Raccolta dati tramite TQM

Per lo svolgimento del lavoro di tesi è stato utilizzato un software innovativo che si chiama "TQM" (TOTAL QUALITY MONITORING). Esso è un software di ultima generazione che è stato installato presso l'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana nel giugno del 2013. Fino ad allora il controllo dei dati dosimetrici erano analizzabili solo dopo un lungo lavoro manuale di recupero con notevole dispendio di risorse e di rischio di errore di copiatura, con il limite di non prestarsi a controlli sistematici su grandi campioni. Il monitoraggio informatico e sistemico della dose radiante, attività che se svolta con costante impegno e procedure semplificate consente di garantire tracciabilità dei livelli di dose erogata, è reso indifferibile dagli imminenti cambiamenti normativi previsti dalla

56

direttiva Euratom 2013/59 pubblicata nel mese di gennaio 2014. Essa stabilisce norme fondamentali di sicurezza relative alla protezione contro i pericoli derivanti dall'esposizione alle radiazioni ionizzanti.

Il merito del TQM è quello di poter mostrare una storia radiologica e dosimetrica dei pazienti. Inoltre è un importante strumento di aiuto e valutazione per il medico radiologo che si trova a lavorare in un team affinché possa suggerire la reale necessità di un'ulteriore indagine diagnostica a base di radiazioni ionizzanti, sia in fase diagnostica che di follow up o di controlli di esiti laddove sempre più spesso sono richiesti esami diagnostici molto ravvicinati. Per questo aspetto il TQM permette la visualizzazione dei parametri tecnici e dati dosimetrici relativi agli esami effettuati. Inoltre alla fine di ogni procedura radiologica il sistema rende disponibili statistiche sulla dose erogata durante l'esame effettuato e ciò mostra in modo trasparente il rispetto dei livelli diagnostici di riferimento. La dose erogata viene confrontata con le dosi erogate in corso ad altre procedure riguardanti lo stesso distretto interessato o mediante stessa procedura. Tutte queste informazioni hanno due principali finalità: quella di individuare comportamenti errati che verranno corretti tramite ottimizzazione e quella di migliorare i protocolli in atto. Inoltre e non meno importante, tramite il TQM, è possibile valutare il valore di dosimetria media per tipo di esame, per apparecchiatura utilizzata, per operatore, per giorno della settimana o per fascia oraria [21].

57

Capitolo 6

Risultati

Lo studio MIRA ESRD è ad oggi ancora in atto per cui è prematuro discutere riguardo ai risultati da esso raggiunti.

E' possibile tuttavia accennare che già durante la visione delle cartelle dei pazienti anonimizzati e selezionati per il protocollo, data la complessità dei quadri patologici che presentano, la maggior parte di essi nell'arco di cinque o sei mesi è stato sottoposto a numerose indagini tramite Radiazioni Ionizzanti. Spesso si tratta di esami TC per la rivalutazione del quadro post trapianto o per valutare una complicanza della patologia di base. Si ricorre molto spesso alla tecnica angiografica per lo studio cardiaco. Questo non deve sorprendere, in quanto la maggior parte dei pazienti presenta un quadro di diabete mellito con danno d'organo e complicanze cardiovascolari ben manifeste. Ricorrendo anche ad indagini di diagnostica interventistica sullo stesso distretto.

Da portare all'attenzione il dato anagrafico dei pazienti. La maggior parte rientra nella fascia medio anziana, ma sono numerosi anche i casi di giovani pazienti portatori di malattie genetiche che sono sottoposti ad indagini diagnostiche importanti in un tempo molto ravvicinato.

58

Capitolo 7

Discussione

Il lavoro della mia tesi ha la finalità, tramite la presentazione dello studio MIRA ESRD, di partecipare alla promozione del cambiamento di cui ormai si sente la necessità nell'approcciare il campo della radioprotezione in ambito sanitario. Resta un beneficio indiscusso quello di poter lavorare nel massimo comfort tramite apparecchiature tecnologiche sempre più all'avanguardia e che permettono di inquadrare il paziente con maggiore precisione diagnostica. Quando c'è l'effettiva necessità in ogni circostanza che si tratti di urgenza, di elezione, di diagnosi, di trattamento, di follow up, l'esame diagnostico di qualsiasi tipo, se richiesto, deve essere eseguito senza esitazioni. Piuttosto va promossa la multidisciplinarietà che è un concetto fino ad ora troppo poco presente nell'ambito delle strutture sanitarie, dove è più facile che emerga un profilo personale di spicco rispetto ad una fiorente collaborazione tra medici di una stessa specializzazione e ancor meno fra medici con specialità differenti. La multidisciplinarietà favorisce il confronto e lo scambio di informazioni necessarie per approcciare al meglio il quadro clinico sottoposto ad indagine. Inoltre tramite il carattere multicentrico del protocollo MIRA ESRD è auspicabile che si aggiunga una voce importante e considerevole per accelerare il necessario cambiamento nell'approcciare la materia di radioprotezione anche in termini normativi che risentono, da tempo, di non stare al passo con l'avanzamento sempre più veloce della tecnologia.

