Pirmoje tyrimo dalyje atlikome hemodinamikos matavimus, naudodami impedanso kardiografiją ir lyginome santykinai sveikų pacientų, įvertintų ASA 1–2 fizinės būklės klase bei turinčių geras kompensacines galimybes, centrinės kraujotakos pokyčius. Tikslas buvo nustatyti, ar paciento padėtis (lenktinio peilio ir litotomijos) operacijos metu sukelia hemodinamikos pokyčius, kai atliekamos nedidelės apimties anorektalinės operacijos taikant SA mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis. Atsižvelgiant į aplinkybę, kad spinalinė nejautra mažomis vietinio hiperbarinio anestetiko dozėmis nesukelia ženklių hemodinamikos pokyčių, mes nusprendėme atlikti šį tyrimą, norėdami įvertinti paciento kūno padėties įtaką hemodinamikos po-kyčiams, tirdami juos inovatyviu, neinvaziniu, nuo gydytojo nepriklausomu, tęstiniu ir sąlyginai nebrangiu krūtininiu impedanso kardiografijos metodu. Žinoma, kad lenktinio peilio padėtis sukelia fiziologinius širdies ir krauja-gyslių bei kvėpavimo sistemų pokyčius [9]. ŠMT ir ŠI sumažėjimas –vienos iš svarbiausių ir dažniausių reakcijų pasireiškiančių šioje padėtyje [9]. Ir vis dėl to lenktinio peilio padėtis, kai 15–20 laipsnių žemyn nuleidžiama galva, palyginti su litotomijos padėtimi, yra anorektalinių operacijų metu dažniau naudojama dėl geresnės chirurginės vietos ekspozicijos [20].
Mūsų tyrimo metu santykinai sveikiems pacientams (ASA 1–2 klasė) ŠI sumažėjo 33,3 proc., t. y. 1,3 l/min./m2
(nuo pradinio 3,9±0,8 iki 2,6±0,7 l/min./m2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį) ir ŠMT sumažėjo 33,8 proc., t. y. 2,5 l/min (nuo pradinio 7,4±1,6 iki 4,9±1,2 l/min. paguldžius į lenktinio peilio padėtį) bei atitinkamai kaip kompensacinė reakcija padi-dėjo SKP, iš karto pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį. Litotomijos padėtyje ŠMT, ŠI, SKP, STI išliko panašūs kaip pradiniai rodmenys arba kito neženkliai. ŠSD ir VAKS statistiškai reikšmingai nekito operacijos metu abiejose padėtyse.
Antroje tyrimo dalyje atlikome tyrimą pacientams, įvertintiems ASA 3 klase ir sergantiems kardiovaskulinėmis ligomis: išemine širdies liga, sun-kiai koreguojama arterine hipertenzija, vartojantiems kraujospūdį mažinan-čius medikamentus – AKFI ir beta receptorius blokuojanmažinan-čius vaistus. Šių pacientų kompensacinės galimybės yra ribotos dėl gretutinės patologijos bei amžiaus sąlygotų pakitimų.
Antroje tyrimo dalyje, pacientams, įvertintiems ASA 3 klase, ŠI suma-žėjo 54,5 proc., t. y. 1,5 l/min/m2
(nuo pradinio 3,3±0,6 iki 1,8±0,6 l/min./m2 paguldžius į lenktinio peilio padėtį) ir ŠMT 50 proc., t. y. 3,1 l/min. (nuo pradinio 6,2 ± 1,4 iki 3,1 ± 0,9 l/min. paguldžius į lenktinio peilio padėtį), o
SKP, kaip kompensacinė reakcija, padidėjo, pacientą paguldžius į lenktinio peilio padėtį. ŠMT, ŠI, SKP bei SI išliko nepakitę ar keitėsi labai nežymiai pacientą paguldžius į litotomijos padėtį. VAKS ir ŠSD išliko nepakitę visais laiko momentais abiejose padėtyse, nekito nei santykinai sveikiems pacien-tams (ASA 1–2 klasė), nei pacientams su gretutine kardiovaskuline pato-logija (ASA 3 klasė).
