INDICE
1
INTRODUZIONE
4
1.1 L’ANALISI DI QUALITÀ 4
1.2 IL TRAUMA CENTER IN TOSCANA E NELL’AREA VASTA NORD OVEST 8
1.3 STORIA DELLA QUALITÀ NEL TRAUMA 11
2
SCOPO
12
3
METODOLOGIA
12
3.1 RIFERIMENTI SCIENTIFICI 12
3.2 PARTECIPANTI 12
3.3 TIPOLOGIA DEI DATI: CARATTERISTICHE, CRITERI DI AMMISSIONE, CRITERI VALUTATIVI 12
3.4 RISORSE DISPONIBILI: 17
4
PROCEDURA
18
4.1 STUDIO PRELIMINARE 18 4.2 STUDIO PROSPETTICO 20 4.3 STUDIO RETROSPETTIVO 215
RISULTATI
23
5.1 ANALISI DELLE RISORSE 23
5.1.1 ORGANIZZAZIONE E PERSONALE DEL DEA DI II LIVELLO DELL’AOUP 23
5.1.2 IL TRAUMA TEAM 24
5.1.3 STRUTTURA E TOPOGRAFIA DEL DEA 25
5.2 STUDIO PRELIMINARE 26
5.4 STUDIO RETROSPETTIVO 32
5.4.1 GUIDA ALLA LETTURA DEI DATI 32
5.4.2 CARATTERISTICHE GENERALI DELLA POPOLAZIONE IN ESAME 35
5.4.3 RISULTATI DEI CRITERI ACSCOT 38
5.4.4 RISULTATI DEI CRITERI VALUTATIVI AGGIUNTIVI 41
6
DISCUSSIONE
46
7
BIBLIOGRAFIA
58
APPENDICE A
61
1
Protocolli Trauma Center
62
1.1 DEFINIZIONE DEI CRITERI DI ASSISTENZA DA PARTE DEL TRUMA TEAM 62
1.2 CORE TRAUMA TEAM E TRAUMA TEAM ESTESO - CONFIGURAZIONE 65
1.3 DEFINIZIONE DEI CRITERI DI ATTIVAZIONE DEL TRAUMA TEAM 67
2
Trauma scores
68
2.1 INJURY SEVERITY SCORE (ISS) 68
2.2 ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS) 70
2.3 REVISED TRAUMA SCORE (RTS) 71
APPENDICE B
74
1
SCHEDA 1: INGRESSO ED ESITO
75
2
SCHEDA 2: SHOCK ROOM
76
4
SCHEDA 4: CRITERI VALUTATIVI AGGIUNTIVi
78
1 INTRODUZIONE
1.1 L’analisi di qualità
La valutazione di qualità è un processo di analisi sviluppato dall’industria per adeguare costantemente il livello produttivo alle necessità del mercato. Un procedimento analogo può essere mutuato pure per l’analisi dell’efficacia dell’assistenza sanitaria erogata ad esempio nel contesto del soccorso e trattamento del paziente politraumatizzato.
L’analisi di qualità non si configura come resoconto dello svolgimento di una attività, ma si pone come sviluppo di un processo dinamico costituito dall’analisi dei bisogni, dall’implementazione dell’operato grazie allo sviluppo delle conoscenze e delle tecniche, dal coinvolgimento attivo di coloro che operano nel sistema, dall’audit costante dei risultati e dai cambiamenti organizzativi e strutturali che derivano da tale analisi.
L’insieme degli eventi e delle procedure applicate per il trattamento del politraumatizzato viene letto, nell’economia sanitaria, come l’erogazione di un servizio o una performance resa dal sistema sanitario ed in quanto tale viene analizzata.
In generale per valutare una performance si considerano una serie di parametri, la cui misura può essere più o meno semplice:
• Efficacia
• Appropriatezza • Disponibilità • Tempestività
• Continuità assistenziale • Sicurezza
• Efficienza
• Rispetto e cura nell’erogazione del servizio
Gli atteggiamenti diagnostici o terapeutici vengono definiti efficaci, appropriati e sicuri in conformità con le linee guida e le emanazioni delle società scientifiche pertanto non necessitano di una verifica di validazione, ma solamente devono essere conosciuti ed attuati in quanto idonei al trattamento del politraumatizzato.
Nell’analisi di qualità è fondamentale identificare la disponibilità delle risorse umane, tecnologiche ed organizzative, monitorare la tempistica dalla fase extraospedaliera a quella intraospedaliera, dalla diagnostica al trattamento. La continuità assistenziale viene garantita dalla produzione e dalla conoscenza di protocolli condivisi tra tutte le figure specialistiche coinvolte ed è un elemento focale per quanto riguarda il rispetto del singolo nell’erogazione del servizio, infatti spesso l’utente del servizio sanitario è insoddisfatto quando si verificano delle fratture nella continuità dell’assistenza ed il processo di cura è visto come un susseguirsi casuale di eventi. La qualità del servizio percepita dall’utente viene misurata attraverso appositi questionari di gradimento redatti dalle singole Aziende o Unità Operative.
Il trauma è una patologia molteplice per meccanismo di lesione, tipologia e sede del danno, gravità, modalità e tempistica del soccorso, della stabilizzazione e trattamento primario, per necessità di trattamento
specialistico medico, chirurgico, intensivistico, per insorgenza di complicanze, morbilità associate, mortalità ed esiti funzionali a distanza. A fronte di tale variabilità la valutazione di qualità diventa particolarmente complessa perché risultano poco definibili degli indicatori universali. Lo scopo ultimo della qualità è quello di fornire la migliore assistenza in base alle conoscenze e le tecniche disponibili per una certa data patologia ottenendo la minore mortalità ed il migliore risultato funzionale.
Nella valutazione della qualità del trauma la letteratura internazionale riporta diversi indicatori come la mortalità, punteggi di scale di valutazione funzionale come la Injury Imparement Scale e il Functional Capacity Index, la numerosità di procedimenti legali inoltrati dagli utenti contro l’ospedale. Un altro aspetto da considerare è l’impatto economico dell’assistenza fornita per cui altri indicatori sono la durata della degenza, il costo totale o ripartito per il tipo di trauma.
In termini generali si può definire la qualità come una valutazione globale che includa la conoscenza della struttura, del processo e dei risultati della situazione in analisi. Devono essere presentati degli indicatori che definiscano il tipo di contesto sanitario, le risorse disponibili, i modelli organizzativi, le caratteristiche del personale coinvolto, l’accesso a specifiche risorse materiali e tecnologiche.
Indicatori di processo illustrano ciò che viene fatto dal sistema su una data tipologia di paziente; indicatori del risultato consentono di verificare le azioni attuate e danno una stima degli esiti dell’intervento, questi devono essere raccolti in modo ricorrente e programmato come audit a feedback.
In base allo sviluppo di un modello di trattamento, definito dalle società scientifiche in base ai criteri dell’evidence based medicine, si può parlare di indicatori prescrittivi, descrittivi e proscrittivi.
Gli indicatori prescrittivi dimostrano che sono stati raggiunti gli obiettivi definiti dalle linee guida, gli indicatori descrittivi portano testimonianza dello svolgimento del processo assistenziale e possono diventare punti focali di attenzione nella revisione di casi particolari (case review) o suggerire lo sviluppo di nuovi procedimenti, gli indicatori proscrittivi invece pongono l’accento su ciò che non deve essere fatto.
1.2 Il Trauma Center in Toscana e nell’Area Vasta Nord Ovest La Regione Toscana prevede nel Piano Sanitario Regionale il progetto del Trauma Center con connessione in rete dei centri presenti nella regione (Trauma System) collegati anche alle strutture per post-acuti e riabilitazione. E’ prevista la presenza di un Trauma Center ogni milione e mezzo di abitanti; coerentemente con i dati epidemiologici attuali, per garantire una concentrazione della casistica tale da ottimizzare l’efficienza della struttura, sembra ragionevole implementare l’attività funzionale di Trauma Center presso i DEA di II livello già in funzione nella regione.
