Risultati dei criteri valutativi aggiunt

1. Sono stati valutati i tempi di permanenza in shock room del DEU dell’AOUP per i casi con accesso primario certo o non noto, ma supposto tale. Sono stati considerati 23 casi: media 163±87 minuti, mediana 149 minuti.

2. Nei 17 casi di attivazione del chirurgo d’urgenza al DEU dell’AOUP, in 9 casi non è riportata l’ora dell’arrivo. Degli altri 8 casi in cui si conosce l’ora in 5 il chirurgo era già presente all’arrivo del paziente, negli altri è arrivato dopo un tempo medio di 48±38 minuti, mediana 47 minuti.

3. Nella documentazione è chiaramente riportata l’attivazione della consulenza rianimatoria in 28 casi sia al DEA di I livello che al DEU dell’AOUP. In 8 casi la documentazione è insufficiente.

In 4 dei 21 casi giunti al DEU dell’AOUP il rianimatore era presente all’arrivo del paziente; quando la consulenza è stata attivata successivamente la mediana del tempo di arrivo è stata di 8 minuti.

4. L’esecuzione della diagnostica di immagine in valutazione primaria è chiaramente riportata sia nel verbale di pronto soccorso che nelle cartelle cliniche della terapia intensiva. La tempistica di tali esami invece non viene registrata se non in maniera occasionale nella documentazione in esame.

Sono stati presi in esame 35 casi di accesso primario e secondario al DEU dell’AOUP, nella tabella sono mostrati i risultati della diagnostica eseguita in valutazione primaria.

Tot.casi 35 eseguito Non

eseguito esecuzione incerta eseguito DEA I livello RX torace 23 9 2 1 RX rachide cervicale 12 17 2 4 RX bacino 18 13 2 2 ECOFAST 21 6 3 4

5. Per questo criterio valgono le medesime considerazioni del criterio precedente. La tabella seguente riassume l’esecuzione della diagnostica di immagine e strumentale nei 35 casi presi in esame per il criterio precedente. Nella voce altra diagnostica strumentale sono stati eseguiti: TC bacino e rachide, RM rachide cervicale, ecocolordoppler vascolare e cardiaco, doppler transcranico.

Tot. casi 35 eseguito Non eseguito esecuzione incerta eseguito DEA I livello TC cranio 28 2 1 7 TC torace/mediastino 15 13 2 5 TC addome 15 14 2 4 TC rachide cervicale 15 15 1 4 TC massiccio facciale 6 26 2 1 RX rachide altro 12 18 2 2 RX ossa lunghe 9 21 2 3 RX altro 11 21 2 1 Altra diagnostica strumentale 9 24 1 1

6. Non viene registrata l’ora in cui gli operatori ricevono il risultato degli esami ematochimici. Si segnala che sulla documentazione cartacea che si riceve spesso in seguito viene riportata l’ora della refertazione.

7. Per questo criterio valgono le stesse considerazioni dette per il criterio precedente

8. In nessuno dei casi la trasfusione è avvenuta entro 20 minuti dall’arrivo del paziente al DEU. E’ da sottolineare però la difficoltà di definire lo shock emorragico in base ai semplici parametri fisiologici registrati nel database (PAS<90 mmHg, FC>120 bpm, FR >30 atti/min). Inoltre in alcuni casi lo shock emorragico si è evidenziato tardivamente e non all’ingresso in shock room pertanto non verificabile dai dati registrati all’ingresso e pertanto desunto dal decorso del paziente.

9. Questo criterio non è stato valutato perché nella documentazione non è riportata l’ora dell’esecuzione della TC cranio.

10. Sono stati considerati 35 casi di accesso primario e secondario al DEU dell’AOUP. Nella tabella viene riportato in quanti casi è stata richiesta o meno la consulenza da parte di specialisti. Si segnala anche il numero di casi in cui la documentazione è incerta circa la chiamata del consulente. Per ogni specialista coinvolto viene indicato il tempo di arrivo in minuti sia con la media e deviazione standard (SD) che con la

mediana. In alcuni casi non è calcolabile il tempo di arrivo per mancanza dei dati. In 4 casi è stata richiesta la consulenza di altri specialisti: 2 casi otorinolaringoiatra, 1 caso chirurgo della mano ed 1 caso cardiologo.

11. Si suppone che non vi siano in nessun caso lesioni misconosciute, ma non ve ne è chiara indicazione.

12. Nella maggior parte dei casi non viene riportata l’ora in cui avviene l’intubazione. Sono esclusi i casi in cui il paziente viene intubato sulla scena dell’incidente o al DEA di I livello.