Lyginant šio tyrimo antros dalies rezultatus su pirmos dalies tyrimo rezultatais bei kitomis studijomis, tyrinėjančiomis pacientų, gulinčių ant pilvo operacijos metu hemodinamikos pokyčius, ŠMT ir ŠI sumažėjimas buvo ženkliai didesnis, kadangi tiriamųjų populiaciją sudarė pacientai, ser-gantys AH ir vartojantys AKF inhibitorius bei beta receptorių blokatorius, t. y. jie pasižymėjo numatomais ribotais kardiovaskulinės sistemos rezer-vais. AH sergantys pacientai yra linkę į ryškesnes kardiovaskulines reak-cijas dėl kraujo tūrio persiskirstymo kraujagyslėse, kadangi šių pacientų arteriolės hiperplaziškos ir hipertrofiškos, dėl to galima aukštesnio laipsnio vazodilatacija.
Remiantis atliktais tyrimais, anestezijos metodika, paciento padėtis ope-racijos metu gali paskatinti kardiovaskulines reakcijas [5, 28, 30]. Backofen ir Schauble [23] prieš 20 metų paskelbė, kad paciento padėties pakeitimas nuo gulimos ant nugaros į padėtį ant pilvo anestezijos metu reikšmingai sumažina SI ir ŠI. Šiai reakcijai nustatyti autoriai naudojo termodiliucijos metodą, kateterizuojant PA. Vėliau Yokoyama su kolegomis [31] patvirtino šio tyrimo rezultatus, naudodami išgaubtą balno rėmą pacientams, gulin-tiems ant pilvo ir kuriems atliekama juosmeninės stuburo slankstelių srities diskų operacija. Mūsų tyrimo metu gauti rezultatai atitinka kitų mokslininkų skelbiamus rezultatus [24–26, 29]. Keletas studijų nustatė ŠMT sumažėjimą 18,5–24,4 proc., kai stuburo slankstelių operacijos atliekamos taikant bend-rinę nejautrą [24]. Hemodinamikos pokyčiams tyrinėti jie pasirinko per-stemplinį širdies echokardiografijos metodą [24]. Kitos studijos, hemodi-naminių rodiklių vertinimui pasirinkusios invazinį termodiliucijos metodą, kateterizuojant plaučių arteriją, nustatė ŠI sumažėjimą 17,2 proc. ir SKP padidėjimą [26, 31].
Kadangi ne tik paciento padėtis, bet ir pasirinktas anestezijos metodas turi įtakos hemodinamikos parametrams, yra atlikta keletas studijų, kurios lygina hemodinaminius pokyčius pacientą paguldžius ant pilvo ir aneste-zijos metodų įtaką. Ozkose su bendraautoriais lygino totalinę intraveninę anesteziją (TIVA) ir inhaliacinę anesteziją, matavo pacientams, kuriems atliekama stuburo slankstelių operacija, VAKS ir ŠSD pokyčius [27]. ŠSD ir VAKS reikšmingai sumažėjo po įvadinės anestezijos TIVA grupėje, kai pacientas buvo paguldytas ant pilvo [27]. Sudheer su kolegomis ŠMT ma-tuoti naudojo mažai invazinį NICO metodą, kai ŠMT matuojamas taikant
dalinį anglies dioksido iškvėpimo metodą. Jie taip pat lygino du skirtingus anestezijos metodus (inhaliacinę anesteziją ir TIVA) ir nustatė ŠI suma-žėjimą 25,9 proc. TIVA grupėje ir 12,9 proc. inhaliacinės anestezijos gru-pėje, paguldžius pacientą ant pilvo [28].
