Anamnesi ed identificazione dei fattori di rischio medico di reparto Il medico che accetta la paziente e/o il medico di reparto è responsabile della corretta
compilazione della anamnesi della paziente e della identificazione dei fattori di rischio. Il personale ostetrico deve segnalare la comparsa di segni o sintomi identificativi e/o sospetti per insorgenza di sepsi.
5.1 Identificazione Precoce
Per gestire la Sepsi è necessario pensare alla sepsi.
a) Indagare il sospetto di infezione nell’anamnesi – Fattori di Rischio/Segni/Sintomi
Anamnesi prossima positiva per febbre o brividi
Tosse/escreato/dispnea
Anemia
Sindrome simil-influenzale o infezioni in atto
Dolori addominali non riferibili ad altre cause/distensione addominale
Vomito e/o diarrea
Infezione rossore/gonfiore/dolore associato a catetere vascolare
Possibili infezioni intrauterine (PROM, p PROM, travaglio prolungato, ritenzione di prodotti placentari)
Mialgia/malessere/mal di testa
Disuria o difficoltà alla minzione
Insorgenza di alterato stato di coscienza o di confusione
Recente intervento/infezione della ferita/cellulite
Immuno-compromissione/malattia cronica
Probabile infezione al seno
Manovre invasive in gravidanza (es. amniocentesi, cerchiaggio, etc.)
Pregressa infezione pelvica
Pregressa infezione urinaria
Diabete pregravidico
Trauma
Forte preoccupazione dei caregiver/familiari Considerare anche i seguenti fattori
BMI basso o alto(<18 o >30)
Forte fumatrice
Deprivazione e/o marginalità sociale
5.2 Rilevare e registrare i parametri nella scheda (cartacea o informatizzata)- MEOWS
Rilevare e registrare i parametri nella scheda Ostetrica
L’Ostetrica, giornalmente, rileva e registra i parametri a tutte le pazienti ricoverate utilizzando il sistema di precoce attenzione/allarme (MEOWS). Se è presente 1 o più fattore di rischio, rileva i MEOWS ad ogni cambio turno.
La registrazione dei parametri avviene su supporto informatico (cartella clinica –ARGOS) o, in mancanza di questa, su apposita scheda (MOD.AOG.01)
I MEOWS sono utilizzati con lo scopo primario di identificare precocemente i pazienti che possono deteriorarsi e/o divenire critici al fine di poter intervenire per migliorarne l’esito.
Se è presente almeno 1 fattore di rischio e 1 segno di allerta Rossa chiamare il Medico (il quale a sua volta contatterà il Sepsis Team) e avviare il trattamento con il SEPSIS 6.
Se sono presenti 1 o più fattori di rischio e 1 o più segni di allerta Gialla avviare il monitoraggio:
rivalutare i segni di allerta almeno ogni 4 ore (almeno 5 volte nelle 24/h)
in caso di peggioramento dei segni di allerta avvisare il medico
se alterazioni rispetto allo stato usuale della donna avvisare il medico
Se per due registrazioni consecutive i segni di allerta escono dalla zona gialla la paziente viene valutata e gestita secondo le normali procedure cliniche.
Segni di allerta Gialla Segni di allerta Rossa
Temperatura (C°) 35-36 <35 oppure >38
PA sistolica (mmHg) 150-160 oppure 90-100 <90 oppure >160 FC (batt/min) 100-120 oppure 40-50 <40 oppure >120
FR (atti/min) 21-30 < 10 oppure >30
Dolore (VAS) 2-3 -
Risposta agli stimoli Risponde alla voce Non risponde, risponde al dolore
5.3 Diagnosi/Inquadramento/Trattamento - Sepsis Six (da attuare entro 1 ora)
Diagnosi/Inquadramento/Trattamento medico di reparto
L’identificazione delle pazienti con sepsi ed il tempestivo inizio di un trattamento adeguato hanno un significativo impatto sulla sopravvivenza e sulla morbilità associata [3-4].
