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DISCUSSIONE
I melanomi sono tumori maligni che si sviluppano dai melanociti.
Da diverso tempo l‟incidenza è in aumento, raddoppiando ogni 10 anni nelle nazioni che la rilevano.
La terapia del melanoma è l‟asportazione chirurgica e la diagnosi di certezza è meramente istologica (50).
Le interpretazioni istogenetiche del melanoma proposte da Wallace Clark e colleghi si uniformano alla teoria bifasica secondo la quale i melanomi evolvono in un primo tempo “orizzontalmente”, formando una lesione stratificata sopra la membrana basale (fase intradermica, senza rischio di metastasi), e quindi nel derma superficiale (fase microinvasiva); ed in un secondo tempo “verticalmente”, penetrando profondamente nel derma (fase invasiva, ad alto rischio metastatico) (51).
La ben nota e diffusa classificazione anatomo-clinica tenta di ricondurre l‟infinità dei profili evolutivi del melanoma a quattro grandi varietà di melanoma (50) tenendo conto dell‟istopatologia, della sede anatomica e del grado di danno solare:
- Melanoma a diffusione superficiale (SSM), - Lentigo maligna melanoma (ALM)
- Melanoma acrale lentigginoso (ALM)
- Melanoma nodulare (NM), per cui è stata proposta una categoria a parte perché non presenta una significativa fase di crescita radiale.
Il melanoma a diffusione superficiale è il più comune (70%) in persone di pelle bianca.
Sorge più di frequente sulla parte superiore della schiena e si presenta come una lesione moderata a lenta crescita per un periodo fino a 2 anni.
La crescita radiale porta clinicamente ad una macchia ben circoscritta con toni variegati del marrone, grigio e nero, in cui successivamente si sviluppa un nodulo (fase di crescita verticale, VGP).
Istopatologicamente il segno rivelatore di melanoma a diffusione superficiale è la presenza di melanociti allargati, spesso organizzati come piccoli aggregati o nidi, che mostrano una marcata dispersione verso l'alto all'interno dell'epidermide, un modello denominato "pagetoide", in quanto ricorda la diffusione
39 intraepidermica del tumore al seno nell'epidermide del capezzolo (malattia di
Paget). (52)
In accordo con i dati presenti in letteratura, anche nel nostro studio è risultato essere il melanoma di più frequente riscontro con 106 lesioni (87 melanomi a diffusione superficiale e crescita verticale, 52,72% del totale, e 19 melanomi a diffusione superficiale e crescita radiale, 11,51% del totale) pari al 64,23 % di tutte le lesioni maligne asportate.
I melanomi a diffusione superficiale e a crescita verticale interessano prevalentemente il tronco di entrambi i sessi ma mentre nei pazienti di sesso maschile è più frequente nel gruppo d‟età compresa tra i 45 e 64 anni, nei pazienti di sesso femminile tra i 25 e 64 anni.
I melanomi a diffusione superficiale e a crescita radiale mostrano, invece, come sito prevalente gli arti inferiori di 9 maschi (con picco tra 25 e 44 anni) e 10 femmine (tra 45 e 64 anni).
Il melanoma nodulare è secondo per frequenza, dopo il melanoma a crescita superficiale.
Compare in gran parte intorno ai 50 anni di età nelle persone con pelle bianca e, come il melanoma a diffusione superficiale in sedi anatomiche meno frequentemente esposte alle radiazioni solari.
Il tumore, fin dall‟inizio, è in fase di crescita verticale.
Si presenta come una lesione papulosa o nodulare, rilevata sul piano cutaneo, talora con aspetto polipoide.
Di colorito brunastro o nero-bluastro, ma il pigmento può essere in parte o del tutto assente (melanoma amelanotico).
E‟ l'unico tipo di melanoma primario che cresce molto rapidamente (12 mesi-2 anni) da cute normale o da un nevo melanocitico con crescita nodulare (verticale) senza una componente adiacente epidermica, come è sempre evidente nel melanoma a diffusione superficiale e nella lentigo maligna melanoma (52).