Yra aprašyta daugybė skirtingų padėties ant pilvo variantų, naudojamų operacijų metu, ir visi jie gali skirtingai lemti kardiovaskulines reakcijas [169]. Todėl Wadsworth su kolegomis [30] atliko tyrimą su savanoriais, naudodamas IKG matuoti ŠMT bei ŠSD ir, apskaičiuodamas ŠI bei SKPI, lygino kardiovaskulinius pokyčius keturiose skirtingose padėtyse ant pilvo. ŠSD ir VAKS skirtumo nenustatė, kai savanoriai nuo padėties ant nugaros buvo guldyti į vieną iš keturių padėčių ir buvo grąžinti į pradinę padėtį ant nugaros. ŠI reikšmingai sumažėjo paguldžius pacientą ant pilvo į krūtinės– kelių padėtį (20 proc.), paguldžius ant pilvo ir naudojant dvi dubens atramas iš Reltono–Hallo rėmo (17 proc.), tačiau ŠI sumažėjimas buvo nereikš-mingas ir kito nežymiai naudojant pakeliamąjį minkštą čiužinį (11 proc.) bei guldant ant dviejų pagalvėlių, vieną padedant po krūtine, o kitą po dubeniu ir paliekant laisvą pilvo sritį (3 proc.) [30]. Atitinkamai ŠI padidėjo 33 proc., 31 proc., 25 proc. ir 17 proc. savanorį grąžinus į pradinę padėtį ant nugaros. Veninė stazė apatinėse galūnėse ir padidėjęs slėgis krūtinės ląstoje riboja veninę kraujotaką, dėl to ŠI sumažėja. Tačiau arterinio kraujospūdžio pokyčiai nėra būdingi dėl kompensacinių reakcijų ir padidėjusio SKP, kurį sukelia simpatinės nervų sistemos suaktyvinimas sumažėjus ŠMT [30].
Toytota ir Amaki paskelbė prieštaringus rezultatus. Jie nenustatė ŠI sumažėjimo ir ST pokyčių, paguldžius pacientą ant pilvo. Hemodinamikos pokyčiams vertinti jie naudojo perstemplinę širdies echokardiografiją [29].
Tyrimų, nagrinėjančių litotomijos padėties paskatintus hemodinaminius pokyčius, nėra daug. Miyabe ir kt. [166] tirdami pacientus litotomijos padėtyje taikant spinalinę nejautrą nustatė, kad litotomijos padėtis sumažina arterinio kraujospūdžio kritimą ir nekeičia analgezijos lygio. Tačiau šie mokslininkai nematavo ŠMT, ŠI, SKP. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs naudojant IKG hemodinamikos parametrams matuoti litotomijos padėtyje: VAKS, ŠSD, ŠMT išliko nepakitę arba keitėsi nežymiai. Tai paaiškinama kraujo grįžimu iš apatinių galūnių (500–1000 ml) į širdį, pakėlus kojas į viršų – dėl to padidėja pokrūvis bei šioje padėtyje neišsivysto barorefleksų sukeltos kraujotakos reakcijos [166].
Gerai žinomas standartinės dozės spinalinės anestezijos hemodinaminis poveikis yra arterinė hipotenzija ir bradikardija [10]. Pacientams, ypač sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis SSA padeda išvengti hipotenzijos ir bradikardijos, sumažina kognityvinės disfunkcijos riziką bei greičiau atsistato motorinė funkcija. Hipotenzija yra dažniausia įprastos spinalinės anestezijos komplikacija, kurios dažnis siekia iki 33 proc., o bradikardijos –
iki 16 proc. [6, 11]. Anesteziologas siekiantis operacijos metu išvengti he-modinamikos nestabilumo, ypač pacientams su kardiovaskuline patologija, turėtų rinktis SSA. Todėl ir mes tyrimui pasirinkome šį anestezijos metodą, tikėdamiesi hemodinamikos stabilumo bei tikslumo, vertinant kūno padėties įtaką kardiovaskulinių reakcijų išsivystymui.
Tačiau staigios hemodinaminės reakcijos išsivysto nepaisant atliktos SSA, apimančios tą dermatomų sritį [5, 6, 68]. Gudaitytės su kolegomis [5] atliktame tyrime staigi bradikardija išsivystė šešiems pacientams prieš kietojo smegenų dangalo punkciją pasodinus ir dviems iš karto, kai į po-vorantiklinį tarpą buvo suleistas vietinis anestetikas. Šio disertacinio tyrimo pirmoje dalyje, tarp santykinai sveikų pacientų pasitaikė trys staigios bradikardijos atvejai (2,8 proc.) prieš kietojo smegenų dangalo punkciją, antroje dalyje, kurioje dalyvavo pacientai su kardiovaskuline patologija, stebėti du bradikardijos atvejai (4,2 proc.) taip pat pasodinus ir prieš kietojo smegenų dangalo punkciją. Pagal tyrimo protokolą jie buvo gydyti atropinu į veną ir į tolesnį tyrimą nebuvo įtraukti, dėl prarastos galimybės užre-gistruoti hemodinaminius pokyčius, kadangi reikia laiko išgauti tinkamos kokybės signalui. Visiems šio tyrimo pacientams, patyrusiems bradikardiją, širdies ritmo korekcijai buvo efektyvus atropinas ir tolesnė anestezijos eiga buvo sklandi.
