LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Jurgita Borodičienė
IMPEDANSO KARDIOGRAFIJOS
POKYČIAI ANOREKTALINĖS PATOLOGIJOS
PACIENTAMS, OPERUOJAMIEMS
LITOTOMIJOS ARBA LENKTINIO PEILIO
PADĖTYJE, TAIKANT SPINALINĘ
NEJAUTRĄ MAŽOMIS VIETINIŲ
ANESTETIKŲ DOZĖMIS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2011–2015 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Medicinos akademijoje, Anesteziologijos klinikoje.
Mokslinė vadovė
doc. dr. Jūratė Gudaitytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medi-cinos akademija, biomediMedi-cinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas:
prof. habil. dr. Virgilijus Ulozas (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Nariai:
prof. dr. Žilvinas Saladžinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universite-tas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų uni-versitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
prof. dr. Jūratė Šipylaitė (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
doc. dr. Henning Morris Bay Nielsen (Kopenhagos universitetas, bio-medicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posė-dyje 2016 m. birželio 22 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Didžiojoje auditorijoje.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Jurgita Borodičienė
IMPEDANCE CARDIOGRAPHY
CHANGES DURING ANORECTAL
SURGERY IN THE LITHOTOMY
OR JACK –
KNIFE POSITION UNDER
LOW – DOSE SPINAL ANAESTHESIA
Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,
Medicine (06B)
Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Department of Anesthesiology during the period of 2011–2015.
Scientific Supervisor
Assoc. Prof. Dr. Jūratė Gudaitytė (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended at Medical Research Council of the Lit-huanian University of Health Sciences, Medical Academy:
Chairman
Prof. Dr. Habil. Virgilijus Ulozas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Members:
Prof. Dr. Žilvinas Saladžinskas (Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Biomedical ScienScien-ces, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Habil. Edmundas Širvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Jūratė Šipylaitė (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Assoc. Prof. Dr. Henning Morris Bay Nielsen (University of Copenha-gen, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 22nd of June 2016 at 2 p.m. in the assembly hall named “Didžioji auditorija”, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Anorektalinė patologija ... 13
2.1.1. Anorektalinės patologijos epidemiologija ... 13
2.1.2. Anestezija anorektalinių operacijų metu ... 15
2.2. Paciento padėtys anorektalinių operacijų metu ... 20
2.2.1. Lenktinio peilio padėtis ... 21
2.2.2. Litotomijos padėtis ... 23
2.3. Hemodinamikos tyrimo metodai perioperaciniu laikotarpiu ... 24
2.3.1. Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai ... 27
2.3.2. Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai ... 27
2.3.3. Impedanso kardiografija ... 28
2.4. Kardiovaskuliniai pokyčiai spinalinės anestezijos metu ... 32
2.5. Hemodinamikos pokyčiai, sąlygoti paciento kūno padėties ... 35
3. TYRIMO METODIKA... 37
3.1. Klinikinis atsitiktinių imčių stebimasis paciento padėties įtakos hemodinamikos pokyčiams tyrimas ... 37
3.1.1. Tiriamieji, tiriamųjų grupių sudarymas ... 37
3.1.2. Pirminė anesteziologo apžiūra ir premedikacija ... 40
3.1.3. Stebėsena anestezijos metu ... 40
3.1.4. Impedanso kardiografija ... 41
3.1.5. Selektyvios spinalinės anestezijos atlikimo metodika ... 43
3.1.6. Duomenų rinkimas ... 44
3.2. Duomenų statistinė analizė ... 44
4. PAGRINDINIAI TYRIMO REZULTATAI ... 46
4.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 46
4.1.1. ASA 1–2 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys ... 46
4.1.2. ASA 3–4 fizinės klasės pacientų demografiniai duomenys ... 47
4.1.3.Santykinai sveikų pacientų hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį ... 49
4.1.4. Pacientų su lydinčiąja patologija hemodinamikos pokyčiai: palyginimas tarp grupių ir grupėse, pakeitus padėtį ... 53
4.1.5. Pradinė širdies minutinio tūrio riba, leidžianti prognozuoti nepalankių kraujotakos reakcijų vystymąsi ... 58
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 59 IŠVADOS ... 65 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 66 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 67 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 81 PUBLIKUOTI STRAIPSNIAI ... 82 SUMMARY ... 98 PRIEDAI ... 107 CURRICULUM VITAE ... 112 PADĖKA ... 113
S
ANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzijaAKF inhibitoriai – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujospūdis
ASA – klasifikacija pagal Amerikos anesteziologų draugijos (angl.
American Society of Anesthesiologists) rekomendaciją
CVS – centrinis veninis spaudimas DAKS – diastolinis arterinis kraujospūdis EKG – elektrokardiograma
IKG – impedanso kardiografija kg – kilogramai
KMI – kūno masės indeksas k./min. – kartai per minutę KPP – kūno paviršiaus plotas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
PA – plaučių arterija SA – spinalinė anestezija
SAKS – sistolinis arterinis kraujospūdis SKP – sisteminis kraujagyslių priešinimasis
SKPI – sisteminio kraujagyslių priešinimosi indeksas SN – standartinis nuokrypis
SpO2 – deguonies koncentracija kraujyje
SSA – selektyvi spinalinė anestezija ST – sistolinis tūris
STI – sistolinio tūrio indeksas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis ŠMT – širdies minutinis tūris ŠI – širdies indeksas
TIVA – totalinė intraveninė anestezija VAKS – vidurinis arterinis kraujospūdis μg – mikrogramai
ĮVADAS
Mažoji anorektalinė patologija – gana dažna. Jungtinėse Amerikos Valstijose dėl šių ligų kasmet į gydytojus kreipiasi apie vienas milijonas (4–5 proc.) suaugusiųjų, apie 10 proc. iš jų yra operuojami [1, 2]. Austrijoje atliktas epidemiologinis tyrimas parodė, kad hemorojaus paplitimas tarp suaugusiųjų siekia 39 proc., iš jų 50 proc. buvo reikalingas specializuotas operacinis gydymas [1, 2]. Anorektalinės patologijos tikslus paplitimas Lietuvoje nėra žinomas, tačiau LSMUL KK Chirurgijos klinikoje kasmet atliekama apie 300 operacijų. Darant anorektalines operacijas, reikalinga trumpalaikė, tačiau labai gili anestezija [3, 4].
Spinalinė anestezija labai plačiai taikoma įvairiose chirurgijos srityse. Pacientams atliekant mažąsias proktologines operacijas, LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje apie 15 metų įprastai taikoma standartinė selek-tyvi spinalinė anestezija mažomis vietinio anestetiko dozėmis. Atliekant šią anesteziją, užtikrinama pakankama analgezija operacijos srityje be žymes-nės kojų motorižymes-nės blokados. Tokia metodika lengvai išmokstama ir san-tykinai lengvai atliekama, sukelia minimalius nepageidaujamus reiškinius bei minimalius, tačiau reikšmingus hemodinamikos pokyčius [5].
Arterinė hipotenzija ir sinusinė bradikardija yra dažniausiai pasireiš-kiantys nepageidaujami poveikiai, atliekant net žemo anestezijos lygio spinalinę nejautrą. Aprašyta įvairi technika ir būdai, kaip išvengti simpatinės blokados bei sumažinti šiuos nepageidaujamus efektus [5–8].
Operuojamo paciento kūno padėties pokyčiai, kai jis pasodinamas prieš spinalinę punkciją bei paguldomas operacijai į lenktinio peilio padėtį, gali sukelti ūmias refleksines, kraujo tūrio persiskirstymo nulemtas nepagei-daujamas hemodinamines reakcijas [9].
Siekiant tinkamai valdyti operuojamo paciento būklę, būtina suprasti jo fiziologinius pokyčius spinalinės anestezijos bei operacijos metu, kai kei-čiama paciento kūno padėtis. Kraujotakos svyravimai priklauso nuo ligonio lydimosios patologijos, chirurginės intervencijos, objektyvios būklės ir spi-nalinės anestezijos technikos bei paciento padėties per operaciją [7, 9–11]. Neinvazinis hemodinamikos monitoringas leidžia stebėti ne tik širdies susi-traukimų dažnį (ŠSD) ir arterinį kraujospūdį (AKS), bet ir širdies minutinį tūrį (ŠMT), širdies indeksą (ŠI), širdies išvarymo frakciją, sisteminį krau-jagyslių pasipriešinimą (SKP), sistolinį tūrį (ST) [8, 12, 13].
Santykinai sveikam pacientui, turinčiam normalias kraujotakos kom-pensacines galimybes, hemodinaminės reakcijos nėra tokios pavojingos. Tačiau dideli kraujotakos svyravimai gali būti pavojingi didelės rizikos
pacientams, kurių kompensacinės galimybės ribotos, ypač senyvo amžiaus ar turintiems lydinčiąją kardiovaskulinę patologiją.
Pasaulio sveikatos organizacijos pateikiamais duomenimis, pasaulyje yra 650 milijonų gyventojų, kurių amžius 60 ir daugiau metų. Prognozuo-jama, jog iki 2050 m. 60 ir daugiau metų amžiaus bus 2 milijardai gyventojų [14]. Tokio amžiaus pacientus vargina lydimoji patologija, dažniausiai šir-dies ir kraujagyslių sistemos ligos, lemiančios nepageidaujamas hemodina-mines reakcijas (arterinę hipotenziją, bradikardiją, įvairius širdies ritmo sutrikimus) perioperaciniu laikotarpiu [15, 16]. Su amžiumi didėja perio-peracinių kardiovaskulinių įvykių galimybė, tačiau vyresnis amžius nėra kontraindikacija ambulatorinei chirurgijai. Vyresnis amžius, lydimoji širdies ir kraujagyslių sistemos patologija yra signalas išsamiau stebėti ir valdyti širdies ir kraujagyslių sistemą [15, 16]. Todėl didėjant šių pacientų skaičiui, svarbu parinkti tokią perioperacinės priežiūros metodiką, kuri būtų mak-simaliai saugi ir šiai pacientų grupei.
