I dati raccolti dimostrano che:
i pazienti con comorbidità cardiovascolari e polmonari simultaneamente hanno una degenza in terapia intensiva maggiore rispetto ai pazienti con solo un tipo di comorbidità ed hanno una prognosi peggiore (Fig. 5):
2 comorbidità (cv e polmonare): degenza media: 30,3 giorni (1 pz. deceduto)
1 comorbidità (cv o polmonare): degenza media: 21,5 giorni (nessun pz. deceduto)
nessuna comorbidità: degenza media: 10,6 giorni (nessun pz. deceduto)
Figura 5 Rapporto tra comorbidità cv/polmonari e degenza
3 dei 10 pz con almeno 1 comorbidità (30%) sono stati trasferiti in un’altra terapia intensiva; 6 pz (60%) sono stati trasferiti in una sub-UTI o in una riabilitazione; 1 di questi 10 pz è deceduto (10%); i pz invece che hanno avuto una prognosi migliore (trasferimento in reparto diverso da
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UTI, sub-UTI o riabilitazione) non avevano comorbidità: 4 pz su 5 (80%) trasferiti in repato; 1 pz su 5 in UTI (20%) (Fig.6)
Figura 6 Prognosi in relazione a comorbidità
I pz che hanno avuto una maggior incidenza di P/F≤200 sono prevalentemente pz con comorbidità sia cv che polmonari (Fig. 7)
Figura 7 Rapporto tra P/F e comorbidità
Si può osservare come tutti i pz con PIC >20 hanno almeno una comorbidità (Fig. 8) e come PIC >20 mmHg siano più frequenti in pz con maggior incidenza di P/F≤200 (Fig. 9).
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Figura 8 Rapporto tra comorbidità e PIC
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i pz che hanno avuto una PEEP media ≥7 cm H2O (7 pz su 15: 46%) sembrerebbero aver avuto una prognosi peggiore (Fig. 10): verosimilmente la necessità di tenere una PEEP maggiore è espressione di una peggiore situazione polmonare, correlabile alla peggior prognosi.
Figura 10 Rapporto tra PEEP e prognosi
Di questi pz (con PEEP media ≥7 cmH2O) 4 sono stati trasferiti in riabilitazione/sub-UTI o altro reparto (57%), 1 pz è deceduto (14%), 2 pz sono stati trasferiti in altra rianimazione (29%).
Dei restanti 8 pz (con PEEP MEDIA <7) 2 sono stati trasferiti in altra rianimazione (25%), gli altri 6 sono stati trasferiti in riabilitazione/ sub- UTI o altro reparto (75%).
In relazione al quesito oggetto dello studio abbiamo messo in relazione il possibile danno polmonare da ventilazione indotto da modalità ventilatorie protettive per il cervello:
un volume tidalico superiore a 8 ml/kg, determinato dalla necessità di tenere una PaCO2 tale da non inficiare la pressione intracranica
una ventilazione con PEEP tendenzialmente bassa, inferiore a 7 cm H2O, impostata per prevenire un eccessivo incremento della pressione media
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intratoracica che avrebbe determinato un possibile ostacolo al deflusso venoso cerebrale
Un altro elemento di danno polmonare durante ventilazione invasiva del pz con grave cerebrolesione acquisita anche se non direttamente correlato alla modalità di ventilazione è l’elevato rischio di sviluppo di VAP cui un polmone “mal ventilato” può essere ulteriormente predisposto.
Dalla sottostante tabella (Tab. 2) possiamo osservare come i pazienti sottoposti ad un VT/PBW ≥10 ml/kg hanno più frequentemente valori minimi di P/F<200 (3pz su 3: 100%) rispetto ai pazienti ventilati con VT/PBW<10 ml/kg (7 pz su 12: 58,3%); i pazienti con valori minimi di PaCO2 <27 mmHg hanno più frequentemente valori minimi di P/F<200 (5 pz su 7: 71%) rispetto a quelli con valori minimi di PaCO2 >27mmHg (5 pz su 8: 63%); i pz che hanno almeno un valore di PIC massima ≤9 (4 pz su 6: 67%) hanno meno frequentemente valori minimi di P/F<200 rispetto ai pz che hanno tutti i valori di PIC massima >9 (2 pz su 2: 100%); pazienti con una PEEP minima ≤5 cmH2O hanno meno frequentemente valori minimi di P/F <200 (5 pz su 9: 56%) rispetto a quelli con PEEP minima >5 cmH2O (5 pz su 6: 83%).
Per quanto riguarda lo sviluppo di VAP si può vedere come i pz con un VT/PBW >10ml/kg hanno la stessa frequenza di VAP (1 pz su 3: 33%) rispetto a quelli con un VT/PBW<10ml/kg (4 pz su 12: 33%); mentre i pz con PaCO2 minima <27 mmHg hanno una frequenza di VAP maggiore (4 pz su 7: 57%) rispetto a quelli con PaCO2 minima >27 mmHg (1 pz su 8: 13%); i pz con PIC ≤9 sviluppano più frequentemente VAP (4 pz su 6: 67%) rispetto a quelli con PIC>9 (1 pz su 2: 50%); allo stesso tempo pz con PEEP minima >5 cmH2O sviluppano più frequentemente VAP (4 pz su 6: 67%) rispetto a pz con PEEP minima ≤5 cmH2O (1 pz su 9: 11%).
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VT/PBW
PaCO2
min PEEP min P/F < PIC < VAP
pz 1 11,5 25 5 >150<200 no pic NO pz 2 9,6 25 10 <100 2 SI pz 3 8,8 26 6 >200<250 9 SI pz 4 12,7 30 5 >100<150 6 NO pz 5 9,8 27 5 >100<150 10 NO pz 6 8,4 22 6 >150<200 no pic NO pz 7 8,3 27 6 >150<200 3 SI pz 8 9,5 21 5 300 no pic NO pz 9 9,7 25 8 >100<150 12 SI pz 10 8,5 27 6 >150<200 no pic NO pz 11 11,4 24 5 >150<200 5 SI pz 12 9,4 27 5 >300 no pic NO pz 13 9,5 27 5 >250<300 no pic NO pz 14 8,2 34 4 >300 val neg NO pz 15 8,8 29 5 >150<200 no pic NO
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