Nutukimas yra sparčiai auganti problema, kuri sukelia įvairius ţmogaus sveikatos sutrikimus, sudaro 5 proc. visų mirčių pasaulyje ir yra svarbi pasaulio ekonominė problema [6]. Stiprus terapinis ryšys tarp paciento ir medicinos personalo yra susijęs su geresniais pacientų rezultatais maţinant svorį, todėl norint motyvuoti pacientą keisti gyvenseną, svarbu parodyti pagarbą ir supratingumą, o nesmerkti jų [64]. Kadangi slaugytojai yra tie asmenys, kurie gali propaguoti sveiką mitybą, gyvensenos būdo pokyčius [15], mes norėjome nustatyti slaugytojų poţiūrį į nutukimą ir jų veiklą, vykdant nutukusių pacientų prieţiūrą.
Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad daţnai vyrauja stigmatizuojantis poţiūris į nutukusius asmenis. Panašūs rezultatai buvo gauti Curtice J. 2015 metais atlikto JK visuomenės poţiūrio į nutukimą tyrimo metu. Pusė (50,0 proc.) mūsų apklaustų slaugytojų mano, kad ţmonės galėtų lengvai sumaţinti svorį jei tik pabandytų, JK tyrimo metu taip manė 53,0 proc. respondentų [35]. JK tyrimo metu 75,0 proc. tiriamųjų manė, kad didesnę galimybę gauti biuro vadybininko darbą turi neturintys antsvorio asmenys [35], o mūsų tyrime taip manė pusė apklaustųjų (50,0 proc.). Trečdalis mūsų apklaustų slaugytojų mano, kad antsvorį turintys ţmonės yra tingūs. Gauti rezultatai rodo, kad vis dar pastebimas neigiamas poţiūris į nutukusius asmenis. Kadangi pacientams yra lengviau maţinti svorį palaikančioje ir nesmerkiančioje aplinkoje, todėl slaugytojai turėtų būti objektyvūs ir suteikti visapusišką pagalbą bei motyvuoti pacientus, taip siekiant kuo geresnių rezultatų maţinant nutukimo paplitimą.
Flint S.W. ir kt. (2015) bei Bucher Della Torre S. ir kt. (2018) atliktuose tyrimuose paaiškėjo, kad asmenys, kurie turi didesnį KMI, išreiškia pozityvesnį poţiūrį į nutukusius asmenis, lyginant su tais, kurių KMI maţesnis [38, 56]. Tai galima pastebėti ir mūsų atliktame tyrime, nes slaugytojų, norinčių matyti tik normalaus svorio modelius, KMI buvo reikšmingai maţesnis uţ slaugytojų, kurie nori matyti ne tik normalaus svorio, bet ir antsvorio turinčius modelius (p=0,015). Įvertinus slaugytojų poţiūrį į savo svorį, nustatėme, kad trečdalis (33,3 proc.) slaugytojų mano, jog yra per didelio svorio – neigiamas poţiūris. Likusieji slaugytojai buvo neutralaus poţiūrio į savo svorį.
Įvertinus slaugytojų ţinias apie ligas, kurių atsiradimui įtakos turi nutukimas, nustatėme, kad geriausiai ţinomos ligos buvo II tipo diabetas, širdies ligos ir aukštas kraujo spaudimas, depresija, insultas. Tik trečdalis slaugytojų ţino, kad nutukimas gali turėti įtakos kepenų ligų atsiradimui, o penktadalis apklaustų slaugytojų ţino, kad nutukimas gali sukelti ir kai kurias vėţio formas. Rezultatai parodė, kad slaugytojų ţinioms įtakos turėjo amţius ir bendras darbo staţas: kuo vyresni (p=0,003) ir kuo ilgiau dirba (p=0,011), tuo ţinios yra blogesnės. Galbūt galime teigti, kad
slaugytojai turi reguliariai atnaujinti savo ţinias apie nutukimą ir svorio valdymą lankant mokymus ir kvalifikacijos kėlimo kursus bei skaitant mokslinės literatūros duomenis.