Poreikį parengti saugios anestezijos metodikas specifinėms operacijoms ir specifinėms pacientų grupėms skatina Europos anesteziologijos draugijos priimta programa – Helsinkio deklaracija „Paciento saugumas anestezio-logijoje“ [17]. Kadangi mažosios proktologinės operacijos dažniausiai priskiriamos dienos chirurgijai, svarbu optimali anestezija, greitas paciento atsigavimas po operacijos bei optimalus paciento saugumas. Reikalaujama, kad ambulatorinė anestezija būtų 100 proc. saugi, t. y., kad būtų išvengta komplikacijų [2, 18, 19]. Todėl svarbu įvertinti centrinės kraujotakos po-kyčius prieš operaciją, operacijos metu ir po jos. Taip pat svarbu progno-zuoti nepalankias kraujotakos reakcijas, kurias gali lemti paciento kūno padėties pokyčiai, ir parengti rekomendacijas, kaip parinkti mažiausiai kraujotaką trikdančią padėtį operuojamiems didelės rizikos pacientams.
1.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslasSprendžiant mokslinę – medicininę problemą, gauti naujas mokslines žinias apie impedanso kardiografijos pokyčius, kurie leistų numatyti ne-palankių kraujotakos reakcijų vystymąsi perioperaciniu laikotarpiu ano-rektalinės patologijos pacientams, operuojamiems litotomijos arba lenktinio peilio padėtyje, taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinių anestetikų dozėmis.
Mokslinė hipotezė
Tikėtina, kad išmatavus impedanso kardiografijos pokyčius ir tinkamai įvertinus gautus rezultatus prieš operaciją, būtų galima parinkti optimalią anorektalinei operacijai paciento kūno padėtį, leidžiančią išvengti nepalan-kių kraujotakos reakcijų vystymosi perioperaciniu laikotarpiu.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti impedanso kardiografijos pokyčius, atliekant anorektalines ope-racijas mažos rizikos pacientams, kurie įvertinti ASA 1–2 fizinės būklės klase, dviejose (lenktinio peilio ir litotomijos) padėtyse bei palyginti impedanso kardiografijos pokyčius tarp grupių ir grupės viduje laiko atžvilgiu, pakeitus paciento kūno padėtį.
2. Ištirti impedanso kardiografijos pokyčius, atliekant anorektalines operacijas didelės rizikos pacientams, kurie įvertinti ASA 3 ir aukštesne fizinės būklės klase dėl lydimosios kardiovaskulinės patologijos, dvie-jose (lenktinio peilio ir litotomijos) padėtyse bei palyginti impedanso kardiografijos pokyčius tarp grupių ir grupės viduje laiko atžvilgiu, pakeitus paciento kūno padėtį.
3. Nustatyti pradinio širdies minutinio tūrio, matuojamo impedanso kar-diografijos metodu, ribą, kuri leistų prognozuoti nepalankias kraujo-takos reakcijas, sąlygotas paciento kūno padėties pokyčių per anorek-talines operacijas, kai pacientams, sergantiems lydimąja kardiovasku-line patologija, taikoma spinalinė nejautra mažomis vietinio anestetiko dozėmis.
4. Parengti rekomendacijas, kaip parinkti mažiausiai kraujotaką trikdančią paciento padėtį operuojant didelės rizikos pacientus (ASA 3 ir aukš-tesnė fizinės būklės klasė).
Darbo mokslinis naujumas ir klinikinis aktualumas
Dienos chirurgijoje turi būti siekiama 100 proc. saugumo, atsižvelgiant į Helsinkio deklaraciją „Paciento saugumas anesteziologijoje“ [17]. Norint tai pasiekti ir įgyvendinti, reikia visapusių žinių apie anestezijos metodus bei fiziologinius pokyčius perioperaciniu periodu.
Mažosios anorektalinės operacijos, kaip hemoroidektomija, anorekta-linės fistulės pašalinimas, dažniausiai atliekamos pacientui esant litotomijos arba lenktinio peilio (ant pilvo) padėtyje. Keičiant paciento kūno padėtį operacijos metu, yra svarbu paciento būklės vertinimas bei stebėsena, ka-dangi tai gali lemti širdies funkcijos pokyčius, hemodinamines reakcijas bei kitas komplikacijas [9]. Paguldymas į lenktinio peilio padėtį gali sukelti reikšmingus kardiovaskulinius ir kvėpavimo sistemos pokyčius: AKS sumažėjimą, ŠSD pokyčius, staigų ŠMT, ŠI sumažėjimą bei kitus hemo-dinamikos parametrų pokyčius, ypač vyresnio amžiaus ligoniams bei pa-cientams, kuriems nustatyta kardiovaskulinė patologija ir kitos lėtinės ligos [9]. Chirurgui operuoti sąlygas pagerinančios padėtys taikomos vis dažniau. Anorektalinių operacijų metu pacientas dažniausiai guldomas į lenktinio peilio padėtį pageidaujant ir chirurgams, ir pacientui: pacientas jaučia di-desnį komfortą, palyginti su litotomijos padėtimi [5, 20], o chirurgui geriau matomas operacinis laukas, be to, yra mažesnis kraujavimas.
Nusprendėme atlikti šį mokslinį tyrimą ir palyginti hemodinaminius rodiklius, taikydami impedanso kardiografijos metodą lenktinio peilio arba litotomijos padėtyje, bei įvertinti, kaip juos keičia paciento kūno padėtis per anorektalines operacijas, esant mažos dozės vietinio anestetiko sukeltai spinalinei nejautrai.
Atsižvelgiant į Schmittner su bendraautoriais atliktą tyrimą, kolorek-talinėms operacijoms yra tinkamiausia mažos dozės hiperbarinio vietinio anestetiko sukelta spinalinė nejautra, jeigu ją lyginsime su bendrine nejautra ir vertinsime pooperacinę analgeziją bei nuskausminamųjų medikamentų sunaudojimą, atsigavimo laiką, pooperacinių komplikacijų dažnį bei pa-cientų pasitenkinimą [21, 22]. Standartizuota selektyvi spinalinė anestezija, naudojant mažą hiperbarinio bupivakaino dozę, anorektalinių operacijų metu sukelia pakankamą sensorinę ir motorinę blokadą, yra trumpesnė ir po jos greičiau atsigaunama, negu taikant bendrinę nejautrą ar standartinę spinalinę anesteziją [5]. Studijų, nagrinėjančių hemodinamikos pokyčius, kai pacientai paguldomi ant pilvo, neradome daug, negana to, dauguma jų atliktos stuburo operacijų metu, kur hemodinamiką veikia ir kiti faktoriai (pvz., nukraujavimas, ilga operacijos trukmė), tačiau nagrinėjančių hemodi-namikos pokyčius litotomijos padėtyje radome dar mažiau [23–31].
Hemodinamikos rodikliams registruoti ir jų pokyčių monitoringui pasirinkome naujos kartos impedanso kardiografijos aparatu tyrimą, kadangi jis yra saugus, neinvazinis, tęstinis, santykinai nebrangus, nuo gydytojo nepriklausomas, t. y. nereikalaujantis sudėtingo specialaus pasirengimo ir įgūdžių jį atlikti, o be to, remiantis literatūros duomenimis, tai patikimas ŠMT matavimo metodas [32–34]. Todėl manome, kad ateityje jis gali tapti rutininiu klinikiniu tyrimu kaip kraujospūdžio matavimas ar elektrokar-diogramos registravimas. „Auksiniu standartu“ vadinamo intermituojančios termodiliucijos metodo, kai atliekama plaučių arterijos kateterizacija (PAK) negalėjome pasirinkti dėl jo invaziškumo bei pacientams keliamos rizikos [35, 36].
Paciento kūno padėties įtaka centrinės kraujotakos pokyčiams, kai mažosios anorektalinės operacijos atliekamos taikant spinalinę nejautrą mažomis vietinio anestetiko dozėmis, iki šiol nebuvo analizuota, juolab pa-sitelkiant neinvazinius hemodinamikos tyrimo metodus; nagrinėdami mums prieinamas medicinos duomenų bazes, publikacijų apie tokius tyrinėjimus neradome. Šio tyrimo rezultatai leis ne tik įvertinti kraujotakos pokyčius, vykstančius operacinėje pakeitus paciento kūno padėtį, bet ir numatyti pavojingą ribą, leisiančią prognozuoti nepageidaujamas reakcijas.
2.
LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Anorektalinė patologijaAnorektalinė patologija yra viena dažniausių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros specialistus – bendrosios praktikos gydytojus, gastroenterologus bei chirurgus. Tai ligos, kurios reikš-mingai veikia žmogaus gyvenimo kokybę. Patologija gan įvairi, apimanti gerybinius susirgimus: hemorojus, išangės įplėša, anorektalinė fistulė ar abscesas, pilonidinis sinusas, papilomos, kondilomos išangės srityje iki labai rimtų ligų – piktybinių navikų.
