamente < 30 × 109/ L) e l’anemia
emolitica microangiopatica caratterizzata da schistociti sullo striscio di sangue, spesso associati a sintomi corrispondenti come emorragia cutanea e mucosa, debolezza e dispnea.
I sintomi correlati all'ischemia / infarto degli organi riguardano principalmente il cervello. Circa il 60% dei pazienti presenta sintomi neurologici all’esordio, dalla cefalea e confusione all’ ictus, coma e convulsioni. È frequente anche l’ischemia cardiaca (circa il 25% dei pazienti presenta anomalie elettrocardiografiche isolate fino all’ infarto del miocardio), e l’ischemia mesenterica (circa il 35%) che causa dolore addominale e talvolta diarrea. Le manifestazioni renali, invece, consistono principalmente in proteinuria isolata e/o ematuria; l’insufficienza renale acuta è rara nella PTT, e all’esordio i livelli di creatinina sierica sono tipicamente inferiori a 2 mg / dl. Tuttavia, l'insufficienza renale acuta non può escludere la diagnosi di PTT, dal momento che alcuni studi su pazienti con PTT grave (con attività confermata di ADAMTS-13 < 10%) hanno riportato un danno renale acuto dal 10% al 27% dei casi. Oltre a queste manifestazioni specificamente correlate ai microtrombi diffusi, alcuni pazienti possono presentare ulteriori segni correlati alla condizione clinica preesistente o concomitante all'insorgenza di PTT. Queste PTT "non-idiopatiche" rappresentano circa il 50% di tutte le PTT. Le condizioni cliniche più frequenti associate a PTT sono le infezioni batteriche e le malattie autoimmuni (principalmente lupus eritematoso sistemico, ma anche la sindrome antifosfolipidica e la sindrome di Gougerot-Sjögren), la gravidanza, i farmaci (Mitomicina C, Ciclosporina, Chinino, Clopidogrel, Ticlopidina), l’infezione da HIV, la pancreatite, i tumori e il trapianto di organi (Figura 3).
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Rimane, comunque, circa un 50% delle PTT a cui non si associa alcuna condizione clinica (PTT a presentazione idiopatica).
Figura 3. Principali contesti clinici associati all'episodio acuto iniziale di PTT (2)
6.2 Laboratorio
6.2.1 Analisi standard
Oltre all'anemia emolitica microangiopatica e alla trombocitopenia da consumo, i parametri classici per l'emolisi mostrano un'elevata conta reticolocitaria (> 120 × 109 / L), una concentrazione di aptoglobina sierica non rilevabile e un livello elevato di lattato deidrogenasi (un marker per il danno tissutale). La presenza di schistociti sullo striscio di sangue con un valore soglia sicuro dell'1% è il segno distintivo morfologico della malattia. Tranne che in alcuni contesti autoimmuni associati (LES), il test di Coombs diretto è negativo. I parametri standard di coagulazione sono solitamente nella norma.
I test renali possono mostrare proteinuria, ematuria e talvolta aumento dei livelli plasmatici di urea e creatinina. Un aumento del livello di troponina cardiaca (> 0,1 μg / L) è presente nel 60% dei casi, la maggior parte dei quali non ha alcun coinvolgimento clinico cardiaco. I cambiamenti dell'elettrocardiogramma, principalmente disturbi di ripolarizzazione, sono presenti nel 10% dei casi.
Poiché queste indagini standard non sono specifiche per la PTT e potrebbero essere presenti nelle patologie che entrano in diagnosi differenziale con essa, il quadro dovrebbe essere sempre completato con l'analisi di ADAMTS-13, l'unico marcatore sensibile e specifico per PTT.
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Figura 4. Indagini in caso di sospetta PTT (6)
Emocromo Anemia, trombocitopenia, schistociti
Reticolociti Aumentati
Aptoglobina Ridotta
Parametri di coagulazione Normale
Urea ed elettroliti Coinvolgimento renale
Troponina T/I Coinvolgimento cardiaco
Funzionalità epatica Normale
Calcio Ridotto durante PEx
Lattato deidrogenasi Aumentata dovuto all’emolisi Test di Coombs diretto Negativo
Epatite A/B/C e HIV Esclusione causa virale precipitante Test di gravidanza In donne in età fertile
Dosaggio ADAMTS-13
(attività, antigene e anticorpi)
Non aspettare il risultato prima di iniziare il trattamento
ECG Monitoraggio cardiaco
TAC/RM encefalo Coinvolgimento neurologico Funzionalità tiroidea Esclusione morbo di Graves Screening autoimmunità
(ANA/FR/ACLA/LES)
Esclusione malattia autoimmunitaria associata
Colturale feci Escherichia Coli (se diarrea) TAC torace/addome/pelvi ±
markers tumorali
Esclusione tumore non diagnosticato
6.2.2 Ricerca degli schistociti
Gli schistociti sono frammenti di globuli rossi prodotti da danni meccanici estrinseci all'interno della circolazione. Il meccanismo univoco della formazione degli schistociti è un danno meccanico alla membrana causato da filamenti di fibrina sulla superficie endoteliale e / o eccesso di turbolenza del sangue.
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Il rilevamento degli schistociti è un importante indizio morfologico per la diagnosi di anemia microangiopatica trombotica. Il gruppo di lavoro Schistocyte dell'International Council for Standardization in Hematology (ICSH) ha preparato raccomandazioni specifiche per standardizzare l'identificazione, l'enumerazione e il reporting degli schistociti poiché la mancanza di standardizzazione può portare a incoerenze o diagnosi errate, con conseguenze sul trattamento e sull'esito clinico. La conta degli schistociti ha valore clinico definito per la diagnosi di TMA in assenza di ulteriori gravi anomalie della forma degli eritrociti, con un valore soglia dell'1%. Il conteggio automatizzato dei frammenti di RBC è inoltre raccomandato dal gruppo di lavoro ICSH come utile complemento del microscopio. (28)
6.2.2.1 Raccomandazioni ICSH per l’identificazione microscopica degli schistociti
• Gli schistociti devono essere valutati su strisci di sangue periferico utilizzando un microscopio ottico e stimati in percentuale dopo aver contato almeno 1000 globuli rossi.