Questo è evidente anche nel nostro studio in cui i 22 melanomi nodulari (pari al 13,3% del totale) sono di più frequente riscontro in entrambi i sessi al tronco, con età superiore ai 45 anni, con andamento crescente in funzione dell‟età nel sesso maschile.
40 Le caratteristiche cliniche del melanoma in situ non sono sempre evidenti in
modo chiaro.
E‟ principalmente una definizione istopatologia, ed il termine è utilizzato quando le cellule del melanoma sono confinate nell‟epidermide, al di sopra della membrana basale; atipie melanocitiche delle cellule dello strato basale, iperplasia e diffusione avvengono sia in singole file di allineamento lungo la membrana basale o sono distribuite in tutta l'epidermide (distribuzione pagetoide). Ogni melanoma inizia come una lesione in situ, ma il Melanoma in situ è diagnosticabile solo quando la fase di crescita radiale è abbastanza lunga da diventare percepibile visibilmente.
Tali lesioni sono piatte, non palpabili, sono visibili con elevazione appena percettibile, con bordi irregolari; colore variegato, disomogeneo con aree di colorito marrone, brunastre e nere, ma con assenza di grigio o blu, indice di pigmento a livello dermico.
La distinzione clinica tra melanoma in situ e nevo atipico potrebbe non essere possibile (52).
Tra i dati in nostro possesso solo 12 lesioni maligne (pari al 7,27%) sono state diagnosticate come melanomi in situ, prevalentemente localizzati al tronco nel sesso maschile (con picco >45 anni) e nel sesso femminile (con due picchi: tra i 25 e i 44 anni e >65 anni).
La lentigo maligna melanoma, la meno comune dei 4 tipi di melanoma (<5%), compare in persone anziane ed in aree foto esposte come viso ed avambraccio. Il sole è il più importante fattore patogeno.
La lentigo maligna melanoma inizia sempre come lentigo maligna, che rappresenta una neoplasia intraepidermica maculare (un melanoma in situ). Non è quindi un precursore, ma una lesione in evoluzione.
Aree papulari e nodulari circoscritte segnano il passaggio da una fase di crescita radiale ad una fase di crescita verticale, per arrivare all'invasione nel derma; la lesione è ora chiamata lentigo maligna melanoma (52).
Tali dati sono in accordo con quanto da noi rilevato, in quanto abbiamo riscontrato tali lesioni in 12 casi pari al 7,27% del totale, con prevalente interessamento del capo di entrambi i sessi, ma, con evidente età superiore (>65 anni) nei soggetti di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile (>45 anni).
41 Le cause potrebbero essere fatte risalire ad una maggior abitudine, da parte delle
donne, ad una foto esposizione non controllata fin da giovane età per motivi estetici e anche alla maggiore attenzione da parte del sesso femminile a eventuali neoformazioni localizzate al volto.
Il melanoma acrale lentigginoso è una presentazione speciale del melanoma cutaneo derivante dalla pianta, palmo, unghie o letto ungueale.
Si riscontra più spesso negli asiatici, africani sub-sahariani, e afro-americani, e comprende il 50-70% di tutti i melanomi in queste popolazioni.
Si verifica più spesso nei soggetti di sesso maschile di età avanzata e cresce lentamente in anni.
Il ritardo nello sviluppo del tumore è la ragione per cui queste lesioni sono frequentemente scoperte solo quando compaiono noduli o, nel caso di coinvolgimento ungueale, quando l‟unghia è caduta, la prognosi è infausta (52). Nel nostro lavoro abbiamo riscontrato una percentuale tanto bassa di questo tipo di lesioni da non renderla rilevante ai fini della discussione.(Tabella1 e Grafico 2).