2.1.1. Anorektalinės patologijos epidemiologija
Hemorojus – labiausiai paplitusi gerybinė anorektalinė patologija. Su
šia liga yra susidūrę apytiksliai 10 milijonų JAV gyventojų. Remiantis pa-skelbtais duomenimis, jos paplitimas JAV siekia apie 4,4 proc. [37–39]. Atliktu tyrimu nustatyta, kad šia liga serga apie 50 proc. JAV gyventojų vyresnių nei 50 metų [37, 40, 41].
Hemorojus – tai išangės kanalo kaverninių kūnų padidėjimas ir nu-slinkimas žemyn.
Vyrai šia liga serga dažniau nei moterys. Moterys dažniausiai suserga nėštumo metu dėl padidėjusio spaudimo mažajame dubenyje. Faktoriai darantys įtaką hemorojaus išsivystymui: nutukimas, vidurių užkietėjimas ir stanginimasis, sėdimas darbas [39].
Gydymo būdai: konservatyvus, invazinis neoperacinis, chirurginis.
Išangės įplėša – taip pat gana dažnai nustatoma anorektalinė patologija.
Būdinga vidutinio amžiaus žmonėms. Tikrasis paplitimas nėra žinomas, kadangi visi tyrimai atliekami tam tikroje specifinėje populiacijoje. JAV kasmet diagnozuojama 235 000 naujų atvejų, italų mokslininkų atliktame tyrime paplitimas nustatytas apie 10 proc. [42, 43].
Išangės įplėšai būdinga, atsiradusi sutrikus anodermos kraujotakai lini-jinė išangės kanalo žaizda, ir pasireiškianti intensyviu ar net labai intensyviu skausmu išangės srityje tuštinimosi metu ar po jo, kartais pasirodant kartu ir kraujo lašams [39]. Įprastai išangės įplėša pasireiškia užpakalinėje vidurio linijoje, tačiau gali net iki 25 proc. moterims ir iki 8 proc. vyrams pasireikšti priekinėje vidurio linijoje. Jeigu yra šoninė įplėša, galima įtarti kitas galimas priežastis: tuberkuliozę, Krono ligą, ŽIV infekciją [39, 44, 45].
Taikomi gydymo būdai: konservatyvus medikamentinis, operacinis bei kombinuotas. Auksiniu standartu laikomas operacinis gydymas – lateralinė
vidinė sfinkterotomija, kadangi gydymo efektyvumas siekia 95 proc. ir yra sėkmingesnis nei konservatyvusis dėl nedažno recidyvo (<10 proc.) [46– 51]. Kadangi sfinkterotomijai reikia didesnių išlaidų, anestezijos bei pa-ciento hospitalizavimo, pirmiausia yra išbandomas medikamentinis gydy-mas.
Anorektalinė fistulė ir abscesas. Tikrasis jų paplitimas taip pat nėra
žinomas. Manoma, kad JAV gali siekti 26–38 proc., t. y. nustatoma apie 100 000 atvejų per metus. Suomijoje užregistruojami 8,6 atvejai 100 000 gyventojų (12,3 proc. vyrams ir 5,6 proc. moterims) [52, 53]. Pacientų amžiaus vidurkis – 40 metų [50, 54]. Vyrai serga dažniau nei moterys santykiu 2:1. Abscesas ir fistulė dažniausiai yra laikoma viena liga, kadangi 40–50 proc. atvejų abscesas virsta į fistulę [55].
Pagrindinis absceso gydymo metodas operacinis – atvėrimas ir dre-nažas, antibiotikoterapija skiriama tik esant imunosupresijai, ženkliam ce-liulitui, sergant cukriniu diabetu ar kai yra implantuoti svetimkūniai (širdies vožtuvų protezai, sąnarių protezai). Fistulės gydymo metodas priklauso nuo anatominės vietos, kur ji yra, tačiau dažniausiai prireikia chirurginio gy-dymo [55, 56].
Pilonidinis sinusas yra odos ar poodžio infekcinė liga. Pilonidinė ertmė
nėra tikroji cista, nes nėra epitelio, tačiau sinuso kelias gali būti padengtas epiteliu. Nustatyti 26 ligos atvejai 100 000 gyventojų per metus, moterų amžiaus vidurkis yra 19 metų, o vyrų – 21 metai. Patologija 2–4 kartus dažnesnė vyrams [57–59]. Pilonidine liga labai retai serga vaikai ir vyresni nei 45 metų žmonės.
Pilonidinės ligos gydymas yra operacinis: ekscizija viso sinuso [57]. Operacinis gydymas gali būti įvairus, atsižvelgiant į patologiją – nuo pa-prastos ekscizijos su ar be pirminio uždarymo iki sudėtingos lopo rekons-trukcijos [60, 61].
Išangės stenozė – susiaurėjęs išangės kanalas nėra dažna patologija. Šis
susiaurėjimas gali būti nuo tikrųjų anatomių struktūrų (normalią anodermą pakeičia surandėjęs audinys) ir funkcinis. Išangės stenozė yra anorektalinės operacijos komplikacija. Apie 5–10 proc. atvejų išsivysto po hemoroidek-tomijos.
Gydymas priklauso nuo stenozės laipsnio, galimas konservatyvus medikamentinis (vartoti daugiau skaidulų bei vengti vidurių užkietėjimo) ir chirurginis (sfinkterotomija bei išangės plastika) [62].
Išangės neoplazma nėra dažna anorektalinė patologija, išangės kanalo
vėžys sudaro 2 proc. virškinamojo trakto bei 6 proc. anorektalinių navikų, tačiau dažnumas didėja. Detaliai ištirti pacientą, atlikti biopsijai bei opera-cijai, reikalinga anestezija. Visa tai dažniausiai padaroma dienos chirurgijos centruose [63].
Ambulatorinė chirurgija
Pasitenkinimas dienos chirurgija yra didesnis ir apie 97 proc. respon-dentų ją rinktųsi ateityje [64]. Dienos chirurgija yra santykinai saugi, ir pakartotinai į stacionarą kreipiasi mažiau nei 3 proc. pacientų. Dažniausiai pasitaikanti priežastis – chirurginės komplikacijos (pvz. pooperacinis krau-javimas) [65–67]. Operacijas, kurių pooperacinių komplikacijų rizika nėra didelė, rekomenduojama trukmė neviršija 90 min. (tačiau pastaruoju metu skelbiama, kad ji gali būti ir iki 4val.), maža pooperacinio pykinimo ir vėmimo tikimybė bei užtikrintas pooperacinio skausmo valdymas, galima atlikti dienos chirurgijos sąlygomis. Pacientus, kuriems po procedūros reikia kraujo produktų transfuzijos ar papildomos skysčių infuzijos, opioidų pooperaciniam nuskausminimui ar operacija užtrunka ilgesnį laiką (4val. ir daugiau), rekomenduojama stebėti 24val. Pacientai pagal ASA klasifikaciją įprastai priklauso 1–2 fizinės būklės klasei, tačiau 3-ios ir net kartais 4-os klasės pacientai nėra kontraindikacija. Mažosios anorektalinės operacijos atitinka ambulatorinės chirurgijos kriterijus, todėl labai svarbu siekti šimta-procentinio pacientų saugumo. Svarbiausia atsakingai įvertinti ir paruošti pacientus operacijai, glaudžiai bendradarbiauti chirurgui, anesteziologui ir bendrosios praktikos gydytojui.
2.1.2. Anestezija anorektalinių operacijų metu
Anorektalinės operacijos yra santykinai trumpos, tačiau sukeliančios diskomfortą ir skausmingos procedūros, todėl reikalinga pakankama, gili ir trumpalaikė nejautra. Pooperacinis laikotarpis pasižymi gana intensyviu skausmu operacijos zonoje, taip pat galimi čia esančių organų funkcijos sutrikimai [20, 68]. Funkcinius tiesiosios žarnos, šlapimo pūslės ar lytinių organų sutrikimus gali sukelti ne tik pati chirurginė intervencija, bet ir nepakankamas nuskausminimas po operacijos ar bloga pooperacinė slauga. Operacijos sritis yra refleksogeninė, gausiai aprūpinta nervinėmis skaidu-lomis [69]. Operacija šioje zonoje paviršinės anestezijos sąlygomis sukelia stiprų skausmą, refleksinius kūno judesius, širdies ritmo sutrikimus, padaž-nėjusį kvėpavimą ir laringospazmą, vadinamą Brewer–Luckhardt refleksu [5, 69]. Plintančius impulsus galima užblokuoti regionine arba gilia bendrąja anestezija, dažniausiai su raumenų relaksantais bei trachėjos intubacija. Lie-tuvoje ir pasaulyje naudojamos įvairios anestezijos metodikos: bendroji ir regioninė: spinalinė, epidurinė, kaudalinė, vietinė bei jų deriniai su bendrąja anestezija arba sedacija. Idealios metodikos nėra, visos turi ir privalumų, ir trūkumų. Kadangi mažosios anorektalinės operacijos priskiriamos prie am-bulatorinės chirurgijos, tai ir anestezijos metodika ir taktika turi būti pri-taikyta šioms sąlygoms.
Ideali anestezija dienos chirurgijoje turi būti [69–72]: • saugi, • efektyvi, • patikima, • greita, • tiksliai kontroliuojama,
• su minimaliais šalutiniais poveikiais, • su maža komplikacijų tikimybe,
• leidžianti pacientą greitai išrašyti į namus, • nekelianti pacientams nepasitenkinimo, • nebrangi.