• Una conta di schistociti deve essere richiesta ed eseguita quando si sospetta una diagnosi di microangiopatia trombotica causata da un danno meccanico dei globuli rossi, di solito nei pazienti con trombocitopenia.
• Gli schistociti devono essere identificati da specifici criteri morfologici. Sono sempre più piccoli dei globuli rossi intatti e possono avere la forma di frammenti con angoli acuti e bordi dritti, piccole mezzelune, cellule elmetto, cheratociti o microsferociti. (Figura 55)
• Un conteggio degli schistociti deve essere considerato clinicamente significativo se gli schistociti rappresentano la principale anormalità morfologica dei globuli rossi nello striscio (diverse dai segni di rigenerazione eritropoietica).
• L’ indicazione morfologica per la diagnosi di anemia microangiopatica trombotica negli adulti deve essere riconosciuta quando la percentuale di schistociti è superiore all'1%.
• La conta dei globuli rossi frammentati mediante contatori automatici di cellule del sangue deve essere considerata un utile complemento alla valutazione microscopica, poiché fornisce risultati rapidi con un alto valore predittivo di campioni negativi. È
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necessario un controllo del microscopio per campioni positivi e macrocitici (falsi negativi).
Figura 5. Forme tipiche per l'identificazione specifica degli schistociti. (a) cheratocita (freccia superiore) e cellula elmetto (freccia inferiore), vicino a un eritrocita policromatofilo nell'angolo inferiore sinistro; (b) uno schistocita triangolare (freccia) con una cellula elmetto in alto a destra; (c) due microsferociti (frecce); sono derivati, in un contesto di anemia microangiopatica trombotica, da schistociti. (28)
Gli schistociti possono essere definiti come:
• piccoli frammenti di forma variabile, a volte con angoli acuti o spine (triangoli), con bordi dritti o a volte con un contorno rotondo su un lato, occasionalmente pallidi a causa della perdita di emoglobina al tempo di frammentazione (29); queste forme dovrebbero essere distinte, in base alla loro dimensione, dalle cellule falciformi (drepanociti) dell’anemia falciforme.
• cellule elmetto, che sono eritrociti danneggiati con una zona singola, raramente doppia, amputata, evidenziata da un bordo dritto, con spigoli angolati: la porzione
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mancante della cellula corrisponde ai frammenti che sono stati scissi a seguito di una rottura su tralci di fibrina.
• cellule danneggiate più grandi di piccoli frammenti, che hanno una coppia di spicole separate da un segmento concavo semicircolare di membrana: di solito sono chiamati cheratociti. Anche queste forme si formano dalla rottura di uno o più pseudovacuoli periferici e successiva fusione della membrana cellulare. Cellule morfologicamente identiche si verificano nell'anemia emolitica con corpi di Heinz (ad es. Deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi), come risultato della rimozione di un corpo di Heinz da parte di un macrofago. Per la diagnosi differenziale si valuta il contesto in cui si verificano.
• globuli rossi iperdensi di piccole dimensioni con una forma rotonda e colorazione aumentata (Figura 5c): sono chiamati microsferociti o sferoschizociti. La zona centrale pallida è assente. I microsferociti sono una manifestazione secondaria di frammentazione e sono probabilmente formati quando la rottura riduce la superficie della membrana in relazione al rimanente volume citoplasmatico o come risultato di un cambiamento di forma di altri schistociti, che si verifica vicino al bordo sfumato dello striscio. Non devono essere confusi con gli sferociti della sferocitosi ereditaria o dell'emolisi immunitaria, che hanno un diametro ridotto ma non sono così piccoli (anche se esistono sovrapposizioni parziali sia nella morfologia che nella terminologia).
Gli schistociti devono essere identificati e contati su uno striscio di sangue periferico mediante microscopia ottica. I risultati dovrebbero essere espressi in percentuale, dopo aver contato almeno 1000 RBC nelle aree ottimali del film. Tuttavia, la valutazione quantitativa dovrebbe essere riportata solo quando gli schistociti sono l'anormalità dominante dei globuli rossi sullo striscio. La regione dello striscio esaminata influenza l'identificazione degli schistociti. I frammenti angolari, come altri tipi di globuli rossi normali e anormali, tendono a diventare sferici vicino alla coda degli strisci di sangue.
Nella PTT e nei disturbi correlati, gli schistociti sono considerati la principale anomalia morfologica, a volte associata a segni moderati di eritropoiesi stimolata, come policromia, punteggiatura basofila e globuli rossi nucleati circolanti. (Figura 6)
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Figura 6. Striscio di sangue periferico da un caso di porpora trombotica trombocitopenica. (a) le frecce indicano le cellule elmetto (in basso a sinistra), un microsferocita (in alto a sinistra), un cheratocita (parte centrale); (b) le anomalie morfologiche includono microsfere, cheratociti, cellule elmetto e diversi schistociti a mezzaluna e triangolari. (28)
Il gruppo di lavoro ICSH Schistocyte ha concordato che una percentuale di schistociti superiore all'1% in uno striscio di sangue periferico negli adulti è una robusta indicazione citomorfologica a favore di una diagnosi di TMA, quando mancano caratteristiche aggiuntive che suggeriscono una diagnosi alternativa. Se gli schistociti sono assenti e vi è un alto sospetto di TMA, lo screening del sangue striscio per gli schistociti dovrebbe essere ripetuto ogni giorno, in quanto la comparsa di schistociti può occasionalmente essere ritardata per diversi giorni. In rari casi, gli schistociti non compaiono affatto durante il corso dei TMA.
