Per la selezione dei due gruppi, abbiamo considerato pazienti nati (o trasferiti subito
dopo la nascita) nella U.O. Neonatologia dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tra il
1° Gennaio 2014 e il 31 Dicembre 2014.
I criteri di selezione dei neonati sono stati:
- Età gestazionale ≤32 settimane;
- Peso alla nascita ≤1500 grammi, ovvero neonati pretermine VLBW e ELBW (quelli
con peso inferiore a 1000 grammi).
Tali criteri ci hanno permesso di arruolare 41 pazienti, 20 di sesso femminile e 21 di sesso maschile, con un’età gestazionale compresa tra 26 e 32 settimane, media di 29 settimane
±2, un peso alla nascita compreso tra 739 e 1500 grammi, con peso medio di 1161,97 grammi
± 225,93. L’età postmestruale al momento della dimissione (PMA) è stata tra le 36 e le 42
settimane.
Abbiamo preso in considerazione:
- Il tipo di gravidanza: singola o multipla;
- La presenza di alcune patologie materne gravidiche: distacco di placenta, preeclampsia
e eclampsia, PROM, diabete gestazionale;
- Il tipo di parto: spontaneo o cesareo;
- La nascita SGA, considerando come SGA i neonati con peso alla nascita < 10°
percentile per età gestazionale utilizzando come riferimento le carte antropometriche dello
studio italiano pubblicato nel 2010 (Bertino et al., 2010). - La presenza di ritardo di crescita intrauterino (IUGR);
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- Il valore in grammi del peso minimo raggiunto e il tempo impiegato (espresso in
giorni di vita) a recuperare il peso alla nascita.
- L’assunzione di alcuni farmaci da parte del neonato: metronidazolo, dopamina e
dobutamina, farmaci steroidei, ibuprofene, diuretici, caffeina;
- L’assunzione di farmaci steroidei prenatali da parte della madre;
- La presenza di patologie neonatali tipiche del pretermine: anemia, ittero, IVH e
relativo grado, PDA, sepsi, RDS, BPD, ROP e relativo stadio, NEC. In particolare per le
patologie respiratorie abbiamo considerato anche la necessità di assistenza ventilatoria, di tipo
invasivo o non invasivo, e la durata di essa espressa in giorni; l’ittero è stato valutato come
necessità di fototerapia, in quanto la totalità dei neonati pretermine di alto grado presenta ittero alla nascita; per l’anemia abbiamo considerato anche la necessità di trasfusioni di
emoderivati;
- La durata del periodo di degenza espressa in giorni, dalla nascita alla dimissione.
Valutazione auxologica
Sono stati valutati i tre parametri auxologici (peso, lunghezza e circonferenza cranica)
alla nascita e successivamente durante la degenza: il peso settimanalmente utilizzando una
bilancia elettronica, la lunghezza e la circonferenza cranica ogni 14 giorni, utilizzando
rispettivamente un infantometro ed un metro da sarto anelastico, fino al momento della
dimissione, avvenuta ad un età corretta uguale o di poco inferiore al termine; basandoci sulle
carte antropometriche di Bertino (Bertino et al., 2010) abbiamo così ottenuto delle curve di
crescita valutando l’andamento durante il ricovero dei tre parametri.
La presenza di EUGR è stata definita come il riscontro di valori ≤ 10° percentile per
ciascuno dei tre parametri alla dimissione, e come EUGR severo il riscontro di valori < 3°
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Infine per ciascuno dei tre parametri è stato valutato l’andamento dello z score durante
la degenza; lo z score indica di quante deviazioni standard è sopra o sotto la media quel dato
parametro, rispetto a neonati della stessa età gestazionale. In questo caso abbiamo definito
come EUGR il riscontro di uno z score < -1 DS, e come EUGR severo il riscontro di uno z
score < -2 DS. Anche il calcolo dello z score si è basato sui valori delle carte antropometriche
di Bertino (Bertino et al., 2010).
Valutazione della nutrizione
Abbiamo valutato la nutrizione di questi neonati, in particolare sono stati presi in
considerazione:
- Il numero di giorni di nutrizione parenterale;
- La presenza e la durata, espressa in giorni, del minimal enteral feeding (MEF);
- Il numero di giorni di nutrizione enterale e la durata di una sua eventuale sospensione (a causa di patologie neonatali, come una sepsi, o un’intolleranza gastrointestinale grave);
- Il tempo impiegato per raggiungere una alimentazione enterale totale; ci può essere
una discrepanza (di durata variabile), tra il termine della nutrizione parenterale e il
raggiungimento della nutrizione enterale totale: in questo periodo il neonato riceve oltre al
latte anche soluzione glucosata o altre infusioni che lo aiutino a sostenere le sue necessità di
accrescimento, fin quando la quota di nutrizione enterale da esso ricevuta non sia in grado da
sola di soddisfarle;
- Il tipo di allattamento:
1. materno,
2. di banca, ovvero latte umano donato,
3. formulato, ovvero una formula per pretermine,
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Gli apporti nutrizionali sono stati esaminati sia in termini quantitativi che in termini
qualitativi, considerando sia la nutrizione parenterale che quella enterale
L’alimentazione parenterale è stata valutata quotidianamente per tutta la sua durata,
considerandone la dose limite totale (espressa in ml/kg), il quantitativo di ciascun macronutriente (espresso in g, mg o meq), l’intake calorico totale, quello proteico e quello
non proteico (considerando la % di glucosio e lipidi). Inoltre le eventuali infusioni extra
ricevute dai neonati (ad es. soluzione glucosata, NaCl o emoderivati) sono state calcolate nel
totale dei liquidi ricevuti giornalmente.