Sparčiai plėtojantis minimaliai invazinei chirurginei technikai, ambu-latorinė chirurgija plečiasi, auga jos poreikis. Per pastaruosius keturis dešimtmečius ambulatorinės chirurgijos veikla išaugo nuo 10 proc. iki dau-giau nei 70 proc. [64]. Dienos chirurgija, prasidėjusi nuo paprastų operacijų santykinai sveikiems pacientams, šiuo metu aptarnauja ligonius ir su lydimąja patologija bei apima didelės apimties operacijas. Prie dienos chi-rurgijos priskiriamos ir mažosios anorektalinės operacijos. Nuo tinkamai parinktos anestezijos technikos labai priklauso pooperacinių nepagei-daujamų įvykių dažnumas bei išrašymo į namus laikas [73]. Anestezijos metodas pasirenkamas atsižvelgiant į daugelį faktorių, kuriuos galima su-skirstyti į tris kategorijas: paciento, chirurgo ir anesteziologo. XXI amžiuje, taupant išlaidas, dienos chirurgija toliau sparčiai vystosi, todėl svarbu žinoti ir suprasti naujausias jos tendencijas ir galimybes [64, 74].
Bendroji anestezija
Nepaisant vietinės ar regioninės anestezijos privalumo, dienos chirur-gijoje populiariausia išlieka bendroji anestezija. Centrinė nervų blokada (pvz. spinalinė ar epidurinė anestezija) tradiciškai yra naudojama tarpvietės, anorektalinėms ar apatinių galūnių operacijoms.
Galimybė atlikti santykinai saugią ir nebrangią bendrąją anesteziją su minimaliais nepageidaujamais poveikiais ir greitu atsigavimu yra svarbus ambulatorinės chirurgijos veiksnys. Veiksmingai naudojamos pagalbinės priemonės (pvz. apsauginės pagalvėlės, kvėpavimo takų šildytuvas ir drė-kintuvas, antklodės, oro šildytuvai, pasyvus šildymas ir drėgmės rinkiklis, minimaliai invazinės kvėpavimo takų priemonės) pagerina pacientų savi-jautą po bendrosios anestezijos.
Anestezija turi būti gili, bet ir lengvai valdoma. Taikant bendrąją anes-teziją įprastiniais anestetikais, operacija dažnai užtrunka žymiai trumpiau
negu anestezija. Tai sutrikdo pacientų srauto judėjimą, sukelia operacinės prastovas. Pooperacinį periodą gali apsunkinti tokios komplikacijos kaip liekamasis anestetikų poveikis, pykinimas ir vėmimas bei stiprus poo-peracinis skausmas [67, 75–77]. Nepageidaujami reiškiniai prailgina hos-pitalizacijos laikotarpį.
Bendrosios anestezijos metu siekiant užtikrinti kvėpavimo takų pra-einamumą, atliekama trachėjos intubacija. Trachėjos intubacija, palyginanti su laringinės kaukės įvedimu, siejama su dažnesniu kvėpavimo takų pa-žeidimu ir pooperaciniais nusiskundimais, tokiais kaip gerklės skausmas, kosulys, užkimimas. Laringinė kaukė taikoma dažniau, jeigu operacija yra paviršinė ir nėra aspiracijos rizikos. Tai tinkamas atvirų kvėpavimo takų palaikymo metodas, sukeliantis mažesnį kardiovaskulinį atsaką ją įvedant, tačiau neapsaugo nuo aspiracijos ir negalima naudoti, kai kvėpavimo takuose reikia palaikyti teigiamą slėgį, nes didėja skrandžio dilatacijos rizika [78, 79]. Dėl šios priežasties dauguma specialistų renkasi trachėjos intu-baciją.
Spinalinė anestezija
Spinalinė anestezija sukeliama, sušvirkščiant į povoratinklinę ertmę vietinio anestetiko tirpalą [11]. Punkciją rekomenduojama atlikti žemiau vietos, kur baigiasi nugaros smegenys, t. y. žemiau L1 slankstelio suau-gusiems. Spinalinės anestezijos metu vietinio anestetiko poveikio vieta – pačios nugaros smegenų šaknelės ir užpakalinių ragų ganglijai. Simpatinė blokada gali užkilti 2–6 segmentais aukščiau negu sensorinė ir nulemti hemodinamikos pokyčius [11, 80–83].
Spinalinė anestezija yra ganėtinai paprastas ir patikimas regioninės anestezijos metodas. Tačiau ambulatorinėje chirurgijoje nepageidaujamų reakcijų dažnumas yra stebėtinai didelis, o ankstyvo atsigavimo laikas – ilgesnis. Dienos chirurgijoje didžiausią rūpestį kelia motorinės, sensorinės blokados liekamasis poveikis, simpatinės nervų sistemos funkcijos sutri-kimas. Dėl to pailgėja buvimo stacionare laikas, vargina šlapimo susilai-kymas, svaigsta galva, sutrinka pusiausvyra [75, 84, 85]. Kita labai svarbi SA komplikacija – popunkcinis galvos skausmas, pasitaikantis apie 1–2 proc. ambulatorinių ligonių ir nėščiųjų [21, 22, 86, 87]. Siekiama, kad šiose dviejose pacientų grupėse pastarojo nepageidaujamo reiškinio dažnumas būtų artimas 0 proc. [86, 87]. Popunkcinio galvos skausmo atvejų sumažėjo, kai buvo pradėtos naudoti mažo diametro pieštukinės spinalinės adatos, kurios ne praduria, o tik praskiria kietąjį smegenų dangalą [88]. Popunk-cinių galvos skausmų pasireiškimas priklauso ir nuo paciento amžiaus (dažniau jaunesniems), lyties (dažniau moterims), adatos storio ir nuopjovos tipo, punkcijų skaičiaus [89–92]. Manoma, kad popunkcinio galvos
skausmo patomechanizmas yra cerebrospinalinio skysčio nutekėjimas į epidurinį tarpą per dūrio vietą ir intrakranijinio spaudimo sumažėjimas. Taip pat diskutuojama apie smegenų venų išsiplėtimą bei skausmo-jautrumo struktūrų nuoseklumo pertraukimą [87]. Be to, vietinių anestetikų nau-dojimas kartu su papildomais medikamentais, kurie sukelia laikiną intra-kranijinių kraujagyslių konstrikciją, taip pat gali lemti popunkcinį galvos skausmą [92]. Popunkcinis galvos skausmas rečiau pasireiškia po SA, palyginti su epidurine nejautra. Tai siejama su epidurinei anestezijai tai-komomis priemonėmis; kitas epidurinės nejautros trūkumas ambulatorinėje chirurgijoje – lėčiau pasireiškiančios motorinės ir sensorinės blokados palyginti su SA [93].
Nugaros srities skausmas yra dažnesnis taikant SA, jeigu ją lyginsime su bendrine anestezija (35 proc. su 14 proc.) [94]. SA trukmė ir analgezijos lygis lengviau prognozuojamas, lyginant su periferinių nervų blokadomis. SA naudojama kur kas mažesnė vietinio anestetiko dozė, taip pat hiper-barinis ar hipohiper-barinis vietinis anestetikas, kurie sumažina SA sukeliamus kraujotakos pokyčius [72, 75, 95, 96].
Kai nusprendžiama taikyti centrinės nervų blokados metodą, labai svarbu tinkamai pasirinkti vietinį anestetiką ir adjuvantą, kad neprailgti vietinio anestetiko poveikio. Iš atliktų tyrimų bei adjuvantų naudojimo praktikoje, žinoma, kad fentanilas prailgina analgeziją, padeda išvengti šlapimo susilaikymo bei sutrumpina išrašymo laiką, tačiau opioidai gali sukelti odos niežėjimą bei pooperacinį pykinimą ir vėmimą [68, 97]. Maža vietinio anestetiko dozė, kombinuojama su opioidais, palyginti su įprastinės vietinio anestetiko dozės naudojimu, yra pranašesnė dėl greitesnio moto-rinės ir sensomoto-rinės blokados atsigavimo, hemodinamikos stabilumo [83].
Trumpo veikimo vietiniai anestetikai (pvz. lidokainas ir prokainas), palyginti su bupivakainu, ropivakainu ir tetrakainu, yra tinkamesni siekiant greito atsigavimo. Tačiau lidokaino naudojimas kontraversiškas dėl tranzi-torinių neurologinių simptomų, kurie po spinalinės anestezijos pasireiškia skausmais simetriškai abiejose šlaunyse, užpakaliniuose blauzdų paviršiuose ir gali būti įvairaus pobūdžio – deginantys, maudžiantys ar spazminiai be objektyvių patologinių pokyčių neurologinio tyrimo metu ar motorikos sutrikimų [74, 83, 85, 96]. Pusė pacientų nurodo, kad skausmai plinta į kojas, 50–100 proc. jaučia skausmą apatinėje nugaros dalyje. Skausmai kyla praėjus 12–24 val. po operacijos, praėjus laikotarpiui be simptomų po spinalinės anestezijos pabaigos, ir trunka 4–6 dienas [96].
Epidurinė anestezija, palyginti su SA, techniškai sudėtingesnė, lėtesnė analgezijos pradžia, labiau rizikuojama suleisti vaistus į kraujagyslę ar į povoratinklinį tarpą, be to neužtikrina pakankamo sensorinės blokados lygio. Todėl anorektalinėse operacijose ji labai retai naudojama. Tačiau ji
turi privalumą, nes galima prailginti analgeziją įvedant kateterį į epidurinį tarpą [82].