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Figura 7. Flow chart per la conta degli schistociti in accordo con le linee guida ICSH. (28)
6.2.3 ADAMTS-13 assay
Gli attuali saggi di attività di ADAMTS-13 forniscono livelli di sensibilità di < 5% o 1%. Tuttavia, per la diagnosi di PTT, il livello di attività di ADAMTS-13 diagnostico è < 10%. Ciò include i casi mediati da anticorpi e il cPTT, compreso il cPTT a insorgenza tardiva. La diagnosi di PTT deve essere confermata con la misurazione dell'attività di ADAMTS-13 eseguita su un campione prelevato prima dell'inizio della terapia, in particolare in caso di PEx. I campioni prelevati immediatamente dopo il PEx possono dare un'attività ADAMTS-13 falsamente aumentata. La presenza di anticorpi IgG anti-ADAMTS-13 può aiutare a confermare la PTT in queste situazioni. Tuttavia, nella PTT autoimmune, più del 75% dei pazienti mostra un'attività <10% di ADAMTS-13 immediatamente prima della successiva sessione di scambio plasmatico terapeutico per diversi giorni dopo l'inizio del PEx giornaliero (30). Le analisi alla diagnosi dovrebbero includere: attività di ADAMTS-13, inibitore
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funzionale basato su studi di miscelazione e / o IgG anti-ADAMTS-13. Questo pannello identifica correttamente i pazienti con PTT nella maggior parte dei casi. Le misurazioni di ADAMTS-13 a intervalli regolari durante il trattamento e durante la remissione (ad esempio settimanalmente durante il trattamento, ogni mese e poi 3 mesi durante il periodo di follow-up, che si estende fino a 6-12 mesi) possono fornire dati riguardo al rischio di recidiva e persistenza dell'attività di malattia subclinica (31). L'attività di ADAMTS-13 <10% con o senza un inibitore rilevabile è associata ad un significativo rischio di recidiva e può indicare una terapia profilattica elettiva per prevenire ricadute (32) in pazienti con PTT immuno-mediata (iPTT).
I test di attività di ADAMTS-13 determinano la quantità di ADAMTS-13 funzionale tramite misurazione diretta o indiretta del VWF cleavage. I metodi attuali includono il trasferimento di energia a risonanza di fluorescenza (FRET) -VWF73 (33), il cromogeno VWF-73 (34), FRETS-rVWF71 (35), FRET-VWF86 e la spettrometria di massa (36). Si ottiene una curva standard di calibrazione con pool di plasma normale (PNP) per ciascun test più i campioni di controllo (ad esempio il plasma di un paziente cPTT per un campione-controllo basso o 1 ° Standard internazionale ADAMTS-13 dell'Organizzazione mondiale della sanità (37)).
I saggi ADAMTS-13 antigene determinano la quantità di proteina ADAMTS-13 nel plasma. Bassi livelli sembrano essere associati a una prognosi infausta (38).
Anticorpi anti-ADAMTS-13, solitamente IgG ma anche IgM e IgA, possono essere rilevati e misurati mediante ELISA, western blotting o immunoprecipitazione. Gli anticorpi ADAMTS-13 determinati mediante ELISA possono essere osservati nel 5-10% di individui sani e ciò è produttore / dosaggio dipendente (39). L'ELISA o western blotting utilizzano ADAMTS-13 ricombinante per rilevare l'ADAMTS-13 nel plasma del paziente e possono valutare la presenza di anticorpi anti-ADAMTS-13.
Tutti i test dovrebbero avere controlli appropriati ed includere una titolazione bassa, media e alta di anticorpi. I test sugli inibitori di ADAMTS-13 identificano e quantificano gli anticorpi anti-ADAMTS-13 che inibiscono funzionalmente ADAMTS-13 in vitro. Gli inibitori funzionali di ADAMTS-13 sono valutati in classici studi di miscelazione di tipo Bethesda. I campioni vengono inattivati dal calore per 30 minuti a 56 ° C per abolire ADAMTS-13 endogeno, prima di essere miscelati, a varie diluizioni, con PNP. Dopo l'incubazione a 37 ° C per 2 ore, viene
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misurata l'attività residua di ADAMTS-13 e l'attività residua viene trasformata in unità di Bethesda (1 BU mL-1 di inibitore inibisce il 50% del plasma normale ADAMTS-13). Per scopi di routine, è solitamente sufficiente titolare fino a 2 BU mL-1.
6.2.3.1 Fattori che influenzano i livelli di ADAMTS-13
L'emolisi grave con marcata iperbilirubinemia (40) o grave lipemia può causare risultati di attività di ADAMTS-13 falsamente bassi, in particolare quando si usa la rivelazione fluorogenica, ad es. FRETS; anche l'emoglobina libera nel plasma in pazienti con emolisi intravascolare può inibire l'attività di ADAMTS-13 (41). Esiste una buona concordanza tra i saggi in caso di grave carenza di ADAMTS-13 (definito come < 5% o < 10%). Tuttavia, le condizioni del test possono influenzare i risultati. Esistono numerose variabili nella quantificazione dei livelli di attività di ADAMTS-13 tra diverse piattaforme e tra diversi laboratori. Sono necessari ulteriori studi che coinvolgono grandi serie di campioni di plasma per valutare i kit commerciali di nuova generazione.