Il Dipartimento Emergenza Urgenza di II livello dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana è sede del Trauma Center dell’Area Vasta Nord Ovest. L’organizzazione di un trauma center non riguarda esclusivamente il Dipartimento d’emergenza di un ospedale ad alta specializzazione, bensì una rete di competenze coordinate fra loro che origina dall’intervento preospedaliero tempestivo, al trasporto protetto ad un ospedale in grado di rispondere alle esigenze cliniche del traumatizzato, all’intervento multidisciplinare di alte specialità. Un sistema organizzativo che sia in grado di gestire tale complessità deve fondarsi sulla presenza di un percorso assistenziale del paziente critico delineato e condiviso da tutte le componenti coinvolte.
La definizione organizzativa del trauma center nasce negli anni Settanta negli Stati Uniti con precisi criteri di attivazione e livelli gerarchici in base al livello di assistenza offerto, nel 1980 viene presentato l’ATLS (Advanced Trauma Life
Support), un sistema di formazione del personale medico operante nell’emergenza che permette un approccio diagnostico e di trattamento omogeneo e sicuro. Sulla scia di questo cambiamento di mentalità rispetto all’emergenza anche nell’area pisana sono in atto le modifiche che porteranno nel 1989 all’istituzione del DEA con una convenzione stipulata tra Università degli Studi di Pisa e USL 12. Negli anni successivi si delineano meglio le necessità del DEA per garantire servizi adeguati ed altamente specializzati nell’emergenza: nascono così la Radiologia d’Urgenza, la Medicina d’Urgenza ed una sezione organizzativa di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma; la figura del chirurgo comincia ad assumere sempre più il ruolo di consulente specialista nella valutazione e nel trattamento del politraumatizzato.
Il modello statunitense del Trauma System prevede una distinzione in quattro livelli in base alle risorse disponibili e l’assistenza offerta. Il Trauma Center di primo livello è di solito una struttura universitaria di riferimento per i centri minori secondo il modello di centralizzazione a raggiera noto come sistema “Hub and Spoke”. Il centro di riferimento (Hub) ha dei requisiti di volume di attività minima richiesta per garantire l’esperienza clinica necessaria per un’assistenza di qualità, infatti deve ricevere almeno 1200 traumatizzati maggiori per anno di cui almeno 250 con ISS (Injury Severity Score) maggiore o uguale a 15 o trattare almeno 15 pazienti per chirurgo l’anno, che appartiene al trauma team. La valutazione di gravità del traumatizzato viene fatta mediante l’uso di diversi indici di punteggio ottenuti in base alla rilevazione di parametri clinici e di modalità del trauma avvenuto (Appendice A: trauma scores).
L’analisi della attività a livello provinciale non soddisfaceva i criteri come volume di attività annua richiedendo però un ingente impegno professionale ed economico così dal 2002 il DEA di Pisa assume una nuova struttura potenziando e migliorando la distribuzione e l’utilizzo delle risorse. Vengono creati un reparto di Medicina d’Urgenza e Osservazione Breve ed una unità operativa di Chirurgia Generale e d’Urgenza, si delineano maggiormente i ruoli delle diverse figure professionali coinvolte nel trattamento del politraumatizzato, vengono definiti l’esistenza del trauma team e le modalità della sua attivazione e si attribuisce al chirurgo il ruolo di team leader, come sancito a livello regionale.
Attualmente il Trauma Center pisano è inserito nel sistema dell’Area Vasta Nord Ovest secondo il modello Hub and Spoke come riferimento per il trattamento del politraumatizzato critico, disponendo delle discipline di Alta Specialità che qualificano il DEA di II livello. L’integrazione in rete ed un bacino di afferenza maggiore permetteranno anche il raggiungimento degli obiettivi epidemiologici previsti dai sistemi statunitensi migliorando così l’esperienza del centro e rendendolo sempre più qualificato.
1.3 Storia della qualità nel trauma
Lo sviluppo di indicatori di qualità per il trattamento di vittime di un evento traumatico è iniziato nel 1987 con l’introduzione di 12 criteri di valutazione da parte dell’ American College of Surgeons Committee on Trauma (ACSCOT). Questa lista è stata successivamente modificata nel 1990 e nel 1993 e gli indicatori contenuti servono essenzialmente come riferimento proscrittivo rispetto a variazioni dal trattamento standard previsto dalle consensus conferences degli esperti.
Un ulteriore metodo valutativo è l’analisi del numero delle morti evitabili morti evitabili mediante l’uso della metodologia TRISS. In particolare per ogni gravità di trauma identificata dal punteggio del Trauma Revised Injury Severity Score si definisce una probabilità di sopravvivenza. La concordanza o meno dalla mortalità attesa da quella reale è considerato un indice di qualità della cura. Attualmente l’accuratezza di questo indicatore viene messo in discussione.
2 SCOPO
Elaborazione di un modello per la valutazione della qualità nel trattamento del paziente critico adulto affetto da patologia traumatica per pazienti giunti al Dipartimento d’Emergenza e Urgenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AUOP) dall’Area Vasta Nord Ovest.
3 METODOLOGIA
3.1 Riferimenti scientifici
Advanced Trauma Life Support e letteratura internazionale recente.
3.2 Partecipanti
Centrale operativa 118 di Pontedera, chirurgia d’urgenza, medicina d’urgenza, anestesia e rianimazione, radiologia, laboratorio analisi, centro trasfusionale, ortopedia, neurochirurgia, chirurgia maxillo facciale, direzione sanitaria.
3.3 Tipologia dei dati: caratteristiche, criteri di ammissione, criteri valutativi
Lo studio prevede la raccolta e l’inserimento in un database di dati riguardanti l’accesso al DEU dell’AOUP ed il trattamento iniziale dei casi di politrauma grave nell’adulto. I criteri di definizione del politrauma grave sono noti a livello internazionale in base al protocollo stilato dall’Advance Trauma Life Support (ATLS) per il triage del paziente vittima di trauma. Tali criteri sono stati
utilizzati per l’ammissione dei casi nello studio, altri determinanti sono stati definiti in itinere e pertanto esplicitati nel dettaglio nella sezione sulla procedura dello studio prospettico. I criteri da prendere in esame per la valutazione di qualità sono stati definiti in base ai dati presenti nella letteratura internazionale.
Criteri di ammissione: tratti da algoritmo decisionale nel triage ATLS • meccanismo del trauma:
- collisione pedone- ciclista contro auto
- incidente automobilistico o motociclistico ad alta velocità - eiezione dal veicolo
- morte di un altro passeggero - caduta da grande altezza > 3 m. - lesioni da esplosione
- lesioni da schiacciamento o seppellimento - ustioni gravi
- tempo di estrinsecazione > 20 min • tipologia delle lesioni:
- lembo costale
- ferita aperta del torace - frattura pelvica instabile
- frattura di più di un osso lungo - amputazione prossimale
- GCS <9-10
- Pressione sistolica <90 mmHg
- Frequenza respiratoria < 10 o > 29 atti/min
Criteri valutativi:
alcuni dei 22 criteri 1990 American College of Surgeons Commitee on Trauma (ACSCOT)
1. tempo di arrivo dell’ambulanza sulla scena > 20 min 2. presenza di relazione sanitaria dell’ambulanza
3. paziente con GCS score < 13 che non esegue TC cranio entro 2h dall’arrivo al DEU
4. presenza di documentazione di esame neurologico ripetuto per pazienti con diagnosi di frattura della teca cranica, lesione intracranica o lesione del midollo spinale
5. presenza di documentazione clinica oraria per ogni paziente traumatizzato dall’arrivo al DEU che includa il tempo trascorso alla radiologia, fino al momento della sala operatoria o ricovero in terapia intensiva o il decesso o il trasferimento in un altro ospedale
6. pazienti in coma che lasciano il DEU prima che sia stabilita una via aerea definitiva
7. pazienti con ferita di arma da fuoco addominale trattati non chirurgicamente (non operative management)
8. pazienti con ematoma epidurale o sottodurale in cui la craniotomia viene eseguita più di 4h dopo l’arrivo al DEU (esclusi coloro che la eseguono a seguito del monitoraggio della pressione intracranica)
9. pazienti trasferiti dopo aver trascorso < 6h nell’ospedale iniziale (Pronto soccorso o DEA di I livello)
10. > 8h tra arrivo e trattamento di frattura compartimento tibiale o frattura aperta articolazioni
11. chirurgia addominale, toracica, vascolare o neurochirurgia eseguite > 24h dopo l’arrivo
12. paziente traumatizzato ammesso in ospedale preso in carico da un medico non chirurgo
13. non fissazione delle fratture diafisarie di femore nell’adulto
14. pazienti con diagnosi di lesione del rachide cervicale alla dimissione, non diagnosticata all’ammissione
15. morti per trauma
I precedenti criteri sono riportati nell’Appendice B: scheda 3.
