Reti composite

Per unificare in una sola protesi le buone proprietà delle protesi riassorbibili e non, sono nate le protesi composite, note anche come “protesi di seconda generazione”. In questo modo si possono ottenere le tre qualità di base di un impianto: buona integrazione con i tessuti, buon comportamento a livello peritoneale e buona resistenza meccanica post impianto.

Le protesi composite servono per la riparazione di grandi difetti erniari, nei quali si deve arrivare a una ricostruzione della parete addominale e non c’è praticamente supporto di tessuto; inoltre si deve tener conto del fatto che le protesi devono rimanere a contatto con il peritoneo viscerale. Le protesi di tipo composto o composite hanno aperto un ampio ventaglio di possibilità nella riparazione di grandi sventramenti. Per questo l’obiettivo prioritario di queste protesi è migliorare il comportamento in relazione all’interfaccia viscerale. Con queste protesi si evita la comparsa di alcune complicanze, come quadri di ostruzione intestinale e/o fistole entero-cutanee, generate, per la maggior parte dei casi, dal contatto tra l’intestino e il materiale protesico.

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Le protesi composite sono costituite di due componenti generalmente uniti da colle acriliche, termosaldati o bloccati da una sutura. Uno è il materiale principale (componente primario), al quale si può aggiungere un altro materiale per svolgere una funzione specifica che non può essere svolta dal primario (secondo componente). Perciò queste protesi ricorrono a un biomateriale nel quale il componente primario assume il compito di integrarsi con i tessuti, mentre il componente secondario deve essere posizionato a diretto contatto con il peritoneo viscerale e controlla il comportamento a livello di questa interfaccia.

I biomateriali che costituiscono il componente primario sono, di solito, protesi di polipropilene o poliestere. Il componente secondario invece può essere di tipo assorbibile o non assorbibile (Fig. 2.2).

Sono molti i materiali riassorbibili impiegati, tra questi: poliglattina 910, poliglecaprone 25, cellulosa ossidata rigenerata, collagene, acido ialuronico, polietilenglicole, omega 3. Quelli non riassorbibili: ePTFE, poliuretano e titanio.

Il concetto che sta alla base di queste protesi è evidente: il materiale non riassorbibile raggiunge un elevato grado di stabilità dopo l’impianto e, grazie al materiale riassorbibile, dopo l’assorbimento rimane una minor quantità di materiale estraneo nell’organismo. Si riassorbe in un periodo di 30-120 giorni e, dopo l’assorbimento, difficilmente si formano aderenze viscerali perché la riperitonealizzione avviene già nei primi 5-7 giorni.

Le protesi con la seconda componente riassorbibile sono dette “protesi composite

parzialmente assorbibili” e il componente non riassorbibile può essere realizzato con

polipropilene a bassa densità o poliestere. Una delle prime reti in polipropilene è la Vypro®

(Ethicon, Johnson&Johnson, Somerville, USA) protesi leggera (25 g/m²), macroporosa (3-5mm), multifilamento e poliglattina 910 come componente assorbibile. Questo materiale

Fig.2.2: rappresentazione schematica dell’integrazione di una protesi

Cap. 2 Impianti protesici nella chirurgia della parete addominale

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dimostra che, grazie alla leggerezza, non compromette la mobilità della parete addominale, infatti ha una deformabilità del 32% alla forza fisiologica di 16N/cm (Fig. 2.3):

Altri esempi di protesi impiantabili composite parzialmente assorbibili sono: UltraPro®

(Ethicon, Johnson&Johnson, Somerville, USA) polipropilene e poliglacapropne 25, Proceed® (Ethicon, Johnson&Johnson, Somerville, USA) polipropilene ricoperto da un film non assorbibile di polimero polidioxanone e da uno strato di cellulosa ossidata rigenerata, C-Qur® (Atrium Medical Corporation, Hudson, NH, USA) polipropilene e grasso omega 3. Lo strato riassorbibile di omega 3 riduce le adesioni, ha proprietà anti-infiammatorie e da alcuni test su animali sembra avere proprietà antimicrobiche (non ancora validato con trials clinici). Parietex Composite® (Covidien, Mansfield, MA, USA) poliestere con uno strato di collagene bovino. Il lato in poliestere si integra bene nella parete, mentre il collagene sul versante dei visceri protegge l’intestino e si dissolve quando il poliestere è completamente incorporato.

In commercio esistono anche le protesi composite completamente non assorbibili, dove anche il componente secondario è non assorbibile. Queste protesi permanenti fondono i vantaggi delle reti micro e macroporose e devono quindi essere posizionate con una specifica orientazione: il lato a contatto con i visceri è microporoso e previene le aderenze viscerali, mentre il lato opposto è spesso macroporoso per permettere l’integrazione tissutale.

Una delle prime è la rete Composix E/X® costituita da un doppio strato di polipropilene pesante e ePTFE microporoso, ma è stata scartata fin da subito. La contrazione della componente in polipropilene è maggiore a quella del ePTFE. A questo consegue un

Fig.2.3: range di deformabilità della parete addominale (11-32%) a 16 N/cm e valori di

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arrotolamento della mesh che espone il polipropilene ai visceri. È stata successivamente sviluppata la rete Composix L/P® in cui il polipropilene pesante è sostituito da quello leggeromigliorando così l’integrazione, e riducendo la risposta infiammatoria.

Quelle protesi in cui il film adiacente ai visceri è di titanio (Timesh®, Gfe Medizintechnick GmbH, Nürnberg, Germany) hanno dimostrato una risposta infiammatoria ridotta se paragonata alle altre protesi. Esistono il TiMesh® light e extra-light con densità 35 g/cm² e 16 g/cm² rispettivamente a seconda del polipropilene usato. Sono materiali in polipropilene e una delle superfici è ricoperta da uno strato di metallo inerte, il titanio. Questa copertura in titanio migliora la biocompatibilità e riduce l’attacco da parte di batteri. Il TiMesh®

extralight presenta però uno svantaggio: resistenza a trazione pari a 12 N/cm, valore significativamente più basso del valore minimo richiesto. Altro svantaggio delle reti Ti-Mesh è sicuramente il costo: 195$-225$ per foglio.

Tra le protesi composite, vi è anche una rete commerciale che, poiché rappresenta quella più impiegata in tutta la casistica generale per la cura di ernie e laparoceli, e poiché non risultano in letteratura dati sperimentali e note di modellistica inerenti, è oggetto di questo studio. Si tratta di un materiale polimerico composito, che da un lato favorisce l’integrazione, dall’altro inibisce la formazione di aderenze.