6.2.3.2 Aspetti preanalitici: tipo di campione e criteri di accettabilità
L'attività di ADAMTS-13 può essere valutata in plasma citrato, siero o plasma litio-eparina. Anche se mancano ampi confronti tra questi, piccoli studi dimostrano una buona somiglianza (42). Il plasma EDTA non è adatto per il test di attività ADAMTS-13, poiché è un inibitore irreversibile dell'attività di ADAMTS-13.
6.2.3.3 Valutazione dei test
Limite di rilevamento (sensibilità) del metodo
Per la misurazione dell'attività di ADAMTS-13 (definita come l'attività più bassa distinguibile dal buffer o plasma riscaldato), dovrebbe essere ≤ 5%, ma preferibilmente < 1%.
Per il rilevamento degli inibitori, il metodo è difficile da standardizzare. Dovrebbero essere considerati un controllo negativo e almeno due controlli anticorpali positivi,
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che hanno dimostrato la loro riproducibilità in laboratorio. Il limite di rilevamento è di circa 0,4-0,6 BU mL-1.
Precisione del metodo
La riproducibilità intra-analisi (all'interno della stessa serie) e la riproducibilità inter-analisi (tra le diverse serie in un dato laboratorio e anche tra diversi laboratori) dovrebbe avere coefficienti di variazione <10%.
6.3 Raccomandazioni
• La diagnosi di PTT è un'emergenza medica.
• La diagnosi di PTT si basa sulla storia clinica, sugli esami e sui parametri di routine del paziente, compresa la revisione dello striscio ematico.
• In considerazione dell'elevato rischio di morte precoce prevenibile, se un paziente presenta un MAHAT in assenza di altre cause cliniche identificabili, il trattamento con PEx deve essere iniziato il più presto possibile, preferibilmente entro 4-8 ore dalla diagnosi.
• Test sierologici per HIV, virus dell'epatite B e virus dell'epatite C, e nel caso, un test di gravidanza devono far parte dell’iter diagnostico.
• Devono essere prelevati dei campioni ematici all’avvio del trattamento al fine di monitorare l’andamento l’attività di ADAMTS-13 e degli anticorpi anti-ADAMTS-13. La misurazione dei livelli di antigeni di ADAMTS 13 è utile anche nei casi di PTT congenito. (6)
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6.4 DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La principale diagnosi differenziale per PTT è la sindrome emolitica uremica (HUS), una microangiopatia trombotica collegata all’infezione di Escherichia Coli produttore di tossine Shiga o ad anomalie delle proteine della via del complemento alternativo (HUS atipico, aHUS). L'altra diagnosi differenziale per PTT sono le condizioni che si associano a TMA come le neoplasie, il trapianto di organi, la sepsi e la gravidanza con preeclampsia o sindrome HELLP.
Naturalmente entrano in diagnosi differenziale anche le anomalie ematologiche come la trombocitopenia isolata (Quest’ultima costituisce un quadro clinico definito dalla combinazione di trombocitopenia immune e anemia emolitica autoimmune con un test di Coombs diretto positivo in assenza di eziologia nota.
), l’anemia emolitica isolata e la sindrome di Evans. Quest’ultima costituisce un quadro clinico definito dalla combinazione di trombocitopenia immune e anemia emolitica autoimmune con un test di Coombs diretto positivo in assenza di eziologia nota.
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Inoltre, si prendono in considerazione anche le manifestazioni ischemiche legate ad altre patologie autoimmuni: principalmente LES (Lupus Eritematoso Sistemico) e trombocitopenia immune con sindrome antifosfolipidica.
La diagnosi differenziale tra PTT ed altri TMA e / o altre malattie è cruciale perché i pazienti con grave carenza di ADAMTS-13 rispondono in grande percentuale al PEx, mentre quelli senza grave carenza di ADAMTS-13 spesso richiedono trattamenti diversi dal PEx.
La TMA ostetrica è un’eccezione a questa osservazione perché il PEx può essere utile in alcuni casi anche di HELLP con bassa conta piastrinica.
La diagnosi differenziale è fondamentale per un appropriato follow-up.
6.4.1 Microangiopatia trombotica
Il termine microangiopatia trombotica (TMA) è un termine utilizzato per descrivere la malattia microvascolare o macrovascolare occlusiva, spesso associata a formazione di trombi intraluminali e danno dell'endotelio vascolare. Clinicamente può manifestarsi con trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica (MAHAT), porpora e insufficienza renale. Le microangiopatie trombotiche classiche sono la sindrome emolitico-uremica e la porpora trombotica trombocitopenica. I test per il dosaggio di ADAMTS-13 sono essenziali per la diagnosi differenziale.
La microangiopatia trombotica riconosce diverse cause, tutte riconducibili a due possibili vie patogenetiche: fattori esterni capaci di provocare danno vascolare (virus, tossine batteriche come la tossina di Shiga e l'endotossina, anticorpi e farmaci) e condizioni predisponenti congenite, come la carenza del fattore tissutale capace di indurre la coagulazione del sangue. Entrambe le vie conducono ad aumentata predisposizione dell'endotelio alla formazione di trombi, adesione dei leucociti all'endotelio danneggiato, consumo di fattori del complemento, aumento della distensione (shear stress) della parete vascolare e anomalie nella frammentazione del fattore di von Willebrand. L'evento centrale e più importante è il danno delle cellule endoteliali, che riducono la produzione di prostaglandine e prostaciclina perdendo la loro fisiologica resistenza alla trombosi. L'adesione dei leucociti all'endotelio e
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l'anomala frammentazione del fattore di Von Willebrand contribuiscono all'aumento nella formazione dei trombi.