Criteri valutativi aggiuntivi:
tratti da “A multidisciplinary quality management system for the early treatment of severely injured patients: implementation and results in two trauma centers” Intensive Care Medicine (2002) 28:1395-1404
1. ammissione e dimissione in shock room 2. tempo arrivo del chirurgo d’urgenza
3. tempo arrivo del rianimatore
4. esecuzione e tempo diagnostica di immagine a fine valutazione primaria nel trauma chiuso (RX torace, rachide cervicale, bacino, ecoFAST)
5. esecuzione e tempo diagnostica di immagine in valutazione secondaria 6. tempo risultato esami ematochimici
7. tempo conoscenza valori emoglobinici
8. tempo prima trasfusione di EC in shock emorragico (< 20 min) 9. tempo TC cranio nel trauma cranico severo (GCS<9)
10. tempo arrivo consulente specialista neurochirurgo, ortopedico, chirurgo maxillo facciale, vascolare
11. completezza della diagnosi prima del ricovero in terapia intensiva: assenza di lesioni misconosciute
12. tempo intubazione (in pazienti in stato di coma o con insufficienza respiratoria severa) (<10 min)
13. tempo inserzione drenaggio toracico in emo-pneumotorace (< 30 min) 14. tempo laparotomia/toracotomia in shock emorragico (< 60 min)
15. tempo decompressione in trauma cranico grave (< 60 min)
16. tempo interventi ortopedici o maxillofacciali su ossa principali o articolazioni (<120 min) (esclusi pazienti che richiedono laparotomia/toracotomia/craniotomia d’urgenza)
3.4 Risorse disponibili:
• personale presente al DEU nella shock room per ciascuna specialità o presente o on call nel presidio ospedaliero.
• edificio sede del DEU, se ne descrive la disposizione topografica e gli altri servizi coinvolti.
• equipaggiamento e strumentario presente o immediatamente disponibile nella shock room.
• archivio cartaceo delle cartelle cliniche dell’U.O. Medicina d’Urgenza. • dispositivo per chiamata su reperibilità (teledrin) di un medico
specializzando per la rilevazione della tempistica in shock room.
• archivio cartaceo delle cartelle cliniche dell’U.O. Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso dell’AOUP.
4 PROCEDURA
Lo studio si è articolato sulla durata di tre anni nel modo seguente:
anno 2007: elaborazione del progetto, definizione della metodologia e realizzazione delle schede per la raccolta dei dati (Appendice B) progettazione e realizzazione dello studio preliminare.
anno 2008: progettazione dello studio prospettico, allocazione di nuove risorse organizzative allo scopo.
anno 2009: revisione in itinere dello studio: progettazione e realizzazione dello studio retrospettivo, costruzione del database informatico, analisi dei dati, stesura dei risultati.
4.1 Studio preliminare
Valutazione dell’accessibilità e dell’accuratezza dei dati richiesti MATERIALI E METODI
Documentazione in esame:
• verbale della cartella del Pronto Soccorso
• cartella della Terapia Intensiva (U.O. Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso)
• archivio informatico delle terapie intensive Margherita
• cartelle cliniche delle altre Unità operative in cui viene inviato il paziente
Casi: 10 politraumi adulti (maggiori di 14 anni) codici rossi
Rilevazione ed analisi dei dati: i parametri presi in esame sono riportati nell’ Appendice B, scheda 1: INGRESSO ED ESITO e scheda 2: SHOCK ROOM. Sono stati presi in considerazione i 16 criteri valutativi aggiuntivi, elencati in precedenza ed altre informazioni anagrafiche, procedurali e classificative riportate di seguito:
a. data di accesso al DEU b. SDO
c. diagnosi
d. reparto di dimissione
e. identificazione paziente (iniziali/data di nascita: gg/mm/aa) f. età paziente
g. meccanismo di lesione (trauma chiuso, penetrante, altro) h. trasporto preospedaliero (ambulanza, elisoccorso)
i. procedure effettuate prima dell’arrivo (ossigeno in maschera, ventilazione ambu, IOT, INT, cricotiroidotomia, decompressione pnx, tubo toracico, via venosa periferica 1 o2, via venosa centrale, infusione liquidi, catetere vescicole, sondino gastrico, protezione colonna cervicale, immobilizzazione su tavola spinale lunga e fermatesta, allineamento/immobilizzazione arti, farmaci, altre procedure)
j. orario arrivo dei soccorsi sulla scena k. orario accesso e dimissione dal DEU l. orario notturno
m. accesso al DEU: primario o secondario n. consulenze richieste
o. classificazione dei casi secondo Injury Severity Score (0-15, 16-24, 25-49, 50-75)
p. Trauma cranico grave, AIS head >= 4
q. Trauma addominale grave, AIS abdomen >=3
r. Chirurgia prima del ricovero in terapia intensiva o nelle 24 ore successive (laparotomia, vascolare, NCH, ortopedia, altro)
s. ricovero in terapia intensiva: dopo accesso al DEU primario o secondario o proveniente da altra unità operativa dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana o proveniente direttamente da un DEA di I livello
t. durata della degenza in terapia intensiva u. durata della degenza in ospedale
v. cause di morte (trauma cranico, shock emorragico, MOF, altro) w. mortalità attesa secondo TRISS
x. esiti funzionali
y. reclami e procedimenti legali
4.2 Studio prospettico
Dopo aver rilevato le criticità nella rilevazione dei dati dello studio preliminare, come sono descritte nella sezione dei risultati, è emersa la necessità di registrare i dati in medias res. Pertanto sono state previste le implementazioni necessarie alla realizzazione.
MATERIALI E METODI
Documentazione in esame: cartelle cliniche dell’U.O. Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso
Periodo di osservazione: 6 mesi.
Casi: politraumi adulti (maggiori di 14 anni) codici rossi con accesso diretto in shock room
Rilevazione dei dati: parametri riportati nelle schede dell’Appendice B: scheda 1 e scheda 2. La rilevazione avviene in tempo reale grazie alla presenza di un collaboratore attivato telefonicamente all’arrivo del paziente politraumatizzato al DEU dell’AOUP.
Implementazioni:
• collaboratore reperibile per la registrazione dei dati (medico specializzando della Scuola di Anestesia e Rianimazione dell’ Università di Pisa)
• apparecchio cercapersone per la chiamata in reperibilità del collaboratore da parte del personale del Pronto Soccorso
4.3 Studio retrospettivo
Nonostante le implementazioni rese disponibili, nel corso dei primi mesi dell’anno 2008 non è stato possibile rilevare i dati direttamente, pertanto lo studio prospettico non è mai stato realizzato. Si è deciso di procedere ad una revisione retrospettiva dei dati, accedendo alle informazioni riportate e desumibili dalle cartelle cliniche della terapia intensiva.
MATERIALI E METODI
Documentazione in esame: cartelle cliniche dell’U.O. Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso, eventuale verbale di Pronto Soccorso e documentazione medica del mezzo di soccorso in esse conservate.
Periodo di osservazione: 6 mesi: luglio – dicembre 2008
Casi: politraumi adulti (maggiori di 14 anni) ricoverati nell’U.O. Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso.
I casi sono pazienti politraumatizzati gravi che hanno avuto accesso diretto al DEU dell’AOUP oppure che sono stati trasferiti da altri Dipartimenti d’Emergenza dell’Area Vasta Nord Ovest.
I pazienti possono essere giunti alla terapia intensiva immediatamente dopo stabilizzazione in shock room oppure dopo essere stati sottoposti a trattamento chirurgico.