Per i pazienti giunti al DEU dell’AOUP per solo 4 casi si può asserire per certo che l’intubazione sia avvenuta entro i primi 10 minuti dall’arrivo, in altri tre è avvenuta dopo 50, 72 e 81 minuti. Negli altri casi non si ha la registrazione oraria della procedura.

13. In nessun caso di emopneumotorace in cui vi sia la registrazione oraria dell’esecuzione della manovra il drenaggio toracico è stato posizionato entro 30 minuti dall’ingresso in shock room.

14. Nessun paziente con shock emorragico è stato sottoposto a laparotomia entro 60 minuti dall’ingresso. Otto pazienti hanno presentato shock emorragico prima del ricovero in terapia intensiva. Solo tre di essi sono andati incontro ad intervento laparotomico, gli altri casi di shock erano dovuti a cause diverse dal trauma addominale: un paziente è stato operato dopo 1 ora e 28 minuti nell’ospedale di prima

consulenza tempo di arrivo

si no incerta noto non noto

Neurochirurgo 16 15 4 7 Media, SD 59±55 min 8 Mediana 56 min Ortopedico 13 21 1 7 Media, SD 100±99 min 1 Mediana 56 min Chirurgo maxillo Facciale 3 31 1 1 2 89 min

assistenza; gli altri due entro le 24 ore successive a seguito del fallimento di una precedente embolizzazione e di trattamento non operativo.

15. In base ai dati registrati nessun paziente con trauma cranico grave è stato sottoposto a decompressione entro 60 minuti dall’ingresso al DEU. Se si considerano solo i pazienti con accesso primario al DEU dell’AOUP solo 3 hanno ricevuto trattamento neurochirurgico dopo 94, 234 e 267 minuti.

16. 6 pazienti sono andati incontro ad interventi ortopedici o maxillofacciali su ossa principali o articolazioni (media 151±70 minuti, mediana 138 minuti): in 3 casi l’intervento è avvenuto entro 120 minuti, negli altri 3 dopo 151, 229, 240 minuti dall’ingresso al DEU. E’ da segnalare che due di questi casi erano trasferimenti secondari.

6 DISCUSSIONE

A tutt’oggi il politrauma rimane una delle patologie che pongono più sfide sia al sistema sanitario che al singolo professionista coinvolto. Dal punto di vista gestionale le principali difficoltà si pongono per la notevole varietà di presentazione dei casi che impone una diagnostica accurata a tutto tondo e la disponibilità di risorse ultraspecialistiche in tempi brevi. Questo comporta una notevole spesa di risorse umane, tecnologiche ed organizzative. Risulta evidente che ogni singolo ospedale non può garantire lo stesso livello di cura pertanto è nata sia negli Stati Uniti che nei paesi Europei una classificazione gerarchica dei centri per il trattamento del trauma. L’organizzazione del sistema di soccorso territoriale e dei centri di primo trattamento, nella realtà italiana i Pronto Soccorso ed i Dipartimenti di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, si fanno carico della valutazione e stabilizzazione primaria del paziente politraumatizzato, definiscono ed organizzano il trasferimento al centro di II livello più appropriato. I centri specialistici definiti come trauma centers dispongono il trattamento definitivo e più appropriato per il paziente. E’ noto ormai da tempo quanto sia importante la cosidetta golden hour , ovvero la prima ora dopo l’evento traumatico, per la sopravvivenza del paziente, ma altrettanto importante è l’adeguato trasferimento nel minor tempo possibile presso l’ospedale che possa garantire la diagnostica necessaria ed il trattamento appropriato. Tutto ciò incide per quanto riguarda la possibilità di riconoscere lesioni misconosciute sia al fine di garantire l’ appropriatezza del trattamento e permettere il miglior esito possibile, pertanto qualità e sicurezza vanno di pari passo.

Qualità dell’erogazione delle cure, secondo gli standards internazionali stabiliti ed aggiornati dalle società scientifiche e dall’evidenza della medicina basata sulle prove di efficacia (EBM).

Sicurezza per la vittima del trauma innanzi tutto, affinché si riducano le morti evitabili e le lesioni misconosciute, per garantire il trattamento idoneo nei tempi idonei, ma la sicurezza garantisce anche il sistema ed il singolo operatore sanitario coinvolto. E’ sempre più evidente a tutti che la condivisione di linee guida, protocolli e percorsi assistenziali incide sulla sicurezza e l’efficacia delle cure erogate e si pone come utile strumento di gestione di una situazione poliedrica e variegata in cui specialisti di aree differenti sono chiamati a collaborare.