L’alimentazione enterale è stata valutata per tutta la durata di quella parenterale,
indicandone la quantità (espressa in ml /kg), le calorie, e il tipo di latte ricevuto di cui abbiamo specificato le quantità di ciascun macronutriente (espresse anch’esse in ml/kg).
Quindi è stato calcolato il quantitativo totale di liquidi, il quantitativo totale dei macronutrienti e le calorie totali, sommando l’apporto parenterale, extra e enterale.
Ci siamo poi concentrati sulla prima settimana di vita, calcolando per ciascun
parametro la media dei primi 7 giorni.
Come sappiamo, la crescita è negativamente influenzata dal ridotto intake proteico e
calorico, e quindi dal deficit che ne consegue, che comincia ad accumularsi nelle le prime
settimane dopo la nascita, ed è difficile da recuperare durante la degenza, specialmente per i
neonati con GA <31 settimane (Embleton et al., 2001). Sulla base di tali conoscenze abbiamo
calcolato per ogni paziente il deficit calorico e proteico, come espressione della differenza tra
il target desiderato (rispettivamente 110 kcal/kg/die e 3,5 g/kg/die, utilizzando come
riferimento i dati ESPGHAN 2010) (tabella 2) e gli apporti somministrati per via parenterale
e enterale. Per quanto riguarda il fabbisogno proteico abbiamo ritenuto più appropriato l’intervallo di riferimento per neonati di peso corporeo tra 1000 e 1800g, essendo il peso
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Il valore deriva dalla somma quotidiana dei deficit accumulati dalla nascita fino al
termine della nutrizione parenterale
Andamento degli esami ematochimici e dell’emogasanalisi
Per valutare l’andamento di alcuni esami ematochimici e di alcuni parametri
emogasanalitici, abbiamo suddiviso il periodo di degenza di ciascun paziente in 4 fasi:
1. Fase di transizione: corrispondente al periodo di calo ponderale, fino al giorno in cui
viene raggiunto il peso minimo;
2. Fase di stabilizzazione: corrispondente al progressivo recupero del peso, fino al
raggiungimento del peso alla nascita;
3. Fase di crescita: corrispondente ad un periodo di quotidiano incremento ponderale e
crescita;
4. Fase pre-dimissione: corrispondente al periodo immediatamente precedente la
dimissione.
Occorre sottolineare come la durata della degenza sia stata molto variabile, da un
minimo di 37 ad un massimo di 113 giorni, con valore medio di 65 giorni ± 21; di
conseguenza il numero di check-up laboratoristici non è stato lo stesso nei vari pazienti,
condizionato anche dalle differenti condizioni cliniche di questi, e ciò ha influenzato la
possibilità di distinguere in tutti i pazienti le 4 fasi appena descritte.
Abbiamo preso in considerazione i seguenti esami ematochimici:
- Elettroliti plasmatici
Fosforo Magnesio Cloro
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- Funzionalità renale
Urea BUN Creatinina
v.n. 25-65 mg/dl v.n. 3-25 mg/dl 0,3-1,2 mg/dl Proteine totali (g/dl) 4,3-7,6 - Funzionalità epatica AST ALT GGT v.n. 15-60 UI/L v.n.5-25 mg/dl 10-100 UI/L - Profilo lipidico: Colesterolo totale HDL LDL v.n. 53-135 mg/dl > 35 mg/dl < 130 mg/dl raccomandato 130-160 mod. elevato >160 elevato TG < 200 mg/dl raccomandato 200-400 mod. elevato >400 elevato - Ormoni tiroidei: TSH fT4 v.n.1-5 mcU/ml 0,8-2,4 ng/dl - Altro:
ALP Cortisolo Insulina
v.n. 20-225 UI/L v.n. 1-24 mcg/dl v.n. 3-10 mcU/ml
25OHD
<10 ng/ml carenza 10-30 nsufficienza 150 tossicità
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E i seguenti valori emogasanalitici:
Glicemia Calcio ione Sodio
v.n. 0,50-1,50 g/dl v.n. 1,05-1,56 mmol/L v.n. 134-146 mEq/L
Potassio
79 4.2 Analisi statistica
L’incidenza della restrizione di crescita extrauterina (EUGR) è stata calcolata nel
gruppo in esame per i tre parametri auxologici, in particolare considerando il peso l’incidenza
è stata paragonata con quella di un altro gruppo di neonati pretermine VLBW mediante il test
chi-quadrato, considerando una differenza statisticamente significativa per p < 0,05.
L’analisi dei fattori di rischio associati allo sviluppo di EUGR è stata eseguita
calcolando l’odds ratio, oppure utilizzando il test t di uguaglianza delle medie: la scelta è
dipesa dal tipo di variabili a disposizione e le differenze sono state considerate statisticamente
significative per p < 0,05.
Per valutare i diversi apporti nutrizionali abbiamo utilizzato il test t di uguaglianza
delle medie e la differenza tra i vari apporti è stata considerata significativa per p < 0,05. Lo
stesso test è stato utilizzato per paragonare gli apporti nutrizionali del gruppo di studio con
quelli di un altro gruppo di neonati pretermine VLBW.
Infine la valutazione degli esami ematochimici è stata effettuata con il test chi-
quadrato o con il test esatto di Fisher (a seconda della numerosità del campione in esame),
oppure utilizzando il test t di uguaglianza delle medie (con il criterio di scelta suddetto) ed
anche in questo caso la significatività statistica è stata considerata per p < 0,05. Laddove
necessario alla significatività statistica del chi quadrato è stata applicata la correzione di
continuità. Le analisi sono state effettuate utilizzando il software statistico SPSS/PC+11.5
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