Sono ammessi anche pazienti che hanno ricevuto la stabilizzazione primaria in altro DEA ed in seguito trasferiti in terapia intensiva oppure pazienti che nelle prime 24 ore dal trauma sono stati ricoverati in un’altra U.O. dell’AOUP ed in seguito ammessi in terapia intensiva.
Rilevazione dei dati: schede dell’Appendice B: scheda 1 e scheda 2.
Analisi dei dati: criteri valutativi ACSCOT e criteri aggiuntivi, riportati nell’Appendice B rispettivamente nella scheda 3 e nella scheda 4.
5 RISULTATI
5.1 Analisi delle risorse
5.1.1 Organizzazione e personale del DEA di II livello dell’AOUP
Il DEA dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana (AUOP) serve un’ area con circa 200.000 residenti, ma come centro di II livello raccoglie tutto il bacino dell’Area Vasta che comprende circa un milione di abitanti. Nell’area geografica pisana non è presente una centrale operativa del 118 in quanto la centrale di riferimento è quella con sede a Pontedera. L’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana si configura come centro di riferimento di III livello per cui sono presenti discipline di Alta Specialità che possono essere coinvolte nel trattamento del paziente politraumatizzato: Chirurgia Vascolare ed Angiografia Interventistica, Emodinamica e Cardiochirurgia, Neurochirurgia, Chirurgia Toracica, Chirurgia Maxillo-facciale e Plastica, Chirurgia della Mano, Centro Ustioni.
Durante l’orario notturno sono disponibili per il Dipartimento di Emergenza tre medici d’urgenza e due infermieri dedicati all’area critica ed uno specialista per ciascuna delle seguenti figure professionali: anestesista rianimatore, cardiologo, pediatra, ginecologo, radiologo e tecnico di radiologia, chirurgo d’urgenza, ortopedico, neurochirurgo ed emodinamista. Se viene attivato il rianimatore, durante l’orario notturno, può essere coadiuvato da un infermiere della terapia intensiva. Il laboratorio per analisi chimiche ed il centro trasfusionale sono attivi 24 ore su 24. Per tutte le figure sono disponibili da una a due persone in pronta disponibilità.
I pazienti politraumatizzati che necessitano di ricovero in terapia intensiva posso essere destinati alla Rianimazione Pronto Soccorso che dispone di 8 posti letto, alla Terapia Intensiva Polivalente che ha altri 6 posti letto o possono essere indirizzati alle Terapie Intensive Specialistiche: neurochirurgica (3 posti letto), cardiotoracica (8 posti letto), centro ustioni (3 posti letto).
5.1.2 Il Trauma Team
L’AOUP prevede un protocollo di gestione interdisciplinare nel triage e nel trattamento del paziente politraumatizzato. Attualmente è in vigore quello stilato nell’Ottobre 2004, ma è in via di vidimazione un nuovo protocollo, già approvato dalla Direzione Sanitaria. Il nuovo protocollo prevede un aumento di organico ai fini di una migliore assistenza medico-infermieristica al paziente traumatizzato ed il ruolo di coordinatore dell’attività assistenziale in shock room da parte del medico d’urgenza.
Per il migliore utilizzo delle risorse il modello organizzativo del Trauma Center prevede un Core Trauma Team (CTT) presente nell’edificio del dipartimento di emergenza 24 ore su 24 ed un Trauma Team Esteso (TTE) attivabile secondo le necessità costituito da afferenze “in house”, ovvero in guardia attiva nel nosocomio e da afferenze “on call” ovvero reperibili. Il CTT viene attivato in base a criteri semplici e chiari sia direttamente dal servizio di emergenza territoriale sia dal medico d’urgenza che riceve il paziente all’ingresso del Dipartimento di Emergenza. Il CTT è attivato in evidenza di paziente traumatizzato con una alterazione significativa dello stato di coscienza (valutazione con Glasgow Coma Scale) o variazione dei parametri emodinamici (pressione arteriosa sistemica) o respiratori (frequenza respiratoria) oppure in
base alla verifica anatomica delle lesioni o alla dinamica del trauma (Appendice A: definizione dei criteri di assistenza da parte del trauma team). Il CTT è composto da un Medico d’Urgenza, un Chirurgo senior e uno specializzando, un Anestesista Rianimatore, un Radiologo d’Urgenza, un Tecnico Radiologo e due Infermieri. Il TTE viene attivato successivamente alla valutazione primaria e secondo le esigenze cliniche ed è composto dagli specialisti in guardia attiva presenti nell’area ospedaliera quali Ortopedico, Chirurgo Maxillo-facciale/Plastico, Neurochirurgo, Neuroradiologo, Oculista, Otorinolaringoiatra. Il personale in reperibilità viene coinvolto per l’attivazione delle sale operatorie o nel caso di massiccio afflusso di feriti.
5.1.3 Struttura e Topografia del DEA
Il Dipartimento di Emergenza Urgenza è situato all’interno di un edificio a due piani in prossimità di due accessi allo stabilimento ospedaliero. Al piano terra sono presenti il pronto soccorso, la shock room, dove vengono trattati i pazienti con codice di priorità rosso e la radiologia con la sala per la tomografia computerizzata.
Nella shock room è presente un apparecchio da radiografie mobile ed il lettino di trattamento prevede la possibilità di posizionare gli chassis al di sotto del paziente, senza doverlo muovere o spostare. La shock room ha due letti per il trattamento contemporaneo di due pazienti. E’ disponibile un monitoraggio completo standard, materiale e apparecchiature per ventilazione non invasiva e meccanica, posizionamento di linee arteriose e venose centrali, un apparecchio per emogasanalisi, materiale per il posizionamento di tubo toracostomico ed una portata di ferri chirurgici per medicazioni e suture. Sono disponibili tutti i
farmaci di emergenza, liquidi per infusione cristalloidi e colloidi. Nell’emoteca della Rianimazione, al primo piano dell’edificio, sono conservate due unità di emazia concentrate 0 negativo, per le emergenze emorragiche.
Al primo piano dell’edificio del Dipartimento d’Emergenza Urgenza si trovano la Rianimazione, la Chirurgia d’Urgenza e la Medicina d’Urgenza; al secondo piano sono situate due sale operatorie polivalenti una delle quali è garantita sempre disponibile per le emergenze chirurgiche.
Il laboratorio analisi ed il centro trasfusionale sono situati in due edifici distinti, in prossimità del Dipartimento d’emergenza.
5.2 Studio preliminare
Sono state analizzate la facilità e la completezza della rilevazione dei dati di interesse scheda 1 e scheda 2 (Appendice B) in dieci casi campione, occorsi nei mesi di luglio e di agosto 2007. I 10 casi in esame sono politraumi giunti al DEA direttamente in shock room come codici rossi, traumi della strada o da precipitazione, succedutisi temporalmente nel periodo 1 luglio 2007- 31 agosto 2007.
I dati sono stati classificati come:
• rilevabili: chiaramente riportati nella documentazione.
• non rilevabili: non riportati in nessuna delle documentazioni considerate.
• dedotti: non esplicitamente indicati nella documentazione, ma la cui esistenza si desume da altre indicazioni riportate.
• Rilevazione oraria: per i dati rilevati in shock room in cui è annotata esattamente l’ora.
Scheda 1: INGRESSO ED ESITO
Le indicazioni anagrafiche, i tempi di accesso e dimissione al DEA, i paramentri vitali FC e PAS e la diagnosi di dimissione sono rilevabilii chiaramente già dal verbale di pronto soccorso e nelle principali documentazioni cartacee o informatiche. In meno della metà dei casi si hanno informazioni circa il trasporto ed il trattamento preospedaliero, in molti casi non è presente in cartella la documentazione compilata dal medico del 118 e solo alcune informazioni come la dinamica del trauma vengono riportate sul verbale del pronto soccorso. La scala di Glasgow viene indicata in tutti i casi di trauma cranico, ma non in tutte le cartelle del pronto soccorso, mentre è possibile trovarne indicazione nell’archivio informatico Margherita. Solo in un caso è stato indicato nel verbale di pronto soccorso il trasferimento in sala operatoria, in altri casi la chirurgia prima del ricovero in terapia intensiva viene dedotta dalla diagnosi e confermata o meno dalla cartella della terapia intensiva. E’ da notare che se si verifica necessità di un intervento durante la degenza in terapia intensiva questo verrà registrato in Margherita e se l’intervento non fosse seguito da ricovero in terapia intensiva sarà comunque riportato nella cartella dell’unità operativa chirurgica interessata. La durata della degenza in terapia intensiva viene riportata nel programma Margherita dove è prevista anche l’indicazione della dimissione dall’ospedale, mai riportata, se non nel caso di decesso.