Selektyvi spinalinė anestezija
Selektyvi spinalinė anestezija (SSA) – mažų vietinių anestetikų dozių pritaikymas, kai nuskausminamos tam tikros ribotos zonos nervinės šak-nelės [69, 84]. SSA naudojant mažą dozę spinalinio bupivakaino yra beveik ideali anorektalinėms operacijoms: ji saugi, greita sensorinės blokados pradžia, adekvatus chirurginės vietos nuskausminimas, ilgai besitęsianti pooperacinė analgezija [5, 68, 98]. Šis anestezijos metodas pranašesnis už bendrinę nejautrą atsižvelgiant į analgetikų sunaudojimą per 24 val. po operacijos, atsigavimą, pacientų savijautą, ekonomiškumą [64, 68, 99, 100]. Palyginanti su įprasta SA, šis metodas pranašesnis dėl gerokai rečiau pasitaikančių kardiovaskulinių reakcijų [6, 100–103].
Kaudalinė anestezija
Kaudalinė anestezija – tai žema epidurinė anestezija. Kryžkaulio seg-mentus geriau nuskausmina kaudalinė, negu epidurinė juosmeninė injekcija. Kaudalinė blokada naudojama operacijose, kurioms reikalinga kryžkaulio dermatomų blokada. Kaudalinės anestezijos privalumai: paprasta atlikimo technika, didelis sėkmės procentas, mažai nepageidaujamų reiškinių [69, 74].
Gali būti taikoma kaip monoanestezija arba derinant su bendrąja anestezija. Kaudalinės anestezijos atlikimo technika priklauso nuo gebėjimo užčiuopti kryžkaulio angą, per kurią patenkame į kryžkaulio epiduralinį tarpą. Deja, kaudalinės anestezijos sėkmę mažina didelė kryžkaulio ana-tomijos įvairovė, o kai kuriais atvejais dėl anatominių ypatumų jos apskritai neįmanoma atlikti.
Vietinė nervų blokada
Vietinė operuojamos srities infiltracija vietiniu anestetiku – papras-čiausias ir saugiausias metodas po operacijos sumažinti skausmą bei opi-oidinių nuskausminamųjų poreikį, bei jų sukeliamą nepageidaujamą poveikį (pykinimą, vėmimą, kvėpavimo centro slopinimą) [95]. Vietinė infiltracija per anorektalines operacijas nėra labai plačiai naudojama klinikinėje prak-tikoje dėl skausmo injekuojant vietinį anestetiką į šią zoną. Plečiantis ambulatorinei chirurgijai dažniau naudojama vietinės anestetikų infiltracijos ir intraveninės sedacijos anestezija, kuri dar vadinama kontroliuojama anes-teziologine priežiūra (angl. monitored anesthesia care). Palyginti su SA, vietinė infiltracija su sedacija sutrumpina hospitalizacijos laiką, sumažina kainą ir sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių [104, 105]. Intraveninė
sedacija ir analgezija pagerina paciento savijautą, kai atliekama vietinė infiltracija bei esant nepakankamam vietiniam nuskausminimui [2, 96]. Tačiau intraveninių adjuvantų vartojimas gali paskatinti tam tikrų nepa-geidaujamų poveikių pasireiškimą, pvz. pooperacinio pykinimo ir vėmimo, kvėpavimo depresijos. Visgi šis nuskausminimo metodas leidžia greičiau išrašyti pacientą iš gydymo įstaigos, lemia geresnę analgeziją ir sumažina opioidų poreikį, gerina pacientų savijautą ir mobilumą (pvz. aktyvų judė-jimą) bei sukelia nedaug nepageidaujamų poveikių. Lyginant periferinių nervų blokadą su bendrine nejautra, hemoroidektomijos atvejais nustatytas mažesnis skausmas po operacijos, trumpesnis hospitalizacijos laikas, anks-tyvas grįžimas į normalų kasdieninį gyvenimą [106].
Lengviau prieinami greito ir trumpo veikimo anestetikai, analgetikai, simpatolitikai, raumenų relaksantai, ištobulėjęs neuromonitoringas bei kar-diovaskulinės sistemos stebėsena sumažina nepageidaujamų įvykių daž-numą perioperaciniu laikotarpiu. Atitinkama perioperacinė priežiūra leidžia atlikti sudėtingesnes operacijas dienos chirurgijos stacionaruose pacientams su lydimaja patologija.
Dienos chirurgijos tikslas – siekti 100 proc. paciento saugumo. Siekiant šio tikslo, visuose operacinio gydymo etapuose dalyvauja ir anesteziologas. Pirmiausia svarbu užtikrinti optimalią paciento būklę prieš planinę ope-raciją. Antra, ambulatorinei operacijai turi būti tinkamai parenkamas anes-tezijos metodas. Trečia, optimizuojant perioperacinę priežiūrą atliekamas nervų bei širdies ir kraujagyslių sistemų monitoringas. Ketvirta, norint sumažinti opioidų suvartojimą, reikalingas multamodalinis požiūris į skaus-mo prevenciją po operacijos. Taigi, siekiant sutrumpinti buviskaus-mo poanes-tetinėje palatoje ir ligoninėje laiką, pagerinti pacientų savijautą ir gydymo išeitis, sumažinanti nepageidaujamų įvykių dažnumą po operacijų, ambu-latorinėje chirurgijoje svarbiausia laikytis multimodalinės strategijos bei multidisciplinio požiūrio.
2.2. Paciento padėtys anorektalinių operacijų metu
Pasirinkdamas paciento padėtį operacijos metu, kiekvienas gydytojas siekia optimalaus operuojamos vietos priėjimo, kad galėtų sumažinti pa-žeidimų, kuriuos lemia paciento padėtis ant operacinio stalo, riziką [107, 108]. Idealiai paguldyti pacientą – rimta užduotis visai komandai: įtraukiami ir anesteziologas, ir chirurgas, ir kitas operacinės personalas. Bloga padėtis ant operacinio stalo gali sukelti daug komplikacijų, kurių dažnumas pagal Amerikos anesteziologų draugijos pateikiamus duomenis siekia 16 proc. Dažniausiai pasitaiko nervų pažeidimų: alkūninio nervo (28 proc.), peties rezginio (20 proc.), juosmeninių ir kryžkaulio nervų šaknelių (16 proc.).
Tačiau galimos retesnės ir gyvybei grėsmingesnės komplikacijos: kardio-vaskulinės, kvėpavimo sistemos bei smegenų kraujotakos sutrikimai [9, 107–111]. Kiekvienas dirbantis operacinėje privalo suprasti, kaip padėtis daro įtaką fiziologijai bei mokėti naudotis priemonėmis, padedančiomis išvengti pažeidimų.
Bendrosios nuostatos, kurių reikia laikytis guldant pacientą ant opera-cinio stalo:
• Išlaikyti paciento orumą, vengiant pernelyg didelio atidengimo. • Siekti operacinės vietos adekvačios ekspozicijos.
• Palaikyti optimalią ventiliaciją, užtikrinant kvėpavimo takų praei-namumą ir vengiant suspausti krūtinės ląstą.
• Išsaugoti intraveninį kateterį. • Užtikrinti paciento stebėseną.
• Laikytis nervų pažeidimo prevencijos, saugant raumenis, nervus, kaulų atsikišimus nuo spaudimo.
• Laikytis oro embolijos prevencijos.
• Laikytis blogos audinių perfuzijos prevencijos.
Nervams, odai, kvėpavimo funkcijai, kraujotakai, akims gali daryti neigiamą įtaką ne tik bendrinė ar regioninė nejautra, kai pacientas nejaučia skausmo ar spaudimo, tačiau taip pat ir kūno sandara (nutukimas ar išsekimas), vyresnis amžius (daugiau 70 m.), gretutinės ligos (pvz. artritas, cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, imunodeficitas, periferinių krauja-gyslių ligos, kvėpavimo takų būklė prieš operaciją), rūkymas anamnezėje (rūkymas sukelia kraujagyslių konstrikciją ir dėl to didėja rizika atsirasti praguloms ir nuspaudimo opoms) [9, 107, 110]. Visi minėti sutrikimai, susiję su netikslia, neapsvarstyta paciento pozicija, yra reikšmingi ir didina gydymo kaštus.
2.2.1. Lenktinio peilio padėtis
Anorektalinių operacijų metu gali būti taikomos kelios padėtys, lei-džiančios adekvačią operuojamos vietos ekspoziciją. Viena iš jų – lenktinio peilio padėtis. Tai padėties ant pilvo variantas, kai galva ir kojos nulei-džiami žemyn (2.2.1.1 pav.). Ši padėtis taikoma daugelyje operacijų, kai reikalingas priėjimas prie chirurginės vietos iš nugarinės pusės. Tai daž-niausiai pasirenkama padėtis anorektalinėms operacijoms, kad būtų geriau matoma chirurginė vieta. Tačiau ši padėtis gali lemti nuspėjamus fiziolo-ginius pokyčius bei kai kurias komplikacijas [9, 112–114]. Gydytojui reikia suprasti šiuos mechanizmus, kad užtikrintų pacientų saugumą operacijos ir anestezijos metu.
2.2.1.1 pav. Lenktinio peilio padėtis
Pažeidimai ir pokyčiai, kurie gali atsirasti paguldžius pacientą ant pilvo ar į lenktinio peilio padėtį [9, 109, 110, 115–117]:
Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai:
• Apatinių galūnių prisipildymas krauju. • Apatinės tuščiosios venos suspaudimas. • ŠMT, ST, ŠI sumažėjimas.
