CAPITOLO 4: Alterazioni dell’elettroforesi nelle
2. PROTIDOGRAMMA NELLE ENTEROPATIE CRONICHE
Le proteine sieriche subiscono significative variazioni nella colite ulcerativa e nella malattia di Crohn, le alterazioni tuttavia sono simili nelle due patologie e corrispondono ai cambiamenti delle proteine dovuti ai fenomeni infiammatori. Alcune proteine, ad esempio le proteine di fase acuta e le immunoglobuline, sono utili al clinico in quanto la loro concentrazione sierica riflette il grado di attività della malattia e possiedono inoltre un significato prognostico.
I livelli di IgG, IgA e IgM sono significativamente bassi nei pazienti con malattia di Crohn e con colite ulcerativa che non rispondono alla terapia medica. Nelle IBD i bassi livelli sierici di γ-globuline riflettono i bassi livelli sierici di IgG presenti in molti casi di infiammazione attiva, infatti alti valori di IgG sembrano essere indici di una prognosi migliore.
Da tempo è risaputo che il tracciato elettroforetico di pazienti con colite ulcerativa mostra una riduzione dell’albumina ed un aumento dei livelli delle α2-globuline, invece le γ-globuline sieriche secondo alcuni lavori appaiono elevate, secondo altri normali. È stato suggerito che l’incremento nella concentrazione delle γ-globuline preannunci una prognosi migliore per il paziente in seguito al trattamento medico (Weeke et al., 1971).
In un lavoro condotto da Week et al. il tracciato elettroforetico ha evidenziato ipoalbuminemia, e aumenti delle α1- e α2-globuline (tabella 2) in accordo ai risultati immunochimici che mostravano una riduzione dell’albumina e un aumento delle proteine di fase acuta tra cui l’aptoglobina, l’orosomucoide, l’antitripsina e la chimotripsina, che costituiscono appunto una larga frazione delle delle α1- e α2-globuline.
Tab. 2 Valori medi di alcune proteine sieriche rilevati attraverso l’elettroforesi in
soggetti sani, nella malattia di Crohn e nella colite ulcerativa (Modificato da Weeke et al., 1971).
La riduzione dei livelli di albumina nelle IBD è un fenomeno consistente e si spiega con l’associazione all’ipoproteinemia, infatti l’albumina costituisce la frazione maggiore delle proteine sieriche.
L’albumina è un tipico esempio di proteina di fase acuta negativa, quindi ridotti livelli si possono trovare durante i processi infiammatori. Tuttavia altre situazioni, quali la malnutrizione e il malassorbimento possono provocare ipoalbuminemia (Vermeire et al., 2004). La concentrazione dell’albumina è frequentemente considerata come un indicatore dello stato nutritivo nonostante l’ipoalbuminemia possa riflettere una risposta di fase acuta. Sia la malnutrizione sia l’ipoalbuminemia sono osservate nella malattia di Crohn, l’albuminemia è stata utilizzata come marker sia di attività infiammatoria sia di malnutrizione, con risultati contrastanti. Cabral et al. su 31 pazienti con CD non hanno osservato nessuna correlazione tra la malnutrizione e l’ipoalbuminemia, al contrario i livelli sierici di albumina sono risultati correlati all’attività della malattia (tabella 3).
Albumina sierica (g/dl) Caratteristiche
≤ 3,5 >3,5
Sesso ♀/♂ 16/7 5/8
Età media (mesi) 39 32,4
Persistenza sintomi (mesi) 120 70
Localizzazione Tenue 12 6 Tenue/colon 6 6 Colon/retto 5 1 Attività infiammatoria Attiva 13 0 Inattiva 10 13 Stato nutritivo Nella norma 5 3 Malnutriti 18 10
Tab. 3 Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti con malattia di Crohn in
relazione al dosaggio dell’albumina sierica (Modificato da Cabral et al., 2001).