Nei casi considerati non si è trovata menzione né di decesso, né di esiti funzionali negativi, né di reclami o procedimenti legali.
Rilevabile Non rilevabile Dedotto
verbale PS cartella TI archivio inf. Margherita cartella clinica altre U.O.
DATA 10 10 10 SDO 10 diagnosi 10 10 reparto di dimissione 10 10 nome e cognome 10 10 10 10 data di nascita 10 10 10 10 meccanismo di lesione 6 2 2 trasporto preospedaliero 4 6 procedure effettuate prima dell'arrivo 4 6 ora chiamata/arriv o sulla scena 4 6 orario accesso /dimissione DEU 10 accesso al DEU 10 orario notturno 10 Abbreviated Injury Score 10 Età 10 Pressione sistolica sist 10 Frequenza cardiaca 10 GCS 7 10 Chirurgia prima del ricovero in terapia intensiva 1 4 10 10 3 ricovero in terapia intensiva durata della degenza in terapia intensiva 10 10 durata della degenza in ospedale 10 cause di morte 10 esiti funzionali 10 reclami e procedimenti legali 10
Scheda 2: SHOCK ROOM
I dati sono stati ricercati solo sulle cartelle cliniche del pronto soccorso.
Come per la scheda precedente le indicazioni orarie di accesso ed i principali paramentri vitali vengono registrati. Solo in tre casi si ha l’indicazione dell’attivazione del trauma team, negli altri casi se ne desume l’attivazione dalle consulenze richieste.
Per quanto concerne l’esecuzione di manovre e procedure, non sempre si ha la registrazione dell’evento e quasi mai viene indicata l’ora. Lo stesso dicasi della conoscenza dei valori degli esami ematochimici. Solo in un caso è stata annotata l’ora dell’emotrasfusione. La diagnostica per immagini viene sempre eseguita secondo i correnti protocolli e le necessità cliniche, ma nel verbale manca l’indicazione dell’ora dell’esecuzione di tali accertamenti. In un solo caso è riportato l’intervento chirurgico laparotomico, la necessità di altri interventi chirurgici viene dedotta dalla diagnosi.
Rilevabile ORA Non rilevabile Dedotto
ora ammissione in shock room 10 10
arrivo del chirurgo d'urgenza 3 7
arrivo del rianimatore 3 1 7
intubazione 2 1 3 4
pneumotorace/emotorace 3
inserzione drenaggio toracico in emo-pneumotorace 2 1 1
Pa sistemica 10 10
FC 10 10
GCS 7 3
FR > 30 atti/min 1 9
shock emorragico 7 3
conoscenza valori emoglobina 10
trasfusione di EC in shock emorragico 1 1 8
conoscenza valori esami ematochimici 10
esecuzione e tempo diagnostica di immagine a fine valutazione primaria nel trauma chiuso
rx rachide cervicale 9
rx torace 10
rx bacino 10
ecoFAST 10
esecuzione e tempo diagnostica di immagine in valutazione secondaria
TC cranio 8
TC torace e/o mediastino 8
TC addome 7
TC rachide cervicale 7
TC massiccio facciale 6
altra diagnostica strumentale 2
RX rachide 9
RX ossa lunghe 8
RX altro 10
arrivo consulente specialista neurochirurgo,
ortopedico, chirurgo maxillo facciale, vascolare 10 completezza della diagnosi prima del ricovero in
terapia intensiva: no lesioni misconosciute 10
laparotomia/toracotomia in shock emorragico 1 1 3
interventi ortopedici o maxillofacciali su ossa
5.3 Studio prospettico
Non è stato possibile realizzare lo studio prospettico in quanto durante tutto l’anno 2008 non è mai stato attivato il collaboratore per la registrazione dei dati direttamente in shock room, nonostante la disponibilità dell’apparecchio cercapersone. La presenza del collaboratore era stata prevista proprio per garantire l’accuratezza della rilevazione dei dati e poter registrare le informazioni procedurali ed orarie che si erano dimostrate carenti o assenti nella documentazione esaminata nello studio preliminare. Per non aggravare il carico di lavoro degli operatori sanitari era stata dunque prevista una figura esterna all’assistenza.
5.4 Studio retrospettivo
5.4.1 Guida alla lettura dei dati
I dati raccolti nel database sono relativi ai politraumi adulti classificati come codici rossi che sono stati ricoverati nell’Unità Operativa di Anestesia Rianimazione e Pronto Soccorso da luglio a dicembre 2008. I pazienti possono aver avuto accesso alla terapia intensiva dopo il verificarsi dei seguenti eventi:
• accesso primario o secondario al DEU dell’AOUP
• accesso primario o secondario al DEU dell’AOUP e trattamento chirurgico • trattamento presso altro DEA dell’Area Vasta Nord Ovest
• ricovero in altra U.O. dell’AOUP dopo la stabilizzazione iniziale al DEU I dati sono stati rilevati dalle cartelle cliniche della terapia intensiva in cui è contenuta anche copia del verbale di pronto soccorso e la documentazione medica del mezzo di soccorso.
Come già specificato le indicazioni orarie delle procedure e degli eventi occorsi in shock room non sono state registrate direttamente in medias res, bensì
ricercate nel verbale di pronto soccorso e nella cartella clinica della terapia intensiva.
Quando l’indicazione oraria accesso DEU – ingresso shock room è uguale o differisce di pochi minuti, si riferisce al DEU dell’AOUP. Quando invece vi è una discrepanza di ore, ingresso e dimissione DEU sono riferiti al DEA di I livello, mentre ingresso in shock room si riferisce al DEU dell’AOUP. Tale specificazione consente di valutare il tempo trascorso per la valutazione primaria, la stabilizzazione ed il completamento del trasferimento del paziente dall’ospedale di I livello al DEU dell’AOUP.
Per i casi di accesso secondario le informazioni degli eventi e procedure effettuate in shock room sono da riferirsi all’ospedale di prima assistenza o al DEU di Pisa a seconda della codifica numerica aggiuntiva specificata in seguito. Per la raccolta dei dati sono state utilizzate le schede presentate nell’Appendice B: la scheda 1 INGRESSO ED ESITO e la scheda 2 SHOCK ROOM.
Il database è composto da dati dalla scheda 1 e dalla scheda 2 registrati in forme diverse a seconda del tipo di parametro di interesse:
• data (di nascita del paziente e giorno dell’accesso al DEU)
• numero generico (numero di SDO, età del paziente, giorni di degenza, minuti o ore, numero relativo agli scores, numero relativo ai parametri vitali)
• ora (indicazione oraria degli eventi e delle procedure effettuate) • testo (nome e cognome del paziente, diagnosi)
• codifica binaria 0/1 per i parametri a risposta alternativa si/no che corrisponde al verificarsi o meno di un evento o procedura o esame diagnostico.
• codifica numerica aggiuntiva:
o -1 = dato non riportato o non certo
o -2 = evento o procedura effettuato nell’ospedale pronto soccorso o DEU di I livello per i casi di accesso secondario al DEU di Pisa o sul territorio
o 2 = evento o procedura effettuato dopo la shock room o in terapia intensiva, entro le 48 ore dall’accesso al DEU.
• codifica numerica di parametri a scelta multipla: per facilitare la successiva analisi dei dati è stato previsto un sistema di codifica numerica per i parametri che presentano due o più alternative. Le tabelle che seguono mostrano la decodifica dei parametri coinvolti:
Per quanto riguarda il report di avvenimenti o procedure non rilevanti nel caso in oggetto nel database rimane la cella vuota, ad esempio se non vi è pneumotorace, le celle posizionamento drenaggio toracico ed ora posizionamento drenaggio toracico rimarranno vuote.
