Identificazione e gestione della sepsi e dello shock settico in ostetricia

Identificazione e gestione della sepsi e dello shock settico in ostetricia

Data Redazione Verifica Approvazione

25/07/2018 SOC Ostetricia e Ginecologia PO San Giovanni di

Dio - Firenze Paola Del Carlo

Processo

Direttore Area Ostetricia e Ginecologia Marco Filippeschi

Direttore SOSD Infezioni ospedaliere correlate

all’assistenza Anna Poli Direttore SOC Ostetricia

professionale Arianna Maggiali

Direttore Sanitario Emanuele Gori

Direttore Dipartimento Emergenza e area

critica Simone Magazzini

Direttore Dipartimento Assistenza infermieristica e ostetrica

Paolo Zoppi SGQ

Direttore SOSD Documentazione sanitaria e Mediazione Linguistica e

culturale Mauro Romilio

Gruppo di redazione

 Paola Del Carlo, Medico/Direttore SOC Ostetricia e Ginecologia. PO San Giovanni di Dio – FI

 Marco Filippeschi, Medico/Direttore Area Ostetrico-Ginecologica USL Toscana Centro

 Ismaele Fusco, Medico - SOS Rischio Clinico

 Monica Gardelli, Medico/Dirigente SOC Ostetricia e Ginecologia – PO Santo Stefano- Prato

 Arianna Maggiali, Ostetrica/Direttore SOC Ostetricia Professionale USL Toscana Centro

 Roberto Oggioni R, Medico/ Direttore SOC Anestesia e Rianimazione- PO San Giovanni di Dio – FI

 Marco Pezzati, Medico/ Direttore Area Neonatologica/Pediatrica USL Toscana Centro

 Anna Poli Medico/ Direttore S.O.S.D. Vigilanza e Controllo Infezioni Correlate all’assistenza

 Cristina Salvestroni, Medico/Dirigente SOC Ostetricia e Ginecologia – PO San Giuseppe- Empoli,

 Francesca Vichi, Medico/Responsabile DH/DS, SOC Malattie Infettive- PO Santa Maria Annunziata-FI

 Supporto Metodologico

 Sonia Fligor – Infermiere Esperto - SOSD Documentazione sanitaria e Mediazione Linguistica e culturale

Parole chiave: SEPSI, MEOWS

Indice

1. Premessa ... 2

2. Scopo/ Obiettivi ... 3

3. Campo di applicazione ... 3

4. Glossario e Definizioni... 3

5. Responsabilità e descrizione delle attività... 4

5.1 Identificazione Precoce ... 4

5.2 Rilevare e registrare i parametri nella scheda (cartacea o informatizzata)- MEOWS ... 5

5.3 Diagnosi/Inquadramento/Trattamento - Sepsis Six (da attuare entro 1 ora) ... 6

5.4 Gestione e monitoraggio Fetale ... 7

5.5 Allattamento durante la terapia antibiotica ... 8

6. Diffusione/conservazione/consultazione/archiviazione ... 8

7. Monitoraggio e controllo ... 8

8. Strumenti / Registrazioni ... 8

9. Revisione ... 8

10. Allegati ... 8

11. Riferimenti ... 9

12. Indice revisioni ... 10

13. Lista di diffusione ... 10

1. Premessa

La sepsi rappresenta una condizione clinica di difficile gestione, associata a una mortalità molto elevata quando si accompagna a insufficienza d’organo (sepsi, 20-25%) o a stato di shock (shock settico, 40-70%). A livello globale la sepsi è una delle cause principali di mortalità materna e neonatale. Negli anni compresi tra il 2003 e il 2009, l’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha stimato che la sepsi sia stata responsabile del 10,7% delle morti materne. Nei Paesi ad avanzato sviluppo economico i dati disponibili riportano un’incidenza compresa tra 9 e 49 casi per 100.000 parti per anno e un’elevata letalità della condizione. I dati della sorveglianza attiva Iss-Regioni hanno evidenziato un aumento di frequenza della sepsi quale causa di mortalità materna nel tempo. Nel 2006-2012 la condizione risultava la quarta causa per frequenza, seconda negli anni 2013-2015. La mortalità materna correlata alla sepsi è in aumento in Europa; negli Stati Uniti è la quarta causa di morte materna. In 83 casi di morti materne registrate nel Regno Unito fra il 2008 e il 2012, l’infezione da Streptococco di gruppo A è stato individuata come la più frequentemente associata alla sepsi; nella metà dei casi la morte sopraggiungeva dopo 2 ore dalla diagnosi.