Sepsis Six
1 OSSIGENO Somministra Ossigeno in maschera (8-10 L/min)
2 COLTURE Preleva almeno 2 campioni per emocoltura (ed eventuali altri campioni biologici, es. urine) PRIMA di iniziare la terapia antibiotica (v. punto 5.3.1)
3 ANTIBIOTICO Somministra una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro in accordo con dati epidemiologici locali (v. punto 5.3.2)
4 LATTATI Misura i lattati ed esegui gli esami ematochimici - “pannello sepsi”
(v. punto 5.3.3)
5 FLUIDI Inizia il riempimento volemico con cristalloidi- Ringer lattato- (30ml/Kg/ora)
6 DIURESI Inizia il controllo della diuresi mediante apposizione di CV e Urometro
CONSIDERARE ANCHE:
+1 Ricerca e controlla focolaio di infezione.
+1 Espletamento del parto o svuotamento cavità uterina +1 Profilassi tromboembolica
5.3.1 Indicazioni raccolta campioni per emocoltura . Vedi All.1 5.3.2 Trattamento Antibiotico
La terapia antibiotica empirica e adeguata nel dosaggio deve essere somministrata con
tempestività (entro la prima ora). Ogni ora di ritardo si associa ad un significativo incremento della mortalità.
1. Paziente non critica:
- Cefotaxime 1-2 g x3 + Metronidazolo 500 mg x 3
- In caso di allergia alle cefalosporine utilizzare Claritrocina 500 mg x 2 + Gentamicina 3.5 mg/Kg in dose unica + Metronidazolo 500 mg x 3
2. Paziente critica (terapia empirica in attesa di isolamento microbiologico):
- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g x3 (in alternativa: Cefepime 2 gr. x3) + Gentamicina 3-5 mg/Kg in dose unica + Metronidazolo 500 mg x 3
- In caso di sospetto di infezione Streptococco A: Clindamicina 600 mg-1,2 g x 3-4
- Nel caso di sospetto di Fascite: Daptomicina 6-8 mg/Kg x 1, in infusione rapida (5-10 min).
- Nel caso di sopetto di infezione da MRSA (Staph. Aureus resistente ai β-lattamici):
Vancomicina 1 g in bolo, seguiti da 0.5 g x 4 o Linezolid 600 mg x 2 (nel caso di disfunzione renale)
In All.2 si riporta lo spettro d’azione degli antibiotici per il trattamento della sepsi in ostetricia così come riportato dal Royal College nel 2012 (RCOG Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline N. 64-2012)
5.3.3 Pannello Sepsi
1. Emogasanalisi per Lattati 2. Esami Ematochimici in urgenza:
• Emocromo con formula
• Coagulazione (pT, pTT, Fibrinogeno)
• Creatinina
• Urea
• Glicemia
• Elettroliti
• Bilirubina Tot. e Dir
• ASL, ALT
• LDH
• Troponina
• CPK
• PCR
• Procalcitonina
5.4 Gestione e monitoraggio Fetale
Monitoraggio, terapia ed eventuale
espletamento del parto medico di reparto
In caso di situazione critica della donna in gravidanza dovrebbe essere preso in considerazione l’espletamento del parto per la salute del neonato, della madre o di entrambi. La decisione del timing e della modalità del parto dovrebbero essere prese da un ginecologo esperto insieme al neonatologo dopo counseling con la donna (se possibile)e/o i familiari.
In caso di gravidanza pretermine considerare la profilassi antenatale con corticosteroidi per la maturità polmonare fetale ed eventualmente la prevenzione del danno neurologico fetale con Solfato di Magnesio.
Durante il travaglio e raccomandato l’uso continuativo del monitoraggio
cardiotocografico (CTG) fetale. Alterazioni del CTG, quali la riduzione della variabilità e/o le decelerazioni precoci, necessitano di una rivalutazione della pressione arteriosa media, della ipossia e della acidemia materna.
L’anestesia epidurale/spinale deve essere evitata in donne con sepsi ed è preferibile una anestesia generale in caso di ricorso al Taglio Cesareo.
In caso di rottura prematura delle membrane amniotiche (PROM e PPROM), in donne già in trattamento antibiotico secondo il protocollo specifico, modificare la terapia antibiotica secondo il presente protocollo.
Nei casi in cui si è proceduto all’espletamento del parto, il neonato seguirà le procedure previste nel protocollo “Sepsi neonatale” a cui si rimanda.
5.5 Allattamento durante la terapia antibiotica L’allattamento al seno non è controindicato.
6. Diffusione/conservazione/consultazione/archiviazione