Le tossine batteriche sono la causa principale di un tipo di microangiopatia trombotica nota come sindrome emolitico-uremica (SEU). Essa può essere a sua volta suddivisa in due categorie: quella associata alla Shiga-tossina, che solitamente si manifesta con diarrea, e la forma atipica non associata alla tossina.
6.4.1.1 Sindrome emolitico-uremica (HUS)
La HUS è definita dal MAHAT e dall’insufficienza renale acuta, che è la caratteristica predominante. La trombocitopenia può non essere così grave come nella PTT e l'anemia alla presentazione può essere variabile.
La cosiddetta "forma tipica" della malattia, che costituisce circa il 90% dei casi, è associata a infezioni gastrointestinali. Spesso definito STEC-HUS, si riferisce a un'eziologia infettiva che è tipicamente associata a Escherichia Coli 0157: H7, che esprime la tossina Shiga. La TMA si presenta 5-7 giorni dopo l'infezione, con colite emorragica. La tossina di Shiga inibisce il legame del tRNA alla subunità 60S del ribosoma, inibendo così la sintesi proteica. La mancanza di proteine cellulari che ne risulta danneggia le cellule endoteliali del glomerulo, innescando la coagulazione. Inoltre, la tossina, legandosi all’endotelio glomerulare, ha un effetto diretto proinfiammatorio che porta ad insufficienza renale acuta.
Escherichia Coli 0157: H7 non è l'unico sottotipo associato a IA-HUS (sindrome emolitico-uremica associata a infezione). Infatti, la HUS può presentarsi allo stesso modo se associata ad altri sottotipi di Escherichia Coli, Salmonella, Shigella e Campylobacter. Questi microorganismi sono accomunati dalla capacità di provocare, tramite particolari tossine, un danno endoteliale (principalmente a livello del glomerulo) e un'attivazione piastrinica (con successivo consumo).
L'età di esordio è di solito tra due anni e l'adolescenza. Presenta un'incidenza complessiva di 2,1/100.000/anno casi mentre in età pediatrica l'incidenza è del 6,1/100.000/anno. Se ne distinguono tre forme: la "D+ hemolytic-uremic syndrome", successiva a diarrea; la "D- hemolytic-uremic syndrome", non legata a diarrea, bensì ad alterazioni congenite del sistema del complemento o di altri fattori della
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coagulazione e la "P-hemolytic-uremic syndrome" secondaria a infezione da Streptococcus Pneumoniae.
La mortalità della sindrome si aggira tra il 5 e il 10% dei casi. Chi sopravvive si ristabilisce senza conseguenze; solo una piccola parte dei malati può sviluppare una malattia renale cronica.
6.4.1.2 Sindrome emolitico-uremica atipica (aHUS)
La sindrome emolitico-uremica atipica è una patologia sistemica rara, grave e potenzialmente letale con esiti infausti.
La aHUS è provocata da un’attivazione cronica e incontrollata del complemento che porta a danni endoteliali e agli organi (43). Nei soggetti sani, il sistema del complemento è deputato all’attacco e alla distruzione degli agenti patogeni, quali batteri, virus o cellule alterate, oltre che all’eliminazione dei detriti cellulari. Esso presenta tre diverse vie di attivazione: la via classica, la via della lectina e la via alternativa. Mentre le prime due vie di attivazione hanno luogo come risultato del legame rispettivamente con complessi e microorganismi, la via alternativa è costantemente attiva, provocando così un’induzione continua della formazione del complesso di attacco alla membrana (MAC) che determina la lisi cellulare. Al fine di prevenire danni a organi e tessuti sani è pertanto fondamentale che il corpo sia in grado di regolare perfettamente il sistema del complemento. Nella aHUS, le mutazioni genetiche a carico delle proteine regolatrici del complemento (per es. CFH, CFB, CFI, MCP, CFHR 1 e 3 e trombomodulina) (44) interferiscono con l’ equilibrio delle vie di attivazione del sistema. La continua e incontrollata attività del complemento provoca danni alle cellule endoteliali. La successiva attivazione prolungata di piastrine e globuli bianchi causa la TMA con conseguente ischemia, infiammazione dei vasi sanguigni con progressione e danni irreversibili ai tessuti, insufficienza multiorgano e, spesso, morte. Gran parte delle mutazioni presentano una penetranza intorno al 50% e pare che anche i fattori ambientali giochino un ruolo patogenetico importante.
La presentazione clinica di aHUS può essere variabile e include: 1 insufficienza renale con MAHAT;
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2 insufficienza renale con MAHA (microangiopathic hemolytic anemia) ma con una conta piastrinica normale;
3 insufficienza renale cronica o progressiva senza una storia di MAHA;
4 grave ipertensione, MAHA o trombocitopenia, con o senza compromissione renale, spesso diagnosticata mediante biopsia renale.
L'analisi mutazionale può richiedere settimane per essere completata, e nel 40-50% dei casi non vengono identificate mutazioni (45). Pertanto, le decisioni sul trattamento devono essere prese sulla base della presentazione clinica e dell'assenza di grave carenza di ADAMTS-13.
