Gatto Comune Europeo, maschio castrato, età 11 anni e dieci mesi (data di nascita 01/08/99, visita clinica 07/06/11)
Visita clinica
Occhio destro: a carico di questo occhio si riscontrava una pigmentazione iridea diffusa, posta nella regione dorsale. La reazione alla minaccia era presente così come tutti gli altri riflessi, gli annessi e la cornea erano normali. A causa dell’aggressività del soggetto non era possibile misurare la pressione intraoculare né esaminare il cristallino ed il fondo, il globo oculare tuttavia aveva dimensione normale.
Occhio sinistro: anche a carico di tale occhio si riscontrava un’area focale di pigmentazione iridea, posta ventralmente alla pupilla, non venivano segnalate altre anomalie.
Sospetto diagnostico e proposta terapeutica: si ipotizzava che a carico dell’occhio destro fosse presente un melanoma irideo diffuso, venivano proposti controlli seriali che, tuttavia, non venivano eseguiti per scelta del proprietario.
QUINTO CASO Segnalamento
Gatto Comune Europeo, femmina sterilizzata, 6 anni (data di nascita 01/01/06, visita clinica 05/01/12)
Visita clinica
Occhio sinistro: a carico di tale occhio si riscontrava una pigmentazione iridea diffusa, la dilatazione della pupilla, effettuata farmacologicamente, era normale. Gli annessi e la cornea apparivano normali così come i riflessi e la pressione intraoculare (20 mm Hg), il cristallino ed il fondo non mostravano alterazioni.
Sospetto diagnostico e proposta terapeutica: si sospettava che a carico dell’iride dell’occhio sinistro fosse presente un melanoma irideo diffuso e si consigliava una enucleazione tempestiva che, tuttavia, non veniva eseguita per scelta del proprietario.
4.4 DISCUSSIONE
Numero caso Razza Sesso Età
1 Comune Europeo Maschio castrato 4 anni e 2 mesi
2 Comune Europeo Maschio castrato 5 anni e 8 mesi
3 Comune Europeo Femmina
sterilizzata
5 anni e 3 mesi
4 Comune Europeo Maschio castrato 11 anni e dieci
mesi
5 Comune Europeo Femmina
sterilizzata
6 anni
Tabella 1: segnalamento dei soggetti
Come si evince dalla tabella 1 il gatto Comune Europeo appare la razza più rappresentata in questo studio, costituendo il 100% dei soggetti esaminati. In letteratura (Gelatt, 1991) non vi è attestazione di razze predisposte e , quindi, tale dato nasce probabilmente sia dalla maggior diffusione di tale razza sia dallo scarso numero di soggetti esaminati. Il 60% dei gatti in esame risultava di sesso maschile, il 40% di sesso femminile, tale percentuale quindi riconferma quanto riportato in altri studi (Gelatt, 1991) e cioè che non vi sia una predisposizione legata al sesso correlabile allo sviluppo di tale neoplasia. L’età media dei soggetti affetti da sospetto melanoma irideo diffuso è di 6 anni e cinque mesi. Questo risultato contrasta con quanto riportato in letteratura (Gelatt, 1991) in cui si afferma che tale tumore colpisce prevalentemente gatti di età superiore ai 10 anni. Il limite di questa indagine è che non vi è una diagnosi certa di melanoma e quindi il dato non può essere preso per certo. Resta tuttavia significativo il fatto che proprio il soggetto più giovane di questo studio sia stato quello che ha subito enucleazione e riconferma istologica di melanoma irideo diffuso. Vedi tabella riassuntiva A.
Comune Europeo 100%
Femmine sterilizzate 60%
Maschi castrati 40%
Età media 6 anni e cinque mesi
Tabella riassuntiva A Numero caso Occhio affetto Dimensione occhio affetto IOP occhio affetto Occhio controlaterale Riscontri clinici occhio controlat.