Mūsų apklausti slaugytojai mano, kad labiausiai pacientus maţinti svorį motyvuoja noras pagerinti savo sveikatą, fizinę būklę ir nepasitenkinimas kūno formomis. Evans E.H. kartu su bendraautoriais (2018) tyrimo metu taip pat nustatė, kad tai labiausiai pacientus motyvuojantys veiksniai. Šio tyrimo metu respondentai teigė, kad juos maţinti svorį labiausiai motyvuoja sveikatos gerinimas (77,0 proc.), nepasitenkinimas kūno formomis (64,0 proc.) ir noras pagerinti fizinę būklę (55,0 proc.) [55]. Phillips K. ir kt. 2014 m. pietų Velse atliktame tyrime nustatė, kad, slaugytojų nuomone, didesnės motyvacijos maţinti svorį reikia gretutinių ligų neturintiems asmenims palyginus su tais, kurie turi gretutinių ligų, pvz., arterinė hipertenzija ar cukrinis diabetas [15]. Mūsų atliktame tyrime 40,2 proc. slaugytojų mano, kad maţinti svorį yra labiau motyvuoti antsvorio turintys/nutukę asmenys, kurie turi ir gretutinių ligų. Galbūt galime teigti, kad svarbu slaugytojams išmanyti elgesio keitimo modelius ir gebėti juos atitinkamai pritaikyti pagal kiekvieno asmens motyvacijos lygį.
Bucher Della Torre S. ir kt. (2018) Šveicarijoje atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad gydytojai ir slaugytojai mano, jog per didelis maisto suvartojimas (93,9 proc.) ir fizinio aktyvumo stoka (86,5 proc.) yra vienos iš pagrindinių nutukimo prieţasčių [38]. Taip mano ir mūsų apklausti slaugytojai. Taip pat mūsų apklausti slaugytojai mano, kad uţ sveikatos būklės gerinimą ir svorio kontrolę, turėtų būti atsakingi gydytojai, išplėstinės praktikos slaugytojai arba slaugytojai. Bucher Della Torre S. ir kt. tyrime dalyvavusių gydytojų ir slaugytojų manymu, nutukimo gydymui reikalingas ne vienas specialistas, o tarpdisciplininė ir specializuota komanda [38]. Galbūt galime teigti, kad efektyviam nutukimo gydymui ir kontrolei reikalinga tarpdisciplininė komanda, kurią sudarytų ne tik gydytojas ir slaugytojas, bet ir tokie specialistai kaip dietologas bei psichologas.
Dauguma (89,2 proc.) mūsų tyrime dalyvavusių slaugytojų skatina pacientus maţinti svorį. Pusė slaugytojų (52,0 proc.) uţsiimti fizine veikla pacientams rekomenduoja kiekvieno apsilankymo metu, o daţniausias rekomenduojamas fizinės veikos laikas – kasdien bent po 30 min. (67,6 proc.). Rekomendacijas mitybos klausimais daţnai teikia 57,0 proc. slaugytojų, skaičiuoti kalorijas moko 38,2 proc. Daţniausiai slaugytojai motyvuoja pacientus maţinti svorį supaţindindami su ligomis, kurių rizikos veiksnys yra nutukimas (93,1 proc.), ir su nutukimo komplikacijomis (66,7 proc.). Tačiau daugelis slaugytojų neorganizuoja nemokamų praktinių svorio valdymo uţsiėmimų. Galima to prieţastis yra finansavimo stoka, todėl pirminės sveikatos prieţiūros centrų administarcijai reikėtų ieškoti finansinių rėmėjų, padedančių finansuoti tokius uţsiėmimus.