Bradikardiją gali sukelti keletas mechanizmų: 1) neuroaksialinė bloka-da, taip pat apimant ir simpatinę grandinę; 2) skysčių kraujagyslėse persi-skirstymas, priklausantis ne tik nuo kraujagyslių išsiplėtimo, bet ir nuo paciento kūno padėties; 3) paradoksinės vazovagalinės reakcijos [11, 170]. Tikėtina, kad bradikardijos priežastys yra autonominiai refleksai, sąlygoti pradinės sėdimos padėties ant operacinio stalo ir dėl to įvykstančio kraujo tūrio persiskirstymo. Prieškrūvio sumažėjimas spinalinės anestezijos metu gali sukelti šiuos tris refleksus, dėl kurių gali įvykti staigus kardiovaskulinis kolapsas ar sinkopė.
Pirmasis refleksas siejamas su tiesioginiu ritmo vadovo ląstelių pertem-pimu sinoatrialiniame mazge. Šių ląstelių spontaninis depoliarizacijos dažn-is tiesiogiai proporcingas tempimo laipsniui. Sulėtėjus veniniam grįžimui yra mažesnis tempimas, dėl to retėja širdies ritmas [11].
Antrasis refleksas priklauso nuo baroreceptorių, esančių dešiniojo prie-širdžio sienelėje ir apatinės tuščiosios venos jungtyje. Didėjant veniniam grįžimui, stimuliuojami šie receptoriai, aferentinis signalas per klajoklį ner-vą siunčiamas į vazomotorinį centrą. Eferentiniu keliu per kardiostimu-liuojančias skaidulas didėja ŠSD. Sumažėjus veniniam grįžimui, silpsta efe-rentinis signalas į kardiostimuliuojančias skaidulas, dėl to vystosi bradi-kardija [11].
Trečiasis refleksas susijęs su širdies baroreceptoriais, esančiais kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje sienoje. Šis refleksas dar vadinamas Bezoldo–Jarischo, arba vazovagaliniu refleksu. Sumažėjęs veninis prite-kėjimas ir sistolinis skilvelio tūris sukelia miokardo hiperkontraktiliškumą, o tai savo ruožtu suaktyvina receptorius kairiojo skilvelio užpakalinės sie-nelės apatinėje dalyje, kurie reaguoja į įtempimą ir per klajoklio nervo afe-rentines skaidulas perduoda impulsus į pailgąsias smegenis. Vazomotorinio centro atsakas yra dvejopas: 1) sustiprėja eferentinė impulsacija į klajoklį nervą, todėl vystosi įvairaus laipsnio bradikardija; 2) silpnėja eferentinė impulsacija į nugaros smegenų simpatinius kamienus, todėl vystosi vazo-dilatacija. Tai provokuoja paradoksinę refleksinę bradikardiją ir/ar sumažina periferinių kraujagyslių rezistentiškumą [11, 170]. Fenton ir kt. [163] pa-brėžia, kad specifinis sąveikos tarp sumažėjusio prieškrūvio, simpatinio ir parasimpatinio tonuso, vazodilatacijos ir širdies veiklos slopinimo mecha-nizmas nežinomas, o jei būtų ištirtas, tuomet padėtų taikyti specifinį gy-dymą ir pagerintų klinikinę baigtį. Salinas [11] pastebi, kad ūminiai hipo-tenzijos ir bradikardijos epizodai spinalinės anestezijos metu yra sunkiai prognozuojami.
