Popolazione dello Studio

Lo studio ha arruolato pazienti con indicazione di classe I e II all’impianto di un ICD secondo le linee guida ESC1 _{per la prevenzione della morte improvvisa cardiaca e privi} di controindicazioni specifiche al defibrillatore sottocutaneo, come la necessità di un pacing permanente, di terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) o il riscontro anamnestico di tachicardie ventricolari trattabili con pacing anti-tachicardico (ATP). Dall’aprile 2011 ad aprile 2017 presso l’UO Cardiologia 2 dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana sono stati realizzati 81 impianti di defibrillatore sottocutaneo (fig 17).

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Figura 17. Impianti di S-ICD dall'aprile 2011 ad aprile 2017 presso l’UO Cardiologia 2 AOUP

La popolazione globale dei pazienti impiantati con S-ICD dall’aprile 2011 all’aprile 2017 aveva un’età media di 44.71±14.9 anni. La frazione di eiezione media è del 51.71±14.9%. L’indicazione all’impianto era la prevenzione primaria in 48 pazienti (59.3%) e la prevenzione secondaria in 33 pazienti (40.7%).

Gli 81 pazienti sono stati suddivisi e analizzati in 3 gruppi separati composti da:  23 pazienti (28%) impiantati con S-ICD per sostituire un precedente TV-ICD

estratto per infezione locale o sistemica.

 16 pazienti (20%) impiantati con S-ICD per sostituire un precedente TV-ICD estratto per motivi diversi dall'infezione.

 42 pazienti (52%) impiantati con S-ICD de novo senza un precedente TV- ICD. 0 5 10 15 20 25 Apr-Dic 2011 anno 2012 anno 2013 anno 2014 anno 2015 anno 2016 Gen-Apr 2017 Series1 1 2 9 13 24 23 9 1 2 9 13 24 23 9 N r d i Pa zient i im p ian ta ti

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Popolazione dei pazienti sottoposti a espianto di un defibrillatore tranvenoso per cause infettive e reimpiantati con S-ICD.

In questo gruppo composto da 23 pazienti (28%) la causa dell’espianto del precedente defibrillatore TV-ICD è stata l’infezione del sistema. Un’infezione sistemica era presente in 17 pazienti (74%), mentre 6 pazienti (26%) avevano una infezione locale. (fig 18).

Di questo gruppo 19 sono maschi (83%), e l’età media al momento dell’impianto è di 49.79 ± 14.87 anni (range 25-76). La frazione di eiezione media del ventricolo sinistro è 47. 21 ± 11,4%.

La più frequente patologia sottostante è risultata essere la displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD), presente in sette pazienti (30%); la cardiomiopatia

74% 26%

Infezione sistemica Infezione locale

Figura 18. Rappresentazione grafica del tipo di infezione nel primo gruppo di pazienti impiantati con S-ICD precedentemente espiantati per infezione.

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dilatativa (DCM) e la cardiopatia ischemica (CAD) costituivano la malattia di base in quattro pazienti (17.5%) ciascuna; la cardiopatia valvolare era presente in tre pazienti (13%) , la cardiopatia ipertrofica e fibrillazione ventricolare idiopatica (FVI) erano presente in due pazienti (9%) ciascuna, infine un paziente era affetto da una cardiopatia congenita complessa operata (GUCH, 4%) .

I pazienti con cardiopatia ipertrofica, fibrillazione ventricolare idiopatica, displasia aritmogena del ventricolo destro, cardiopatia congenita complessa costituiscono il 52% del campione è la loro età media è 40.83±10.7 anni con frazione di eiezione media 53.75±8.17.

I pazienti con cardiopatia ischemica, cardiomiopatia dilatativa e cardiopatia valvolare rappresentano il 48% del campione con età media di 61.1±10.88 anni e frazione di eiezione media del 39.9±9.87%.

La frazione di eiezione risulta significativamente inferiore (p<0.01) nel gruppo di pazienti con cardiopatia ischemica e cardiomiopatia dilatativa in ragione della dal meccanismo fisiopatologico della malattia.

L’indicazione all’impianto era la prevenzione primaria della morte improvvisa in otto pazienti (35%). Negli altri quindici pazienti (65%) il dispositivo è stato impiantato in prevenzione secondaria; sette (30%) avevano nella loro storia episodi di fibrillazione ventricolare e otto (35%) episodi di tachicardia ventricolare rapida.

La tabella 3 riporta l’indicazione all’impianto suddivisa per le singole patologie cardiache.

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Tabella 3. Indicazioni all’impianto in correlazione alla patologia cardiaca di base nel campione dei pazienti sottoposti a estrazione di precedente TV-ICD per

infezione e reimpiantati con S-ICD.

Patologia Cardiaca

Prevenzione Primaria Prevenzione Secondaria

Cardiopatia ipertrofica 1(4.3%) 1(4.3%) GUCH 0 1 (4.3%) ARVD 3 (13%) 4 (17.3%) Cardiopatia valvolare 1 (4.3%) 2 (8.8%) Cardiopatia ischemica 2 (8.8%) 2 (8.8%) Cardiomiopatia dilatativa 1 (4.3%) 3 (13%) FV idiopatica 0 2 (8.8%) Totale 8 (34.7) 15 (65.3)

Abbreviazioni: GUCH, Cardiopatia congenita complessa operata; TV, tachicardia ventricolare; FV, fibrillazione ventricolare;ARVD ,displasia aritmogena del ventricolo destro.