La sepsi materna può presentarsi con sintomatologia vaga ed aspecifica.

Pertanto al fine di garantire la qualità e la sicurezza delle cure è importante individuare i fattori di rischio e registrare i parametri correlabili a sepsi. L’identificazione delle pazienti con sepsi ed il tempestivo inizio di un trattamento adeguato hanno un significativo impatto sulla sopravvivenza e sulla morbilità associata. La presenza dei segni e dei sintomi di infezione grave, se pur aspecifici, è

spesso associata a sepsi e può quindi costituire elemento di sospetto che deve essere opportunamente integrato dai dati anamnestici e clinici.

2. Scopo/ Obiettivi

 Offrire un percorso integrato di qualità e sicurezza per la presa in carico assistenziale di pazienti ostetriche a rischio di sviluppare sepsi, coerentemente con le indicazioni generali del Percorso Sepsi (PSP) GRC della Regione Toscana.

 Migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali nel rispetto delle linee Guida Internazionali (Sepsis Six entro 1 h per le pazienti con sospetto di sepsi).

 Uniformare l’ identificazione e il trattamento della sepsi materna in tutti i presidi della USL Toscana Centro.

3. Campo di applicazione

Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale applicabile da tutto il personale, medico, ostetrico e infermieristico, coinvolto nella diagnosi, nel trattamento e nell’assistenza di pazienti ostetriche con segni e sintomi di infezione.

4. Glossario e Definizioni CV: Catetere vescicale

CVC: Catetere Venoso Centrale.

INFEZIONE: Processo patologico legato ad una risposta infiammatoria causata dall'invasione di microorganismi patogeni di tessuti o di fluidi o di cavità corporee dell'ospite normalmente sterili.

MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System): Sono un sistema di “Early Warning” ostetrico che utilizza una combinazione di parametri fisiologici e neurologici per identificare le pazienti che richiedono una valutazione di urgenza/emergenza da parte del medico.

qSOFA (quick SOFA): Criteri rapidi per sospettare la disfunzione d’organo. Comprende solo 3 variabili a ognuna delle quali viene assegnato un punteggio 1 quando viene rilevata:

 Frequenza Respiratoria(FR) >20/m’

 Alterazione dello stato mentale

 Pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg

Un punteggio≥2 è associato ad un rischio di mortalità del 10% nella popolazione adulta con infezione.

SEPSI: Disfunzione d’organo potenzialmente letale causata da una sregolata risposta dell’ospite all’infezione (Sepsis-3).

SEPSI MATERNA: SEPSI durante la gravidanza, il parto, il puerperio o dopo un aborto.

SEPSIS TEAM: Ginecologo Senior, Anestesista Intensivista, Infettivologo/Internista.

SHOCK SETTICO: Sottoinsieme della sepsi in cui le anomalie circolatorie e cellulari/metaboliche sono abbastanza gravi da aumentare la mortalità > del 40%. Clinicamente identificato da sepsi con ipotensione persistente che richiede vasopressori per mantenere MAP ≥ 65 mmHg e con un livello sierico di lattato > 2 mmol/L (18mg/dL) nonostante adeguata rianimazione volumetrica.

SIRS: Sindrome da Risposta Infiammatoria Sistemica-

 T° >38°c o <35°c

 Frequenza Respiratoria(FR) >20/m’ o paCO₂<32mmHg

 Frequenza Cardiaca (FC) >90/m’

 Leucociti >12.000/mm³ o < 4.000 mm³ (forme immature>10%)

T.I.: terapia intensiva struttura organizzativa all’interno dell’Anestesia e Rianimazione.

5. Responsabilità e descrizione delle attività

Anamnesi ed identificazione dei fattori di rischio medico di reparto Il medico che accetta la paziente e/o il medico di reparto è responsabile della corretta

compilazione della anamnesi della paziente e della identificazione dei fattori di rischio. Il personale ostetrico deve segnalare la comparsa di segni o sintomi identificativi e/o sospetti per insorgenza di sepsi.