Daugiau nei pusė Bucher Della Torre S. ir kt. (2018) tyrime dalyvavusių gydytojų ir slaugytojų mano, kad nėra pakankamai apmokyti apie nutukimą ir jo valdymo galimybes [38]. Iš
mūsų tyrime dalyvavusių slaugytojų tik 48,0 proc. mano, kad turi pakankamai informacijos svorio valdymo klausimais. Daţniausi mūsų apklaustųjų informacijos šaltiniai yra internetiniai šaltiniai ir konferencijos. Tačiau tik 39,2 proc. slaugytojų informacijos ieško moksliniuose straipsniuose. Galbūt galime teigti, kad tam įtakos gali turėti vyresnis amţius (mūsų respondentų amţiaus vidurkis 53,95±9,3 metų) ir uţsienio kalbos nemokėjimas, nes dauguma straipsnių rašomi anglų kalba.
Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad slaugytojai, kurių poţiūris į savo svorį yra neigiamas, 2,7 karto daţniau skatins pacientus mesti svorį (p=0,125). Taip pat nustatėme, kad slaugytojų veikla priklauso ir nuo ţinių apie nutukimą: slaugytojai, turintys labai geras ţinias apie nutukimo keliamą riziką sveikatai, reikšmingai daţniau skatins pacientus maţinti svorį (p=0,001). Taip pat slaugytojai, gerai suprantantys antsvorio prieţastis, daţniau skatins pacientus maţinti svorį (p=0,001), uţsiimti fizine veikla (p=0,001) bei daţniau teiks sveikos mitybos patarimus (p=0,035). Kadangi nuo ţinių priklauso atliekama veikla, būtina slaugytojus mokyti apie nutukimo prieţastis ir galimas pasekmes sveikatai, taip siekiant kuo labiau pagerinti slaugytojų veiklą nutukimo kontrolėje.
Apibendrinant galima teigti, kad stigmatizuojantis poţiūris į nutukusius asmenis egzistuoja ne tik Lietuvoje, bet ir kitose pasaulio šalyse. Todėl slaugytojams reikėtų suprasti ir keisti poţiūrį į nutukimą, nes asmenims, bandantiems keisti gyvenseną, tai daryti lengviau motyvuojančioje ir palaikančioje aplinkoje. Nors slaugytojai pakankamai aktyviai skatina pacientus maţinti svorį keičiant gyvenimo būdo įpročius, tačiau nemaţa dalis slaugytojų nurodo, kad turi nepakankamai informacijos svorio valdymo klausimais. Kadangi nuo turimos slaugytojų informacijos priklauso ir pacientų skatinimo maţinti svorį daţnis, todėl slaugytojams ypatingai svarbu gilinti ţinias apie nutukimą ir jo valdymo galimybes.
IŠVADOS
1. Slaugytojai, dirbantys PSP centruose, daţniausiai vizualiai įvertina tik III laipsio pacientų nutukimą. Slaugytojai tik vidutiniškai supranta antsvorio prieţastis, jaunesnio amţiaus slaugytojai turi reikšmingai daugiau ţinių ir geriau supranta aplinkybes, skatinančias nutukimą. Dalis slaugytojų turi stigmatizuojantį poţiūrį į nutukimą ir mano, kad nutukę asmenys galėtų sumaţinti svorį ir, kad yra diskriminuojami ieškant darbo.
2. Dauguma slaugytojų teikia rekomendacijas antsvorio turintiems ir nutukusiems pacientams sveikos mitybos ir fizinio aktyvumo klausimais, juos motyvuoja maţinti svorį supaţindindami su nutukimo komplikacijomis ir ligomis. Tačiau daugelis slaugytojų neorganizuoja praktinių svorio valdymo uţsiėmimų.
