Regos pokyčiai po hipofizės adenomų pašalinimo

Regos blogėjimas yra viena pagrindinių indikacijų chirurginiam hipofizės adenomos šalinimui [15,16,24]. Gerėjant diagnostinėms priemonėms (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, endokrininiai tyrimai), galimybė nustatyti hipofizės adenomą anksčiau didėja. Aštuntame praeito šimtmečio dešimtmetyje atliktose studijose pacientų su regos pokyčiais iki operacijos procentas siekė 70% – 80%, o 1995 metais – 46% [39]. Mūsų studijoje pacientų, turinčių regos sutrikimų, buvo 38,6%. Taigi šie sutrikimai išlieka gana dažni.

Kadangi transsfenoidinės operacijos metu, skirtingai nuo transkranijinės, nėra matomi ir liečiami nei regos nervai, nei regos nervų kryžmė, tai leidžia labiau apsaugoti šias struktūras [40]. Yra nemaža studijų, analizuojančių regos pokyčius po transsfenoidinių operacijų. Tačiau dėl skirtingų metodikų palyginti šių studijų duomenis gana sudėtinga. Vieni autoriai nagrinėja abi paciento akis kartu [16,67], kiti kiekvieną akį atskirai [15,40]. Vienose studijose [14,15,16] nagrinėjami pacientų, operuojamų pirmą kartą, rezultatai, todėl čia matymo pagerėjimas siekia 80 – 90% atvejų. Kitose [24] – analizuojami tik pakartotinai operuotų ligonių rezultatai, todėl regos pagerėjimas siekia tik 50% – 60%. Trečiąją grupę sudarytų studijos, kuriose tiriami visi, turėję regos sutrikimų asmenys [13,40].

Mūsų manymu, nagrinėti kiekvienos akies duomenis atskirai yra tiksliau, kadangi po operacijos vienos paciento akies akiplotis arba regėjimo aštrumas gali pagerėti, o kitos nesikeisti ir panašiai. Norėdami rasti prognozinius kriterijus, nagrinėjome ir pirmą kartą, ir pakartotinai operuotus pacientus. Tokiu būdu siekėme įvertinti pakartotinių operacijų reikšmę regos pokyčių prognozei.

Įvairių studijų duomenimis, akiplotis po transsfenoidinio hipofizės adenomos pašalinimo pagerėja nuo 59 procentų [24], nagrinėtos pakartotinės operacijos) iki 95% [15], pateikiami rezultatai po 5 metų stebėjimo). Mūsų studijos duomenimis, akiplotis pagerėjo arba tapo normalus 65,5 procentams akių. Dauguma ankstesnių studijų regos kitimus nagrinėjo tik po operacijos arba po jo praėjus keliems mėnesiams. K.K. Gnanalingham su bendraautoriais įrodė, kad akiplotis neretai gerėja net iki penkerių ir daugiau metų ir pagerėjo 95% akių. Greitą akipločio atsistatymą po operacijos autoriai sieja su signalo plitimo aksonais pagerėjimu, pašalinus fizinį regos nervų bei kryžmės spaudimą. Vėlesnis akipločio gerėjimas aiškinamas demielinizacija bei nervo išemija, kurie atsistato po kur kas ilgesnio laikotarpio [15]. Kaip rodo mūsų tyrimas, pacientams, kuriems stebėjimo laikotarpiu nebuvo taikyta spindulinė terapija ar pakartotinė operacija, akiplotis po operacijos pagerėjo arba tapo normalus 74,3 procentų akių, o po 5-erių metų – 94,9 procentų akių. Tai patvirtina nuomonę, jog didesnei pacientų daliai akiplotis atsistato labai greitai, tačiau gali gerėti dar kelis metus.

Analizuodami priešoperacinių požymių reikšmę akipločio kitimui po operacijos, atlikę vienaveiksnę bei daugiaveiksnę logistinės regresijos analizę nustatėme, kad akipločio gerėjimo po operacijos leidžia tikėtis trumpesnis nei treji metai sirgimo laikas ir neinvazyvus naviko augimas. Labiau susiaurėjęs iki operacijos akiplotis blogina jo atsistatymo prognozę.

E.R. Laws su bendraautoriais nustatė, kad po pakartotinių operacijų akipločio

pagerėjimo tikimybė mažesnė nei operuojant pirmą kartą [24]. Mes, atlikę vienaveiksnės logistinės regresijos analizę, taip pat pastebėjome, kad akipločio pagerėjimo tikimybė pirmos operacijos metu didesnė 2,25 karto (p=0,02), tačiau atilikus daugiaveiksnę logistinę analizę šis požymis neteko savo prognozinės

reikšmės. Tai galbūt galima paaiškinti tuo, jog naviko tolesnis augimas ir pakartotinės operacijos susiję su invazyviu augimo pobūdžiu, o šis požymis buvo reikšmingas daugiaveiksnėje analizėje.

Įvairiose studijose gana prieštaringai vertinama sirgimo trukmės reikšmė prognozei. N. Powel et al., M. Peter teigiama, kad sirgimo laikas neturėjo rekšmės prognozei [16,39]. K.K. Gnanalingham su bendraautoriais laikosi kiek kitos nuomonės. Pasak jų, trumpesnis sirgimo laikas yra geros prognozės požymis vienaveiksnėje logistinėje analizėje, tačiau daugiaveiksnėje analizėje kaip nepriklausomas geros prognozės veiksnys šis požymis netenka savo prognozinės reikšmės [15]. Mūsų rezultatų analizė parodė, kad sirgimo laikas neturėjo tiesioginės prognostinės reikšmės, tačiau sugretinus atskiras pacientų grupes: a) sirgimo laikas mažiau 3 metų ir b) sirgimo laikas ≥ 3 metai, (3 metai – sirgimo laiko mediana)) ir išanalizavus rezultatus, paaiškėjo, kad sergančių trumpiau nei trejus metus akipločio pagerėjimo tikimybė didesnė 1,75 karto, p < 0,05.