1 destro normale 22mm Hg enucleato enucleato
2 destro normale 15 mmHg sinistro normale
3 sinistro normale 19 mmHg destro Cornea con
opacità subepiteliale
4 destro normale Non
valutata
sinistro Area focale di
pigmentazione iridea
5 sinistro normale 20 mm Hg destro normale
Tabella 2: presentazione clinica dei casi
Dalla tabella 2 si evince che il melanoma irideo può colpire indistintamente l’occhio destro e l’occhio sinistro ( nel 60% dei soggetti era affetto l’occhio destro, nel 40% l’occhio sinistro), come riscontrato in altri studi (Pizzirani e Maggio, 2009). In questa indagine solo il 25% dei soggetti ha presentato una pigmentazione sospetta a carico dell’iride controlaterale. In letteratura (Peruccio et al, 2000) si afferma che la neoplasia può essere mono o bilaterale, tuttavia secondo alcuni Autori (Pizzirani e Maggio, 2010) la bilateralità farebbe propendere più per una melanosi che per un melanoma propriamente detto. Nel caso esaminato non è stata fatta l’enucleazione né sono stati eseguiti ricontrolli e pertanto non si può asserire che la bilateralità sia correlabile alla benignità della pigmentazione. Il glaucoma è un segno clinico secondario di melanoma irideo diffuso ed in questo studio nessun soggetto lo ha sviluppato. L’assenza di tale affezione secondaria può essere causata sia dal limitato numero di pazienti esaminati sia dal fatto che la diagnosi è stata fatta precocemente, prima cioè che le cellule neoplastiche potessero obliterare, sfaldandosi, l’angolo di drenaggio irido-corneale. Ovviamente, non potendo avere una riconferma istologica, l’assenza di glaucoma potrebbe essere causata anche dal fatto di essere di fronte a casi di melanosi e non di melanoma irideo diffuso. Vedi tabella riassuntiva B
Pigmentazione iridea principale in occhio destro
60%
Pigmentazione iridea principale in occhio sinistro
40%
Pigmentazione iridea monolaterale 75%
Pigmentazione iridea bilaterale 25%
Occhio affetto normoteso 100%
Occhio affetto iperteso 0%
Tabella riassuntiva B Numero casi Reazione alla minaccia Riflesso palpebrale Riflesso corneale PLR diretto PLR consensuale Riflesso all’abbagliamento 1 - + + - - - 2 + + + +/- +/- + 3 + + + + + + 4 + + + + + + 5 + + + + + +
Tabella 3: analisi della funzione visiva e dei riflessi negli occhi affetti da sospetto melanoma irideo diffuso. Legenda: + = presente, - = assente, +/-= parzialmente presente
Dalla tabella 3 si evince che la perdita della funzione visiva è stata riscontrata solo nel 20% dei casi esaminati, coincidenti con la percentuale di pazienti che, pur non avendo un glaucoma propriamente detto, mostravano tuttavia una pressione intraoculare tendente verso i valori fisiologici più elevati nonché forti alterazioni a livello corneale. Il riflesso palpebrale ed il riflesso corneale sono sempre risultati presenti. Per quanto concerne il riflesso pupillare sia diretto che consensuale nel 20% dei casi sono risultati assenti e in un altro 20% dei soggetti sono apparsi parzialmente presenti. L’assenza totale o parziale di tali riflessi è causata dal fatto che la neoplasia, nel tempo, determina ispessimento dell’iride e quindi ostacola meccanicamente la capacità della pupilla a restringersi quando irradiata. Il riflesso all’abbagliamento è risultato assente nel 20% dei soggetti che, peraltro, erano quelli con perdita di funzione visiva. Vedi tabella riassuntiva C
Funzione visiva persa 20%
Funzione visiva conservata 80%
PRL diretto e consensuale presente 60% PRL diretto e consensuale parzialmente presente 20% PRL diretto e consensuale assente 20% Riflesso all’abbagliamento presente 80% Riflesso all’abbagliamento assente 20% Tabella riassuntiva C Numero casi
Annessi Cornea Camera
anteriore e iride Lente e vitreo Fondo 1 Normali Edema, neovascolarizzazione e pigmentazione Scomparsa camera anteriore Non valutabile Non valutabile
2 Normali Normale Pigmantazione
diffusa, midriasi
Normale Normale
3 Normali Opacità subepiteliale Pigmentazione
iridea multifocale
Normale Normale
4 Normali Normale Pigmentazione
iridea diffusa
Non esaminato
Non esaminato
5 Normali Normale Pigmentazione
iridea diffusa
Normale Normale
Tabella 4: segni clinici secondari a melanoma irideo diffuso
Dalla tabella 4 si evince che gli annessi sono risultati normali nel 100% dei soggetti, la cornea è risultata normale nel 60% dei casi, nel 20% dei soggetti si è notata una opacità subepiteliale, peraltro visibile solo in dilatazione ed a carico anche dell’occhio normale, e infine nel 20% dei soggetti si è riscontrato edema, neovascolarizzazione e pigmentazione corneali. Tali dati sono in sostanziale accordo con quanto riportato in altri studi (Marconato e Del Piero, 2005) in cui si afferma che il melanoma irideo diffuso raramente va ad avere espansione locale nel globo oculare.