La nota positiva è che sul nostro territorio nazionale esistono delle realtà, come l'Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, che non tralasciano questi aspetti

59

descritti e che anzi promuovono e aderiscono alle iniziative che mettono in risalto la collaborazione fra personale medico e le finalità del benessere per il paziente, mettendo a disposizione professionalità e avanguardia tecnologica che le contraddistinguono.

60

Capitolo 8

Abbreviazioni

ALARA As Low As Reasonably Achievable

BMI Body Mass Index

CIN Contrast Induced Nephropaty

CKD Chronic Kidney Disease

CKD EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CTDI Computed Tomography Dose Index

CTDIw Weighted CTDI

DAP Dose Area Product

DLP Dose Lenght Product

D.Lgs. Decreto Legislativo

ESD Entrance Surface Dose

ESKD End Stage Kidney Disease

FDP Flat Panel Detector

61 Gy Gray

IP Imaging Plat

IRC Insufficienza Renale Cronica

IRCP Commissione Internazionale di radioprotezione

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LDR Livelli Diagnostici di Riferimento

MIRA ESRD Medical Imaging Radiation Risk in End Stage Renal Disease

MdC Mezzo di Contrasto

MDRD Modification of Diet in Renal Disease

MRC Malattia Renale Cronica

RBE Relative Biological Effectiveness

RRT Renal Replacement Therapy

SAD Surface Absorbed Dose

Sv Sievert

TC Tomografia Computerizzata

62

Bibliografia

[1] Andreassi MG, Picano E: I possibili rischi delle radiazioni mediche dall'epidemiologia al danno biologico. Radiazioni Ricerca e Applicazioni. 12(1):4-8. 2009.

[2] KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 3(1). Capitolo 1. 2013.

[3] Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica

dell'adulto. Istituto Superiore di Sanità. Sistema Nazionale per le Linee Guida. Linea Guida 23. pag 9.

[4] KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 3(1). Capitolo 2. 2013.

[5] Isselbacher KJ, Branwald E, Wilson JD, et al.: Harrison. Principi di Medicina Interna XIII Edizione. Milano. McGraw-Hill. 1995. pag 1452. [6] Isselbacher KJ, Branwald E, Wilson JD, et al.: Harrison. Principi di

Medicina Interna XIII Edizione. Milano. McGraw-Hill. 1995. pag 1454- 55.

[7] Identificazione, prevenzione e gestione della malattia renale cronica

dell'adulto. Istituto Superiore di Sanità. Sistema Nazionale per le Linee Guida. Linea Guida 23.

63

[8] Smilde TD, van Veldhuisen DJ, Navis G, et al.: Drawbacks and

prognostic value of formulas estimating renal function in patients

with chronic heart failure and systolic dysfunction. Circulation.

114(15):1572-80. 2006.

[9] Anesi A, Casati M, Farina M, et al.: Passaggio dalla formula MDRD alla CKD-EPI: impatto sulla riclassificazione in stadi della malattia renale cronica. Rivista Italiana di Medicina di Laboratorio. 8(1):45-53. 2012. [10] Stipa S: Manuale di Chirurgia I Edizione. Bologna. Monduzzi Editore.

2007. pag 429-430.

[11] Balboni GC: Anatomia Umana. Volume secondo. Terza Edizione. Milano. Edi.Ermes. 1990. pag 355-372.

[12] Balboni GC: Anatomia Umana. Volume secondo. Terza Edizione. Milano. Edi.Ermes. 1990. pag 390-395.

[13] Meola M, Petrucci I, Giovannini L, et al.: L'ecografia e il color doppler in nefrologia. Il rene normale: anatomia, ecografia, vascolarizzazione e anomalie congenite. Giornale Italiano di Nefrologia. 29(3):333-347. 2012. [14] Passariello R, Simonetti G, Bartolozzi C, et al.: Compendio di Radiologia

III Edizione. Napoli. Idelson-Gnocchi. 2012. pag. 455-468.

[15] Radiologia Diagnostica e Interventistica – Università di Pisa, http://www.rad.unipi.it/, 01/10/2014.

[16] Guastoni C, De Servi S, Covella P, et al.: La prevenzione dell'insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto. 29(S58):S33-S45. 2012.

[17] Caramella D, Paolicchi F, Faggioni L: La dose al paziente in diagnostica per immagini. Springer. 2012. pag. 35.

64

[18] Caramella D, Paolicchi F, Faggioni L: La dose al paziente in diagnostica per immagini. Springer. 2012. pag. 37.

[19] Caramella D, Paolicchi F, Faggioni L: La dose al paziente in diagnostica per immagini. Springer. 2012. pag. 54.

[20] Protocollo MIRA-ESDR V20-05. Medical Imaging Radiation Risk in End Stage Renal Disease. In atto presso CNR IFC U.O.S. Reggio Calabria. [21] Radiological Dose Management: The experience of the University

Hospital of Pisa. http://www.fujifilm.eu/eu/products/medical- systems/topics/case-studies/the-experience-of-the-university-hospital-of- pisa/, 01/10/2014