Ai fini dell’analisi di qualità il campione raccolto è troppo esiguo, i dati spesso incompleti e la variabilità dei casi troppo elevata. Il presente lavoro però è servito a delineare grosse criticità nel sistema in esame fornendo una fotografia della situazione.

Date le premesse precedenti non è stato ritenuto utile arricchire i risultati con dati statistici che potrebbero persino essere fuorvianti e non rappresentativi della realtà, pertanto sono stati riportati solo i calcoli numerici riguardanti media e deviazione standard e mediane.

Nella sezione RISULTATI dello studio retrospettivo sono stati analizzati soltanto i criteri previsti dalla metodologia, a disposizione è tutta l’appendice C in cui è raccolto il database completo. Da questi dati è possibile analizzare altri

indicatori di processo seguendo il percorso diagnostico e terapeutico dei singoli casi di politrauma.

L’immagine del Dipartimento Emergenza Urgenza dell’AOUP che traspare dalla casistica è effettivamente quella di un centro di II livello in cui un terzo dei casi rappresenta la centralizzazione del paziente critico dall’Area Vasta. Il trauma center pisano fornisce la sua assistenza specialistica 24 ore su 24, dal 25 al 30% dell’attività assistenziale del politrauma si svolge nell’orario notturno. Gran parte del trasporto preospedaliero viene effettuato con l’elicottero preferenzialmente per gli accessi primari tramite l’elisoccorso con sede a Cinquale (MS).

La tipologia dei traumi e le caratteristiche demografiche della popolazione sono paragonabili ai dati europei (EU Injury Database) recentemente pubblicati (Novembre 2009) su 2009-Report Injuries in the European Union. Secondo il rapporto effettuato sui dati epidemiologici 2005-2007 di 27 paesi europei si verificano 7 milioni di ricoveri l’anno per traumatismo e avvelenamento. La gravità del problema è evidente anche in termini di mortalità rappresentando la quarta causa di morte negli adulti, dopo malattie cardiovascolari, cancro e malattie respiratorie, e la prima causa per la popolazione pediatrica e dei giovani adulti (fino a 24 anni). Si annoverano pertanto 250.000 morti l’anno di cui 5.000 bambini. Tra i 15 ed I 24 anni traumatismi ed avvelenamenti sono responsabili del 64% delle morti, fino ad un 70% se si considera solo la popolazione maschile.

osservato nel genere femminile e questo rapporto si mantiene sia nei giovani che negli over 60. I dati della casisistica raccolta sono conformi a tale andamento infatti si mantiene un rapporto di prevalenza maschile 2:1 considerando l’età mediana di 53 anni.

Nella casisistica si sono verificati solo traumi chiusi incidenti della strada o domestici, quando descritto il meccanismo principale del trauma è lo scontro tra veicoli o motoveicoli. Le diagnosi principali descrivono traumi di tutti i distretti corporei con prevalenza di trauma cranico e facciale, toracico e addominale.

Per quanto riguarda l’analisi dei criteri ACSCOT e di quelli aggiuntivi nella maggior parte dei casi questa risulta incompleta perché i dati raccolti non sono sufficienti o sono incerti.

Il mezzo di soccorso del 118 compila una relazione medica su un form diverso a seconda dell’azienda a cui fa riferimento, ma tutti dovrebbero fornire indicazioni circa l’ora e la modalità del trauma, le manovre ed i soccorso prestati, parametri vitali e principali lesioni evidenti. In molti casi la documentazione non è conservata nella cartella della terapia intensiva o comunque è incompleta.

La documentazione è incompleta o incerta anche a riguardo delle procedure e delle condizioni cliniche in shock room. Non esiste una modulistica specifica per il politrauma o il paziente con lesioni dovute a trauma cranico o del midollo spinale, pertanto le condizioni cliniche vengono descritte nel verbale di pronto soccorso quando l’operatore lo ritiene necessario. Medesime considerazioni valgono per l’indicazione oraria della diagnostica per immagine, l’attivazione di

consulenze specialistiche, l’esecuzione di alcune procedure come l’intubazione tracheale, l’inserzione di un drenaggio toracico, l’emotrasfusione o l’inizio dell’intervento chirurgico.