42 Diversi sono gli studi di incidenza del melanoma cutaneo invasivo per sede
condotti in tutto il mondo, in periodi diversi, ed i nostri risultati mostrano che l‟attuale distribuzione anatomica del melanoma cutaneo appare simile agli altri paesi con predominanza di popolazione di pelle chiara (53).
Abbiamo notato come, nel corso degli anni presi in considerazione, l‟incidenza sito-specifica non sia cambiata per sedi tipiche come il tronco mentre ci sia una riduzione delle lesioni agli arti inferiori, con prevalenza nel sesso femminile, da attribuire ad una probabile maggiore informazione e compliance alle campagne di prevenzione secondaria (Tabella 2)
Da segnalare inoltre l‟importanza di una buona anamnesi in quanto gli usi e costumi della popolazione stanno cambiando, come la frequenza di vacanze in località esotiche durante tutto l‟arco dell‟anno, le tendenze di vestiario che mettono a nudo distretti che usualmente non venivano fotoesposti, la consuetudine all‟utilizzo di lampade solari fin dalla più giovane età, che è risultato essere un significativo fattore di rischio dose-dipendente per il melanoma, comportando anno dopo anno delle modifiche delle sedi a rischio, che il dermatologo accorto non deve sottovalutare (53).
Tabella 2
M F M F M F M F M F M F Testa/collo 3 3 5 - 2 1 1 1 1 - 3 1 Tronco 10 5 10 6 13 4 13 10 4 5 3 - Arti superiori 1 1 3 3 3 2 1 - 2 2 1 - Arti inferiori 1 9 2 4 - 1 1 2 1 3 2 1 Sedi acrali 1 1 - - 1 - - 1 - - - 1 2011 2008 2009 2010 SEDE 2006 2007
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CONCLUSIONI
Concludendo, il melanoma rappresenta un gruppo di diversi tipi di malattia. Diversi sottotipi che stanno emergendo mostrano differenze nella loro distribuzione anatomica, età di insorgenza, rapporto alle radiazioni UV, e tipo di mutazioni somatiche.
Studi futuri dovranno affinare i confini tra questi sottotipi, e forse distinguere sottotipi supplementari e comprendere meglio il percorso di progressione da lesioni precursore al melanoma manifesto.
Anche se incompleti, i sottotipi delineati nel nostro studio possono già fornire una guida pratica per la gestione dei pazienti e per l'interpretazione dei risultati della ricerca.
A causa delle differenze sorprendenti tra alcuni dei sottotipi di melanoma appare ovvio che debbano essere considerate separatamente anche le linee guida o le raccomandazioni per la prevenzione, terapia e prognosi del melanoma, contrariamente a ciò che accade attualmente in cui il melanoma viene considerato come fosse un'entità singola di malattia (51).
La lotta al Melanoma si basa sulla prevenzione secondaria, enfatizzando i danni da esposizione a radiazioni UV (sia outdoor durante le vacanze sia indoor con lettini solari).
Sono importantissime le campagne nazionali e locali che si prefiggono lo scopo di diagnosticare precocemente ed asportare, se necessario, lesioni melanocitiche atipiche passibili di degenerazione e hanno inoltre l‟obiettivo di sensibilizzare l‟opinione pubblica sull‟importanza di controllare regolarmente le lesioni cutanee. I soggetti di sesso maschile in particolare dovrebbero essere incoraggiati a proteggersi dai danni dell‟esposizione solare.
Il continuo monitoraggio dei tassi di incidenza del melanoma cutaneo è fondamentale per evidenziarne futuri cambiamenti e guardare l‟efficacia del messaggio attuale di prevenzione.
Purtroppo rimangono delle mancanze nella registrazione del melanoma in Italia, come la poco accurata segnalazione delle lesioni correlate al loro sito, alla storia evolutiva della singola lesione, ai caratteri istologici e all‟esecuzione chirurgica impiegata, spesso dovute alla scarsa collaborazione tra anatomo-patologo, clinico e chirurgo.
44 Questa lacuna dovrebbe essere colmata per garantire un miglior servizio all‟utente
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