DIPENDENTI del SSN - ANNO 2008
REGIONE ACCREDITATE NON ACCREDITATE TOTALE
PIEMONTE 42 9 51
VALLE D`AOSTA 1 - 1
LOMBARDIA 73 13 86
PROV. BOLZANO 5 1 6
PROV. TRENTO 5 - 5
VENETO 15 3 18
FRIULI V. G. 5 - 5
LIGURIA 5 3 8
EMILIA ROMAGNA 46 2 48
TOSCANA 29 3 32
UMBRIA 5 - 5
MARCHE 13 - 13
LAZIO 64 30 94
ABRUZZO 13 - 13
MOLISE 3 - 3
CAMPANIA 68 5 73
PUGLIA 33 - 33
BASILICATA 2 - 2
CALABRIA 32 - 32
SICILIA 63 - 63
SARDEGNA 12 - 12
ITALIA 534 69 603
Tabella n. 13 – Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema informativo e Statistico Sanitario – Ufficio Direzione Statistica
La tabella che segue, invece, (n.12) mostra i punti di guardia medica, divisi per regione, all’anno 2009. Interessante qui è invece notare la sproporzione nella distribuzione dei punti di guardia medica, tra il Nord (dove sono relativamente poco rispetto alla popolazione) ed il Sud (dove invece ve ne è un numero considerevole).
89
Tabella n. 14 – Fonte: Ministero della Salute – Direzione Generale del Sistema informativo e Statistico Sanitario – Ufficio Direzione Statistica
ATTIVITA' DI GUARDIA MEDICA - ANNO 2009
REGIONE PUNTI di GUARDIA MEDICA
PIEMONTE 140
VALLE D`AOSTA 8
LOMBARDIA 224
PROV. AUTON. BOLZANO 6
PROV. AUTON. TRENTO 32
VENETO 108
FRIULI VENEZIA GIULIA 45
LIGURIA 54
EMILIA ROMAGNA 165
TOSCANA 178
UMBRIA 36
MARCHE 84
LAZIO 120
ABRUZZO 103
MOLISE 36
CAMPANIA 221
PUGLIA 259
BASILICATA 139
CALABRIA 332
SICILIA 446
SARDEGNA 218
ITALIA 2.954
90 2.6 - Malattie e farmaceutica.
Le malattie del sistema circolatorio e i tumori rappresentano rispettivamente le principali cause di ricovero e di morte sia in Italia che negli altri paesi europei [Rapporto Istat, 2012] anche se, sia nell’uno che nell’altro caso, il tasso di mortalità è in calo rispetto al valore degli anni precedenti. Un settore molto importante, purtroppo non coperto dalla assicurazione sanitaria nazionale è quello relativo alle cure odontoiatriche, settore in cui i professionisti operano nel settore ‘for profit’. Situazione che causa notevoli disagi di salute ai meno abbienti. E’ stato compiuto uno studio che ha dimostrato come, in alcune regioni italiane, il 16% circa dei cittadini dai 16 anni in su non ha avuto accesso alle cure odontoiatriche pur avendone avuto la necessità [Rapporto Meridiana Osserva Salute 2010].
Per quanto riguarda invece il settore farmaceutico nel nostro Paese, il mercato totale di farmaci, comprensivo della prescrizione territoriale e di quella erogata dalle strutture pubbliche, è stato di oltre 25 miliardi di euro, di cui il 75% a carico del Servizio Sanitario Nazionale, con un aumento del consumo di farmaci territoriale di classe A – SSN del 3,4% rispetto all’anno 2008 [Rapporto Osmed 2009] arrivando a rappresentare così il quarto mercato in Europa [Rapporto Meridiano Osserva Salute 2010]. Su questo incide significativamente la percentuale di popolazione anziana rispetto resto della popolazione, (che come abbiamo visto all’inizio, vede l’Italia seconda nel mondo dietro al Giappone) in quanto la spesa media farmaceutica per un individuo con più di 75 anni è superiore di ben 12 volte a quella di un individuo compreso tra i 25 ed i 34 anni (Rapporto Osmed 2009, op.
cit.).