• Galimas kardiovaskulinis kolapsas ar širdies sustojimas, esant šiems rizikos faktoriams: hipovolemijai, hipotermijai, skysčių persiskirsty-mui, anatominėms krūtinės ląstos deformacijoms (krūtinės srities lordozė ar įdubusi krūtinės ląsta).
Kvėpavimo funkcijos pokyčiai:
• Įvyksta vidaus organų pasislinkimas.
• Sumažėja funkcinė liekamoji talpa 20 proc. ar daugiau. • Sumažėja krūtinės ląstos elastingumas.
• Padidėja slėgis kvėpavimo takuose.
• Ventiliacijos – perfuzijos sutrikimas (hipoventiliacija spontaniškai kvėpuojantiems pacientams).
Nervų sistemos pažeidimai:
Siekiant išvengti šio pažeidimo, paciento rankos turi būti prie šonų arba priekyje prie galvos, sulenktos per alkūnės sąnarį, o peties sąnario kampas turi būti išlaikytas mažiau kaip 90 laipsnių vadinamąja „plaukiko poza“. Pagalvėlės turi būti padedamos po alkūnėmis, keliais, kulkšnimis.
Pooperacinis regėjimo sutrikimas
Jis dažniausiai siejamas su ilgos trukmės stuburo operacijomis, kraujo netekimu, arterine hipotenzija [118]. Tačiau jis taip pat galimas ir dėl pa-didėjusio centrinio veninio spaudimo (CVS), nes pailgėja veninis nutekė-jimas iš oftalminių venų. Ilgas gulėjimo laikas žemyn galva mažina veninį nutekėjimą iš galvos smegenų. Priemonės, padedančios išvengti poopera-cinio regėjimo sutrikimo: atvirkštinė Trendelenburgo padėtis, kraujo pro-duktų transfuzija, užtikrinant pakankamą hematokrito lygį, normotermijos ir normoglikemijos palaikymas bei diurezė ne mažiau 0,5 ml/kg/val.
2.2.2. Litotomijos padėtis
Rečiau naudojama, tačiau priimtina atliekant anorektalines operacijas, yra litotomijos padėtis, kai pacientas guldomas ant nugaros, o kojos pake-liamos specialiais laikikliais, kurie gali būti žemi, standartiniai, aukšti ar ypač aukšti, laikomos pakeltos, sulenktos per klubų ir kelio sąnarį (2.2.2.1 pav.). Chirurgas turi užtikrinti, kad kojos būtų pakeltos žemiausiame lygyje tiek, kiek tiksliai reikia operacijai atlikti.
Galimi pažeidimai ir pokyčiai, kai pacientas paguldomas į litotomijos padėtį [110]:
Širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai:
Šie pokyčiai labai reti, jei pacientai nėra nutukę ar jie nėra nėščios moterys. Apatinėse galūnėse yra apie 500–1000 ml kraujo, kuris, paguldžius pacientą į litotomijos padėtį, grįžta į širdį. Dėl to nežymiai didėja arba iš-lieka nepakitęs ŠMT. Padidėjus prieškrūviui, galima hipervolemija.
Kvėpavimo funkcijos problemos:
• Funkcinė liekamoji talpa sumažėja 20 proc. ar daugiau. • Sumažėja gyvybinė talpa.
• Spontaniškai kvėpuojantiems pacientams pasireiškia hipoventiliacija. • Gali vystytis atelektazės.
Nervų sistemos pažeidimai:
• Šeivinio nervo pažeidimas (dažniausiai pažeidžiamas nervas šioje padėtyje).
• N. saphenous pažeidimas.
• Šlaunies užtvarinio nervo pažeidimas. • Šlauninio nervo pažeidimas.
• Pakinklio duobės pažeidimas.
Nervų pažeidimas vystosi, jei operacija užtrunka ilgiau nei 4 val., KMI mažiau 20, pacientas serga cukriniu diabetu ar yra rūkantis.
Giliųjų venų trombozė:
Pacientams, gulintiems daugiau nei 4val. litotomijos padėtyje, iškyla didesnė rizika, todėl jiems reikalinga profilaktika (spaudžiančiosios kojinės bei kitos mechaninės priemonės, taip pat medikamentinė giliųjų venų trombozės profilaktika).
2.3. Hemodinamikos tyrimo metodai perioperaciniu laikotarpiu Hemodinamikos tyrimo galimybės pradėtos plačiau nagrinėti tik XX a. pradžioje. 3-iajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje klinikinėje praktikoje įdiegtas arterinio kraujospūdžio matavimas, 5-ajame – prasidėjo mokslinių hemodinamikos tyrimų era, 7-ajame – įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų tyrimo me-todų hemodinamikai stebėti, jie turi savus trūkumus ir privalumus. Kad būtų
galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nustatyti „idealaus hemodinamikos tyrimo metodo“ kriterijai. Idealus hemodinamikos tyrimo metodas yra [36, 119, 120]:
− patikimas; − tikslus;
− tęstinis, nepertraukiamas;
− neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų;
− lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų rezultatai;
− vykstant tyrimui gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpretuo-jami;
− nepriklausantis nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; − tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams;
− pigus.
Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra [121]:
− invaziniai (dar vadinami „tiesioginiais“) – vykdant šiuos tyrimus, pažeidžiamas odos ir gleivinių vientisumas, atliekama centrinių ve-nų, plaučių arterijos (PA) ar kitų arterijų kateterizacija;
− mažai invaziniai –tai metodai, kai atliekamos invazinės procedūros,
tačiau neatliekama PAK;
− neinvaziniai– hemodinamikos rodikliai registruojami nepažeidžiant odos ir gleivinių vientisumo [122, 123].
Pagal šią klasifikaciją prie invazinių hemodinamikos tyrimo metodų priskiriamos tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA ka-teterizacijos, prie neinvazinių – impedanso kardiografija ir transtorakalinė širdies echoskopija, o prie mažai invazinių– transpulmoninė diliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [32, 35, 120, 124]. ŠMT matavimo metodų suskirstymą žr. 2.3.1 pav. Faktoriai, lemiantys ŠMT matavimo prietaiso pasirinkimą, skiriami į tris veiksnių grupes [121]:
• institucijos veiksniai: gydymo įstaigos tipas, techninės monitoringo galimybės, standartizavimo lygis, patirties lygis;
• aparatūros veiksniai: invaziškumas, valdymas, techniniai apriboji-mai, įteisinimas, tikslumas ir atkartojamumas, papildomos hemo-dinamikos informacijos galimybė;
• paciento veiksniai: specifinės ligos sunkumo laipsnis, širdies ritmas, kontraindikacijos, intervencijos rūšis, gydymo protokolas.
Hemodinamikos metodo pasirinkimo koncepcija pavaizduota 2.3.2 pav.
2.3.1 pav. Širdies minutinio tūrio matavimo metodai
2.3.2 pav. Širdies minutinio tūrio matavimo metodų
2.3.1. Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai
Prie invazinių hemodinamikos tyrimo metodų priskiriamos tik termo-diliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kateterizacijos.
Invazinių centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pranašumai
Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir
diastolinį spaudimus);
b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą; c) ŠMT ir ST.
Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais duomenimis – ligonio kūno mase, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktiliškumą. Taip pat registruojamos matavimų paklaidos, todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo [35, 124, 125].
Kiekvienu invazinio ŠMT matavimo metodo pasirinkimo atveju reikia įvertinti naudos ir rizikos santykį, atsižvelgiant į paciento būklę, poreikį bei būtinybę jį taikyti dėl galimų komplikacijų rizikos. Komplikacijos, nors dažnai minimos, tačiau yra retos ir dažniausiai nulemtos ne PAK įvedimo, bet centrinės venos kateterizacijos (pneumotoraksas, hemotoraksas, infek-cija). Dalis komplikacijų yra susijusios su PAK įvedimu (aritmijos, PA bei vožtuvo pažeidimai). Kai kurių komplikacijų dėl PAK pavyko visiškai išvengti, kai buvo patobulinta jo gamybos technologija– kateterio okliuzija dėl krešulio bei PA trombembolijos tikimybė sumažėjo pradėjus taikyti heparinu padengtus PAK [120].
2.3.2.Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai
Klinikinėje praktikoje dažniausiai taikomi neinvaziniai ar mažai inva-ziniai hemodinamikos tyrimo metodai:
1. Hemodinamikos tyrimas, matuojant krūtinės ląstos elektrinę varžą - impedanso kardiografija, krūtinės bioreaktyvumo (chest
bioreac-tance), tėkmės aortoje (aortic velocimetry) matavimo metodikos [33,
126–128].
2. ŠMT tyrimas, atliekant monitoringą CO2 iškvėpiamų dujų mišinyje
(„rebreathing” metodika) [32].
3. Kraujo tėkmės aortoje vertinimas – floumetrija, pagrįsta perstemp-liniu echoskopiniu tyrimu [120, 127, 129, 130].
4. Neinvazinė kraujospūdžio analizė – neinvaziniu būdu, naudojant ple-tizmografiją (pulsoksimetriją) vertinamos pulso bangos savybės [36, 131, 132].
5. Neinvazinė kraujospūdžio bangos analizė – oscilometrijos metodu, naudojant algoritmus, apskaičiuojami hemodinamikos parametrai (Nexfin) [133–137].
Impedanso kardiografijos tyrimo metu registruojamas bazinis krūtinės
ląstos elektrinis impedansas ir jo kitimas, tuomet apskaičiuojami ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai – sistolinio tūrio ir širdies indeksai, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas [126, 138].