5.1 Identificazione Precoce

Per gestire la Sepsi è necessario pensare alla sepsi.

a) Indagare il sospetto di infezione nell’anamnesi – Fattori di Rischio/Segni/Sintomi

 Anamnesi prossima positiva per febbre o brividi

 Tosse/escreato/dispnea

 Anemia

 Sindrome simil-influenzale o infezioni in atto

 Dolori addominali non riferibili ad altre cause/distensione addominale

 Vomito e/o diarrea

 Infezione rossore/gonfiore/dolore associato a catetere vascolare

 Possibili infezioni intrauterine (PROM, p PROM, travaglio prolungato, ritenzione di prodotti placentari)

 Mialgia/malessere/mal di testa

 Disuria o difficoltà alla minzione

 Insorgenza di alterato stato di coscienza o di confusione

 Recente intervento/infezione della ferita/cellulite

 Immuno-compromissione/malattia cronica

 Probabile infezione al seno

 Manovre invasive in gravidanza (es. amniocentesi, cerchiaggio, etc.)

 Pregressa infezione pelvica

 Pregressa infezione urinaria

 Diabete pregravidico

 Trauma

 Forte preoccupazione dei caregiver/familiari Considerare anche i seguenti fattori

 BMI basso o alto(<18 o >30)

 Forte fumatrice

 Deprivazione e/o marginalità sociale

5.2 Rilevare e registrare i parametri nella scheda (cartacea o informatizzata)- MEOWS

Rilevare e registrare i parametri nella scheda Ostetrica

L’Ostetrica, giornalmente, rileva e registra i parametri a tutte le pazienti ricoverate utilizzando il sistema di precoce attenzione/allarme (MEOWS). Se è presente 1 o più fattore di rischio, rileva i MEOWS ad ogni cambio turno.

La registrazione dei parametri avviene su supporto informatico (cartella clinica –ARGOS) o, in mancanza di questa, su apposita scheda (MOD.AOG.01)

I MEOWS sono utilizzati con lo scopo primario di identificare precocemente i pazienti che possono deteriorarsi e/o divenire critici al fine di poter intervenire per migliorarne l’esito.

Se è presente almeno 1 fattore di rischio e 1 segno di allerta Rossa chiamare il Medico (il quale a sua volta contatterà il Sepsis Team) e avviare il trattamento con il SEPSIS 6.

Se sono presenti 1 o più fattori di rischio e 1 o più segni di allerta Gialla avviare il monitoraggio:

 rivalutare i segni di allerta almeno ogni 4 ore (almeno 5 volte nelle 24/h)

 in caso di peggioramento dei segni di allerta avvisare il medico

 se alterazioni rispetto allo stato usuale della donna avvisare il medico

Se per due registrazioni consecutive i segni di allerta escono dalla zona gialla la paziente viene valutata e gestita secondo le normali procedure cliniche.

Segni di allerta Gialla Segni di allerta Rossa

Temperatura (C°) 35-36 <35 oppure >38

PA sistolica (mmHg) 150-160 oppure 90-100 <90 oppure >160 FC (batt/min) 100-120 oppure 40-50 <40 oppure >120

FR (atti/min) 21-30 < 10 oppure >30

Dolore (VAS) 2-3 -

Risposta agli stimoli Risponde alla voce Non risponde, risponde al dolore

5.3 Diagnosi/Inquadramento/Trattamento - Sepsis Six (da attuare entro 1 ora)

Diagnosi/Inquadramento/Trattamento medico di reparto

L’identificazione delle pazienti con sepsi ed il tempestivo inizio di un trattamento adeguato hanno un significativo impatto sulla sopravvivenza e sulla morbilità associata [3-4].

Sepsis Six

1 OSSIGENO Somministra Ossigeno in maschera (8-10 L/min)

2 COLTURE Preleva almeno 2 campioni per emocoltura (ed eventuali altri campioni biologici, es. urine) PRIMA di iniziare la terapia antibiotica (v. punto 5.3.1)

3 ANTIBIOTICO Somministra una terapia antibiotica empirica ad ampio spettro in accordo con dati epidemiologici locali (v. punto 5.3.2)

4 LATTATI Misura i lattati ed esegui gli esami ematochimici - “pannello sepsi”

(v. punto 5.3.3)

5 FLUIDI Inizia il riempimento volemico con cristalloidi- Ringer lattato- (30ml/Kg/ora)

6 DIURESI Inizia il controllo della diuresi mediante apposizione di CV e Urometro

CONSIDERARE ANCHE:

+1 Ricerca e controlla focolaio di infezione.