Amžiaus bei naviko dydžio prognozinė reikšmė taip pat prieštaringa. A. Cohen

et al. studijoje jaunesnis amžius bei mažesnis naviko dydis buvo geros prognozės

požymis [40]. Mūsų tyrimas rodo, jog paciento amžius ir naviko dydis akipločio atsistatymui įtakos neturi.

Daugelis studijų [15,40 ir kt.] akipločio pokyčių laipsnį prieš operaciją nurodo kaip pagrindinį požymį, turintį prognozinę vertę pooperaciniams akipločio pokyčiams. Mūsų duomenimis, penkiais laipsniais siauresnis akiplotis iki operacijos geros pooperacinės išeities tikimybę mažina 8 procentais.

Regėjimo aštrumo pokyčių po operacijos duomenys įvairiose studijose yra gana skirtingi. M. Powel nurodo, kad regėjimo aštrumo pagerėjimo procentas yra blogesnis nei akipločio (77% ir 45%). Šie rezultatai buvo fiksuojami po 0,5 metų. Tyrime nagrinėti tik I kartą operuotų pacientų duomenys bei neįtraukti pacientai, kuriems diagnozuoti dideli išplitę navikai [16].

A. Cohen su bendraautoriais fiksuoja regėjimo aštrumo pagerėjimą 79 procentais atvejų, tačiau buvo analizuojami ir tų akių, kurių regėjimas iki operacijos buvo normalus, duomenys [40].

Kiti autoriai [14,68] nurodo aukštesnį regėjimo aštrumo pagerėjimo procentą – iki 80 procentų, tačiau nagrinėja ne atskirų akių, o pacientų duomenis. Mūsų studijos duomenimis, ankstyvas pagerėjimas (vid. po 11 dienų) gautas 50 procentų akių, analizuojant tik pirmą kartą operuotų pacientų akis – 53,6%. Pacientams, kurie nebuvo operuoti pakartotinai bei jiems netaikyta spindulinė terapija, po penkerių ir daugiau metų regėjimo aštrumas pagerėjo 74,5% akių.

Šiame darbe analizuojant priešoperacinių požymių prognozinę vertę, nustatyta, kad nepriklausomais veiksniais, lemiančiais regėjimo aštrumo pooperacinį pagerėjimą, laikytini šie: 1) jaunesnis paciento amžius, 2) neinvazyvus naviko augimas bei 3) pirmą kartą atliekama operacija.

Mokslinėje literatūroje prognoziniai kriterijai, darantys įtaką regėjimo aštrumo pagerėjimui po HA pašalinimo, skiriasi. Vienų autorių duomenimis, geresnę regėjimo aštrumo atsistatymo prognozę lemia mažesnis regėjimo aštrumo pablogėjimas iki operacijos [39], kitų – trumpesnis sirgimo laikas [40], trečių – jaunesnis paciento amžius [68]. O. Bynke su bendraautoriais nuomone, blogesni regėjimo atsistatymo rezultatai gauti vyresniems pacientams, nes jiems nustatyti didesni navikai. Todėl, pasak jų, labai svarbi ankstyva diagnostika. Šie autoriai taip pat pažymi, kad regėjimo atsistatymo rezultatai geresni, esant hormonus sekretuojančioms adenomoms, kadangi jos pasireiškia ir diagnozuojamos anksčiau [68]. Mes, atlikę logistinės regresijos analizę, ryšio tarp adenomos rūšies bei regėjimo atsistatymo nenustatėme. E.R. Laws su bendraautoriais pažymi, kad po pakartotinių operacijų regėjimo aštrumas atsistato blogiau [24]. Mūsų gauti duomenys patikslina šio autoriaus teiginį. Nustatėme, kad regėjimo aštrumo pagerėjimo tikimybė po pirmos operacijos du kartus didesnė nei po pakartotinės. Kiti nepriklausomi veiksniai, prognozuojantys regėjimo aštrumo pagerėjimą po adenomos pašalinimo, kaip rodo šio tyrimo rezultatai, buvo jaunesnis paciento amžius bei neinvazyvus naviko augimo pobūdis. Naviko dydis neturėjo prognozinės vertės, bet tai galima paaiškinti tuo, jog invazyviai augančios adenomos dažniau būna ir didesnės, todėl šie požymiai tarpusavyje susiję. A. Cohen su bendraautoriais teigia, kad akiplotis gali būti pablogėjęs esant normaliam regėjimo aštrumui tačiau

nebūna aštrumo pablogėjimo esant normaliam akipločiui. Tai šie autoriai aiškina tuo, jog centrinę regos nervo dalį užima skaidulos, atsakingos už centrinį matymą, todėl anksčiau naviko spaudžiamos išorinės nervo skaidulos ir anksčiau vystosi akipločio sutrikimai [40]. Mūsų nuomone, tuo paaiškinami ir blogesni regėjimo aštrumo nei akipločio atsistatymo rezultatai, kadangi ilgiau spaudžiant adenomai, vystosi regos nervo degeneraciniai pokyčiai, kurie gali būti ir negrįžtami.

Analizuojant regėjimo aštrumo rezultatus po 5 ir daugiau metų, nustatėme, kad rega pagerėjo dar 12 procentų akių, tačiau skirtumas, skirtingai nei akipločio, buvo statistiškai nereikšmingas (p = 0,2).