In merito invece alla distribuzione territoriale delle farmacie, la tabella che segue (n.13) mostra il numero delle farmacie, comprensivo di 486 dispensari, classificate in pubbliche e private, e distribuite regione per regione. Interessante, tra gli altri dati, l’elevato numero di farmacie pubbliche presenti nelle regioni del nord, e l’esiguo numero delle stesse nelle regioni del sud:
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REGIONE NUMERO FARMACIE ABITANTI ABITANTI
PER FARMACIA COMPLESSIVE PRIVATE PUBBLICHE
VALLE D'AOSTA
49 42 7 127.065 2.593
PIEMONTE 1.536 1.432 104 4.432.571 2.886
LIGURIA 593 570 23 1.615.064 2.724
LOMBARDIA 2.782 2.357 425 9.742.676 3.502
VENETO 1.316 1.211 105 4.885.548 3.712
BOLZANO 118 118 0 498.857 4.228
TRENTO 165 138 27 519.800 3.150
FRIULI-V.GIULIA
366 345 21 1.230.936 3.363
EMILIA-ROMAGNA
1.230 1.028 202 4.337.979 3.527
MARCHE 493 419 74 1.569.578 3.184
TOSCANA 1.109 889 220 3.707.818 3.343
LAZIO 1.474 1.321 153 5.626.710 3.817
ABRUZZO 501 468 33 1.334.675 2.664
UMBRIA 269 218 51 894.222 3.324
MOLISE 168 164 4 320.795 1.909
CAMPANIA 1.606 1.556 50 5.812.962 3.620
PUGLIA 1.097 1.071 26 4.079.702 3.719
BASILICATA 204 201 3 590.601 2.895
CALABRIA 760 759 1 2.008.709 2.643
SICILIA 1.419 1.407 12 5.037.799 3.550
SARDEGNA 541 532 9 1.671.001 3.089
Totale nazionale 17.796 16.246 1.550 60.045.068 3.374
Tabella n. 15 - Fonte: Dati Federfarma 2009
Per quanto riguarda la farmaceutica, inoltre, un elemento importante da tenere presente è che l’unica istituzione dell’Unione Europa con competenze riconosciute dagli
92 Stati membri è proprio in questo settore ed è rappresentata dall’ Emea, l’ufficio di brevettazione dei farmaci [Buttura 2006].
2.7 - Le maggiori difficoltà del Servizio Sanitario Nazionale
Pur con tutti i meriti che abbiamo visto, il SSN riscontra alcune difficoltà oggettive, relative essenzialmente 1) al periodo generale di crisi finanziaria – che sta evidenziando ulteriormente le disfunzioni, gli sprechi ed i costi, in una parola l’inadeguatezza, del nostro sistema di sicurezza sociale – [Libro Bianco Ministero della Salute, 2008]; 2) allo specifico funzionamento regolativo della società del nostro Paese (illegalità e differenze regionali) 3) al processo di medicalizzazione della salute in corso in tutti gli stati democratici evoluti ed alla conseguente difficoltà di contenere la spesa sanitaria e garantire l’appropriatezza delle cure. Partiamo proprio da quest’ultimo. La crescita della cultura medico salutistica, indotta dall’aumento dell’istruzione e della divulgazione della scienza medica, nonché i progressi di quest’ultima e quelli dell’innovazione tecnologica, hanno prodotto cittadini sempre più critici e consapevoli, i quali hanno progressivamente aumentato la loro richiesta di sanità di qualità, sia sul proprio territorio, che altrove [Rapporto Meridiana Osserva salute], op. cit.) con un ricorso sempre più frequente alla sanità e alle sue istituzioni. Questa evoluzione ha però trascinato i sistemi sanitari evoluti, compreso quindi quello italiano, in una situazione paradossale che vede, da un lato l’aumento considerevole delle aspettative sanitarie del paziente, dall’altro un vincolo economico sempre più ristretto che tenta di limitare la spesa.
Spesa costantemente cresciuta negli anni anche per la crescente regolazione pubblica della sanità che ha causato numerose forme perverse di incentivazione a consumatori, fornitori di prestazioni e finanziatori [Ferrera 2006]. Tale situazione è tutt’altro che facile da risolvere, in quanto, il personale sanitario per tutelare la sua professionalità è indotto a ricorrere troppo spesso a ricoveri o a esami sofisticati sia in fase di prevenzione che di diagnosi e cura comportando, di conseguenza, un’inappropriatezza di ricoveri ed esami, con conseguente aumento fuori controllo della spesa. Il SSN è nato cioè con un vizio di origine: un impegno ‘’aperto’’ da parte dello Stato [ivi], che progressivamente ha creato problemi sul piano finanziario. Si pensi che ‘’… dal 1998 al 2007 la spesa sanitaria pubblica passa da un’incidenza del 5,5% sul Pil a una del 7% con un incremento reale (depurato cioè da effetti inflattivi) del 46,1%...’’ [Vicarelli, 2011, 90]. L’inappropriatezza delle cure, dettata soprattutto da una medicina di tipo difensivo, diventa così uno dei
93 maggiori problemi del SSN. Soprattutto al Sud, dove le risorse sanitarie diventano più strumento di sussidio occupazione e sociale che strumento di tutela del diritto alla salute.