+1 Espletamento del parto o svuotamento cavità uterina +1 Profilassi tromboembolica

5.3.1 Indicazioni raccolta campioni per emocoltura . Vedi All.1 5.3.2 Trattamento Antibiotico

La terapia antibiotica empirica e adeguata nel dosaggio deve essere somministrata con

tempestività (entro la prima ora). Ogni ora di ritardo si associa ad un significativo incremento della mortalità.

1. Paziente non critica:

- Cefotaxime 1-2 g x3 + Metronidazolo 500 mg x 3

- In caso di allergia alle cefalosporine utilizzare Claritrocina 500 mg x 2 + Gentamicina 3.5 mg/Kg in dose unica + Metronidazolo 500 mg x 3

2. Paziente critica (terapia empirica in attesa di isolamento microbiologico):

- Piperacillina-Tazobactam 4,5 g x3 (in alternativa: Cefepime 2 gr. x3) + Gentamicina 3-5 mg/Kg in dose unica + Metronidazolo 500 mg x 3

- In caso di sospetto di infezione Streptococco A: Clindamicina 600 mg-1,2 g x 3-4

- Nel caso di sospetto di Fascite: Daptomicina 6-8 mg/Kg x 1, in infusione rapida (5-10 min).

- Nel caso di sopetto di infezione da MRSA (Staph. Aureus resistente ai β-lattamici):

Vancomicina 1 g in bolo, seguiti da 0.5 g x 4 o Linezolid 600 mg x 2 (nel caso di disfunzione renale)

In All.2 si riporta lo spettro d’azione degli antibiotici per il trattamento della sepsi in ostetricia così come riportato dal Royal College nel 2012 (RCOG Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline N. 64-2012)

5.3.3 Pannello Sepsi

1. Emogasanalisi per Lattati 2. Esami Ematochimici in urgenza:

• Emocromo con formula

• Coagulazione (pT, pTT, Fibrinogeno)

• Creatinina

• Urea

• Glicemia

• Elettroliti

• Bilirubina Tot. e Dir

• ASL, ALT

• LDH

• Troponina

• CPK

• PCR

• Procalcitonina

5.4 Gestione e monitoraggio Fetale

Monitoraggio, terapia ed eventuale

espletamento del parto medico di reparto

 In caso di situazione critica della donna in gravidanza dovrebbe essere preso in considerazione l’espletamento del parto per la salute del neonato, della madre o di entrambi. La decisione del timing e della modalità del parto dovrebbero essere prese da un ginecologo esperto insieme al neonatologo dopo counseling con la donna (se possibile)e/o i familiari.

 In caso di gravidanza pretermine considerare la profilassi antenatale con corticosteroidi per la maturità polmonare fetale ed eventualmente la prevenzione del danno neurologico fetale con Solfato di Magnesio.

 Durante il travaglio e raccomandato l’uso continuativo del monitoraggio

cardiotocografico (CTG) fetale. Alterazioni del CTG, quali la riduzione della variabilità e/o le decelerazioni precoci, necessitano di una rivalutazione della pressione arteriosa media, della ipossia e della acidemia materna.

 L’anestesia epidurale/spinale deve essere evitata in donne con sepsi ed è preferibile una anestesia generale in caso di ricorso al Taglio Cesareo.

 In caso di rottura prematura delle membrane amniotiche (PROM e PPROM), in donne già in trattamento antibiotico secondo il protocollo specifico, modificare la terapia antibiotica secondo il presente protocollo.

 Nei casi in cui si è proceduto all’espletamento del parto, il neonato seguirà le procedure previste nel protocollo “Sepsi neonatale” a cui si rimanda.

5.5 Allattamento durante la terapia antibiotica L’allattamento al seno non è controindicato.

6. Diffusione/conservazione/consultazione/archiviazione La diffusione è a carico del Dipartimento Materno Infantile:

 Conserva l’originale cartaceo, come pure le eventuali revisioni, presso la segreteria del Dipartimento Materno Infantile

 Lo rende consultabile sul sito intranet aziendale nella Gestione Documenti.

 Diffonde con modalità a cascata tramite mail aziendale

7. Monitoraggio e controllo

 Monitoraggio, verifica dell’aderenza/conformità al documento indicare :

- Indicatore: Applicazione Sepsis 6 per almeno il 60% delle pazienti nelle quali è stata sospettata la sepsi.