In questo campione il motivo principale che ha portato all’impianto di S-ICD in sostituzione del precedente TV-ICD infetto è stato l’alto rischio infettivo, trattandosi di soggetti che già avevano sviluppato un’infezione della loro precedente protesi e la giovane età dei pazienti (media 49.79 ± 14.87 anni).

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Inoltre 2 pazienti (9%) presentavano ostruzione bilaterale dei vasi venosi, mentre un altro paziente (GUCH) presentava un accesso venoso complesso, condizioni che avrebbero reso difficile/impossibile il reimpianto di un sistema transvenoso.

Popolazione dei pazienti sottoposti a espianto di un defibrillatore tranvenoso per cause non infettive e reimpiantati con S-ICD

In questo gruppo composto da 16 pazienti (20%) la causa dell’espianto è stata in 12 pazienti (75%) il malfunzionamento dell’elettrocatetere da defibrillazione transvenoso, mentre nei restanti 4 pazienti (25%) la causa dell’estrazione dell’elettrocatetere è stata una trombosi venosa sintomatica che, in 2 pazienti (12.5%), ha portato allo sviluppo di una sindrome della vena cava superiore.

In questa popolazione 12 pazienti (75%) sono di sesso maschile, l’età media della popolazione al momento del impianto era 40.12±12.23 anni (range 20-64) e la frazione di eiezione media era 56.87±6.64%. La patologia sottostante era una displasia aritmogena del ventricolo destro in 7 pazienti (43.75%), una sindrome di Brugada in 4 pazienti (25%), una sindrome del QT lungo in 2 pazienti (12.5) e, rispettivamente, una cardiopatia ischemica, una cardiomiopatia dilatativa e una fibrillazione ventricolare idiopatica nei restanti 3 pazienti (6.25%).

Figura 19. Quadro radiografico di un paziente maschio di 30 anni affetto da sindrome di Brugada, in

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L’indicazione all’impianto era la prevenzione primaria in 50% dei pazienti e la prevenzione secondaria negli altri 50% (tabella 4).

Tabella 4. Indicazioni all’impianto in correlazione alla patologia di

base nel campione dei pazienti estratti di TV-ICD non per infezione e

reimpiantati con S-ICD.

Patologia Cardiaca Prevenzione Primaria Prevenzione Secondaria

ARVD 4(25%) 3(18,75%) Sindrome di Brugada 4(25%) 0 Cardiopatia ischemica 0 1(6,25%) Cardiomiopatia dilatativa 0 1(6,25%) FV idiopatica 0 1/6,25%) Sindrome LQT 0 2(12,5%) Totale 8 8

Abbreviazioni: GUCH, Cardiopatia congenita, FV, fibrillazione ventricolare; ARVD, displasia aritmogena del ventricolo destro.

In questo gruppo di pazienti i motivi che hanno portato alla scelta di un defibrillatore sottocutaneo per il reimpianto sono stati: la giovane età e la lunga aspettativa di vita dei pazienti, il precedente malfunzionamento dell’elettrocatetere transvenoso (potenzialmente condizionato dalle caratteristiche anatomiche dello stretto costo- claveare: sindrome da crush succlavio) e la necessità di risolvere l’ostruzione venosa nei 3 pazienti espiantati per questo motivo per i quali non era ragionevole

reimpiantare un nuovo elettrocatetere transvenoso.

Popolazione dei pazienti sottoposti a impianto di S-ICD “de novo”

In questo campione composto da 42 pazienti che rappresenta il 52% dell’intera popolazione, l’impianto di S-ICD è stato eseguito secondo le indicazioni delle linee

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guida ESC 20151 per il trattamento dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa.

In questo gruppo 34 pazienti (81%) sono maschi, l’età media al momento dell’impianto era 43.48±14.9 anni (range 14-71) e la frazione di eiezione media era 52.25±14.9%. L’indicazione all’impianto era la prevenzione primaria in 33 pazienti (78.35%) e la prevenzione secondaria in 9 pazienti (21.65%). La tabella 5 riporta la distribuzione di questo gruppo di pazienti relativamente alla patologia cardiaca di base e all’indicazione di prevenzione primaria o secondaria.

Tabella 5. Indicazioni all’impianto in correlazione alla patologia cardiaca di base nel campione dei pazienti impiantati con S-ICD de novo.

Patologia Cardiaca Prevenzione Primaria Prevenzione Secondaria

ARVD 3 (7.05%) 2 (4.8%) Non compattazione 1(2.5%) 0 Cardiomiopatia dilatativa 6 (14%) 1 (2.5%) Cardiopatia ischemica 5 (12%) 2(4.8%) Cardiopatia ipertrofica 11 (26%) 0 Malattia valvolare 2 (4.8%) 0 FV idiopatica 0 3 (7%) Miocardite 0 1(2.5%) Brugada 5 (12%) 0 Totale 33 (78.4%) 9 (21.7%)

Abbreviazioni:FV, fibrillazione ventricolare; ARVD ,displasia aritmogena del ventricolo destro.

Nella figura 20 viene rappresentata la distribuzione delle patologie cardiache nei 3 gruppi presi in esame confrontati con la popolazione globale di 81 pazienti.

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Figura 20. Distribuzione delle patologie cardiache nei 3 campioni presi in esame e confronto con l’intera popolazione dei pazienti impiantati con S-ICD.