La versione stampata del database è presentata nell’Appendice C ed omette dati sensibili non necessari all’analisi dei dati quali i riferimenti anagrafici dei pazienti ed il numero della scheda di dimissione ospedaliera.
Si specifica inoltre che eventi o procedure per cui si valuta la tempistica sono così riportati:
accesso al DEU Primario 0
secondario 1
ricovero UTI dopo accesso DEU AOUP 0
trasferimento da altro DEA 1
dopo ricovero altra U.O. AOUP 2
meccanismo di lesione trauma chiuso 0 trauma penetrante 1 altro 2 trasporto preospedaliero ambulanza 0 elicottero 1
via venosa periferica
n.1 1 n.2 2
infusione liquidi
• nella prima colonna si ha il nome dell’evento o procedura (es. pneumotorace).
• in caso affermativo è riportata nella seconda colonna la procedura eseguita (es. drenaggio toracico).
• nella terza colonna (ora) viene indicata l’ora dell’esecuzione, la cella rimane vuota se la procedura non è stata eseguita.
• nella colonna seguente (D) viene registrata la differenza di tempo intercorso tra l’arrivo del paziente in shock room e l’esecuzione della procedura.
• nell’ultima colonna può essere specificata la concordanza o meno con un criterio temporale (es. drenaggio pneumo/emotorace < 30 minuti). La cella rimane vuota se la procedura non è stata eseguita.
5.4.2 Caratteristiche generali della popolazione in esame
Genere: 28 Maschi 8 Femmine
Età: 51±20 (Media±SD); mediana 53 Tipologia del trauma
30 traumi chiusi (precipitazione, investimento, incidente stradale) 6 dinamica non specificata
Diagnosi principale:
trauma cranico e facciale: 29 casi trauma toracico: 11 casi
trauma addominale: 9 casi trauma bacino: 8 casi
trauma arti (frattura femore, frattura omero, semiamputazione arti, lesioni dei plessi nervosi degli arti): 6 casi
trauma del rachide (lesioni mieliche e fratture vertebrali amieliche): 3 lesioni mieliche e 3 lesioni amieliche
Tipologia di accesso:
21 accessi primari al DEU dell’AOUP
12 trasferimenti secondari di cui 1 direttamente dal DEA I livello alla terapia intensiva
3 dato incerto.
Orario: 25 casi in orario diurno, 7 in orario notturno, 4 dato incerto.
Trasporto preospedaliero: 13 casi in ambulanza, 10 in elicottero, 13 non specificato.
Degenza in terapia intensiva: 15±11 giorni (Media±SD); mediana 16 giorni. Trauma scores: I dati riguardanti gli scores del trauma ISS e TRISS non sono stati calcolati per incompletezza dei dati raccolti.
In nessuna cartella o verbale è riportato il valore degli scores. Nel database sono stati inseriti come dati binari no/si ovvero 0/1 solo AIS testa>4 e AIS addome>3 in base alle diagnosi, alla descrizione delle lesioni ed all’esito chirurgico del trattamento.
Caratteristiche della popolazione - 1
cw Età (aa) degenza UTI
(gg)
Media,SD 51±20 15±11
Mediana 53 16
Caratteristiche della popolazione - 2
tot. 36 casi % n. casi
Genere
Maschi 78 28
Femmine 22 8
Meccanismo del trauma
trauma chiuso 83 30 Dato incerto 17 6 Diagnosi t. cranico e facciale 81 29 t. toracico 31 11 t. addominale 25 9 t. bacino 22 8 t.arti 17 6 t. rachide mielico 8 3 t. rachide amielico 8 3 Tipologia accesso accesso primario 58 21 accesso secondario 33 12 Dato incerto 8 3 Orario Notte 19 7 Giorno 69 25 dato incerto 11 4 Trasporto preospedaliero ambulanza 36 13 elicottero 28 10 dato incerto 36 13 Mortalità 19 7 t.cranico 71 5 MOF 29 2
5.4.3 Risultati dei criteri ACSCOT
1. Il tempo di arrivo del mezzo di soccorso non è riportato, pertanto il criterio 1 non è valutabile.
2. La relazione sanitaria del mezzo di soccorso è presente all’interno della cartella clinica della terapia intensiva in 19 casi.
3. Tutti i pazienti con Glasgow Coma Scale < 13 hanno eseguito TC cranio o nell’ospedale di prima assistenza o al DEU AOUP, alcuni dei pazienti trasferiti l’hanno eseguita in entrambe le sedi. Solo in tre casi abbiamo l’indicazione oraria da cui risulta che l’esame è stato eseguito dopo un tempo medio di 21±7 minuti dall’accesso in shock room. Negli altri casi sia di accesso primario che secondario il criterio temporale non è valutabile in quanto non riportata sulla cartella o sul verbale di pronto soccorso l’ora di esecuzione della TC cranio.
4. E’ assente la documentazione di esame neurologico ripetuto per pazienti con trauma cranico o lesione del midollo spinale. Viene registrata in due casi nel verbale di pronto soccorso la variazione del punteggio del GCS nel momento in cui avviene il peggioramento.
5. Non esiste in nessun caso una documentazione oraria accurata che tracci il tempo trascorso per la valutazione primaria e secondaria, per la diagnostica di immagine ed il percorso diagnostico fino all’eventuale intervento chirurgico o il ricovero in terapia intensiva.
6. Nessun paziente in coma ha lasciato il Dipartimento d’Emergenza prima che sia stata stabilita una via aerea definitiva, sia negli ospedali di prima assistenza, sia al DEU dell’AOUP.
7. Il criterio 7 non è stato valutato perché non è stato raccolto nessun caso di ferita d’arma da fuoco.
8. Non sono state registrate le lesioni specifiche del trauma cranico, ma 8 pazienti diagnosticati come traumi cranici sono stati sottoposti ad intervento neurochirurgico. Sono esclusi i 7 pazienti con trauma cranico grave che hanno soltanto posizionato un catetere per il monitoraggio della pressione intracranica (PIC). Nei casi sottoposti a neurochirurgia in quattro mancano i dati sufficienti a definire il tempo trascorso dall’ingresso al DEU alla sala operatoria. Negli altri 4 casi analizzabili l’intervento è stato eseguito dopo 60 minuti, in metà dei casi entro 4 ore (media 222±88 minuti, mediana 251 minuti).
intervento tempo dall’arrivo (h.min)
neurochirurgico <4h 1.34
3.54
>4h 4.27
4.51
9. Nel database sono registrati 12 casi di trasferimento secondario al DEU dell’AOUP, in 3 casi le informazioni non sono sufficienti a definire quanto tempo ha trascorso il paziente nell’ospedale iniziale, negli altri 9 casi il tempo medio tra l’accesso e la dimissione al DEA di I livello è stato di 148±75 minuti, mediana 121 minuti.
10. Per la valutazione di questo criterio sono stati considerati i casi con diagnosi di trauma di bacino, frattura dell’acetabolo, semiamputazione di omero. Di 9 pazienti che rispondono a queste diagnosi, solo 3 sono stati sottoposti a trattamento chirurgico prima del ricovero in terapia intensiva, tutti entro le 8 ore dall’arrivo.
11. Nessun intervento di chirurgia addominale, vascolare o neurochirurgico è stato eseguito oltre le 24 ore dopo l’arrivo.
12. Tutti i pazienti sia nei DEA di I livello che al DEU dell’AOUP vengono presi in carico dal medico della Medicina d’Urgenza di turno nella shock room. Per quanto riguarda l’AOUP esiste un protocollo condiviso di attivazione del Trauma Team.
Su 36 politraumi giunti al DEU con accesso primario e secondario il chirurgo è stato chiamato a consulenza in shock room del DEU in 17 casi ed in 1 caso la consulenza era stata già fatta nell’ospedale di primo trattamento.
In 12 casi il chirurgo d’urgenza non è stato attivato, nessuno di questi ha avuto una diagnosi di lesione addominale o vascolare e nessuno ha subito un intervento laparotomico o vascolare.