Il 20% dei soggetti che hanno mostrato alterazioni gravi a carico della cornea sono quelli in cui, pur non essendo subentrato un glaucoma vero e proprio, mostravano tuttavia una pressione intraoculare elevata, pur rimanendo negli intervalli di riferimento, e pertanto tali segni clinici sono presumibilmente da attribuirsi all’incipiente aumento pressorio e non ad una invasività locale della massa. Il sospetto melanoma irideo è apparso nell’80% dei soggetti di tipo diffuso, riconfermando anche in questo caso quanto riportato in letteratura (Peruccio et al, 2000) e cioè che raramente la neoplasia si presenta sottoforma nodulare, ma appare per lo più costituita da una o più macchie piane che, con il tempo, tendono a confluire. Nei pazienti in cui è stato possibile osservare il cristallino ed il fondo non si sono riscontrate alterazioni, anche questo dato riconferma una tendenza del melanoma irideo diffuso a non invadere il globo oculare. Vedi tabella riassuntiva D.
Annessi normali 100%
Cornea normale o solo
leggermente alterata
80%
Edema corneale 20%
Pigmentazione iridea diffusa 100%
Cristallino normale 60%
Cristallino non valutabile 40%
Fondo normale 60%
Fondo non valutabile 40%
Tabella riassuntiva D
CAPITOLO 5
CONCLUSIONI
Per quanto concerne il melanoma uveale del cane i dati emersi da questo studio mostrano un’ampia concordanza con quanto riportato nelle fonti bibliografiche. Al di là delle piccole apparenti divergenze, dovute al ristretto numero di soggetti esaminati, anche da questo studio emerge che non vi sono particolari predisposizioni legate al sesso od alla razza (Gelatt,1991). Così come riportato in
bibliografia (Gelatt, 1991), anche nella casistica esaminata i soggetti colpiti da melanoma uveale erano di età avanzata. La presentazione clinica dei pazienti è stata sostanzialmente conforme a quanto riportato in letteratura (Gelatt, 1991), salvo le ovvie differenze cliniche dovute ad una diagnosi più o meno precoce. Per quanto concerne la progressione della neoplasia i soggetti sottoposti ad enucleazione non hanno presentato né recidive all’occhio controlaterale né metastasi a distanza. Ciò conferma quanto si ritrova in letteratura e cioè che il melanoma uveale è, nella maggior parte dei casi, di natura benigna (Giuliano et al, 1999) ed ha pertanto scarsa tendenza a metastatizzare (Rovesti et al, 2001). Anche nei casi in esame invece, come riportato da alcuni autori (Gelatt, 1991; Goldschmidt et al, 1998), il melanoma uveale ha manifestato la tendenza a invadere localmente il globo oculare, compromettendo spesso la qualità di vita del soggetto per l’instaurarsi di un glaucoma. In tutti i pazienti è stata effettuata un’enucleazione tempestiva e, concordemente con quanto riportato in letteratura (Gelatt, 1991), tale intervento chirurgico è risultato efficace nel prevenire eventuali metastasi nonché nel migliorare la qualità di vita del soggetto. Per quanto concerne il melanoma irideo diffuso del gatto le evidenze cliniche riscontrate confermano solo parzialmente quanto riportato nelle fonti bibliografiche. Da questo studio emerge che non vi è predisposizione legata al sesso o alla razza, come riscontrato da altri autori (Gelatt, 1991), mentre l’età media dei soggetti colpiti è decisamente più bassa rispetto a quanto riportato in altre fonti letterarie (Gelatt, 1991). Pur non potendo sostenere in assoluto tali riscontri clinici, per la mancanza della diagnosi istologica, appare evidente che la melanosi oculare, se non propriamente il melanoma irideo diffuso, si può manifestare anche in soggetti di media età. La scelta terapeutica intrapresa, ovvero quella di monitorare nel tempo l’evoluzione delle pigmentazioni patologiche, è stata applicata solo in un caso confermando tuttavia che tale monitoraggio, effettuato attraverso documentazione fotografica, se eseguito costantemente, permette di cogliere la progressiva aggressività della neoplasia, come riportato in letteratura (Pizzirani e Maggio, 2009). Molti dei gatti inclusi in questo studio non hanno subito né enucleazione né follow-up, questo potrebbe essere spiegabile con la presentazione clinica della neoplasia che non è , appunto, di tipo nodulare come nel cane, ma di tipo pianeggiante, assimilabile cioè ad una “macchia scura” a carico dell’iride. Forse proprio questa sua caratteristica di apparente innocuità, associata ad una lenta evoluzione nel tempo ed alla tendenza a non invadere localmente il globo oculare, genera meno apprensione nei proprietari. Proprio per questa sottovalutazione da parte dei possessori degli animali, non sono disponibili dati relativi all’eventuale diffusione metastatica del melanoma irideo e quindi non è stato possibile avere alcuna informazione circa gli organi maggiormente soggetti ad essere sede di metastasi, nessun dato è inoltre disponibile sulla sopravvivenza media dei soggetti dopo l’enucleazione.