Širdies minutinio tūrio tyrimo, atliekant CO2 iškvepiamų dujų mišinio pokyčių monitoringą, kūrėjai rėmėsi Ficko teorija (1870 m.), pagal kurią
ŠMT yra proporcingas deguonies sunaudojimui padalintam iš deguonies kiekio skirtumo arteriniame ir veniniame kraujyje. ŠMT ir ST apskaičiuo-jami pagal deguonies frakcijos kitimą kvėpavimo mišinyje, pakartotinai įkvepiant iškvėptą orą [139]. Dėl šios priežasties tiriamiems ligoniams būtina trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija, o tai riboja me-todo panaudojimo galimybes [32, 139].
Floumetrijos metodas pagrįstas perstempliniu echoskopiniu tyrimu.
Floumetrijos metodas – tik viena iš hemodinamikos rodiklių vertintimo galimybių, kurias suteikia sparčiai besivystanti echokardiografija [139]. Tiek transtorakalinė, tiek ir perstemplinė echokardiografija leidžia įvertinti platų hemodinamikos rodiklių spektrą, tačiau tokiam tyrimui reikia tyrėjo įgūdžių ir patirties [120, 140, 141].
Neinvazinė kraujospūdžio analizė atliekama matuojant arterinį
kraujo-spūdį, vertinant pulso bangos ypatybes [132]. Tyrimas atliekamas neinva-ziniu būdu, kraujospūdžio ir jo bangos vertinimui naudojamos specialios manžetės. Kraujospūdis matuojamas periferijoje. Pletizmografiniu būdu registruojama kraujospūdžio kreivė, kurią analizuojant apskaičiuojamas ST, ŠMT [131, 132].
2.3.3. Impedanso kardiografija
Krūtinės ląstos impedanso signalas atspindi širdies veiklos efektyvumą. Šis parametras yra ypač svarbus kritiniais atvejais, pvz., miokardo infarkto ūmiuoju periodu, tačiau taip pat svarbus užtikrinant paciento saugumą anestezijos metu. Impedanso kardiografija, leidžianti be invazijos įvertinti širdies siurblinę funkciją, pradėta taikyti jau septintajame dešimtmetyje astronautams ir naudojama iki šių dienų [142]. Sramekas su kolegomis [143] 1980 m. sukūrė mažesnį ir patogesnį IKG aparatą, įdiegdami naują ST
apskaičiavimo formulę, kurią 1986 m. Bernsteinas [144] patobulino įves-damas į ją tiriamojo kūno masę, kad tiksliau apskaičiuotų krūtinės ląstos tūrį. IKG metodas išpopuliarėjo, kai jos panaudojimas pradėtas taikyti ir tyrinėti klinikinėje praktikoje.
Pagrindinė impedanso kardiografijos teorija remiasi samprata, kad krūtinės ląsta yra cilindras, turintis specifinį pasipriešinimą ir yra aprūpintas skysčiu (krauju). Metodo pagrindas – bazinio krūtinės ląstos elektrinio impedanso ir jo kitimo registravimas per 4 elektrodus, užklijuotus kaklo srityje (viršutinėje krūtinės ląstos srityje), ir 4 elektrodus apatinėje krūtinės ląstos srityje (2.3.3.1 pav.) [33]. Tokiu būdu apskaičiuojamas ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai – sistolinio tūrio ir širdies indeksai, sisteminis krauja-gyslių pasipriešinimas.
2.3.3.1 pav. Impedanso kardiografijos registravimas
Bazinio IKG signalo kitimus sukelia kintantis kraujo tūris pagrindinėse krūtinės kraujagyslėse skirtingų širdies ciklo fazių metu [138, 145]. Širdies ciklo metu registruojami cikliniai bazinio IKG signalo pokyčiai, kurie pri-klauso nuo kraujo tekėjimo krūtinės ląstoje. Šiuos pokyčius lemia aortos tūrio padidėjimas, kraujo tūrio padidėjimas plaučių kraujotakoje ir
lami-narinis kraujo tekėjimas didžiosiose kraujagyslėse (2.3.3.1 lentelė) [33, 126, 144, 146, 147].
2.3.3.1 lentelė. Krūtinės ląstos impedanso ir jo pokyčius formuojantys
krū-tinės ląstos kraujotakos elementai (pagal B.C. Penney, 1986)
Anatominė struktūra Hemodinaminis indėlis
Tuščioji vena ir dešinys prieširdis + 20 proc.
Dešinys skilvelis − 30 proc.
Plaučių arterija ir plaučiai + 60 proc. Plaučių venos ir kairys prieširdis + 20 proc.
Kairys skilvelis − 30 proc.
Aorta ir krūtinės ląstos raumenys + 60 proc.
Pagal Omo dėsnį, tekant pastovaus intensyvumo srovei per krūtinės ląstą, įtampos kitimai yra tiesiogiai proporcingi varžos kitimui. Krūtinės ląstos varžą, žinomą kaip bazinę varžą (impedansą), lemia visų krūtinės ląs-tą sudarančių komponentų – riebalinio audinio, širdies ir skeleto raumenų, plaučių, kraujagyslių, kaulų ir oro – varžos suma [148]. Krūtinės ląstos varžos kitimai priklauso nuo plaučių apimties kitimo kvėpuojant ir kraujo tėkmės greičio ir tūrio kaitos didžiosiose kraujagyslėse sistolės ir diastolės metu. Varžos pokyčiai, sukelti kvėpavimo, eliminuojami į IKG registravimo įrenginį, integravus elektrinius filtrus [148]; tokiu būdu išskiriamas IKG signalas, atspindintis kitimus, kuriuos sukelia kraujo tėkmė [145].
Per pastaruosius 50 metų paskelbta daugiau nei 2000 straipsnių, kurie nagrinėja IKG patikimumą ir tikslumą. Skelbiami rezultatai prieštaringi ir sunku juos palyginti dėl skirtingų kartų naudojamų IKG aparatų, skirtingų fizikinių modelių ir formulių. Palyginimui ir patikimumui nustatyti naudoti skirtingi hemodinamikos stebėjimo metodai, nors dažniausiai naudojamas ir „auksiniu standartu“ laikomas yra termodiliucijos metodas, kateterizuojant PA. Tyrimuose dalyvavo skirtingi pacientai, nuo sveikų savanorių iki pa-cientų, sergančių sunkaus laipsnio širdies nepakankamumu. Statistiniai metodai nustatyti tikslumui taip pat buvo pasirinkti nevienodi (pvz., nuo paprasto koreliacijos koeficiento iki polinio ploto (angl. polar plot), linijinės regresijos, Blando–Altmano metodo ar procentinės klaidos pagal Critchley ir Critchley).
Mokslininkai tyrimais nustatė, kad IKG, lyginant su termodiliucijos metodu, yra tinkamas metodas įvairiose srityse [34, 149, 150]. Van DeWater ir kt. [151] teigia, kad IKG yra mažiau kintantis ir lengviau
at-kuriamas, palyginanti su termodiliucijos metodu. Koobi su kolegomis [152] nustatė, kad bioimpedansas yra tinkamas neinvazinis metodas įvertinti ekstraląstelinio skysčio pokyčiams sukeltiems vainikinių arterijų operacijų metu. Spiess su bendradarbiais [153] naudojo IKG širdies vainikinių arterijų operacijose ir nustatė, kad šis metodas palyginanti su termodiliucija ope-racijos pradžioje, yra tinkamas, bet pooperaciniu periodu nėra tikslus. Pa-žymėtina, kad nustatyta gera koreliacija esant atvirai krūtinės ląstai. Panašiai Spinale ir kiti [154] nustatė gerą koreliaciją tarp IKG ir termodiliucijos metodų pacientams, kuriems atlikta vainikinių arterijų operacija, bet blogą koreliaciją pacientams, kuriems išsivystė ženkli tachikardija ar aritmija. Naujausia Lorne su kolegomis atlikta studija [123] rodo aukštą koreliacijos koeficientą IKG su perstempline doplerografija. Autoriai teigia, kad IKG yra patikimas metodas neinvaziniam ŠMT stebėjimui [123]. Priešingai nei ankstesni tyrimai, metaanalizė, apimanti 154 studijas, nurodo silpną kore-liaciją tarp ŠMT matavimo IKG ir standartu laikomo metodo, naudojant plaučių arterijos kateterizaciją [155]. Autoriai nustatė 0,67 koreliacijos koeficientą ir teigia, kad IKG gali būti naudojamas tam tikrų grupių pa-cientų hemodinamikai vertinti ir stebėti. Tačiau norint nustatyti tikslias hemodinamikos parametrų reikšmes pacientams su grėsminga širdies pato-logija, koreliacijos koeficientas nustatytas 0,53, dėl to IKG metodo naudo-jimas yra ribotas [155]. Critchley ir Critchley [156] apžvelgė 23 studijas, lyginančias IKG su termodiliucija, ir nustatė 37 proc. procentinį paklaidos vidurkį. Jie pasiūlė mažiausią priimtinumo ribą 30 proc. Peyton ir Chong [32] atliko metaanalizę ir apžvelgė straipsnius nuo 2000m., įtraukdami keturis mažai invazinius hemodinamikos vertinimo metodus, iš kurių vienas buvo IKG ir kurie buvo palyginti su termodiliucijos metodu. Metaanalizės išvadoje teigiama, kad nei vienas iš keturių mažai invazinių metodų, tarp jų ir IKG, nepasiekė termodiliucijos metodo tikslumo, kuris tenkintų laukiamą 30 proc. ribą pagal Critchley ir Critchley, o IKG koreliacijos koeficientas nustatytas 0,79 [32].