In 5 casi non si ha chiara indicazione che il chirurgo sia stato attivato o meno.
13. Sono state registrate tre fratture di femore: due sono state sottoposte a trattamento chirurgico, nell’altro caso l’intervento non è stato eseguito entro le 24 ore probabilmente per estrema criticità del paziente.
14. Vi sono quattro casi di lesione del rachide cervicale, di cui tre lesioni mieliche, tutti diagnosticati in shock room.
15. Sono stati registrati 7 decessi, 5 per trauma cranico e 2 per insufficienza multi organo (MOF) pertanto la mortalità per tutte le cause risulta del 19%. Nella casistica riportata il trauma cranico grave è responsabile del 71% delle morti, i casi di MOF rappresentano il restante 29%.
Considerando 21 casi di trauma cranico grave i 5 decessi rappresentano una mortalità del 24% con un 76% di sopravvivenza. Questo valore è stato confrontato con la probabilità di sopravvivenza secondo il TRISS. Sono stati inseriti nel calcolatore automatico TRISS disponibile on-line sul sito www.trauma.org i valori delle mediane di PAS, GCS, età dei 5 pazienti con trauma cranico deceduti, frequenza respiratoria di 20 atti/min e AIS testa = 4 , minime lesioni in altri apparati. Il caso così simulato, rappresentativo dei pazienti con trauma cranico isolato avrebbe una sopravvivenza del 40.5% per un trauma chiuso con ISS=18 e RTS=4.094.
5.4.4 Risultati dei criteri valutativi aggiuntivi
1. Sono stati valutati i tempi di permanenza in shock room del DEU dell’AOUP per i casi con accesso primario certo o non noto, ma supposto tale. Sono stati considerati 23 casi: media 163±87 minuti, mediana 149 minuti.
2. Nei 17 casi di attivazione del chirurgo d’urgenza al DEU dell’AOUP, in 9 casi non è riportata l’ora dell’arrivo. Degli altri 8 casi in cui si conosce l’ora in 5 il chirurgo era già presente all’arrivo del paziente, negli altri è arrivato dopo un tempo medio di 48±38 minuti, mediana 47 minuti.
3. Nella documentazione è chiaramente riportata l’attivazione della consulenza rianimatoria in 28 casi sia al DEA di I livello che al DEU dell’AOUP. In 8 casi la documentazione è insufficiente.
In 4 dei 21 casi giunti al DEU dell’AOUP il rianimatore era presente all’arrivo del paziente; quando la consulenza è stata attivata successivamente la mediana del tempo di arrivo è stata di 8 minuti.
4. L’esecuzione della diagnostica di immagine in valutazione primaria è chiaramente riportata sia nel verbale di pronto soccorso che nelle cartelle cliniche della terapia intensiva. La tempistica di tali esami invece non viene registrata se non in maniera occasionale nella documentazione in esame.
Sono stati presi in esame 35 casi di accesso primario e secondario al DEU dell’AOUP, nella tabella sono mostrati i risultati della diagnostica eseguita in valutazione primaria.
Tot.casi 35 eseguito Non
eseguito esecuzione incerta eseguito DEA I livello RX torace 23 9 2 1 RX rachide cervicale 12 17 2 4 RX bacino 18 13 2 2 ECOFAST 21 6 3 4
5. Per questo criterio valgono le medesime considerazioni del criterio precedente. La tabella seguente riassume l’esecuzione della diagnostica di immagine e strumentale nei 35 casi presi in esame per il criterio precedente. Nella voce altra diagnostica strumentale sono stati eseguiti: TC bacino e rachide, RM rachide cervicale, ecocolordoppler vascolare e cardiaco, doppler transcranico.
Tot. casi 35 eseguito Non eseguito esecuzione incerta eseguito DEA I livello TC cranio 28 2 1 7 TC torace/mediastino 15 13 2 5 TC addome 15 14 2 4 TC rachide cervicale 15 15 1 4 TC massiccio facciale 6 26 2 1 RX rachide altro 12 18 2 2 RX ossa lunghe 9 21 2 3 RX altro 11 21 2 1 Altra diagnostica strumentale 9 24 1 1
6. Non viene registrata l’ora in cui gli operatori ricevono il risultato degli esami ematochimici. Si segnala che sulla documentazione cartacea che si riceve spesso in seguito viene riportata l’ora della refertazione.
7. Per questo criterio valgono le stesse considerazioni dette per il criterio precedente
8. In nessuno dei casi la trasfusione è avvenuta entro 20 minuti dall’arrivo del paziente al DEU. E’ da sottolineare però la difficoltà di definire lo shock emorragico in base ai semplici parametri fisiologici registrati nel database (PAS<90 mmHg, FC>120 bpm, FR >30 atti/min). Inoltre in alcuni casi lo shock emorragico si è evidenziato tardivamente e non all’ingresso in shock room pertanto non verificabile dai dati registrati all’ingresso e pertanto desunto dal decorso del paziente.
9. Questo criterio non è stato valutato perché nella documentazione non è riportata l’ora dell’esecuzione della TC cranio.
10. Sono stati considerati 35 casi di accesso primario e secondario al DEU dell’AOUP. Nella tabella viene riportato in quanti casi è stata richiesta o meno la consulenza da parte di specialisti. Si segnala anche il numero di casi in cui la documentazione è incerta circa la chiamata del consulente. Per ogni specialista coinvolto viene indicato il tempo di arrivo in minuti sia con la media e deviazione standard (SD) che con la
mediana. In alcuni casi non è calcolabile il tempo di arrivo per mancanza dei dati. In 4 casi è stata richiesta la consulenza di altri specialisti: 2 casi otorinolaringoiatra, 1 caso chirurgo della mano ed 1 caso cardiologo.
11. Si suppone che non vi siano in nessun caso lesioni misconosciute, ma non ve ne è chiara indicazione.
12. Nella maggior parte dei casi non viene riportata l’ora in cui avviene l’intubazione. Sono esclusi i casi in cui il paziente viene intubato sulla scena dell’incidente o al DEA di I livello.
Per i pazienti giunti al DEU dell’AOUP per solo 4 casi si può asserire per certo che l’intubazione sia avvenuta entro i primi 10 minuti dall’arrivo, in altri tre è avvenuta dopo 50, 72 e 81 minuti. Negli altri casi non si ha la registrazione oraria della procedura.
13. In nessun caso di emopneumotorace in cui vi sia la registrazione oraria dell’esecuzione della manovra il drenaggio toracico è stato posizionato entro 30 minuti dall’ingresso in shock room.
14. Nessun paziente con shock emorragico è stato sottoposto a laparotomia entro 60 minuti dall’ingresso. Otto pazienti hanno presentato shock emorragico prima del ricovero in terapia intensiva. Solo tre di essi sono andati incontro ad intervento laparotomico, gli altri casi di shock erano dovuti a cause diverse dal trauma addominale: un paziente è stato operato dopo 1 ora e 28 minuti nell’ospedale di prima
consulenza tempo di arrivo
si no incerta noto non noto
Neurochirurgo 16 15 4 7 Media, SD 59±55 min 8 Mediana 56 min Ortopedico 13 21 1 7 Media, SD 100±99 min 1 Mediana 56 min Chirurgo maxillo Facciale 3 31 1 1 2 89 min
assistenza; gli altri due entro le 24 ore successive a seguito del fallimento di una precedente embolizzazione e di trattamento non operativo.
15. In base ai dati registrati nessun paziente con trauma cranico grave è stato sottoposto a decompressione entro 60 minuti dall’ingresso al DEU. Se si considerano solo i pazienti con accesso primario al DEU dell’AOUP solo 3 hanno ricevuto trattamento neurochirurgico dopo 94, 234 e 267 minuti.
16. 6 pazienti sono andati incontro ad interventi ortopedici o maxillofacciali su ossa principali o articolazioni (media 151±70 minuti, mediana 138 minuti): in 3 casi l’intervento è avvenuto entro 120 minuti, negli altri 3 dopo 151, 229, 240 minuti dall’ingresso al DEU. E’ da segnalare che due di questi casi erano trasferimenti secondari.