“L'inappropriatezza delle cure – dice in un’intervista su La Repubblica [del 23-01-2009] Paolo Cornaglia Ferraris, pediatra oncoematologo, autore dei libri best seller
“Camici & Pigiami” e “La Casta Bianca” - è il male della sanità pubblica e di quella convenzionata. Le degenze durano il doppio o il triplo del necessario, gli esami diagnostici vanno a tutto spiano ed i controlli sono inesistenti. I paurosi deficit della sanità siciliana e calabrese sono dovuti anche al fatto che il controllore è corrotto, e non ferma il sistema vizioso. Il problema non solo al sud. In Lombardia per esempio vi è un numero di cardiochirurgie uguale a quello dell'intera Francia. La spesa forte poi delle regioni del sud è anche per l'emigrazione sanitaria. Ma il problema principale resta l'inappropriatezza.
Esempio: un bimbo cade dalla bicicletta; subito la tac, perché domani i genitori potrebbero fare causa”. Dello stesso avviso l’allora sottosegretario del governo alla salute Ferruccio Fazio (poi ministro) che ad un giornalista de La Repubblica [del 11-02-2009 edizione di Palermo] ha dichiarato : “I ricoveri inutili costano 600 euro al giorno, e il 40% degli antibiotici viene prescritto per un uso inappropriato. Molti esami radiologici sono inappropriati, fatti più per paura che per reale necessità”. Probabilmente tra le conseguenze negative di questa inappropriatezza si possono annoverare anche le ben 148 strutture sanitarie sul territorio, rimaste incompiute (Rapporto Istat 2010). A questa incapacità di fornire appropriate prestazioni sanitarie corrisponde una delle maggiori difficoltà del SSN, ossia quella di non riuscire a rispettare i tetti di spesa. Di questo ne risente ovviamente l’efficacia e l’efficienza di tutta la gestione, nonché l’economia del Paese, dal momento che la spesa sanitaria incide significativamente sul Pil. Anche se, ad onor del vero, c’è da aggiungere alcune considerazioni al riguardo. La prima è che se è vero che la sanità rappresenta una voce di spesa importante per i conti dello Stato, è anche vero che, come dimostrato da molteplici studi e teorie, la sanità comporta anche crescita economica [Rapporto Meridiana Osserva Salute 2010] dunque fa spendere molto, ma molto fa tornare in termini economici e di sviluppo. Secondo: i dati dimostrano che il problema del nostro Servizio Sanitario non è quello di una spesa sanitaria eccessiva, bensì di una spesa moderata in uno Stato con una spesa pubblica generale complessivamente troppo alta [Mingardi, Pellissero, 2010]. Infine, la spesa sanitaria italiana è comunque in linea con quella degli altri paesi europei. Il problema risiede più che altro nel fatto che, a fronte di un aumento della spesa sanitaria (aumentata di addirittura il 15% nel periodo compreso tra il
94 2001 e il 2004) [Ferrera 2006, p. 183] non si è registrato, nel contempo, un aumento dello sviluppo economico. Per questi motivi, si stanno portando avanti politiche economiche e strategie aziendali di razionalizzazione delle risorse e contenimento della spesa sanitaria, identificabili in tre categorie principali: 1). Razionamento dei servizi sanitari; 2) misure restrittive dell’offerta sanitaria; 3) managerializzazione della produzione sanitaria [ibidem].
Per quanto riguarda il razionamento dei servizi sanitari, la tabella che segue (n. 14) contribuisce a dare l’idea di come si sia tentato di ridimensionare negli anni il SSN, in quanto mostra l’evoluzione del numero di Aziende sanitarie su divisione regionale.
Tabella n. 16 - Fonte OASI e elaborazioni OASI su dati Ministero della Salute
Evoluzione nel numero di ASL e AO in Italia
ASL AO
Numero al 31/12/1995 Numero al 30/06/2010 Numero al 31/12/1995 Numero al 30/06/2010
Piemonte 22 13 7 8
Valle d’Aosta 1 1 - -
Lombardia 44 15 16 29
Prov. Bolzano 4 1 - -
Prov. Trento 1 1 - -
Veneto 22 21 2 2
Friuli V. G. 6 6 3 3
Liguria 5 5 3 1
Emilia Romagna
13 11 5 5
Toscana 12 12 4 4
Umbria 5 4 2 2
Marche 13 1 3 2
Lazio 12 12 3 5
Abruzzo 6 4 - -
Molise 4 1 - -
Campania 13 7 7 8
Puglia 12 6 4 2
Basilicata 5 2 1 1
Calabria 11 6 4 4
Sicilia 9 9 16 5
Sardegna 8 8 1 1
ITALIA 228 146 81 82
95 Come si può notare, in alcune regioni, con la trasformazione in ASP (ossia Aziende Sanitarie Provinciali) le Aziende Sanitarie Locali sono state notevolmente ridotte, passando complessivamente in Italia, da 228 a 146, ossia circa la metà. Questa riduzione delle ASL, ha comportato un aumento in alcuni casi delle AO, che sono passate in generale in Italia da 81 a 82. Si è dunque voluto modificare l’assetto territoriale della sanità nazionale proprio perché la relativa spesa arriva perfino a costituire il 75% - 80% circa dei bilanci regionali [Quaderno CERM 2009]. Per quanto riguarda, invece, le misure restrittive dell’offerta sanitaria un esempio è costituito dal ticket.