Anesteziologo tikslas – užtikrinti per operaciją audinių aprūpinimą deguonimi ir palaikyti hemodinamiką stabilią, kad pacientas būtų saugus. To galima pasiekti taikant išplėstinę širdies ir kraujagyslių sistemos stebė-seną, naudojant invazinius metodus, tokius kaip termodiliucija, atliekant plaučių arterijos kateterizaciją, mažiau invazinius metodus, kaip perstemp-linė doplerografija, arba neinvazinius metodus, pvz., IKG [12, 32, 36, 127, 171, 172]. Mūsų tyrimo metu pacientai buvo sąmoningi, jiems buvo at-liekama planinė mažoji anorektalinė operacija taikant spinalinę nejautrą. Taigi, įvertinus naudos ir rizikos santykį pacientui, buvo pasirinktas nein-vazinis IKG hemodinamikos stebėjimo metodas ir atsižvelgiama į keletą faktorių: saugumą, patogumą, kainą, galimybę pritaikyti, nepriklausymą nuo tyrėjo, operacijos rūšį, anestezijos metodą [32, 123, 127, 171].
IKG metodas turi trūkumų, kurie skirstomi į dvi grupes:
1. Sunku nustatyti signalą dėl paciento judesių, elektros peilio sukeltų trukdžių, širdies ritmo sutrikimų, plaučių ir venų kraujo tūrio pokyčių, kuriuos lemia kvėpavimas, mechaninės ventiliacijos. Pacientų kūno masė, ūgis ir kiti fiziniai faktoriai (pvz., temperatūra ar drėgnumas) gali daryti įtaką elektriniam laidumui tarp elektrodų ir odos [123, 124, 140, 157]. Naujos kartos IKG aparatas (pvz., „Niccomo“) yra kokybiškesnis, nes turi integruotą kokybės signalo indikatorių, kuris leidžia atmesti dezinformaciją esamu laiku.
2. Fiziologinės ir patofiziologinės būklės, kuriems esant fizikos modelis negalioja dėl bazinio krūtinės ląstos impedanso pokyčio (nėštumas,
nutu-kimas, skystis pleuros ertmėje, ūmus audinių skysčių pokytis, pvz., lėtinis širdies funkcijos nepakankamumas su plaučių edema) arba sergant sunkia aortos vožtuvo liga. Šie trūkumai turi būti apsvarstomi, kai pasirenkamas IKG metodas, pacientams, kuriems reikia nustatyti tikslius hemodinamikos pokyčius [119]. Atliktame tyrime mes išvengėme minėtų būklių, ir pacien-tai, kuriems IKG metodo taikymas nebūtų tikslus, į tyrimą įtraukti nebuvo. Pati lenktinio peilio ar litotomijos padėtis gali lemti plaučių elastingumo ir krūtinės ląstos tūrio pokyčius, o šie savo ruožtu daryti įtaką IKG absoliučių duomenų tikslumui [9]. Tačiau vertinti ir stebėti parametrų dinamiką šis metodas yra tinkamas.
Atlikto tyrimo trūkumas yra tas, kad naudojome vieną centrinės hemo-dinamikos metodą ir negalėjome patikrinti IKG metodo tikslumo. Tačiau pasirinkti invazinio, „auksiniu standartu“ laikomo PAK termdiliucinio metodo kaip kontrolinio negalėjome dėl potencialios rizikos pacientams [35, 156]. Šis metodas yra invazinis, reikalaujantis atitinkamos priežiūros ir personalo patirties, todėl retai taikomas kasdieninėje klinikinėje praktikoje bei pasirenkamas atsižvelgiant į naudos ir rizikos santykį [35, 36, 172, 173]. Kadangi šio disertacinio darbo tiriamuosius sudarė pacientai, kuriems buvo atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija taikant SA mažomis hiper-barinio buvipavakino dozėmis, įvertinus rizikos ir naudos santykį, hemo-dinamikos pokyčiams stebėti pasirinktas neinvazinis, santykinai pigus, tikslus, tęstinis, nuo tyrėjo nepriklausomas IKG metodas.