In generale si può sostenere che nella shock room le prcedure diagnostiche e terapeutiche vengono eseguite secondo gli standard di buona pratica riconosciuti dalla lettaratura internazionale. A tutti i pazienti in coma viene garantita una via aerea definitiva entro 10 minuti dall’arrivo. Tutti i pazienti vengono sottoposti alle indagini radiologiche sia nell’ospedale di prima assistenza che nel DEU dell’AOUP, coloro che non hanno eseguito la triade RX torace, rachide cervicale, bacino, sono stati sottoposti in prima istanza ad una valutazione di secondo livello mediante tomografia computerizzata del distretto interessato. Purtroppo nella maggior parte dei casi non è noto quando venga eseguita la diagnostica radiologica. Per un sottogruppo di pazienti con trauma cranico in cui è riportata l’ora della TC cranio, questa è stata eseguita circa entro 20 minuti dall’arrivo. E’ da segnalare che tale procedura richiede lo spostamento del paziente dalla shock room alla radiologia.

Apparentemente la diagnostica è stata effettuata con successo, le lesioni del rachide sono state diagnosticate in shock room e nelle cartelle della terapia intensiva non sono riportate altre lesioni misconosciute. Per quanto valutabile il tempo occorso per la stabilizzazione e la prima valutazione è stato di 2 ore negli ospedali di I livello, ampiamente entro il criterio di 6 ore definito dal Committee on Trauma. Per i casi di accesso primario al DEU dell’AOUP il tempo necessario per la stabilizzazione e la diagnostica principale è stato di circa 2 ore e mezzo prima della dimissione verso la terapia intensiva. Si può dunque

supporre che la diagnostica per immagine venga eseguita entro le due ore, rispettando così il criterio ACSCOT dell’esecuzione della TC cranio nelle due ore per i pazienti con GCS< 13.

Una delle criticità evidenziate dal presente lavoro è stata l’attivazione del trauma team. Come precedentemente evidenziato il paziente viene preso in carico dal medico della medicina d’urgenza di turno al pronto soccorso e secondo un protocollo interno all’Azienda viene attivato il gruppo preposto al trattamento del politraumatizzato. Nei verbali di pronto soccorso non sempre è chiaro se e quando viene attivato il core trauma team che prevede la presenza del chirurgo d’urgenza e del rianimatore già all’arrivo del paziente. In molti casi in cui sia rintracciabile l’ora di arrivo, sia il chirurgo che il rianimatore erano stati allertati in anticipo ed erano presenti all’arrivo del paziente in shock room. Nei casi con documentazione oraria il rianimatore ed il chirurgo d’urgenza, se non già presenti, sono giunti in shock room rispettivamente in meno di 10 minuti ed in circa 45 minuti. Il maggior numero di consulenze rianimatorie richieste rispetto a quelle chirurgiche è da attribuirsi probabilmente all’alto numero di traumi cranici puri. I criteri di attivazione del core trauma team non prevedono questo tipo di atteggiamento che risponde forse ad una logica di “risparmio” di risorse fino a che non sia dimostrata la necessità della consulenza. Ciò nonostante è da segnalare che non si è verificata nessuna carenza di trattamento infatti nessuno dei casi in cui il chirurgo non è stato coinvolto ha avuto una diagnosi di lesione addominale o vascolare o ha subito un intervento per tali lesioni. Nella casistica presentata si è verificato un caso di shock emorragico e seguente intervento laprotomico il giorno dopo l’arrivo.

Il paziente è giunto secondariamente in terapia intensive secondario dopo l’intervento essendo stato ricoverato presso un’altra Unità Operativa dell’AOUP dopo la dimissione dal DEU. Purtroppo manca la documentazione del verbale di pronto soccorso per valutare l’adeguatezza della valutazione diagnostica eseguita e se sia stato attivato o meno il trauma team.

Il protocollo aziendale per il trattamento del politrauma prevede la consulenza di specialisti presenti nel presidio ospedaliero o reperibili, il così detto trauma team esteso. Gli specialisti maggiormente coinvolti sono il neurochirurgo e l’ortopedico, presenti in shock room entro circa 1 ora dall’arrivo del paziente ed il chirurgo maxillo facciale presente entro 1 ora e mezzo. E’ da considerare che quest’ultimo giunge dal presidio ospedaliero Cisanello distante dal complesso ospedaliero sede del DEU.

Per quanto riguarda i criteri riguardanti la tempistica degli interventi chirurgici i risultati sono variabili. Nessun intervento è stato eseguito oltre le 24 ore. I dati per gli interventi neurochirurgici sono incompleti nella metà dei casi, nei restanti casi solo in parte il criterio ACSCOT < 4 ore viene rispettato, il valore della mediana di 251 minuti risulta comunque quasi concorde con il criterio. Inoltre l’aderenza al criterio non è chiaramente determinabile infatti nella casistica non è specificata la lesione del trauma cranico. I criteri aggiuntivi prevedono l’esecuzione della craniotomia decompressiva entro 60 minuti, nella casistica presentata questo è il tempo medio di arrivo del consulente neurochirurgo.