2.8 - Il Servizio Sanitario Nazionale riflette l’assetto socio – politico del Paese.
Abbiamo detto sopra che le difficoltà del SSN si possono ascrivere a tre grandi categorie. Quelle dovute al contesto di crisi finanziaria generale; quelle dovute al particolare assetto socio-politico del nostro Paese; quelle dovute al processo di medicalizzazione della salute. In merito alle difficoltà derivanti dall’assetto socio politico del nostro Paese, le principali sono prevalentemente tre: il netto divario di prestazioni e servizi offerti tra le due macro regioni del Paese (nord e sud), i fenomeni di corruzione ed illegalità che purtroppo non risparmiano, anzi pervadono, il SSN, al sud quanto al nord; la lottizzazione politica della sanità. Partiamo dai divari regionali. Tutti i rapporti socio economici analizzati dipingono un’Italia spaccata tra nord e sud, a livello di spesa e a livello di funzionamento del servizio sanitario e di qualità delle prestazioni. Per quanto riguarda la spesa, si pensi che, in riferimento alle Regioni a statuto ordinario la spesa regionale presenta un livello più basso del 3,7% nel Mezzogiorno rispetto al Centro Nord [Rapporto SVIMEZ 2009]. Tale divario nella redistribuzione delle risorse è dovuto, come abbiamo detto all’inizio, da un sistema di finanziamento che favorisce le regioni settentrionali perché con una percentuale di anziani e di popolazione maggiore. La spesa pro capite annua a livello ragionale varia infatti dai 1.967 euro per abitante che si spendono in provincia di Bolzano e le 1.306 euro che si spendono in Calabria (Rapporto Meridiana Salute 2010). La tabella che segue (n. 15) mostra la spesa pro‐capite di parte corrente delle Regioni, in Euro costanti del 2000 e come media sul periodo 1997‐2006:
96 Regione
spesa pro‐‐‐‐capite media su 1997‐‐‐‐2006
(Euro 2000)
differenza % rispetto alla
media Italia
tasso di crescita medio
annuo
Basilicata 1.126 ‐9,41% 4,40%
Puglia 1.150 ‐7,48% 3,90%
Sicilia 1.155 ‐7,08% 6,40%
Calabria 1.158 ‐6,84% 3,50%
Lombardia 1.207 ‐2,90% 3,30%
Campania 1.215 ‐2,25% 3,80%
Veneto 1.216 ‐2,17% 2,60%
Sardegna 1.234 ‐0,72% 4,00%
Marche 1.235 ‐0,64% 3,20%
Piemonte 1.251 0,64% 4,00%
Toscana 1.253 0,80% 2,90%
Abruzzo 1.265 1,77% 4,40%
Umbria 1.266 1,85% 3,10%
Friuli V.G. 1.267 1,93% 2,50%
Emilia Romagna 1.300 4,59% 2,30%
Molise 1.304 4,91% 5,20%
Lazio 1.395 12,23% 5,00%
Liguria 1.423 14,48% 2,40%
Trentino A.A. 1.439 15,77% 3,10%
Valle d’Aosta 1.451 16,73% 2,40%
ITALIA 1.243 /////////// 3,70%
Tabella n. 17 - fonte: elaborazioni Cerm su dati Istat
La lettura di questa tabella mostra chiaramente i livelli di spesa sanitaria pro capite regionale in riferimento alla media nazionale. Oltre alla già detta differenza tra le regioni del settentrione e le regioni del meridione, interessante è notare il livello di spesa di Lombardia e Veneto simile a quello delle regioni del sud, ma con un livello di prestazioni ben più alto. Non è tutto. La maggior parte delle regioni che presentano disavanzi nella gestione finanziaria del settore sanitario sono regioni del Mezzogiorno, sottoposte a conseguente piano di rientro, come si evince dalla tabella che segue (n.16), che le mostra con la rispettiva somma di disavanzo, specificata per dimensione, per disavanzo pro capite e per contributo in percentuale al disavanzo sanitario nazionale:
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