Atliekant tyrimą nepasitaikė kritinių ūmaus kraujotakos nepakanka-mumo situacijų, dėl kurių būtų reikėję taikyti gaivinimą, nutraukti operaciją ar keisti paciento padėtį, išskyrus penkis bradikardijos ir arterinės hipo-tenzijos atvejus, kurie įvyko pacientus pasodinus prieš spinalinę anesteziją. Pastarieji pacientai buvo gydyti pagal tyrimo protokolą bei į tolesnę analizę neįtraukti. Tačiau tokie hemodinaminiai pokyčiai kaip 50 proc. ŠMT ma-žėjimas negali būti ignoruojami. Naujausių tyrimų duomenimis, sumažėjusi širdies funkcija bei žemas ŠI siejamas su demencijos vystymusi ir smegenų ląstelių senėjimu [174–177]. Todėl svarbu žinoti pradinių rodiklių ribą, kai pacientą pavojinga guldyti į lenktinio peilio padėtį dėl galimo ŠMT suma-žėjimo žemiau 3 l/min, nes tai gali sukelti pokyčius organizme [9, 23]. Rem-damiesi mūsų tyrimo rezultatais, dėl trumpos tyrimo trukmės ir trumpalaikio pacientų stebėjimo, negalime nuspėti tolimųjų išeičių, kurias lemtų hemo-dinamikos pokyčiai lenktinio peilio padėtyje. Ir vis dėl to, staigiai, grėsmin-gai sumažėjęs ŠMT, nors ir trumpam, reikalauja detalesnio pacientų ste-bėjimo perioperaciniu laikotarpiu.
IŠVADOS
1. Remiantis impedanso kardiografijos duomenimis, santykinai sveikus pacientus (ASA 1–2 klasė) mažųjų anorektalinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis, pa-guldžius į lenktinio peilio padėtį, statistiškai reikšmingai sumažėjo šir-dies minutinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas ir kaip kompensacinė reakcija padidėjo sisteminis kraujagyslių pasiprieši-nimas, o vidurinis arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis išliko nepakitę; litotomijos padėtyje visi impedanso kardiografijos parametrai laiko atžvilgiu statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Lyginant atskirų grupių hemodinamikos parametrus, širdies minutinis tūris, sistolinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas statistiškai reikšmingai buvo mažesni, o sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas buvo didesnis lenktinio peilio padėtyje.
2. Remiantis impedanso kardiografijos duomenimis, ASA 3 klasės pa-cientus su kardiovaskuline patologija mažųjų anorektalinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis, paguldžius į lenktinio peilio padėtį, reikšmingai sumažėjo širdies minutinis tūris (50 proc.), širdies indeksas, sistolinio tūrio indek-sas ir kaip kompensacinė reakcija padidėjo sisteminis kraujagyslių pa-sipriešinimas, o vidurinis arterinis kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis išliko nepakitę; litotomijos padėtyje šie impedanso kardiogra-fijos parametrai išliko nepakitę. Lyginant atskirų grupių hemodinami-kos parametrus, širdies minutinis tūris, sistolinis tūris, širdies indeksas, sistolinio tūrio indeksas buvo 50 proc. mažesni, o sisteminis krauja-gyslių pasipriešinimas atitinkamai didesnis lenktinio peilio padėtyje. 3. Naudodami impedanso kardiografiją širdies minutiniam tūriui matuoti
nustatėme, kad pacientams, įvertintiems ASA 3 klase dėl kardiovasku-linės patologijos, širdies minutinis tūris sumažės iki kritinės < 3,0 l/min. ribos, jei operacijos metu jie bus paguldyti į lenktinio peilio padėtį, kai pradinis širdies minutinis tūris yra mažesnis negu 5,94 l/min.
4. Pacientams su gretutine kardiovaskuline patologija (sunkiai koreguo-jama arterine hipertenzija, išreikšta išemine širdies liga) mažųjų anorek-talinių operacijų metu, taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinių anestetikų dozėmis, rekomenduojama litotomijos padėtis, kuri daro mažesnę įtaką hemodinamikos parametrams
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Paciento kūno padėtis yra svarbus veiksnys, darantis įtaką kraujotakos pokyčiams, kai atliekama planinė mažoji anorektalinė operacija, taikant spinalinę anesteziją mažomis hiperbarinio bupivakaino dozėmis. Todėl, remiantis Helsinkio deklaracija, siekiant 100 proc. saugios anestezijos, yra svarbu parinkti mažiausiai įtakos kraujotakai turinčią padėtį operacijos ir anestezijos metu. Taigi, atsižvelgiant į disertacijos rezultatus, kad vyresnio amžiaus pacientams su lydinčiąja patologija, ypač širdies ir kraujagyslių ligomis, nuolat vartojantiems kardiovaskulinę sistemą veikiančius medika-mentus, širdies minutinis tūris, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, širdies ir sistolinio tūrio indeksai, išlieka pastovūs ar kinta nežymiai lito-tomijos padėtyje, šiuos pacientus anorektalinės operacijos metu rekomen-duojama guldyti į litotomijos padėtį.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, Stift A: The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012, 27(2):215-220.
2. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber PJ,Jr: Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000, 93(5):1225-1230.
3. Atkinson CJ, Turney BW, Noble JG, Reynard JM, Stoneham MD: Supine Vs Prone Percutaneous Nephrolithotomy: an Anaesthetist's View. BJU Int 2011, 108(3):306-308.
4. Erdmann AG: Concise anatomy for anaesthesia. Cambridge Uni-versity Press; 2001.
5. Gudaityte J, Marchertiene I, Karbonskiene A, Saladzinskas Z, Tamelis A, Toker I, Pavalkis D: Low-dose spinal hyperbaric bupivacaine for adult anorectal surgery: a double-blinded, randomized, controlled study. J Clin Anesth 2009, 21(7):474-481.
6. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Colnaghi E, Casaletti E, Cedrati V, Torri G: Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(3):214-219. 7. Di Cianni S, Rossi M, Casati A: Spinal anesthesia: an evergreen
technique. Acta Bio Medica Atenei Parmensis 2008, 79(1):9-17. 8. Donati A, Mercuri G, Iuorio S, Sinkovetz L, Scarcella M, Trabucchi
C, Pelaia P, Pietropaoli P: Haemodynamic modifications after unilateral subarachnoid anaesthesia evaluated with transthoracic echocardiography. Minerva Anestesiol 2005, 71(3):75-81.
9. Edgcombe H, Carter K, Yarrow S: Anaesthesia in the prone position. British Journal of Anaesthesia 2008, 100(2):165-183.
10. Salinas F: Chapter 68 – Spinal Anesthesia. In Essentials of Pain Medi-cine and Regional Anesthesia (Second Edition). Edited by Fishman, Honorio T. Benzon Srinivasa N. Raja Robert E. Molloy Spencer S. Liu Scott M. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005:566-574. 11. Salinas FV, Sueda LA, Liu SS: Physiology of spinal anaesthesia and
practical suggestions for successful spinal anaesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003, 17(3):289-303.
12. Pinsky MR: Functional Hemodynamic Monitoring. Crit Care Clin 2015, 31(1):89-111.
13. Vincent J, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Rocca G, Vallet B, Pinsky MR, Hofer CK, Teboul J, de Boode W: Clinical review:
Update on hemodynamic monitoring-a consensus of 16. Crit Care 2011, 15(4): 229.
14. World Health Organization: World report on ageing and health: World Health Organization; 2015.
15. Turrentine FE, Wang H, Simpson VB, Jones RS: Surgical Risk Factors, Morbidity, and Mortality in Elderly Patients. J Am Coll Surg 2006, 203(6):865-877.
16. Levine WC, Mehta V, Landesberg G: Anesthesia for the elderly: selected topics. Curr Opin Anaesthesiol 2006, 19(3):320-324.
17. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010, 27(7):592-597.
18. Mathis MR, Naughton NN, Shanks AM, Freundlich RE, Pannucci CJ, Chu Y, Haus J, Morris M, Kheterpal S: Patient selection for day case-eligible surgery: identifying those at high risk for major complications. Anesthesiology 2013, 119(6):1310-1321.
19. National Guideline Clearinghouse (NGC): Evidence-based patient safety advisory: patient selection and procedures in ambulatory surgery.
20. Schmittner MD, Dieterich S, Gebhardt V, Weiss C, Burmeister MA, Bussen DG, Viergutz T: Randomised clinical trial of pilonidal sinus operations performed in the prone position under spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine 0.5 % versus total intravenous anaesthesia. Int J Colorectal Dis 2013, 28(6):873-880.
21. Schmittner MD, Urban N, Janke A, Weiss C, Bussen DG, Burmeister MA, Beck GC: Influence of the pre-operative time in upright sitting position and the needle type on the incidence of post-dural puncture headache (PDPH) in patients receiving a spinal saddle block for anorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2011, 26(1):97-102.