Alcune condizioni predispongono i pazienti affetti da aHUS ad un alto rischio di manifestazioni di TMA. I pazienti affetti da questa patologia manifestano la TMA attraverso condizioni come:
• Sepsi
• CID (coagulazione intravasale disseminata)
• Ipertensione maligna
• Difetto di cobalamina C
• TMA associata a gravidanza
• TMA associata a farmaci
• TMA associata a trapianto di midollo osseo (TA-TMA)
• Patologie sistemiche quali lupus eritematoso sistemico (LES) e sclerodermia
• Patologie maligne (soprattutto neoplasia gastrica e adenocarcinoma mammario)
La terapia con scambio plasmatico (PEx) è l’approccio terapeutico di prima linea in caso di una diagnosi certa o sospetta di PTT. Questo ruolo è decaduto nel trattamento della TMA acuta. Recenti studi hanno dimostrato che quando la TMA si inserisce nel quadro clinico di una patologia sistemica, l'attività di ADAMTS-13 è in genere normale o lievemente carente, e i pazienti non rispondono a PEx (46). In questi casi, il trattamento deve essere diretto verso la risoluzione della patologia di base. (47)
È possibile che in pazienti affetti da sepsi, CID e ipertensione maligna, si possa instaurare un quadro clinico di TMA. Sebbene a questo contribuiscano diversi fattori, in queste patologie svolge un ruolo determinante la componente pro-infiammatoria
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della risposta immunitaria. Le NETs (neutrophil extracellular traps) sono parte della risposta immunitaria e vengono rilasciate dai neutrofili in questi contesti clinici. Il loro compito principale è quello di intrappolare ed eliminare gli agenti infettivi. Ma le NETs sono anche protrombotiche: attivano il fattore XII, la via del fattore tissutale e promuovono l'attivazione e l'aggregazione piastrinica. La clearance inefficace o l'eccessiva produzione di NET possono portare al riscontro clinico di TMA. Oltre al contributo di NET, nella CID abbiamo un'attivazione incontrollata della cascata della coagulazione con compromissione dei fattori di degradazione della fibrina. Mentre nella sepsi, le tossine batteriche attivano il complemento, le cellule endoteliali, le piastrine, i fattori della coagulazione e il sistema fibrinolitico. L'attività di ADAMTS-13 nei pazienti con sepsi è moderatamente diminuita e ciò può essere causato dal suo consumo o dalla sua inibizione da parte di IL-6.
La TMA può essere osservata anche in pazienti che presentano ipertensione maligna. Il meccanismo è scarsamente comprensibile, ma l’ipertensione può causare un danno endoteliale prolungato, che può sovrastimolare il sistema renina-angiotensina-aldosterone, determinando una TMA.
Attualmente non esiste una terapia specifica per la TMA soprattutto quando è inquadrata nel contesto di una patologia sistemica.
Nonostante la sua rarità, la TMA da difetto di cobalamina C deve essere identificata come una distinta eziologia della TMA. È causata da mutazioni omozigoti o eterozigoti del gene codificante per la aciduria metilmalonica e la proteina di tipo C omocistinuria (MMACHC), indispensabili nella via intracellulare della cobalamina. Il recupero è in genere completo dopo l'inizio del trattamento, che comprende idrossicobalamina ad alte dosi, betaina e acido folico.
Nella TMA associata a farmaci ci sono due meccanismi proposti per spiegare come i farmaci possono innescare un TMA. Nella TMA immuno-mediata, il farmaco induce la formazione di autoanticorpi diretti verso diversi tipi di cellule, incluse piastrine, neutrofili e cellule endoteliali, causando lesioni microvascolari e consumo di piastrine. Il primo e più comune farmaco associato a una reazione immuno-mediata è il chinino. Il secondo meccanismo agisce mediante effetto tossico diretto. Sebbene il meccanismo non sia completamente compreso, in uno studio in pazienti in terapia
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con sirolimus, è emerso che questo possa avere un ruolo nella ridotta espressione di VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).
In oncologia è stata dimostrato che alcuni farmaci chemioterapici (es: Oxaliplatino, Mitomicina, Gemcitabina) hanno la capacità di danneggiare le cellule riducendo la loro capacità di produrre prostaciclina; per questo è stata coniata una nuova definizione di "HUS associata a chemioterapia". La capacità di indurre microangiopatia trombotica (sotto forma di HUS o di PTT) è stata dimostrata anche per i farmaci antitumorali più recenti e specifici come gli anticorpi monoclonali, gli inibitori del VEGF e Imanitib. (48)
La TA-TMA è una condizione caratterizzata da disfunzione endoteliale generalizzata che può progredire nella lesione multiorgano, configurandosi come una delle principali cause di morbilità e mortalità tra i trapiantati. Si può presentare tramite MAHAT con o senza coinvolgimento renale. La TA-TMA deve essere considerata come una forma unica di TMA, distinta da PTT e aHUS. La lesione multisistemica osservata in TA-TMA ha diversi fattori scatenanti (disfunzione immunitaria causata da infezioni, chemioterapia e GVHD (graft-versus-host disease), che portano a danno endoteliale e attivazione del complemento. I pazienti non hanno una grave carenza di ADAMTS-13 (cioè <10%) ma la disregolazione del pathway alternativo del complemento può essere coinvolta nella patogenesi del TMA associato a HSCT (hematopoietic stem cell transplant).
Nei pazienti che sviluppano la TMA dopo trapianto renale, si deve prendere in considerazione la possibile aHUS, che potrebbe essere causa di insufficienza renale iniziale e rigetto dell’organo trapiantato (49).
Nelle TMA associate a trapianto d’organo è emerso che la proteinuria e l’elevata concentrazione plasmatica del complesso di attivazione terminale sC5b-9 sono correlate ad un outcome sfavorevole (sopravvivenza < 20% a 1 anno).
Anche se il PEx spesso controlla parzialmente alcune delle manifestazioni ematologiche di aHUS in alcuni pazienti, la sua efficacia non è stata dimostrata in termini di remissione totale della malattia. Inoltre, è associata ad un alto rischio di infezioni batteriche (dal 30% al 50%) e ad altre complicanze correlate al trattamento (30%) dopo HSCT come GVHD (graft-versus-host disease). (50)
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In conclusione, si ritiene che il PEx non riesca ad eliminare dal circolo il complesso terminale C5b-9 perché saldamente ancorato all’endotelio e principale responsabile del danno d’organo.