Keletas ankstesnių studijų nustatė nepriimtiną atitikimo lygmenį tarp IKG ir termodiliucijos metodų [32, 155]. Stipri neigiama koreliacija nusta-tyta tarp IKG tikslumo ir didesnio skysčio susikaupimo krūtinės ląstoje [124]. Dėl šių priežasčių IKG metodas turi trūkumų ir pasižymi naudojimo kontraindikacijomis dėl netikslaus parametrų apskaičiavimo. Tikimasi, kad naujos kartos IKG aparatai, patobulinti novatoriškomis kompiuterinėmis technologijomis ir algoritmais, tiksliai išmatuos ŠMT [36, 119, 123].
ŠMT matavimo trūkumus, kai taikoma IKG, galima suskirstyti į dvi kategorijas: 1. Sunkumas nustatyti signalą dėl spontaninių paciento judesių (elektrodų kontaktų ir padėties pokyčiai), elektros peilio sukeltų trukdžių, širdies ritmo sutrikimų, kvėpavimo sukelto plaučių ir venų kraujo tūrio
pokyčio, mechaninės ventiliacijos, pacientų kūno masės, ūgio ir kitų fizinių faktorių, galinčių daryti įtaką elektriniui laidumui tarp elektrodų ir odos (pvz., temperatūra ar drėgnumas) [119, 123, 140, 157], tačiau naujos kartos aparatas, kaip „Niccomo“, turi integruotą kokybės signalo indikatorių at-mesti dezinformaciją esamu laiku; 2. Fiziologinės ir patofiziologinės situa-cijos, kuriose sistemos fizikos modelis negalioja būtent dėl bazinio krūtinės ląstos impedanso pokyčio (nėštumas, nutukimas, skystis pleuros ertmėje, ūmus audinių skysčių pokytis, pvz., lėtinis širdies funkcijos nepakan-kamumas su plaučių edema) arba sergant sunkia aortos vožtuvo liga. Šie trūkumai turi būti įvertinti, naudojant IKG pacientams, kuriems reikia nustatyti tikslias hemodinamikos parametrų reikšmes [119, 158].
2.4. Kardiovaskuliniai pokyčiai spinalinės anestezijos metu Hipotenzija ir bradikardija yra dažniausiai pasireiškiančios nepagei-daujamos kardiovaskulinės reakcijos SA metu [11, 159–161]. Nediagno-zuotos ir laiku nepradėtos gydyti šios būklės gali lemti labai rimtas komplikacijas ir išeitis. Todėl SA metu labai svarbu gerai suprasti ir valdyti fiziologinius pokyčius. Šie pokyčiai priklauso nuo daugelio faktorių: lydin-čios patologijos, operacijos pobūdžio, SA technikos, klinikinės aplinkos (stacionaras ar dienos chirurgija), paciento kūno padėties operacijos metu [9, 11]. Taigi daug lemia anesteziologo budrumas vertinant pacientus prieš operaciją, kai tenka numatyti potencialias reakcijas ir užtikrinti reikiamą pacientų parengimą prieš operaciją ir SA.
Hipotenzija
Bendras hipotenzijos dažnumas yra 8,2–33 proc. Arterinis kraujospūdis priklauso nuo ŠMT ir SKP (2.4.1 paveikslas). ST, ŠMT ir SKP sumažėjimas lemia spinalinės anestezijos sukeltą hipotenziją. Apie 60–70 proc. viso kraujo tūrio yra venose. Vietiniai anestetikai sukelia simpatinę denervaciją, dėl to mažėja periferinių venų tonusas, SKP, veninis grįžimas ir prieškrūvis. Jauniems sveikiems pacientams SKP standartinės SA metu sumažėja apie 15–18 proc., vyresniems, kurių amžius viršija 68–72 m., SKP sumažėja 23– 26 proc. ir CVS 2–3 mm Hg.
2.4.1 pav. Kardiovaskulinius pokyčius lemiantys veiksniai
Bradikardija
Bradikardijos, kai ŠSD yra mažiau 50 k./min., dažnis siekia 8,9–16 proc., iš jų 75 proc., kai sensorinės blokados lygis ≥ T5.
Tačiau kur kas reikšmingesnis simpatektomijos sukeltas SA poveikis, kai sumažėjus veniniam grįžimui į širdį, paradoksaliai toliau didėja nervo klajoklio tonusas ir dėl to vystosi bradikardija ar galima asistolija [11, 162]. Ženklus prieškrūvio sumažėjimas, kurį sukelia spinalinė anestezija, inici-juoja tris refleksus, dėl kurių įvyksta kardiovaskulinis kolapsas ir sinkopė. Kardiovaskulinės sistemos atsakas į stimuliaciją priklauso nuo amžiaus ir būklės, sukeliančios refleksus, trukmės [11].
Pirmasis refleksas siejamas su ritmo vadovo (angl. pacemaker) ląstelių, esančių sinoatrialiniame mazge, pertempimu. Šių ląstelių spontaninės de-poliarizacijos dažnis tiesiogiai proporcingas tempimo laipsniui. Taigi, su-mažėjus veninio kraujo grįžimui į širdį, sumažėja ir šių ląstelių įtempimas, dėl to retėja ŠSD [10, 11].
Antrasis refleksas siejamas su baroreceptoriais, esančiais dešiniojo prieširdžio sienelėje ir apatinės tuščiosios venos ir prieširdžio jungtyje. Šie receptoriai sudirginami, padidėjus veniniam grįžimui, ir per klajoklį nervą yra siunčiamas įcentrinis signalas į vazomotorinį centrą. Išcentriniu keliu per širdį stimuliuojančias skaidulas yra sukeliamas ŠSD didėjimas. Šiame
reflekse nėra eferentinio klajoklio nervo kelio, taigi, sumažėjus veniniam pritekėjimui, mąžta ir eferentinis signalas į širdį stimuliuojančias skaidulas, dėl to vystosi bradikardija [10, 11].
Trečiasis refleksas siejamas su širdies baroreceptoriais, esančiais kai-riojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje sienoje. Šis refleksas dar va-dinamas Bezoldo–Jarischo, arba vazovagaliniu refleksu. Bezoldo–Jaricho refleksas galimai yra normalaus fiziologinio atsako patofiziologinė pertur-bacija, kai sumažėjęs centrinis kraujo tūris sukelia bradikardiją ir hipotenziją vietoj normalios fiziologinės kompensacinės reakcijos – vazokonstrikcijos ir tachikardijos. Sumažėjęs veninis pritekėjimas ir sistolinis skilvelio tūris su-kelia miokardo hiperkontraktiliškumą, kas savo ruožtu aktyvuoja recep-torius, esančius kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės apatinėje dalyje ir reaguojančius į įtempimą – tuomet per klajoklio nervo aferentines skaidulas perduodami impulsai į pailgąsias smegenis. Vazomotorinio centro atsakas yra dvejopas: 1) padidėja eferentinė impulsacija į klajoklį nervą, todėl vystosi įvairaus laipsnio bradikardija bei 2) sumažėja eferentinė impulsacija į nugaros smegenų simpatinius kamienus, todėl vystosi vazodilatacija. Tai provokuoja paradoksinę refleksinę bradikardiją ir/ar periferinių kraujagyslių rezistentiškumo sumažėjimą [11]. Fenton ir kt. [163] pabrėžia, kad spe-cifinis sąveikos tarp sumažėjusio prieškrūvio, simpatinio ir parasimpatinio tonuso, vazodilatacijos ir širdies veiklos slopinimo mechanizmas nežino-mas, o jo ištyrimas padėtų taikyti specifinį gydymą ir pagerintų klinikinę baigtį. Salinas [11] pastebi, kad ūminiai hipotenzijos ir bradikardijos epi-zodai spinalinės anestezijos metu yra sunkiai prognozuojami.
Rizikos veiksniai, lemiantys hipotenziją: sensorinės blokados lygis ≥T5, amžius >40 m., pradinis AKS < 120 mm Hg, kombinuota spinalinė / bend-rinė anestezija, spinalinio kanalo punkcija aukščiau L2–L3 tarpslankstelinio tarpo, fenilepinefrino pridėjimas į vietinį anestetiką, lėtinis alkoholizmas, urgentinė chirurgija bei hipertoninė liga. Pastoviai alkoholį vartojantiems pacientams hipotenzijos rizika yra didesnė dėl simpatinės nervų sistemos disfunkcijos ir didesnio simpatinės nervų sistemos tonuso. AH sergantys pacientai yra linkę į ryškesnes kardiovaskulines reakcijas dėl kraujo tūrio persiskirstymo kraujagyslėse, kadangi šių pacientų arteriolės hiperplaziškos ir hipertrofiškos, dėl to galima aukštesnio laipsnio vazodilatacija.
Rizikos veiksniai, sukeliantys bradikardiją (ŠSD < 50k./min.): pradinis ŠSD < 60 k./min., ASA 1 klasės bei jauni (<50 metų amžiaus) pacientai, prailgėjęs PR intervalas, beta blokatorių vartojimas, sensorinė blokada >T5. Vienas rizikos faktorius nėra reikšmingas, tačiau du ir daugiau reikšmingai padidina bradikardijos išsivystymo riziką [11, 81].
Apibendrinant, kad kardiovaskulinės reakcijos ir komplikacijos SA metu nėra labai dažnos, tačiau gyvybei grėsmingos būklės, todėl yra labai