BIBLIOGRAFIA
1.
Aguirre GD. Melanoma of the choroids in a dog. J. of the Amer. Anim. Hosp. Assoc. 20 (4), 1983.2. Baptista CS, Villagrasa M, Marinho AA. Standardised B-scan and A-scan echographic evaluation of spontaneous anterior uveal melanomas in the dog. Vet.J., 171(2):322-30, 2006. 3. Bertoy RW, Brightman AH, Regan K. Intraocular melanoma with multiple metastases in a cat. J.A.V.M.A. 192(1):87-9, 1988.
4. Cullen CL, Haines DM, Jackson ML, Grahn BH. Lack of detection of feline leukemia and feline sarcoma viruses in diffuse iris melanomas of cats by immunohistochemistry and polymerase chain. J.Vet. Diagn. Invest. 14(4):340-3, 2002.
5.Dietz HH, Jensen OA, Jorgensen JB. Malignant melanoma of the uvea in the dog. Nord Vet. Med., 38(2):68-73, 1986.
6.Dubielzig RR, Aguirre GD, Gross SL, Diters RW. Choroidal melanomas in dogs. Vet. Pathol. 22(6):582-5, 1985.
7.Esson D, Fahrer CS, Zarfoss MK, Dubielzig RR. Suspected uveal metastasis of nail bed melanoma in a dog. Vet. Ophthalmol. 10(4): 262-266, 2007.
8.Friedman DS, Miller L, Dubielzig RR. Malignant canine anterior uveal melanoma. Vet. Pathol., 26(6):523-5, 1989.
9.Galan A, Martin-Suarez EM, Moledda JM, Raya A, Gomez-Laguna J, Martin De Las Mulas J. Presumed primary uveal melanoma with brain extension in a dog. Journal of Small Anim. Pract. 50:306-310, 2009.
10.Gelatt KN. Veterinary Ophthalmology, 1991.
11.Giuliano EA, Chappel R, Fischer B, Dubielzig RR. A marche observational study of canine serviva with primary intraocular melanocytic neoplasia. Vet. Ophtalmolog 2(3): 185- 190, 1999.
12.Goldschmidt MH, Dunstan RW, Stannard AA, Tscharner C, Walder EJ, Yager JA. Histological classification of epithelial and melanocytic tumors of the skin of domestic animals, 1998.
13.Grahn BH, Sandmeyer LS, Bauer B. Diagnostic ophthalmology. CVJ, 49: 723-724, 2008. 14.Guandalini A, Peruccio C, Pizzirani S. Oftalmologia, ed. Poletto, 2006.
15.Harris BP, Dubielzig RR. Atypical primary ocular melanoma in cats. Vet. Ophthalmol. 2(2):121-124, 1999.
16.Hyman JA, Koch SA, Wilcoch BP. Canine choroidal melanoma with metastasis. Vet. Ophthalmol. 5(2):113-7, 2002.
17.Kato K, Nishimura R, Sasaki N, Matsunaga S, Mochizuki M, Nakayama H, Ogawa P. J.Vet.Med.Sci, 67(2):179-82,2005.
18.Lim CC, Cullen CL, Grahn BH. Choroidal melanoma in the right eye with focal retinal detachment. Can. Vet. J. 47(1):85-6, 2006.
19.Marconato L, Del Piero F. Oncologia medica dei piccolo animali, ed. Poletto, 2005. 20.Martin CL. Ophthalmic disease in veterinary medicine, Manson Publishing, 2010.
21.Matera R, Marchetti V, Barsotti G. Neoplasie primarie degli annessi del globo oculare nel cane e nel gatto: review della letteratura e casistica personale. Tesi di laurea, Università degli Studi di Pisa, 2006.