Per i pazienti affetti da aHUS la prognosi a lungo termine è infausta.Fino al 79% dei pazienti, nonostante il ricorso alla terapia di supporto, muore o incorre in danni renali permanenti entro 3 anni.
Il farmaco usato nella HUS/aHUS è l'Eculizumab, un anticorpo monoclonale che dopo essersi legato alla proteina C5 del complemento, blocca la sua scissione enzimatica in C5a e C5b e previene la formazione del complesso C5b-9 del complemento terminale. Lo schema terapeutico è 900mg settimanali nelle prime 4 settimane e 1500mg ogni due settimane fino a risoluzione del quadro.
Oltre ai test molecolari, una risposta alla terapia anticomplementare può fornire conferma della diagnosi.
In conclusione, prendendo in considerazione la sintomatologia d’esordio, le caratteristiche cliniche della TMA che entrano in diagnosi differenziale sono il MAHA associato allo striscio di sangue positivo per globuli rossi frammentati (schistociti). Le prove di laboratorio di emolisi comprendono l'elevata lattato deidrogenasi (LDH), la reticolocitosi, la bassa e assente aptoglobina e un risultato negativo del test diretto antiglobulinico (Figura 10).
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Figura 9. Diagnosi differenziale delle microangiopatie trombotiche (TMA) che si presentano con anemia emolitica microangiopatica (MAHA). IA-HUS, sindrome emolitico-uremica associata a infezione; MAHAT, MAHA e trombocitopenia; PTT, porpora trombotica trombocitopenica. (1)
È quindi fondamentale porre attenzione alla cronologia di esordio dei sintomi clinici poiché potrebbe essere decisiva per una corretta diagnosi differenziale. Infatti, prendendo come esempio la HSCT-associated TMA, l'ipertensione e LDH elevato sono i primi marcatori di TMA, seguiti dalla proteinuria. La presenza di schistociti al vetrino, la diminuzione di aptoglobina e l’insufficienza renale sono marcatori più tardivi rispetto al momento della diagnosi di TMA. (11)
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Figura 10. Marcatori clinici e di laboratorio in relazione alla data della diagnosi di TMA. La data della diagnosi TMA è contrassegnata come giorno 0 (linea verticale). Per ogni variabile, le linee verticali bianche rappresentano il giorno medio in cui il criterio è diventato positivo. (51)
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7 DECORSO
In base al quadro clinico ed alla risposta terapeutica si può definire la seguente classificazione: clinical response, clinical remission, exacerbation, relapse, refractory PTT.
7.1 Clinical response
La risposta clinica è raggiunta quando, al termine dei trattamenti di plasma exchange, la conta piastrinica è stabilizzata con valori > 150 x 109 L-1 e valori di LDH < 1,5 x
limite superiore dei valori di riferimento (ULN).
7.2 Clinical remission
La remissione clinica è ottenuta quando, al termine del plasma exchange, la risposta clinica ed i parametri si mantengono stabili oltre i 30 giorni.
Nel caso di danno d’organo irreversibile la risposta e la remissione clinica si assoceranno invece ad un miglioramento della funzionalità dell’organo con la normalizzazione dei parametri di laboratorio.
7.3 Exacerbation
L’esacerbazione è definibile come il quadro clinico caratterizzato dalla riduzione della conta piastrinica (< 150 x 109 L-1), dall’aumento del livello di LDH e dalla necessità di riprendere la terapia aferetica entro 30 giorni dalla precedente risposta clinica.
7.4 Relapse
La ricaduta è definibile come il quadro clinico, caratterizzato dal calo della conta piastrinica (< 150 x 109 L-1), dall’aumento di LDH, dalla presenza o no di sintomi clinici, che si manifesta in acuto oltre 30 giorni dopo l'interruzione dello scambio plasmatico. Tale evento necessita di un’immediata ripresa dei trattamenti aferetici.
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Nei pazienti che, raggiunta la normalizzazione della conta piastrinica, evidenziano una riduzione > 10% in 24 ore può configurarsi il quadro di una riacutizzazione o una recidiva che può richiedere un attento monitoraggio.
Nell’esacerbazione o nella recidiva potrebbero essere assenti le caratteristiche cliniche osservate all’esordio della PTT acuta. L'attività di ADAMTS-13 sarà < 10% in caso di esacerbazione / recidiva, sia come deficienza persistente iniziale sia come deficit ex novo dopo transitoria normalizzazione.
7.4.1 Relapsing PTT
Esistono numerosi fattori di rischio identificati che possono essere associati ad una ricaduta di iPTT:
1 Deficit di ADAMTS-13 (in particolare <10% di attività) 2 Deficit persistente grave di ADAMTS-13 in remissione 3 Anticorpi persistenti anti-ADAMTS-13 in remissione
Oppure agire come evento scatenante: 1 Gravidanza
2 Infezione/vaccinazioni
3 Farmaci, incluse droghe d'abuso, ad es. cocaina e alcol
Nell'iPTT l'attività ADAMTS-13 è così gravemente ridotta che persiste durante la remissione e si associa a recidiva, evento particolarmente caratterizzato dalla presenza di autoanticorpi inibitori (52).
Deve essere presa in considerazione la terapia aferetica finalizzata all’eliminazione degli anticorpi e alla normalizzazione dell'attività di ADAMTS-13 in pazienti ritenuti ad alto rischio di recidiva.
La gravidanza, le infezioni e le vaccinazioni con virus attenuati vivi possono essere causa di un episodio acuto di cPTT.
La letteratura infatti evidenzia come un episodio iniziale di cPTT, anche se è tipico dell’età adulta, può essere seguito da ricorrenti recidive.