3. Tikėtina, kad slaugytojai, turintys antsvorio bei geras ir labai geras ţinias apie nutukimo keliamą riziką sveikatai, reikšmingai daţniau skatins pacientus maţinti svorį ir uţsiimti fizine veikla. Tikėtina, kad salugytojai, gerai suprantantys nutukimo prieţastis, reikšmingai daţniau teiks patarimus sveikos mitybos klausimais.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remdamiesi atlikto tyrimo gautais rezultatais siūlome praktines rekomendacijas:
1. Sveikatos prieţiūros ir farmacijos specialistų kompetencijų centrui, LSMU podiplominių studijų centrui:
organizuoti slaugytojų kvalifikacijos kėlimo kursus, kuriuose būtų mokoma apie nutukimą ir jo valdymo galimybes.
2. Pirminės sveikatos prieţiūros centrams:
bendruomenės slaugytojams rengti mokymus, kurių metu slaugytojai būtų mokomi apie nutukimą, jo prieţastis, rizikos veiksnius, pasekmes ir koregavimo galimybes. Mokymus rengiantys asmenys turėtų būti kompetentingi ir kvalifikuoti;
įkurti pacientų mokymo kabinetus, kuriuose atitinkamai parengti slaugytojai mokytų pacientus apie sveiką gyvenseną, nutukimo pasekmes ir svorio valdymo galimybes.
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS
1. Lingaitė K. Gulbinienė J. Motyvacijos svarba nutukusių asmenų elgsenos pokyčiams (The importance of motivation for obese persons behavior changes). Tarptautinė studentų konferencija ,,Teorija ir praktika: Studentiškos įţvalgos“. Pranešimas, 2018 (4 priedas).
2. Lingaitė K. Gulbinienė J. Slaugytojų, dirbančių pirminės sveikatos prieţiūros centruose, poţiūris į nutukimą ir jų veikla, vykdant nutukusių pacientų prieţiūrą. Tarptautinė mokslinė – praktinė konferencija ,,2019 – Nurses: a voice to lead – health for all“. Tezė, 2019 (5 priedas).
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas. Dėl lietuvos medicinos normos MN 28:2011 „Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo. 2011 m. birţelio 8 d. Nr. V-591, Vilnius. Teisės aktų registras [ţiūrėta 2019-03-17]. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.7DB50471C9A5/asr
2. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro Įsakymas Dėl išplėstinės slaugos praktikos gairių patvirtinimo. 2014 m. liepos 4 d. Nr. V-766, Vilnius. Teisės aktų registras [ţiūrėta 2019-03-17]. Prieiga per internetą: https://www.e-tar.lt/portal/lt/legalAct/15707240072611e4b836947d492f2f50
3. Brimas G., Kontrimavičiūtė E., Brimienė V., Juodeikis Ţ., Brimas E. Nutukimo gydymo būdai. Mokomoji knyga. Vilnius, 2017.
4. Goffman E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity. London, 1963.
5. World Health Organization. Obesity and overweight. In: media Centre. World health. Organization. 2018; [cited 2018-08-31]. Avaible from Internet: http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
6. Dobbs R., Sawers C., Thompson F., Manyika J., Woetzel J., Child P. et al. Overcoming Obesity: An Initial Economic Analysis. McKinsey Global Institute, 2014; 1-11.
7. Güngör N.K. Overweight and obesity in children and adolescents. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology 2014; 6(3): 129–143.
8. Ogden C.L., Carroll M.D., Curtin L.R., Lamb M.M., Flegal K.M. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007-2008. JAMA. 2010; 303: 242–249 [cited
2018-07-23]. Avaible from Internet:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/185233
9. Karra E., Chandarana K., Batterham R.L. The role of peptide YY in appetite regulation and obesity. The Journal of Physiology. 2009;587:19–25.
10. Higienos institutas. Sveikatos informacijos centras. Mirties prieţastys (Causes of death) 2016. Vilnius, 2017, 8 – 10 [ţiūrėta 2018-01-16]. Prieiga per internetą: http://www.hi.lt/uploads/pdf/padaliniai/MPR/Mirties_priezastys_2016.pdf
11. Luitse M., Biessels G.J., Rutten G., Kappelle L.J., Diabetes, hyperglycaemia, and acute ischaemic stroke. The Lancet Neurology 2012; 11(3): 261–271 [cited 2017-11-28]. Avaible from Internet: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1474442212700054
12. Pečeliūienė R. 40 metų cukrinio diabeto istorija: nutukimas – tiesioginis tiltas į cukrinio diabeto pinkles. Lietuvos gydytojo ţurnalas 2015; 9: 40-42.