6 DISCUSSIONE
A tutt’oggi il politrauma rimane una delle patologie che pongono più sfide sia al sistema sanitario che al singolo professionista coinvolto. Dal punto di vista gestionale le principali difficoltà si pongono per la notevole varietà di presentazione dei casi che impone una diagnostica accurata a tutto tondo e la disponibilità di risorse ultraspecialistiche in tempi brevi. Questo comporta una notevole spesa di risorse umane, tecnologiche ed organizzative. Risulta evidente che ogni singolo ospedale non può garantire lo stesso livello di cura pertanto è nata sia negli Stati Uniti che nei paesi Europei una classificazione gerarchica dei centri per il trattamento del trauma. L’organizzazione del sistema di soccorso territoriale e dei centri di primo trattamento, nella realtà italiana i Pronto Soccorso ed i Dipartimenti di Emergenza Accettazione (DEA) di I livello, si fanno carico della valutazione e stabilizzazione primaria del paziente politraumatizzato, definiscono ed organizzano il trasferimento al centro di II livello più appropriato. I centri specialistici definiti come trauma centers dispongono il trattamento definitivo e più appropriato per il paziente. E’ noto ormai da tempo quanto sia importante la cosidetta golden hour , ovvero la prima ora dopo l’evento traumatico, per la sopravvivenza del paziente, ma altrettanto importante è l’adeguato trasferimento nel minor tempo possibile presso l’ospedale che possa garantire la diagnostica necessaria ed il trattamento appropriato. Tutto ciò incide per quanto riguarda la possibilità di riconoscere lesioni misconosciute sia al fine di garantire l’ appropriatezza del trattamento e permettere il miglior esito possibile, pertanto qualità e sicurezza vanno di pari passo.
Qualità dell’erogazione delle cure, secondo gli standards internazionali stabiliti ed aggiornati dalle società scientifiche e dall’evidenza della medicina basata sulle prove di efficacia (EBM).
Sicurezza per la vittima del trauma innanzi tutto, affinché si riducano le morti evitabili e le lesioni misconosciute, per garantire il trattamento idoneo nei tempi idonei, ma la sicurezza garantisce anche il sistema ed il singolo operatore sanitario coinvolto. E’ sempre più evidente a tutti che la condivisione di linee guida, protocolli e percorsi assistenziali incide sulla sicurezza e l’efficacia delle cure erogate e si pone come utile strumento di gestione di una situazione poliedrica e variegata in cui specialisti di aree differenti sono chiamati a collaborare.
Ai fini dell’analisi di qualità il campione raccolto è troppo esiguo, i dati spesso incompleti e la variabilità dei casi troppo elevata. Il presente lavoro però è servito a delineare grosse criticità nel sistema in esame fornendo una fotografia della situazione.
Date le premesse precedenti non è stato ritenuto utile arricchire i risultati con dati statistici che potrebbero persino essere fuorvianti e non rappresentativi della realtà, pertanto sono stati riportati solo i calcoli numerici riguardanti media e deviazione standard e mediane.
Nella sezione RISULTATI dello studio retrospettivo sono stati analizzati soltanto i criteri previsti dalla metodologia, a disposizione è tutta l’appendice C in cui è raccolto il database completo. Da questi dati è possibile analizzare altri
indicatori di processo seguendo il percorso diagnostico e terapeutico dei singoli casi di politrauma.
L’immagine del Dipartimento Emergenza Urgenza dell’AOUP che traspare dalla casistica è effettivamente quella di un centro di II livello in cui un terzo dei casi rappresenta la centralizzazione del paziente critico dall’Area Vasta. Il trauma center pisano fornisce la sua assistenza specialistica 24 ore su 24, dal 25 al 30% dell’attività assistenziale del politrauma si svolge nell’orario notturno. Gran parte del trasporto preospedaliero viene effettuato con l’elicottero preferenzialmente per gli accessi primari tramite l’elisoccorso con sede a Cinquale (MS).
La tipologia dei traumi e le caratteristiche demografiche della popolazione sono paragonabili ai dati europei (EU Injury Database) recentemente pubblicati (Novembre 2009) su 2009-Report Injuries in the European Union. Secondo il rapporto effettuato sui dati epidemiologici 2005-2007 di 27 paesi europei si verificano 7 milioni di ricoveri l’anno per traumatismo e avvelenamento. La gravità del problema è evidente anche in termini di mortalità rappresentando la quarta causa di morte negli adulti, dopo malattie cardiovascolari, cancro e malattie respiratorie, e la prima causa per la popolazione pediatrica e dei giovani adulti (fino a 24 anni). Si annoverano pertanto 250.000 morti l’anno di cui 5.000 bambini. Tra i 15 ed I 24 anni traumatismi ed avvelenamenti sono responsabili del 64% delle morti, fino ad un 70% se si considera solo la popolazione maschile.
osservato nel genere femminile e questo rapporto si mantiene sia nei giovani che negli over 60. I dati della casisistica raccolta sono conformi a tale andamento infatti si mantiene un rapporto di prevalenza maschile 2:1 considerando l’età mediana di 53 anni.
Nella casisistica si sono verificati solo traumi chiusi incidenti della strada o domestici, quando descritto il meccanismo principale del trauma è lo scontro tra veicoli o motoveicoli. Le diagnosi principali descrivono traumi di tutti i distretti corporei con prevalenza di trauma cranico e facciale, toracico e addominale.
Per quanto riguarda l’analisi dei criteri ACSCOT e di quelli aggiuntivi nella maggior parte dei casi questa risulta incompleta perché i dati raccolti non sono sufficienti o sono incerti.
Il mezzo di soccorso del 118 compila una relazione medica su un form diverso a seconda dell’azienda a cui fa riferimento, ma tutti dovrebbero fornire indicazioni circa l’ora e la modalità del trauma, le manovre ed i soccorso prestati, parametri vitali e principali lesioni evidenti. In molti casi la documentazione non è conservata nella cartella della terapia intensiva o comunque è incompleta.
La documentazione è incompleta o incerta anche a riguardo delle procedure e delle condizioni cliniche in shock room. Non esiste una modulistica specifica per il politrauma o il paziente con lesioni dovute a trauma cranico o del midollo spinale, pertanto le condizioni cliniche vengono descritte nel verbale di pronto soccorso quando l’operatore lo ritiene necessario. Medesime considerazioni valgono per l’indicazione oraria della diagnostica per immagine, l’attivazione di
consulenze specialistiche, l’esecuzione di alcune procedure come l’intubazione tracheale, l’inserzione di un drenaggio toracico, l’emotrasfusione o l’inizio dell’intervento chirurgico.
In generale si può sostenere che nella shock room le prcedure diagnostiche e terapeutiche vengono eseguite secondo gli standard di buona pratica riconosciuti dalla lettaratura internazionale. A tutti i pazienti in coma viene garantita una via aerea definitiva entro 10 minuti dall’arrivo. Tutti i pazienti vengono sottoposti alle indagini radiologiche sia nell’ospedale di prima assistenza che nel DEU dell’AOUP, coloro che non hanno eseguito la triade RX torace, rachide cervicale, bacino, sono stati sottoposti in prima istanza ad una valutazione di secondo livello mediante tomografia computerizzata del distretto interessato. Purtroppo nella maggior parte dei casi non è noto quando venga eseguita la diagnostica radiologica. Per un sottogruppo di pazienti con trauma cranico in cui è riportata l’ora della TC cranio, questa è stata eseguita circa entro 20 minuti dall’arrivo. E’ da segnalare che tale procedura richiede lo spostamento del paziente dalla shock room alla radiologia.
Apparentemente la diagnostica è stata effettuata con successo, le lesioni del rachide sono state diagnosticate in shock room e nelle cartelle della terapia intensiva non sono riportate altre lesioni misconosciute. Per quanto valutabile il tempo occorso per la stabilizzazione e la prima valutazione è stato di 2 ore negli ospedali di I livello, ampiamente entro il criterio di 6 ore definito dal Committee on Trauma. Per i casi di accesso primario al DEU dell’AOUP il tempo necessario per la stabilizzazione e la diagnostica principale è stato di circa 2 ore e mezzo prima della dimissione verso la terapia intensiva. Si può dunque