Maggior aderenza ai criteri si ottiene per gli interventi di chirurgia ortopedica maggiore o maxillo facciale, tutti avvengono entro 8 ore dall’arrivo, in parte

esaudiscono o si avvicinano al criterio di 120 minuti con un valore della mediana di 138 minuti.

Nella casistica presentata al DEU dell’AOUP non si è verificato nessun caso di shock emorragico evidente in shock room che abbia richiesto la laparotomia di emergenza. Tutti gli interventi laparotomici sono stati eseguiti dopo la diagnostica necessaria al riscontro delle lesioni addominali o dopo precedenti scelte terapeutiche quail l’angiografia interventistica con embolizzazione di un vaso o non operative management.

Un’ altra evidente criticità emersa nella raccolta dei dati è proprio la possibilità di definire con chiarezza quando si riscontra lo shock emorragico e tracciare le conseguenze terapeutiche. Molti casi mostrano parametri emodinamici all’ingresso in shock room normali o comunque non suggestivi di stato di shock, ma in seguito il paziente riceve un’emotrasfusione. Mancano le informazioni necessarie a definire quando e se sia avvenuto un cambiamento clinico o delle condizioni emodinamiche o se la scelta terapeutica sia in conseguenza del risultato degli esami ematochimici e del valore dell’emoglobina di cui non si reperisce l’ora in cui gli operatori sanitari ne siano venuti a conoscenza.

Questa grossa carenza di informazioni impedisce di dare un giudizio sull’adeguatezza dell’uso dei derivati del sangue e sull’efficacia del servizio svolto dal laboratorio analisi e dal centro trasfusionale e di eventuali protocolli previsti per le emergenze emorragiche.

Un’ analoga carenza di informazioni si verifica per la diagnosi di pneumoemotorace e l’inserzione del drenaggio toracico. Nella maggior parte

dei casi con diagnosi di pneumo o emotorace non è riportata l’ora del posizionamento del drenaggio toracico, nè quando e come sia stata definita la diagnosi. Anche in questo caso dunque non è possible valutare l’appropriatezza e la tempestività del trattamento eseguito.

Nonostante l’esiguità del campione osservato la mortalità registrata concorda con quella riportata in letteratura. Data l’ampia variabilità di lesioni fatali e l’alta incidenza di complicanze la mortalità per trauma grave si distribuisce su un ampio range. Oltre alle morti immediate sulla scena del trauma o durante i soccorsi, si distinguono le morti precoci (entro le 24 ore) dovute a lesioni gravi di organi vitali e le morti tardive, dovute a complicanze settiche o in relazione alle comorbidità del paziente. Le morti precoci incidono per il 60% della mortalità mentre quelle tardive per il 15-20%. Nel campione in analisi la mortalità globale osservata del 19% è una mortalità prevalentemente precoce per trauma cranico, pertanto ampiamente concorde con i dati in letteratura. Nonostante l’esiguità del campione non consenta di trarre considerazioni definitive, i risultati sembrano indicare un adeguato trattamento del politrauma ricucendo al minimo le morti evitabili.

Lavori scientifici e analisi di qualità sia negli Stati Uniti che in Europa tendono ad enfarizzare come il miglioramento del trattamento del politrauma risulti dalla condivisione di un protocollo diagnostico e terapeutico quale l’adozione del metodo ATLS. Nel DEU dell’AOUP molti operatori di diverse discipline sono certificati secondo tale corso che dovrebbe comunque entrare a far parte della routine di tutti gli operatori coinvolti dagli infermieri ai tecnici di radiologia. Le evidenze più recenti suggeriscono anche di stabilire un percorso diagnostico

che possa completarsi già nella shock room, senza dover spostare il paziente. Ciò è reso possible dalla realizzazione di una shock room in cui sia possible eseguire la scansione della tomografia computerizzata.

Al momento attuale al DEU dell’AOUP è possible eseguire solo la radiologia in valutazione primaria senza muovere il paziente dal lettino della shock room. Sarebbe auspicabile che con l’entrata in vigore del nuovo protocollo di attivazione del trauma team fosse eseguita anche una rilevazione della tempistica in shock room da parte del coordinatore del team al fine di valutare possibili miglioramenti nella gestione dei casi.