1. INDICATORE / I 1. NUMERATORE 1. DENOMINATORE 1. STANDARD BASE 1. TIPOLOGIA FONTE

Applicazione Sepsis Six

N° pazienti con sospetta sepsi a cui sia stata applicata la Sepsis Six

N° pazienti in cui è stata sospettata una sepsi

>60% Cartella clinica

- Periodicità di monitoraggio: 1 anno Mediante Audit Proattivi annuali sul PDTA

- Responsabile del monitoraggio: Referente punto nascita Near Miss- ISS (Direttore SOC –Ostetricia e Ginecologia).

8. Strumenti / Registrazioni

Cartella ARGOS (implementazione sistema MEOWS)

Scheda allerta SEPSI ove non disponibile ARGOS (MOD.AOG.01)

9. Revisione

La revisione si effettua su motivazioni sostanziali, cambiamento delle evidenze scientifiche e comunque ogni tre anni.

10. Allegati

MOD.AOG.01: Scheda Allerta SEPSI (Banfield P. et al. The early detection of maternal deterioration in pregnancy March 2015 The Health Foundation- modificata)

Allegato 1: Indicazioni raccolta campioni per emocoltura

Allegato 2: Spettro di azione degli antibiotici per il trattamento della Sepsi in Ostetricia

11. Riferimenti

1. Albright CM et al. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014;211:39.e1-8.

2. Maguire et al. FRCOG The Maternal Early Warning Criteria: A Proposal From the National Partnership for Maternal Safety Obstetrics & Gynecology: February 2015 - Volume 125 - Issue 2 - p 493–494

3. Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012” Crit Care Med. 2013; 41(2):580-637.

4. Banfield P., Roberts C. The early detection of maternal deterioration in pregnancy March 2015 The Health Foundation

5. PSP- RT- Identificazione della sepsi e dello shock settico in ostetricia (2017)

6. Mervyn Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

7. RCOG Bacterial sepsis in pregnancy. Green–top Guideline No. 64a-64b April 2012 8. Morgan J, Roberts S. Maternal Sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am 2012; 40:69-87 9. Chebbo A et al. Maternal Sepsis and Septic Shock. Crit Care Clin 2016; 32 :119-35

10. Plante LA. Management of Sepsis and Septic Shock for the Ostetrician-Gynecologist. Obstet Gynecol Clin N Am 2016; 43: 659-678

11. Abir G et al. Clinical and microbiological features of maternal sepsis: a retrospective study.

Int J Obstet Anesth 2017; 29: 26-33

12. Andrea Rocchetti¹, Vittorio Sambri², Claudio Farina³, Edoardo Carretto⁴, Marcello

Meledandri⁵, Annibale Raglio⁶, per il Gruppo di lavoro APSI-SIMPIOS Raccomandazioni APSI- SIMPIOS sull’emocoltura nel paziente settico APSI-SIMPIOS recommendations on the blood culture in septic patients

13. The Global Maternal and Neonatal Sepsis Initiative: a call for collaboration and action by 2030. Lancet Glob Health 2017;5(4):e390-e391

14. Bonet M, Souza JP, Abalos E, Fawole B, Knight M, Kouanda S, Lumbiganon P, Nabhan A, Nadisauskiene R, Brizuela V, Metin Gülmezoglu A. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): study protocol. Reprod Health. 2018;15(1):16

15. D'Aloja P, Lega I, Maraschini A, Donati S. [WHO GLOSS: a global study to promote the reduction of preventable maternal and neonatal deaths related to sepsis]. Recenti Prog Med. 2017;108(9):363-365

Documenti aziendali

PDTA.DRO.01 - Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale della Sepsi.

12. Indice revisioni

Revisione n°

Data emissione

Tipo modifica Titolo

0 25/07/2018 PRIMA EMISSIONE

Protocollo

Identificazione e gestione della sepsi e dello shock settico in

ostetricia

13. Lista di diffusione

- Direttore Sanitario aziendale - Direttore rete Ospedaliera - Direzioni Mediche di Presidio

- S.O.S.D Infezioni Correlate all’Assistenza - Area Ostetricia e ginecologia

- SOC Ostetricia professionale

- Dipartimento Emergenza e area critica