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7.4.2 Prevenzione del relapse
Ogni recidiva espone il paziente a rischio di morte e di complicanze legate al PEx o al ricovero in unità di terapia intensiva. Pertanto, la prevenzione delle recidive in PTT rappresenta un obiettivo importante.
Risulta importante valutare l'efficacia di Rituximab nella PTT autoimmune come terapia preventiva per i pazienti in remissione clinica, ma con persistente deficit di ADAMTS-13 o in cui ADAMTS-13 monitorato regolarmente durante il follow-up diventa inferiore al 10%. In questo contesto, Rituximab riduce notevolmente l'incidenza della recidiva della PTT diminuendo la produzione di anticorpi anti-ADAMTS-13 e ripristinando l'attività di anti-ADAMTS-13. Tuttavia, nel 30% di questi pazienti, il recupero di ADAMTS-13 non è sostenuto e sono stati necessari ulteriori cicli di Rituximab per mantenere rilevabile l'attività di ADAMTS-13. Sebbene più infusioni di Rituximab possano esporre i pazienti a infezioni o altre complicanze a lungo termine, sono minimi gli effetti avversi di Rituximab finora segnalati in letteratura.
Anche la splenectomia è stata segnalata per ridurre significativamente le recidive. (53)
Nella PTT ereditaria (USS), le infusioni di plasma sono in genere sufficienti a risolvere le manifestazioni cliniche e prevengono le ricadute anche in donne con USS in gravidanza, rischiose sia per la madre che per il feto. Più in generale, il PEx deve essere intensificato per eliminare i fattori scatenanti dell'episodio acuto nei pazienti pediatrici con USS, come infezioni, procedure chirurgiche e vaccinazioni.
7.5 Refractory PTT
Questa condizione è definita come una trombocitopenia persistente, con scarso incremento della conta piastrinica oppure con il suo mantenersi < 50 x 109 L-1 associato ad un livello LDH persistentemente elevato (> 1,5 ULN) nonostante cinque scambi plasmatici (54) e trattamento steroideo.
Viene definito come "grave" se il numero delle piastrine rimane < 30 x 109 L-1.
La normalizzazione di una conta piastrinica viene tipicamente definita come un conteggio superiore al limite inferiore dell'intervallo di riferimento stabilito (ad
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esempio > 150 x 109 L-1); tuttavia, va segnalata la variabilità nazionale / regionale relativa al "range normale".
I livelli di LDH, nonostante la risposta o la remissione clinica, potrebbero non rientrare nel normale intervallo di laboratorio, ma i livelli decrescenti di LDH associati ad un aumento della conta piastrinica sono in linea con una risposta clinica. La definizione di PTT refrattaria può essere difficile. I casi con una risposta iniziale, associata poi ad una ridotta conta piastrinica che difficilmente tende al recupero di valori normali, possono essere considerati refrattari e ciò può verificarsi già al termine delle prime cinque procedure di scambio plasmatico.
Un caso di PTT acuto, caratterizzato poi da refrattarietà, può richiedere un'intensificazione della terapia. Il Pex è definibile come intensivo quando si decide di aumentare il volume dello scambio plasmatico, ad esempio da 1 a 1,5 x massa plasmatica, oppure quando si incrementa la frequenza dei trattamenti aferetici, ad esempio 1/12h. Il tempo mediano necessario per ottenere una risposta clinica, con scambio plasmatico giornaliero, è di circa 10-15 giorni (55).
I pazienti ricoverati in un reparto di terapia intensiva con caratteristiche neurologiche e / o cardiache possono richiedere un periodo più lungo di terapia aferetica.
I pazienti che non riescono a raggiungere la remissione o la cui conta piastrinica e il livello di LDH inizialmente migliorano, ma poi peggiorano nonostante il trattamento in corso, dovrebbero essere considerati come refrattari.
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8 PROGNOSI
La PTT rimane un’emergenza ematologica con una mortalità del 90% nei casi non trattati.
La metà dei decessi avviene entro 24 ore dall’esordio, soprattutto nel sesso femminile.
La mortalità è fortemente ridotta dal pronto trattamento con plasmaferesi, ma rimane comunque tra il 10 ed il 20% anche in casi di appropriato iter terapeutico.
I fattori legati alla gravità / prognosi della PTT sono:
1 Presenza di IgG anti-ADAMTS-13 associate a grave carenza di ADAMTS-13 2 Livello di troponina aumentata alla presentazione
3 Presenza di caratteristiche neurologiche 4 Età avanzata
5 Livello di antigene ADAMTS-13 basso alla presentazione
Ci sono pochi fattori predittivi di gravità della malattia, ma la necessità di intubazione e ventilazione, età avanzata, caratteristiche neurologiche (56) e sintomi cardiaci e / o aumento dei livelli di troponina (57) con alti livelli di inibitori e autoanticorpi IgG per ADAMTS-13 sono principali cattivi predittori.
L'etnia e l'attività di ADAMTS-13 <10% sono associate rispettivamente a esacerbazioni e recidive. I non-caucasici hanno un’aumentata probabilità di esacerbazione e ricaduta, ma hanno ridotta la mortalità.
I livelli di inibitori IgG anti-ADAMTS-13 che predicono la gravità della malattia non sono stati definiti (58), ma livelli di IgG anti-ADAMTS-13 > 50% o livelli di inibitore > 2 BU mL-1 sono associati ad un outcome peggiore.
Un basso livello di antigene di ADAMTS-13 alla presentazione può essere associato ad un peggior evoluzione clinica in iPTT (59).
I parametri di laboratorio come conta piastrinica, LDH ed emoglobina non sono predittivi di gravità, ma la scarsa risposta terapeutica (malattia definibile come refrattaria) si associa ad un esito prognostico peggiore.