13. Urbanavičiūtė A., Šapoka, V. Urbanavičius V. Cukriniu diabetu sergančių pacientų mirtingumo rodikliai Lietuvoje. Gerontologija 2010; 11(2): 103–110.
14. Lacey S.J., Street T.D. Measuring healthy behaviours using the stages of change model: an investigation into the physical activity and nutrition behaviours of Australian miners. BioPsychoSocial Medicine. 2017; 11: 30-38.
15. Phillips K., Wood F., Kinnersley P. Tackling obesity: the challenge of obesity management for practice nurses in primary care. Family Practice 2014; 31(1): 51-9.
16. Sturgiss E., van Weel C. The 5 As framework for obesity management. Canadian Family Physician, 2017; 63(7): 506-508.
17. Prochaska J.O., Velicer W.F. The Transtheoretical Model of Health Behavior Change. American Journal of Health Promotion. 1997; 12(1): 38-48.
18. Bulotaitė L., Vičaitė S. Su sveikata susijusį elgesį aiškinančios teorijos ir modeliai: kas skatina keisti elgesį. Visuomenės sveikata 2016; 1(72): 9-19.
19. Obara-Gołebiowska M., Brycz H., Lipowska M., Lipowski M.The Role of Motivation to Reduce Obesity among Elderly People:Response to Priming Temptation in Obese Individuals. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2018; 15(2): 244.
20. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. The Challenge of Obesity in the WHO European Region and the Strategies for Response.WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, 2007.
21. Crocker M.K, Yanovski J.A. Pediatric obesity: Etiology and treatment. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2009; 38: 525–548.
22. DiClemente C.C., Delahanty J. Homeostasis and change: A commentary on Homeostatic Theory of Obesity by David Marks. Health Psychol Open. 2016; 3(1): 1-3.
23. Grabauskas V., Klumbienė J., Petkevičienė J., Šakytė E., Kriaučionienė V., Veryga A. Suaugusių Lietuvos ţmonių gyvensenos tyrimas, 2014. Kaunas, 2015. 1-147
24. Lietuvos statistikos departamentas. 2014 m. Lietuvos gyventojų sveikatos statistinio tyrimo rezultatai. Vilnius, 2015 [ţiūrėta 2018-01-10]. Prieiga per internetą https://osp.stat.gov.lt/services-portlet/pub-edition-file?id=20908
25. Eurostatas. Mirties prieţasčių statistika 2015[ţiūrėta 2018-10-12]. Prieiga per internetą:
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Causes_of_death_statistics/es
26. Mastavičiūtė A., Alekna V., Tamulaitienė M. Kūno sandaros tyrimo metodai. Gerontologija 2011; 12(3): 177-186.
27. Zumeras R. Vaikų nutukimo stebėsena. Metodinė–informacinė medţiaga. Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras. Vilnius, 2011.
28. Chan R.S., Woo J. Prevention of Overweight and Obesity: How Effective is the Current Public Health Approach. International Journal of Environmental Research and Public Health 2010; 7(3): 765–783.
29. Wang J.W., Hu D.Y., Sun Y.H., Wang J.H., Wang G.L., Xie J., Zhou Z.Q. Obesity criteria for identifying metabolic risks. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2009;18:105–113.
30. Vazquez G., Duval S., Jacobs D.R., Silventoinen K. Comparison of body mass index, waist circumference, and waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiologic Rev. 2007;29:115–128 [cited 2017-12-29]. Avaible from Internet: https://academic.oup.com/epirev/article/29/1/115/441437
31. Welborn T.A., Dhaliwal S.S. Preferred clinical measures of central obesity for predicting mortality. Eur. J. Clin. Nutr. 2007; 61: 1373–1379.