L’ipoalbuminemia è risultata avere una sensibilità del 64% e una specificità del 37,5% nell’identificare la malnutrizione. Tutti i pazienti con malattia di Crohn attiva invece presentavano ipoalbuminemia, suggerendo che la vita media di questa proteina (circa 20 giorni) non interferisce sul risultato; la sensibilità nel rilevamento dell’attività della malattia è risultata quindi del 100% e la specificità del 56,5%. È stato perciò concluso che la concentrazione sierica dell’albumina è un marker molto sensibile dell’attività infiammatoria ma non è un buon indicatore dello stato nutritivo nella malattia di Crohn (Cabral et al., 2001).
Anche Reimund et al. riportano nella malattia di Crohn una significativa diminuzione dell’albumina, così come dell’IGF1 e della vitamina A, e affermano che essa è negativamente correlata all’attività della malattia, al contrario la velocità di eritrosedimentazione, il fibrinogeno, la proteina C-reattiva e le citochine infiammatorie appaiono elevati e positivamente correlati all’attività flogistica. Nella malattia di Crohn le citochine infiammatorie appaiono in parte responsabili del ridotto stato nutritivo, per cui interventi terapeutici finalizzati a correggere il carente stato nutritivo (in particolare l’ipoproteinemia) e/o a ridurre l’infiammazione, e quindi a ristabilire l’adeguata sintesi proteica, appaiono i migliori obiettivi nella malattia di Crohn attiva (Reimund et al., 2005).
L’ipoalbuminemia è una delle conseguenze della perdita di proteine a livello enterico, questo può essere il risultato di un cambiamento della permeabilità intestinale in seguito al processo patologico. In bambini con diarrea la perdita di proteine endogene sembra contribuire all’alterazione dello stato nutritivo e immunitario, tuttavia la letteratura non offre informazioni complete e soddisfacenti. La perdita di proteine con le feci è misurabile attraverso la concentrazione dell’alfa-1- antitripsina fecale, ed è riportata da Weizman et al. in oltre il 50% di bambini con diarrea acuta (durata<7 giorni) e con diarrea persistente (>14 giorni) causata da vari patogeni. In questo studio più della metà dei pazienti con diarrea di varia eziologia e varia durata ha sviluppato un’enteropatia proteinodisperdente. Tuttavia questa cospicua perdita proteica fecale non ha comportato una marcata riduzione delle concentrazioni plasmatiche di albumina, globuline o immunoglobuline (tabella 4).
Tab. 4 Confronto tra i dati di laboratorio nei 3 gruppi di bambini: diarrea acuta,
diarrea persistente e gruppo di controllo. (Modificato da Weizman et al., 2002). A1AT: alfa-1-antitripsina
Le proteine totali e le immunoglobuline non differiscono significativamente in base alla durata della diarrea. La concentrazione media dell’albumina è inferiore nei pazienti con diarrea rispetto ai sani, tuttavia tutti i valori rientrano nel normale range di riferimento. I livelli di alfa-1-antitripsina fecale sono significativamente alti nei bambini con diarrea acuta e persistente rispetto ai controlli, testimoniando una perdita proteica fecale che però secondo gli Autori non differisce in modo significativo in base all’agente patogeno in causa (batterico, virale o parassitario).
Lisowska-Myjack et al. affermano invece che la diarrea cronica a eziologia infettiva confrontata con casi non infettivi è caratterizzata da un incremento della perdita proteica fecale, permettendo così di differenziare i due tipi di diarrea (Lisowska-Myjack et al., 1998). Inoltre la perdita proteica fecale non dimostra importanti correlazioni con l’età, la durata della diarrea o lo stato nutritivo che è risultato di lieve malnutrizione e non provoca una significativa riduzione delle proteine
plasmatiche. Tuttavia l’enteropatia proteinodisperdente è comune nella diarrea di varia eziologia, sia acuta sia cronica, così nei bambini gravemente malnutriti è un potenziale meccanismo determinante una maggiore riduzione dell’albumina e delle immunoglobuline plasmatiche; questo può contribuire quindi ad un ulteriore danneggiamento dello stato nutritivo e immunologico predisponendo questi bambini a episodi di diarrea prolungati o ricorrenti (Weizman et al., 2002).