22.Medleau L, Hnilica KA. Dermatologia dei piccoli animali, 2001. 23.Miller WW, Dubielzig RR. Ocular tumors.1994.
24.Minami T, Patnaik AK. Malignant anterior uveal melanoma with diffuse metastasis in a dog. J.A.V.M.A., 201 (12):1894-6, 1992.
25.Miwa Y, Matsunaga S, Kato K, Ogawa H, Nakayama H, Tsujimoto S, Sasaki N. Choroidal melanoma in a dog. J.Vet.Med.Sci. 67(8): 821-3, 2005.
26.Morgan RV, Patton CS. Choroidal melanoma in a dog. Cornell Vet.83(3):211-7, 1993. 27.Na-young Y, Shin-ae P, Soo-won P, Man-bok J, Min-soo K, Joo-hyun J, Min-cheol C, Dae-yong K, Tchi-chou N, Kang-moon S. Malignant ocular melanoma in a dog. J. Vet. Sci., 7(1): 89-90, 2006.
28.Peruccio C, Barbasso E, Terlizzi D, Ratto A, Lastraioli S, Aiello C. I melanomi oculari nel gatto. Veterinaria, 14 (2), 2000.
29.Pizzirani S, Maggio F. Neoplasie melanocitiche dell’iride del gatto. Veterinaria,
23(5):9-33, 2009.
30.Planellas M, Pastor J, Torres MD, Pena T, Leiva M. Unusual presentation of a metastatic uveal melanoma in a cat. Vet. Ophthalmol. 13(6):391-394, 2010.
31.Render JA, Ramsey DT, Ramsey CC. Controlater uveal metastasis of malignant anterior uveal melanoma in a dog. Veterinary and Comparative Ophthalmology, 7(4):263-266, 1997. 32.Rovesti GL, Guandalini A, Peiffer R. Suspected latent vertebral metastasis of uveal melanoma in a dog: a case report. Vet. Ophthalmol. 4(1): 75-7, 2001.
33.Schoster JV, Dubielzig RR, Sullivan L. Choroidal melanoma in a dog. J.A.V.M.A. 203(1):89-91, 1993.
34.Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. A comparative review of melanocytic neoplasms. Vet. Pathol 39:651-678, 2002
35.Stades FC, Boevè MH, Neumann W, Wyman M. Oftalmologia clinica veterinaria. 1998. 36.Steinmetz A, Ellenberger K, Marz I, Ludewig E, Oechtering G. Oculocardiac reflex in a dog caused by a choroidal melanoma with orbital extension. J.A.A.H.A., 48:66-70, 2012. 37.Stiles J, Bienzle D, Render JA, Buyukmihci NC, Johnson EC. Use of nested polymerase chain reaction (PCR) for detection of retroviruses from formalin-fixed, paraffin-embedded uveal melanomas in cats. Vet. Ophthalmol. 2(2):113-116, 1999.
38.Tadeu Pigatto JA, Hunning PS, Da Velga Rodante de Almeida AC, Pereira FQ, Paccico de Freltas LVR, Gomes C, Schlochet F, Rigon GN, Driemler D. Diffuse iris melanoma in a cat. Acta Scientiae Veterinariae 38(4):429-432, 2010.
39.Trucksa RC, McLean IW, Quinn AJ. Intraocular canine melanocytic neoplasms. Journal of the American Animal Hospital Association, 21, 1985.
40.Weisse I, Frese K, Meyer D. Benign melanoma of the choroid in a bearle: ophthalmological, light and electron microscopical investigations. Vet. Pathol. 22(6): 586- 91, 1985.
41.Wilcock B, Dubielzig RR, Render JA. Histological classification of ocular and otic tumors of domestic animals. 2002.
RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il Dott. Giovanni Barsotti che, in questi anni trascorsi sotto la sua supervisione presso la Scuola di Specializzazione, ha curato, con competenza e dedizione, la mia formazione in ambito oculistico. Ringrazio altresì tutto il Corpo Docente che, con altrettanta capacità e passione, mi ha sempre seguita nell’apprendimento. Infine ringrazio la mia famiglia ed i miei amici per essermi stati sempre vicini nelle scelte da me fatte, un grazie infine a chi ormai mi segue da lontano e cioè a mia zia Carla ed al mio amico di sempre, Ghibli, ad entrambi questo lavoro è dedicato.