32. Norkienė S., Šablauskytė E. Arterinė hipertenzija: daţnis ir sąsajos su rizikos veiksniais tarp širdies aritmijų skyriuje besigydančių pacientų. Sveikatos mokslai 2011; 21 (7): 130-133. 33. Sperling L.S., Mechanick J.I., Neeland I.J., Herrick C.J., Després J.P., Ndumele C.E. The
CardioMetabolic Health Alliance: Working Toward a New Care Model for the Metabolic Syndrome. Journal of the American College of Cardiology 2015; 66(9):1050-67.
34. Strazdienė V. Kasiulevičius V., Mastavičiūtė A., Šapoka V. Metabolinio sindromo ir jo komponentų sąsajos su kai kuriais širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniais. Gerontologija 2011; 12(2): 89–96.
35. Curtice J. British Social Attitudes. Attitudes to obesity. Findings from the 2015 British Social Attitudes survey Public Health England [cited 2018-07-18]. Avaible from Internet: http://www.bsa.natcen.ac.uk/media/39132/attitudes-to-obesity.pdf
36. Dietz W.H., Benken D.E., Hunter A.S. Public health law and the prevention and control of obesity. Milbank Quart. 2009; 87: 215–227.
37. Sacks G., Swinburn B., Lawrence M. Obesity Policy Action framework and analysis grids for a comprehensive policy approach to reducing obesity. Obes. Rev. 2009;10:76–86 [cited 2017-11-28]. Avaible from Internet: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1467-789X.2008.00524.x/full
38. Bucher Della Torre S., Courvoisier D. S., Saldarriaga A., Martin X. E., Farpour-Lambert N. J. Knowledge, attitudes, representations and declared practices of nurses and physicians about obesity in a university hospital: training is essential.Clinical Obesity 2018; 8:122–130.
39. World Health Organization. Recommended levels of physical activity for children aged 5 - 17 years. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Healt 2011; [cited 2018-07-18]. Avaible from Internet: https://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_young_people/en/ 40. Valintėlienė R., Varvuolienė R., Kranauskas A. Lietuvos gyventojų fizinis aktyvumas,
vertinant GPAQ metodu. Visuomenės sveikata 2012; 4(59): 67-75.
41. Balčiūnienė V., Mieţienė B., Emeljanovas A., Bacevičienė M. Lietuvos 5–12 klasių moksleivių mankštinimosi motyvaciją lemiantys veiksniai. Visuomenės sveikata 2014; 3(66); 90-95.
42. Special Eurobarometer 412. Sport and physical activity. Report. 2014; [cited 2018.08.20.].
Avaible from Internet:
http://ec.europa.eu/health/nutrition_physical_activity/docs/ebs_412_en.pdf .
43. Bagdonas G. Arterinė hipertenzija senyvame amţiuje. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2009; 13 (5): 330-336.
44. Ovčinikova A., Jatuţis D. Insulto rizikos veiksniai ir jų profilaktika. Lietuvos gydytojo ţurnalas 2014; 3: 4-9; 10.
45. Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras. Sveikos mitybos metodinės rekomendacijos. Vilnius, 2010 [ţiūrėta: 2018-01-25]. Prieiga per internetą: http://www.smlpc.lt/media/file/Skyriu_info/Metodine_medziaga/Sveikos_mitybos_rekomen dacijos_2010.pdf
46. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Physical
Activity [cited 2019-01-19]. Avaible from Internet:
https://www.who.int/dietphysicalactivity/pa/en/
47. Janonienė R., Sobutienė A., Valintėlienė R. Fizinio aktyvumo matavimo metodai. Visuomenės sveikata 2014; 3(66): 10-21.
48. Skurvydas A., Kasparavičiūtė G., Mickevičienė D., Danilevičienė L. Fizinio aktyvumo ir kalorijų apribojimo poveikis nutukusių ţmonių judesių valdymui ir kognityvinėms funkcijoms. Sporto mokslas 2017; 3(89), 11–17.
49. James B.L., Roe L.S., Loken E., Rolls B.J. Early predictors of weight loss in a 1-year behavioural weight-loss programme. Obesity Science & Practice 2018; 4(1): 20–28.
50. Krishnaswami A., Ashok R., Sidney S., Okimura M., Kramer B., Hogan L. et al. Real-World Effectiveness of a Medically Supervised Weight Management Program in a Large Integrated Health Care Delivery System: Five-Year Outcomes. The Permanente Journal 2018; 22: 17-082.
51. Samadian F., Dalili N., Jamalian A. Lifestyle modifications to prevent and control hypertension. Iranian journal of kidney diseases, 2016; 10 (5): 237-263.
52. Evert A.B., Boucher J.L., Cypress M., Dunbar S.A., Franz M.J., Mayer-Davis E.J. et all. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2013; 36(11): 3821–3842.
53. Brouwer-Brolsma E.M., Berendsen A.A.M., Sluik D., van de Wiel A.M., Raben A., de Vries J.H.M. et al. The Glycaemic Index-Food-Frequency Questionnaire: Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire Designed to Estimate the Dietary Intake of Glycaemic Index and Glycaemic Load: An Effort by the PREVIEW Consortium. Nutrients. 2018; 11(13): 1-16.
54. Schwarzer R. Modeling Health Behavior Change: How to Predict and Modify the Adoption and Maintenance of Health Behaviors. Applied Psychology: An international Review. 2008; 57(1): 1-29.
55. Evans E.H., Sainsbury K., Kwasnicka D., Bolster A., Araujo-Soares V., Sniehotta F.F. Support needs of patients with obesity in primary care: a practice-list survey. BMC Family Practice 2018; 19(1): 2-9.
56. Flint S.W., Hudson J., Lavallee D. UK adults‟ implicit and explicit attitudes towards obesity: a cross-sectional study. BMC Obesity 2015; 2: 31.
57. Luck-Sikorski C., Riedel-Heller S.G. Phelan J.C. Changing attitudes towards obesity – results from a survey experiment. BMC Public Health. 2017; 17: 373.
58. Wimalawansa S.J. Stigma of obesity: A major barrier to overcome. Journal of Clinical and Translational Endocrinology. 2014; 1(3): 73–76.
59. Budd G.M., Peterson J.A. The Obesity Epidemic, Part 2: Nursing Assessment and Intervention. American Journal of Nursing, 2015; 115 (1): 38 – 46.
60. Little P., Stuart B., Hobbs R., Kelly J., Smith E.R., Bradbury K.J. et al. An internet-based intervention with brief nurse support to manage obesity in primary care (POWeR+): a pragmatic, parallel-group, randomised controlled trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2016; 4(10): 821-8.
61. Teixeira P.J., Marques M.M. Health Behavior Change for Obesity Management. Obesity Facts, The European Journal of Obesity. 2018; 10(6): 666–673.
62. Alexander S.C., Cox M.E., Boling Turer C.L., Lyna P., Østbye T., Tulsky J.A., et al. Do the five A‟s work when physicians counsel about weight loss? Family Medicine. 2011; 43(3): 179–84.
63. King A., Hoppe R.B. “Best practice” for patient-centered communication: a narrative review. Journal of Graduate Medical Education. 2013;5(3):385–93.
64. Bennett W.L., Wang N.Y., Gudzune K.A., Dalcin A.T., Bleich S.N., Appel L.J., et al. Satisfaction with primary care provider involvement is associated with greater weight loss:
results from the practice-based POWER trial. Patient Education & Counseling. 2015; 98(9): 1099–105.
65. Pukėnas K. Kokybinių duomenų analizė SPSS programa. Mokomoji knyga. Lietuvos Kūno kultūros akademija. 2009; 24.